Lélegeztetés
Lélegeztetés alaptípusai negatív nyomású pozitív nyomású (kevert nyomású)
Problémák gépi lélegeztetéskor légzési munka reagálás C és R változásra gázeloszlás izomatrófia VALI hd hatások beteg-gép összhang betegbarát gép
CNS ideális technika n. phrenicus diaphr excit új technika (NAVA) contractio expansio áramlás jelenlegi technika
Respirátorok felosztása szempontok légzőkör száma szabályozás energia forrása üzemmódok nomenclatura
Dupla körös respirátor altatógépek régi (Angström, Drager...)
Szimpla körös respirátor mai ITO-s gépek transzport resp-ok non invazív gépek régi (Bird, Bennett...)
Korszerű gép
nyitott zárt hurkú MMV, VS, PAV, ASV... Szabályozás
Respirátor ciklus lélegeztetési ciklus fázisai belégzés váltás belégzésről kilégzésre kilégzés váltás kilégzésről belégzésre
Beállítható paraméterek (variables) control v s belégzést hozza létre belégzés alatt előre meghatározott limit phase v s váltást határozza meg cycling trigger conditional v s lél módok logikája (SIMV, ASV...) Chatburn klasszifikáció
trigger 3. kilégzés PEEP 4. váltás belégzésre idő áramlás nyomás 2. váltás kilégzésre idő áramlás nyomás volumen 1. belégzés control áramlás nyomás idő volumen limit nyomás idő control (+limit) cycling Chatburn Resp Care 1992
trigger 3. kilégzés PEEP 4. váltás belégzésre idő áramlás nyomás 2. váltás kilégzésre idő áramlás nyomás volumen cycling 1. belégzés control áramlás nyomás idő volumen limit nyomás idő control (+limit) ~ orientált garantált vezérelt targeted támogatás módja kontrollált A/C támogatott spontán
VCV = FC + time cycling +? trigger valójában nem volumen control, bár azt adjuk meg!!! PRVC = FC + P limit + time cycling +? trigger PCV PC + time cycling +? trigger PSV PC + time limit + flow (vagy más) cycling +? trigger 3. kilégzés PEEP trigger 4. váltás belégzésre idő áramlás nyomás 2. váltás kilégzésre idő áramlás nyomás volumen 1. belégzés control áramlás nyomás idő volumen limit nyomás idő control (+limit) cycling
PC TC VC n i i obs P görbe változik C,R vált-ra? i fl görbe változik C,R vált-ra? n vol mérés van és ezt használja a fl görbe kontr-ra? n FC Chatburn Resp Care 1992
Belégzés mozgásegyenlet (aequation of motion) P mus + P vent = P el + P res P mus + P vent = V/C + flow x R aw
Belégzés valamely paraméterét a gép határozza meg (kontrollálja) általunk megadva vagy egy általunk megadott cél elérésére ezen paraméter független a resp-mech változásoktól PCV, PSV: adott nyomásérték VCV: adott áramlás és mintája nem biztos, hogy konkrétan ezt állítjuk be (pl VCV vs áramlás) a kontrollált paramétereket a gép változtathatja az optimalizálás érdekében servo control (dual control) Autoflow, ASV...
VCV PCV
Peakflow (csúcsáramlás) nagy tudású gép 200 l/min = 333 ml/s speciálisan nagy igény légvétel kezdete (pressure rise) szélsőséges mech paraméterek (C, R) sok gépen a flow állítható (és elállítható!) észre kell venni, ha nem elég!!!
= ramp = flow acceleration PCV, PSV s, % Pressure rise time...
plateau nincs áramlás jobb gázeloszlás középnyomást növeli VC-ben az alv nyomást adja meg meghatározható a compl nyomáskontrollnál nincs értelme, elégséges T i -nél magától is kialakul alap nyomás Nyomások belégzés elején ill végén ~ CPAP, PEEP
P alap 0
I E váltás = cycling idő, térfogat, áramlás, nyomás és kevert limit is lehet pl PSV T és/vagy P limit alternatív paraméterbeállítás is paraméterek összefüggnek egymással
ETS expiratory trigger sensitivity sok respirátoron fix érték norm: 25% COPD:
Flow áramláslimitáció 25% 25% T 1 < T 2 t
Kilégzési fázis passzív (vagy aktív) PEEP, ZEEP, NEEP, folyamatos vagy részleges gázáramlás flow triggerhez (base flow, flow by) microproc vezérlés tömítetlenség esetén is tartható a PEEP exp hold autopeep meghatározáshoz
PEEP kilégzési res lassítja a kiürülést FRC-t (= atelectasia megelőzése) középnyomás oxigenizáció javul ITP bk afterload autopeep ellensúlyozása PEEP
PEEP kétélű fegyver lehet túl nagy, de nem elég nagy PEEP redistributio
PEEP PEEP =?CPAP technikailag áramlási ellenállás (köhögéskor nem reagál) küszöbellenállás küszöb eléréséig nem befolyásolja a kiáramlást
PEEP
végpontok, célértékek PEEP titrálás FiO 2 táblázat FiO 2 /PEEP = 5±1 légzésszám pao 2 > 60Hgmm v sato 2 > 90% (FiO 2 <0.5) compliance (best PEEP) shunt ( 15%) (opt PEEP) P/V görbe leszálló szára csökkenő PEEP, oxigenizáció esés
E I váltás (trigger) nyomás trigger 0,5-2,0-... H 2 Ocm alapnyomás alatt áramlás trigger base flow (2-5 l/perc) 1-5-... l/perc ritkább triggerelési formák manualis, mellkasfal mozgás érz, exsp vol idő limit idő trigger praktikusan kontrollált lélegeztetés többnyire f adja meg
floating trigger (Siemens Servoi) flow trigger trigger belégzés alatt Flow Adapted Volume Control (PS-ra vált, hogy támogassa a flowt)
belégzési effort ~ áramlás
problémák magas WOB autotriggerelés veszélye asynchronia: a resp lassan reagál nyomástrigger PEEP tartása nehéz lehet reactio idő függ a beállított nyomásértéktől artefactum könnyebben zavar be flow trigger magas gázáramlás igény légzésmélységtől függő késés base flow beállítás nehéz
Lélegeztetési módok másképpen nem konvencionális konvencionális non invazív invazív liquid vent ECMO apnoeic oxygenator intravasc oxygenator HFJV HFPPV HFO servo spontán támogatott assziszt/kontr kontrollált MMV PAV ASV VAPS CPAP BIPAP APRV PSV PAV ASV CMV PCV VCV SIMV BIPAP ASV IMV CV
invazív ETT tracheostoma kanül non invazív arcmaszk orrmaszk csutora helmet Invazivitás
Támogatás mértéke lélegeztetési mód kontrollált assziszt/kontroll assziszt/spont vegyes jellemzők insp előre beállított (idő, minta) trigger Ø exsp passzív insp kontroll lehetősége, ha a trigger késik insp paraméterei azonosak insp csak támogatott és triggerelt változó insp-ók exsp trigger lehetősége kontr és támogatott insp változó arányban
Kontrollált lélegeztetés elavult nem veszi figyelembe a beteget általában VC, de lehet PC is csak speciális esetekben anaesth, agyhalott (de minek?) P,V,F ciklus idő C C C C idő beteg belégzés
Assziszt/kontroll (A/C) lélegeztetés triggerelt (assz) légzések vagy backup fr-jú kontr légzések = mandatory breath (C = A) minden légzés előírt parametert teljesít lépésváltás veszélyek (hypervent, DHI) P,F,V ciklus idő C A A C A beteg belégzés C=A idő
VCV VCV = CMV = IPPV = A/C FC + time cycling (+ plateau time) +? trigger valójában nem volumen control!!! flow: a kezelő adja meg vagy a gép kalkulálja
mit állítunk be? flow, T i, V T (Draeger) flow v I:E v T i, V T (Galileo) T i, V T (Siemens Servoi) Ti ~ f, I:E T i flow V T
P = V T /C P = 500ml / 100ml/H 2 Ocm = 5H 2 Ocm P = 500ml / 20ml/H 2 Ocm = 25H 2 Ocm
ha nagy a flow 1. hamar leáll az áramlás, innentől plató ha kicsi a beállított flow nem lesz plató ha még kisebb (és engedi a gép) nem tudja leadni a volument V T = flow x T i 500ml = 500ml/s (30l/min) x 1s (plateau is lesz) 500ml = 250ml/s (15l/min) x 2s (van ennyi rá?) ajánlott és jelzett limitű értékek
2s
(peak)flow- Galileo V T = flow x T i flow vs T i (vs I:E) konfiguráláskor dönthető el! (ha bennhagyták az opciót)
P = flow x R 5H 2 Ocm/l/s P = 0,4 x 5 = 2H 2 Ocm 50H 2 Ocm/l/s P = 0,4 x 20 = 8H 2 Ocm
áramlási minta ált négyszög (legmagasabb átlagnyomás) csökkenő minta - jobb eloszlás, jobb nyomás kontroll (ARDS) csökkenő minta - triggerelésnél (kezdeti magas igény) változó vagy vegyes (ASV, autoflow)
PC + time cycling +? trigger V T = flow x T i PCV
V T = P x C V T = 10H 2 Ocm x 100ml/H 2 Ocm = 1000ml V T = 10H 2 Ocm x 20ml/H 2 Ocm = 200 ml
V T = flow x T i = P/R x T i V T = 10H 2 Ocm / 5H 2 Ocm/l/s x 0,5s = 1,0l V T = 10 H2Ocm / 50H2Ocm/l/s x 0,15s = 0,3l
PSV = ASB = spont PSV PC + time limit + flow (vagy más) cycling +? tr
flow cycling (% [ETS], fix, peakflow+t) + biztonsági idő limit (leak) és/vagy nyomáslimit = P + 2-3 vízcm (occlusio) +/- PEEP
volument meghatározó tényezők beállított nyomás tüdő és légúti állapot (C, R) pressure rise time (ramp) beteg belégzési ideje és ereje ETS szinkrónia
légzési munka
CPAP
SIMV (+/-PSV) meghatározott számú légzés assz/kontr (mandatory breath) a többi spontán CPAP (PS = 0) PEEP + PS
BIPAP, duopap, BiLevel, BiVent nyitott szelep spont légzés mindig SIMV-szerű PC
beállítandó paraméterek P high, P low vagy IPAP, EPAP... T high, T low vagy T i, T e / fr PS +/- (csak lent) leszoktatás első perctől, de nem automatikus vent vs oxigenizáció
BiPAPAsssist PC + time cycling +? trigger Evita sp légzés végig lehetséges, de nincs exsp szinkronizálás P high -on
BiPAP módok CMV-BIPAP (BiPAP T, PCV+) tisztán idővezérelt, nyomáskontrollált spontán légzés Ø IMV-BIPAP (BiPAPAssisit?) T high < T low spontán légzés csak az alsó szinten (felső túl rövid) P low P high szinkronizált a spontán légzéssel (~ SIMV) APRV-BIPAP vagy IRV-BIPAP T high > T low spontán légzés csak a felső szinten (alsó túl rövid) P low P high szinkronizált spontán légzéssel (~ SIMV) igazi BIPAP (BiPAP T, DuoPAP) T high T low spontán légzés mindkét szinten
BiPAP módok CPAP P low =P high BIPAP + PSV (P low ) ~ IMV-BIPAP + alsó szinten PS is IMPRV (Intermit Mand Pressure Release Vent) ~ igazi BiPAP + mindkét szinten PS BiPAP S/T váltakozó üzemmód spontán légzés T high = beteg belégzési ideje (~ PSV) triggerelés elmarad T high = T i (~ BiPAP T)
APRV beállítandó paraméterek P high, P low T high, T low
MMV Zárt hurkú (servo co) lélegeztetések nyomás vagy fr növeléssel volumen vagy nyomás vezérelt dual control feedback nyomás vagy volumen vagy áramlás within a breath breath-to-berath
Dual control módok Lélegeztetési mód dual control within a breath dual control breath to breath P lim, flow cycle dual control breath to breath P limit, t cycle dual control breath to breath SIMV Bird 8400 Bear 1000 Evita 4 Servo 300 Venturi Servo 300 Galileo Venturi Galileo Gép VAPS Paugm AutoFlow VS VarPS PRVC APV VarPC ASV Elnevezés
VCV + nyomás limit, CMV+ = FC + pressure limit + time cycling vent (+ plateau time) +? trigger
PRVC, PCV+APV = PC + cél V T + idő cycling +? trigger Siemens Servoi, Galileo breath to breath V T PC (+ flow minta módosítás) nyomás limit (P max -...) + riasztás
VS PSV + cél VT ~ PRVC TV PS
FC (vol garantált) beállítandó f V T áramlás Ramp }MV MMV, MMV/ASB T i ΔPASB = press support + áramlás trigger, AutoFlow, ATC, PLV
SIMV vs MMV SIMV meghat paraméterű légzések ezek száma végig megtartott a min perctérfogathoz a beteg csak hozzáadhat MMV meghat perctérfogat (V T x f) meghat paraméterű légzések DE azok száma (automatikusan) 0-ig csökkenhet a perctérf bizonyos határok között állandó marad
AutoFlow,...?
Autoflow,...? volumen garantált (FC) módokban opt áramlás (minta és nagyság) kül állandó nyomások ~ PC kisebb csúcsnyomás leak kompenzáció egyenletes gázeloszlás
szelep érzékenyen reagál, nyitva van sp légzés is
Pressure augmentation (Bear) V T flow tartása (nyomás hozzáadás) VCV módban gyenge pt effort, ezt kiegészíti
AutoMode Siemens Servoi váltogatás mand és támogatott légzési mód párok között 2 trigger után PRVC - VS PCV - PS között is váltogathat VC - VS
MMV 1977 cél hátrányai ASV gyors felületes légzés (RSB) autopeep túlzott holttérlégzés előbbiek elkerülése egyszerűbb beállítás hibás beállítások elkerülése
C dyn = V T /(PIP-PEEP)
TC e = V Te /kilégz csúcsáramlás 1000 Vol (ml) 900 800 700 600 RCe = 1 sec RCe = 2 sec 500 400 300 63% FRC 200 100 0 95% -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Time (s)
IBW alapján V min felnőtt: 100ml/min/kg magasság nem
ideális f és V T a minimális WOB-hez (Otis equatio: f ~ V D, TC e,v min ) 0.16 0.14 WOB Joule/sec 0.12 0.1 0.08 0.06 0.04 0.02 0 0 10 20 30 40 50 Légzésszám / perc
V D figyelembevételével alv vent biztosítása holttérlégzés = V D x f V D,anat = 2,2 x IBW (intub, Y-darab) megnövelt holttér IBW módosítás IBW mod = (V D,anat + V D,extra ) / 2,2 = IBW + V D,extra /2,2
tüdőprotektív szabályok P max ~ V max, f, V D, TC e magas T V és P 2000 1500 Vt ml 1000 DHI, RSB apnoe 500 0 0 20 40 60 f bpm alv hypoventillatio
biztonsági határértékek min nyomás max nyomás min V T max V T min f max f min T i max T i min T e max T e paraméter érték PEEP + 5 vízcm P max 10 vízcm 2 x V D (4,4 ml/kg) 10 x V D (22 ml/kg) 5/min 60/min TC e vagy 0,5s 2 x TC e vagy 3s 2 x TC e 12s
lélegeztetési mód apnoe esetén PC + time cycling + idő trigger spontán légzés esetén PSV elégtelen spontán légzészám esetén SIMV-szerűen leszoktatás kezdettől DE!! nem nélkülözi a hozzáértést továbbra is az orvos irányítja a lélegeztetést automatikus előremenetel ellenére a javulás követhető és követendő
változtatható paraméterek % V min FiO 2 PEEP beállítandó paraméterek PIP (alarm) IBW trigger, ETS, stb
Vt ml 2000 1500 1000 500 0 0 20 40 60 f bpm lépések cél minvol tüdőprotektív szabályok ideális légzési paraméterek előbbiek elérése 2000 2000 2000 1500 1500 1500 5 teszt lél Vt ml 1000 500 Vt ml 1000 500 Vt ml 1000 500 x x x x x 0 0 20 40 60 0 0 20 40 60 0 0 20 40 60 f bpm f bpm f bpm
előnyök nem kell lél módot váltani kezdettől leszoktatás is nem számít, hogy légzik-e a beteg észrevétlen átmenet spontán légzésre hátrányok a beteg a gépen ragadhat ARDS-ben nagy(?) T V nem jelzi az apnoet
PAV = PPS Evita beteg belégzési ereje arányos támogatás P mus + P vent = P el + P res részarányos támogatás
arányos nyomástámogatás áramlásassz: áramlás arányos reziszt komp térf assz: térf arányos elaszt komp beállítandó áraml assz (FA: mbar v H 2 Ocm/l/s) térf assz (VA: mbar v H 2 Ocm/l) PEEP FiO 2 + áramlástrigger, ATC, apnoe lélegeztetés
PAV=PPS vs PSV
PAV = PPS (vs PSV, VC) gépi segítség PAV PC, PS VC beteg effort
ATC R tubus spontán légzésnél extra WOB kompenzáció összetevői tubusra eső nyomásgradiens flow változás figyelembevétele
Sóhajtás adott légzésszámra vagy időre 1-3 db parameterek belégzési idő V T (% vagy ml) PIP (%) PEEP (% vagy H 2 Ocm) nyomáslimitálás
Autocycling belégzés, kezdeményezés nélkül nyomás és flow triggernél is gyakran alacsony légzési effort és fr alacsonyra állított trigger zaj a körben folyadék a légzőkörben (res változások) leak szív pulzáció flow exp vége előtt 0-ra eshet előbbi faktorok érvényesülhetnek
lélegeztetési stratégia alapelvek NIV ellenjavallatok megfelelő lélegeztetési mód (dg) megfelelő parameterek célértékek (permissio) lehetséges minimális támogatás kontrollált asszisztált támogatott minimalis sedálás (kezdetben több) relaxansok kerülése
alapelvek folyamatos obs alapján változtatás leszoktatás kezdettől, min lélegezt idő tracheostomia? VALI tüdőprotectiv lélegeztetés open lung concept extrapulm mellékhatások párásítás betegkomfort protokollok
lélegeztetendő betegtípusok egészséges tüdő postop intox neurol neuromusc beteg tüdő pneumonia COPD restrictio ARDS trauma postop
egészséges tüdő spontán légzés spontán légzés SIMV P-SIMV APV ASV! BIPAP MMV PSV ASV! BIPAP MMV (SIMV)
CMV=VC PCV SIMV P-SIMV APV... CPAP PSV (PAV) T-darab próba extub NIV BIPAP NIV ASV
PIP V T V min f peakflow, P ramp, I:E, ár minta PEEP FiO 2 norm 10-12ml/kg 8-12/min obstr 6-10ml/kg 15-25/min T i desc v const 5-15H 2 Ocm 1 0,6 restr 4-8ml/kg 30-35H 2 Ocm P plateau 1:3-1:1 I:E
PIP V T V min f peakflow, P ramp, I:E, ár minta PEEP FiO 2 norm 10-12ml/kg egészséges tüdő postop intox neurol neuromusc 8-12/min T i 1,5s const 5-15H 2 Ocm 1 0,6 sp ASV (BIPAP) SIMV... (CMV) MMV sp+ PSV ASV MMV (BIPAP) (SIMV...) 30-35H 2 Ocm P plateau 1:3-1:1 I:E
obstructio (COPD, asthma)
lélegeztetés indikációi COPD-ben és asthmában O 2 adására rezisztens hypoxia súlyosbodó hypercapnia súlyosbodó acidosis tachypnoe fokozott légzési munka légzőizom fáradás hemodinamikai instabilitás romló tudatállapot
obstructio TC e = RC =V Te /kilégz csúcsáramlás 1000 Vol (ml) 900 800 700 600 RCe = 1 sec RCe = 2 sec 500 400 63% FRC 300 200 100 0 95% -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Time (s)
PIP V T V min f peakflow, P ramp, I:E, ár minta PEEP FiO 2 8-12/min obstr 6-10ml/kg T i 1,25s desc 5-(15)H 2 Ocm 1 0,6 (CMV) (SIMV...) PCV ASV BIPAP 30-35H 2 Ocm P plateau 1:3-1:2 I:E cave! ETS DHI PEEP I:E peakflow Ti MV
célok gázcsere biztosítása légzőizmok tehermentesítése időnyerés az alapbetegség kezelésére stratégia 24 óra pihenés kontrollált lélegeztetés (PSV?) szedálás oldhatja a brspazmust lélegeztethetetlen beteg
ETS Flow Áramláslimitáció 25% 25% T 1 < T 2 t
ETS expiratory trigger sensitivity általában fix érték norm: 25% COPD:
DHI progressiv tüdővolumen növekedés kilégzésvégi nyomás > atm vagy PEEP e magas TC e (RxC) abs vagy relative elégtelen kilégzési idő
DHI előfordulása magas légzési igény rosszul beállított lélegeztetésnél (kb 50%!) obstructio nélkül kp. idegrendszeri megbetegedés, sérülés erőltetett kilégzés dinamikus légúti collapsus tidal légzés alatt dist air trapping flow limtációval járó kórképekben (obstructio) COPD, asthma
AutoPEEP obstr rövid Te forszírozott exsp
AutoPEEP okai emelkedett R AW váladék oedema bronchospasmus dinamikus légúti collapsus C extr PEEP kis ETT nagy légzési volumen belégzőizom aktivitás kilégzés alatt magas légzésszám hosszú belégzési/ rövid kilégzési idő
DHI PEEP total = PEEP i + PEEP e PEEP e hatásai autopeep-re nincs hatása (ha <) semlegesíti az autopeep hatását splinteli a collapsusra hajlamos kis légutakat csökkenti a légzési munkát V/Q javul PEEP e > PEEP i ártalmas bár obstructio csökken ideális PEEP e = PEEP i 85%-a bár légzésmech jobb, V D nő
DHI kimutatás, mérés autopeep manőver flow-time görbén
DHI jelentősége triggerelés nehezített (trigger + PEEP i ) trigger (autocycling határáig) PEEP e
DHI jelentősége fokozott légzési munka (akár 40% erre) asynchronia, ineffektív belégzési trigger HD hatások barotrauma PCWP téves leolvasása compl téves kalkulálása
DHI elkerülése, megoldása disconnectio! fr 40 40 Flow (lpm) 20 0-20 10 20 30 Flow (lpm) 20 0-20 10 20 30-40 40-40 40 P-Airway P-Eso (cmh2o) 30 20 10 0 0 1000 Volume (ml) 800 600 400 200 0 0 10 10 20 20 30 Time (sec 30 P-Airway P-Eso (cmh2o) 30 20 10 0 0 1000 Volume (ml) 800 600 400 200 0 0 10 10 20 20 30 Time (sec 30
DHI elkerülése, megoldása V t percvent T e (pl flow VC-nál) permissiv hypercapnia alacsony és flow trigger PEEP e beállítása gyógyszer
peak flow, T i, pressure rise time együttesen biztosítják az elégséges áramlást a beteg-gép összhang meghatározói peak flow 70-100 l/perc T i +T e + PIP pressure rise time PIP, komfortosabb túl lassú emelkedés légzési munka túl gyors emelkedés TV + asynchr
PIP V T V min f peakflow, P ramp, I:E, ár minta PEEP FiO 2 (CMV) SIMV... ASV (BIPAP) 15-30/min pf>60 desc T i 5-15H 2 Ocm 0,5 restr 4-8ml/kg 30-35H 2 Ocm P plateau 1:3-1:1 I:E neurol myopathiák izomdystr harántlaesio mellkas def kyphoscol pleurális abd dist