A tüdő diagnosztikája Dr. Battyáni István PTE ÁOK Radiológiai Klinika
Légutak anatómiája: (asszimetrikus dichotomia) trachea főbronchus lebenybronchus }tüdőszárny, lebeny 1. segment bronchus subsegment bronchus bronchus lobularis bronchiolus terminalis bronchiolus respiratorius ductulus alveolaris sacculus alveolaris alveolus }segmentum, subsegmentum 2. }lobulus, acinus 3. } pulm. primer lobulus 4.
A tüdő alapegységei: Primer lobulus: az utolsó bronchiolus respiratoriushoz tartozó terminalis elemek. (rtg.-vel nem ábrázolható) Secunder lobulus (Miller): 30-50 primer lobulust (8-12 acinust) tartalmaz. Poliedrikus 1-2,5 cm nagyságu, a legkisebb kötőszövetes válaszfallal rendelkező elem. A septum vonala (Kerley B vonal) a pleurára merőleges. Acinus: egy bronchiolus terminalishoz tartozó átvezető és respiratiós elemek. Típusosan 3 bronchiolus respiratorius, alveolaris ductusok, alveolusok.
Anatómia
Interstitium A hálózatos kötőszöveti elemek nyirokrendszer, arteriolák, venulák alkotják.
Broncho-arterialis méretarány A normális bronchus átmérője azonos a párban lévő tüdőartéria átmérőjével. A normális BA arány : 0.65-0.7 Bronchiectasia esetén a BA arány >1
Bronchus fejlődési anomáliák (jobb oldali)
Trachealis bronchus (disznó bronchus) Ritka (1-2% felnőtteknél) jobb felsőlebeny vagy szegment ET tubus elzárhatja!
Bronchus cardiacus Ritka (0,5% felnőtteknél) Medialisan helyezkedik el a jobb főbronchus-tól vagy a bronchus intermedius-tól. A szív irányában vakon végződik.
A tüdő nyirokkeringése 1963-ban David Trapnell írta le a tüdő nyirokkeringését. A képen a tüdő felszíni nyirokerek feltöltését láthatjuk.
A tüdő nyirokkeringése A nyirokerek egyrészt az arteriolák szintjében a centrilobularis régióban kezdődnek (nincsenek jelen az alveoláris falban) és innen az artériákat kísérve haladnak central felé. Másrészt, visceralis pleura plexusként erednek és innen az interlobularis szeptumokban folytatódnak, és a vénákat kisérve haladnak centrál felé.
A tüdő nyirokkeringése Visceralis pleura - hilusirányú drenázs - követi az interlobularis szeptumokat - társul a véredényekhez - nyirokcsomókba torkollik.
Az inhalációs fertőzés útja Légút, alveolus, alveoláris makrofágok, nyirokutakon keresztűl a hílusi és mediastinalis nyirokcsomók.
Normális tüdő röntgen képe: vérrel kitöltött artériák vénák árnyéka fátyolfinom háttérrajzolat: kis artériák (kisebb 1mm), arteriola, kapilláris venula, bronchialis artériák, nyirokpályák, kötőszövet, porc és izomelemek, interlobularis septumok tüdőparenchyma = alveolusok + interstitium (interstitium elemei: arteriola, venula, nyirokpályák, kötőszövet)
Veleszületett bronchialis atresia Ritka, lobáris, szegmentális, szubszegmentális bronchusok 64%-ban bal felső lebenyben fordul elő (apical-posterior szegment) Férfi : Nő = 2 : 1, legtöbb beteg aszimptomatikus, 40%-ban köhögés Dyspnoe, ismétlődő gyulladásos tünetek. Pathogenesis: Atresias szegment A disztális légutak normálisak Mucoid retenció (ovoid, kerek) A levegő kollaterális úton keresztül érkezik
Veleszületett bronchialis atresia
Veleszületett bronchialis atresia
A tüdő vizsgáló módszerei I.: Non-invazív beavatkozások Mellkas felvétel: keménysugár technika, távfelvétel P-A sugárirány: belégzésben (néha kilégzésben is) oldalfelvétel: retrosternalis tér, hátsó mediastinum, tüdőcsúcs, rekesz mögötti tüdőterület speciális sugárirány: ferde felvételek (jobb,bal) kivetített csúcsi felvétel, Frimann-Dahl felvétel (oldalfekvő helyzetben) Mellkas átvilágítás: képerősítő lánc előnye: rekeszmozgás, pulzácio, paradox mozgás, megitélése, Holzkneckt és Jakobson tünet hátránya: 1,5 R/min sugárterhelés, rossz felbontás Mellkasi rétegvizsgálat: (mellkasi tomographia) előre meghatározott síkban, 55 fokos hilusi tomographia
Keménysugár technika
Pozíció változtatás következményei
Szummációs kép Rétegfelvétel
Mellkas rtg. Normális?
Silhouette Sign - Hol van a baj?
CT (Computer Tomográfia): korai pleura elváltozások, kis metasztázisok, mediastinalis térfoglaló folyamatok, tumor staging, kis pleuralis folyadék, ground glass opacities (PCP) Tüdőscintigraphia: (pulmonalis embólia) perfúziós: 99mTc humanalbumin makroaggr. ventillációs: Xe jelzett inhalatio Ultrahang vizsgálat: szív vizsgálat: echocardiographia mellkasi interventiós beavatkozások egy része MRI (Magnetic Resonance Imaging): mellkasfal, csigolya és gerinccsatorna elváltozások, mediastinum (nagyerek), insuff. CT vizsgálat Ernyőkép felvétel: Odelca, Zeiss (7x7, 10x10 cm) előnye: olcsóság, átvilágításnál kevesebb sugár hátránya: rossz felbontás, információveszteség
Computer tomográfia Spirál CT Pulmonális CT angiográfia High Resolution CT Alacsonydózisú mellkasi CT
Aspiration
MDCT: súlyos PE
MDCT: súlyos PE pleural fluid
Bal felső lebenyi kavitáció nyirokcsomó megnagyobbodással MDCT MPR
Tree-in-Bud
Acinaris gócok Kerek, ovoid 6-10 mm átmérőjű Acinusnak megfelelően látható Opálos konszolidáció
Acinaris gócos elváltozások TBC bronchogén terjedése
Acinaris gócos elváltozások TBC bronchogén terjedése
Acinaris gócos elváltozások Korai varicella pneumonia
Spiral CT - Virtualis bronchoscopia
A tüdő vizsgáló módszerei II.: Invazív beavatkozások Pulmonalis angiographia Dextrocardiographia Angiopulmonographia Bronchographia Thoracalis tűbiopsia Nem radiológiai módszerek Bronchoscopia Mediastinoscopia Légzésfunkciós vizsgálatok Allergológiai vizsgálatok Mikrobiológiai vizsgálatok Citológiai vizsgálatok
Tüdőangiográfia
Kóros tüdő röntgen képe: Tipusos hilus kaliberanomáliák: tágult erek, hypoplasia, CPCD, ABCD, hilusasszimetria Atypusos hiluskép: szívfejlődési rendellenesség, hilusi térfoglaló folyamat Periferiás vascularisatioban eltérés: hyper-, hypo-, avascularisalt területek Interstitialis nem ér eredetű vonalárnyékok: diffúz vagy körülirt hálózatos, hajszálvonalak, athelectasias csíkok Foltárnyékok: multiplex aprófoltok, homály, egyéb foltok Üregárnyékok: avascularis, levegőt tartalmaz, vastag fala van Transparentia eltérés: szövet + vér / levegő
Interstitialis nem ér eredetü parenchymás vonalárnyékok. Felszaporodott reticularis rajzolat: fibrozis, collagen betegség, asbestosis, silicosis, tuberculosis, sarcoidosis Hajszálvonalak: lobus venae azygos, lobus cardiacus, kisrés, Kerley B vonalak, cysták határa, bulla, pneumatocele ptx-ben tüdő széle, éranomália, heg Athelectasias csíkok: Fleischner csík compressio a hörgőfalon kivülről a hörgőfalból kiinduló folyamatok a hörgő lumenébe került anyagok (idegentest) középsőlebeny syndroma (kp.l.br. nem tumoros szűkület)
Foltárnyékok Multiplex aprófoltok (gócárnyékok): miliaris submiliaris nagygócos (2cm) miliaris TBC, silicosis, metastasis, Boeck-sarcoidosis, bronchiolitis, bronchopneumonia Szabálytalan / szabályos alakú foltok: alak, intenzitás, homogenitás, szám, nagyság, környezethez való viszony, consolidatio pneumonia, lymphoma, carcinoma, pleura elváltozás Homály: parahilárisan (pangásban)
Pneumoniák Akut Krónikus Elsődleges (primer) Másodlagos (szekunder)
Akut pneumoniák: Pneumococcus-pneumonia: jobb alsó lebeny, a lebenyhatárt általában nem haladja meg, ritkán gócos Klebsiella-pneumonia: felső lebeny, gócos vagy lobáris, abscedalódás lehetséges Staphylococcus-pneumonia: súlyos lefolyásu, nagy multiplex beszűrődéses árnyékok, korán abscedalódik, gyorsan változtatja képét (migráló lefolyású) Vírus-pneumonia:(primaer atipusos): főleg alsó lebenyben tejüvegszerű árnyékok (grippe vírus): jobb medialis segment (grippe háromszög) Interstitialis plasmasejtes-pneumonia: nagy árnyékok a hilustól a periferiára (bilateralis)
Krónikus pneumonia Másodlagosan fejlődik ki acut gócos vagy lobaris pneumoniából és lassan vagy egyáltalán nem oldódik. Főként Klebsiella pneumoniae és pneumococcus III. pneumoniáknál fordul elő. Következménye: bronchiectasia peribronchiectasias gyulladás Primer pneumonia Kialakulásának hátterében nincs anatómiai ok. Szekunder pneumonia Gyakran ugyanazon területen visszatérő pneumonia, hátterében anatómiai ok: szűkület, bronchiectasia, külső kompresszio stb. áll (obstructive pneumonitis)
Tüdőtályog: Homogén pneumoniára hasonlító árnyékból a középső területeken levegőtartalmú terület jelenik meg, mely rendszerint niveau-t tartalmaz, füleskosár jel, (staphylococcus pneumoniában, tbc-ben, bronchiectasiában, necroticus daganat esetén gyakori) Tüdő-infarctus:(infarctus pneumonia) Egy segmentum vagy subsegmentum véres elhalása, általában szabályos piramis, ovalis alaku homogén árnyék. Kísérő jelenségek: pleuralis folyadék (kevés) azonos oldali magas rekeszállás renyhe rekeszmozgás Oka leggyakrabban: pulmonalis embólia
Tuberculosis TBC baktérium fagocitosis (mesenchymalis sejtek) epitheloidsejtes infiltratio necroticus elsajtosodás 35 nap alatt kialakul a tuberculin allergia (IV. tipusu reakcio) Primer komplexum: a primaer fertőzés helye + a hozzátartozó regionalis nyirokutak és nyirokcsomók exogén fertőzés: tüdő + hiláris ny.cs. enterogén fertőzés: bélfal + mesent. ny.cs. BCG oltás: oltás helye + axillaris ny.cs.
A gyógyult primer komplexum = GHON góc Primer tuberculosis: Ha az infiltratum nem fejlődik vissza: elsajtosodás kötőszövetes elszigetelődés széli terjedés canalicularis terjedés ha bronchusba tör bronchitis tuberculosa ha beolvad primaer caverna ha subpleuralis ny.cs. a pleura térbe jut pleuritis tuberculosa (exudativ) ha hilusi ny.cs. elsajtosodva bronchusba tör sajtos pneumonia, athelectasia (epituberculosis) ha a primaer ny.cs.-ról a többi hilusi ny.cs.-ra terjed hilusi ny.cs. TBC
Lymphohaematogen szóródás ny.cs. védelmet áttörve centrális vénák ductus thoracicus tüdőcapillarisok lokalizácio: tüdőcsúcs Simons féle csúcsi folyamat széli és canalicularis terjedés (felső lebeny hátsó szegment -Assman góc-, alsó lebeny csúcsi szegment) Okozhat: kiterjedt infiltratiot, beolvadást (caverna képződést, gyakran társulhat aspergillossal) Hosszú idő alatt fibrocirrhoticus TBC-hez vezethet
Postprimer (secunder) TBC: csak pulmonalis infiltratum van ny.cs. megnagyobbodás nélkül Fibrocirrhoticus TBC: régóta hosszú ideig fennálló TBC, cavitatioval hegesedéssel, pleura callussal Késői szövődmények: bronchiectasia, haemophtysis, PTX, emphysaema hegcarcinoma
TBC formái Primer primer (Ghon) komplex ha gyógyul (Ghon góc) A fertőzés továbbhalad akkor: direkt (parenchyma, pleura) caverna bronchocanalicularis lymphohematogén Postprimer -reaktivációs (másodlagos) immunitás már van -fibrocaseosus elv. 75%-a tart. élő bacilust -felnőttkorban gyakori Megjelenési formák: fibrocaseosus, cavernás forma TBC-s bronchopneumonia (lobaris, miliaris stb.) TBC-s empyema, pericarditis, endobronchialis gyull. 100 esetből kb. 46 %-ban a tüdő a szóródás forrása (Slavin)
Extrapulmonaris TBC szóródás forrásai Nyirokcsomó Mellékvese Agy Csont Hematogén szóródáskor érintett szervek (Slavin): lép 100% máj 97% tüdő 86 % csontvelő 77%
Nem tuberkulotikus mikobaktériumok M. tuberculosison kívüli egyéb mikobaktériumok: nem tuberculotikus mikobaktériumok, atípusos mikobaktériumok, névtelen mikobaktériumok, pseudo-tbc-s baktériumok. Csoportjaik: 1. Mycobacterium kansasii 2. M. intracellulare, M.avium, M. xenopi 3. M. fortuitum, M. abscessus, M. flavescens Emberről emberre nem terjed, általában immunsuprimált állapotokban fordul elő. A M.avium és M. intracellulare hasonló sokszor komplexként említik, (MAI) ezek általában resistensek a mai antibiotikumokra. Fertőzés útja: szájgarat, bélrendszer, légzőrendszer
Nem tuberkulotikus mikobaktériumok MAI megjelenési formái: caverna granulomatózus elváltozások (de nem sajtosodnak el!) immunszupresszióban disszeminált forma jöhet létre Egyéb mikobartériumok: M. africanum, M. asiaticum, M. ulcerans, M. szulgai, M.simiae, M. scrofulaceum, M. fortuitum, M. genavense, M. chelonei, M. bovis.
TBC és HIV AIDS-ben 10 % -ban fordul elő TBC (Florida) A TBC 36%-al emelkedett 1984-86 között AIDS-es betegeknél (New York) Az esetek 81%-ban átl. 6 hónappal TBC megelőzte az AIDS dg.-t (Haiti, Pitchenik) Az AIDS-ben 70%-ban extrapulmonaris TBC találtak (Haiti, Pitchenik)
I. ALVEOLARIS HYPERDENZITÁS GGO/KONSZOLIDÁCIÓ I./A DIFFÚZ ALVEOLARIS HYPERDENZITÁS 1. INFILTRÁCIÓ 1.1 GENNYES INFILTR. Bakteriális bronchopneumoniák Mycoplasma pneumonia Vírusos pneumonia Tbc Aspergillosis PCP (pneumocystis carinii pneumonia) 1.2 SEJTES INFILTR. Hypersensitiv pneumonitis Eosinophil pneumonia Bronciolitis obliterans organizáló pneumoniával Cryptogen organizáló pneumonia Idiopathiás interstitialis pneumoniák Usual interstitialis pneumonia Nem-specifikus interstitialis pneumonia Desquamativ interstitialis pneumonia Sarcoidosis
Tumorok BAC (bronchioloalveolaris cc.) Lymphoma MALT (mucusa asszociált lymphaticus szöveti) lymphoma 1.3 EGYÉB ANYAG OKOZTA INFILTR. Alveolaris proteinosis Lipoid pneumonia
2. OEDEMA 2.1. HYDROSTATICUS (CARDIOGEN) PULMONALIS OEDEMA Balszívfél dysfunctio Balpitvar/vena pulmonalis obstructio Volumen túlterhelés Hypoalbuminemia (alacsony intravascularis onkotikus nyomás) májelégetelnség, nephrosis sy, veseelégtelenség 2.2. PERMEABILITÁS-FOKOZÓDÁS OKOZTA (NON-CARDIOGEN) PULMONALIS OEDEMA 2.2.1. DIFFÚZ ALVEOLÁRIS KÁROSODÁSSAL ARDS ARDS (acut interstitialis pneumonia, pneumoniák, sepsis, shock, gyomorsav aspráció, gyógyszer okozta károsodás, toxikus gázok és gőzök, sugárkárosodás, trauma) 2.2.2. DIFFÚZ ALVEOLÁRIS KÁROSODÁS NÉLKÜL (GGO) ARDS okai (acut interstitialis pneumonia, pneumoniák, sepsis, shock, gyomorsav aspráció, gyógyszer okozta károsodás, toxikus gázok és gőzök, sugárkárosodás, trauma) enyhe formában (GGO) Transfusiós szövődmény Hantavirus pulmonalis sy
2.3.KEVERT OEDEMA Posttrasplantatiós oedema Reperfusiós oedema Reexpansiós oedema Postpneumonectomiás 3.HAEMORRHAGIA Vér aspiráció Trauma - contusio Vérzés hajlam (Anticoag. terápia okozta vérzés, Kemoterápia, Thrombocytopeniák, Leukémiák) Vasculitisek (Wegener granulomatosis, Churg-Strauss granulomatosis) Immunkomplex vasculitisek SLE Schönlein-Henoch purpura Behcet s sy Antiphospholipid sy Goodpasture sy Idiopathiás haemosiderosis
ALVEOLARIS HYPERDENZITÁS GGO/KONSZOLIDÁCIÓ I./B FOKÁLIS ALVEOLARIS HYPERDENZITÁS 1. INFILTRÁCIÓ 1.1 GENNYES INFILTR. Bakteriális bronchopneumoniák Mycoplasma pneumonia Tbc Aspergillosis Aspirációs pneumonia Atelectasiás postobstructios pneumonia 1.2 SEJTES INFILTR. Eosinophil pneumonia Bronciolitis obliterans organizáló pneumoniával Sarcoidosis Tumorok BAC (bronchioloalveolaris cc.) Lymphoma MALT (mucusa asszociált lymphaticus szöveti) lymphoma
1.3 EGYÉB ANYAG OKOZTA INFILTR. Lipoid pneumonia 2. OEDEMA Papillaris izom ruptura+mitralis prolapsus jobb felső lebenyi oedema Decubitus pozíció Reexpanziós oedema Szisztémás-pulm.arteriás shunt Pulm. arteria obstructio Pulmonalis embolia Pulm. vena occlusio Atelectasia miatta oedema Aspiratio 3.HAEMORRHAGIA Vér aspiráció Trauma - contusio Vasculitisek Infarctus
SEJTES INFILTR. (krónikus lehet) Hypersensitiv(ity) pneumonitis Allergiás alveolitis/pneumonitis (exogén) szerves porok okozta Diffúz alveolitis proteinózus exsudatum-képződés, bronchiolitis Perialveolaris (intralobularis) interstitialis mononuclearis infiltració és peribronciolaris (centrilobularis) interstitialis granulomatosus infiltració Főleg felsőlebenyi Diffúz alv.-s GGO hyperdenzitás (árnyékoltság) Centrilobularis dominanciájú GGO Centrilobularis nodularis hyperdenzitás (GG-, lágyrész-denzitás)- szabálytalan alakú nodulusok Air-trapping (kilégzésben) mozaik-attenuáció További elváltozások: intralobularis septalis reticularis (megvastagodás) HRCT-mintázat Krónikus stádiumban: bronchiectasia, (cysticus destructio és interstitialis fibrosis miatt) interlobul. septalis irregularis reticulonodularis hyperdenzitás (rtg-elváltozás) majd honey-combing elváltozás, sec.boop Eosinophil pneumonia Betegségek szerint
Organizáló pneumoniák: Pathológiai entitás: bronchiolaris, alveolaris dutcust, saccust érintő, ill. alveolaris intraluminaris org. chr. fibrosis (proliferatív chr.gyulladásos sejtes infiltráció ly.-cyták, eo.granulocyták, neutr.garnulocyták), enyhe intersticiális chr. gyulladás fibrosissal. FOLTOS eloszlású. Tüdő struktúra megtartott. Cryptogen organizáló pneumonia=idiopathiás bronciolitis obliterans organizáló pneumoniával (idiop.boop) (IIP-hez képest inkább alveolaris mint interstic. betegség, subacutabb lefolyású, viszont IIP-hoz sorolják mivel idiopathiás, és NSIP részjelensége) Anamnézisben influ. szerű tünetek, hónapokig tartó inprod.köhögés CRP, sülly. Alsó zónai, bilateralis főként Perifériás, peribronchovascularis dominancia Fokális vagy multifokális alv. konszolidáció/ggo, tágult légutakkal Migráló alveolaris tüdő opacitás (Diff.dg.:eosinophil pneumoniák, allergiás aspergillosis, Churg-Strauss sy, vasculitis, parasita allergia, diff. alv. haemorrhagia, recurrens pu.infarctus, recurrens aspiratio) Foltos, sávos konszolidáció Septalis reticularis opacitás ritkán- fibrosis hajlam, rossz prognózis Lehet ly.-adenopathia, pleuralis effusio Szövődmény: chr. fibrosis, cysticus destructio honeycombing (NSIP, UIP, kötőszöveti betegségek társulásakor főleg, fulminánsabbak nagyobb mortalitással)
Focalis organizáló pneumonia Tünetek nélkül Kisebb soliter fokális alv. konszolidáció/ggo (gyakran műtét utáni dg.) Secunder org. pneumonia (infectiok, kötőszöveti betegségek, vasculitisek, imm.-deficiens állapotok, irrad., gyógyszer-toxicitás) Leggyakoribb okok: virus-pneumoniák, RA, poly- és dermatomyositis, csontvelő- és tüdő-transzplantáció, irradiáció, gyógyszer-toxicitás Patológiai foly. részeként megjelenő organizáló pneumonia Eosinophil pneumonia Hypersensitivity pneumonitis NSIP Organizáló diff.alv.károsodás Organizáló infekciók Aspir. pneumonia Postobstructiv pneumonia
Idiopathiás interstitialis pneumoniák: Usual interstitialis pneumonia Nem-specifikus interstitialis pneumonia Desquamativ interstitialis pneumonia Cryptogen organizáló pneumonia Acut interstitialis pneumonia Lymhocytás interstitialis pneumonia Sarcoidosis Tumorok BAC (bronchioloalveolaris cc.) Lymphoma MALT (mucusa asszociált lymphaticus szöveti) lymphoma