Interstitiális (Restriktív) tüdő betegség

Átírás

1 Interstitiális (Restriktív) tüdő betegség Fibrózissal járó tüdőbetegségek Szokványos interstitialis pneumonia (idiopátiás tüdő fibrosis) UIP/IPF Nem specifikus interstitialis pneumonia (NSIP) Cryptogen organizáló pneumonia (COP) Kötőszöveti betegség kapcsán létrejött fibrózis Pneumoconiosis Irradiációs pneumonitis Eosinophilsejtes pneumonia Granulomatózus gyulladás Sarcoidosis Hypersensitiv pneumonitis (EAA) Dohányzás asszociált Desquamativ interstitialis pneumonia (DIP) Respiratorikus bronchiolitis-asszociált interstitiális tüdőbetegség Langerhans-sejtes histiocytosis Egyéb Pulmonaris alveolaris proteinosis Lymphoid interstitialis pneumonia

2 Pneumoconiosis A pneumoconiosis kifejezés pneumon (tüdő) és konis (por) fogalmakból származik. A kifejezés ásványi por okozta tüdőelváltozások kapcsán használatos. Az ásványi partikulum mérete és alakja befoylásolja a por arodinamikai sajátságait. 1 5 µm átmérőjű, spheroid por szemcsék képesek lerakódni az alveolusokban. Akár 100 µm-nél nagyobb hosszúkás szálas ásványi anyagok is eljuthatnak az alveolusokig (hossztengelyükkel a légáram irányába rendeződve).

3 Por eltávolításában szerepet játszó mechanizmusok A belélegzett port a csilllószőrök távolítjak a légutakból egy-két napon belül. Alveolaris clearence évek alatt megy végbe. Alveolaris clearance nagyobb részt macrophagok útján történik: a. A légutakon keresztül a garatba b. A nyirokutakon keresztül a regionális nyirokcsomók jutnak a portartalmú macrophagok Porbelégzés következménye: A porbelégzére adott fő szöveti reakció a fibrózis. Szilícium-dioxid nagyfokú fibrogén hatás révén pneumoconiosis kialakulsához vezet hosszú expozíció esetén.

4 Ásványi porra adott szöveti reakció tüdőben Pulmonary reaction Példák Macrophag accumuláció enyhe reticulin depozícióval Noduláris vagy masszív fibrózis 1.Anthracosis 1.Szén pneumoconiosis (macula) 1.Szilikózis 2.Kevert por pneumoconiosis 3.Szén pneumoconiosis (nodulus) 4. Progresszív masszív fibrózis Diffúz fibrózis Epithelioid és óriássejtes granuloma Alveolaris lipoproteinosis 1.Asbestosis 2.Nehéz fém pneumoconiosis 3.Aluminium pneumoconiosis Krónikus berylliosis Acute silicosis (or heavy exposure to other dusts)

5 Szilikózis Szilikózis a szílicium-dioxid belégzése eredménye (silicon dioxide, SiO 2 ) Fibrogen hatással a kristályos szílicium bír (amorf formája inert). A szílicium-dioxid több fajta kristályos formában fordul elő: quartz, krisztobalit and tridimit. A kvarc provokál legkevésbé fibrózist. Napjaikban a szilikózis bányászokat, alagútfúrokat, kőfejtőket, és fémiparban dolgozókat érint. Patogenezis Frissen tört szilícium kristály a leginkább pathogen (homokfúvás) Macrophagok felveszik a szilíciumot A phagocytált szilícium rost a macrophag dezintegrációját hozza létre macrophagok fibrózist serkentő faktorokat termelnek (TGF-β) A macrophagok toxikus károsodása a phagolysosomalis membrán szétesése révén jön létre Fennálló autoimmun betegséget súlyosbíthat (Rheumatoid arthritis - Caplan szindróma)

6 Morphologiai eltérések szilikózisban A legkorábbi fázisa cellularis jellegű (macrophág accumuláció) A teljesen kifejlett szilikotikus nodulus nagyrészt acellularis és örvényszerűen elrendeződő hyalinos kollagén kötegekből épül fel, a teljes elváltozás jól körülhatárolt Fibroblasztos gyűrű figyelhető meg a nodulus széli területén Kettősen törő kristályok jellemzően kis számban vannak jelen a noduluson belül (polarizáló szűrők használatával látható)

7 Morfológiai eltérések szilikózisban Miliáris, noduláris, tumorszerű körülírt léziók méret alapján Súlyos esetekben nagy területen jön létre tumorózus hegszövet, melynek centruma lehet cavitált Cor pulmonale létrejöhet súlyos esetekben. Szilikózis mellett kialakuló tuberculosis (szilikótuberculózis) A mycobacteriális fertőzés prognózisa rosszabb szilikózis mellett. A mycobacterium könnyen szaporodik a kiesett macrophag aktivitás következtében. Alveolaris lipoproteinosis szilícium és más ásványi porok tömeges expozíciója a szurfaktáns hyperszekréciót provokálja az alveolusok lumenében normál clearance mechanizmus képtelen eltávolítani a szurfaktánst. Az alveolusok szemcsés eosinophil tartalommal kitöltöttek, endogén lipid pneumonia megjelenése van a betegségnek.

8 Szénbányász pneumoconiosis Az anthracosis kifejezés a városi por eredetű közönséges szénpor lerakódás kapcsán használt fogalom Masszív, denz pigmentáció szénbányászokban figyelhető meg (a tüdő fekete vagy palaszürke makroszkópos vizsgálat kapcsán) A fekete elszíneződés a legjellemzőbb a visceralis pleura nyirokerei mentén Fokális pigmentáció (macula), kisfokú fibrózis és változó fokó emphysema jellemző Amennyiben nodulusok jönnek létre, azok nagy mennyiségben tartalmaznak kollagént. Progresszív masszív fibrózis Nagy tömegű por expozíció hatására 1cm átmérőt meghaladő nodulusok Csökkent tüdő funkció

9 Azbesztózis Diffúz interstitialis fibrózis jellemzi Az azbesztózis masszív azbeszt expozíció kapcsán jöhet létre Miután a légterekben lerakódott az azbeszt, vékony vastatartalmú fehérje réteg fogja beborítani: azbeszt test jön létre Azbeszt expozíció hajlamosít tüdőcarcinoma és malignus mellhártya dagnat kialakulására Morfológia: pleurális fibrózis Alsó lebenyek érintettek elsőként Kiterjedt interstitiális fibrózis Azbeszt testek nagy tömegben vannak jelen

10 Szokványos interstitalis pneumonia (UIP)/ Idiopátiás tüdőfibrózis (IPF) UIP a tüdőfibrózis egyik jellegzetes minázata, mely elváltozás leggyakrabban idiopátiás tüdőfibrosis esetén láthtató (IPF). UIP mintázat számos betegség tüdő manifesztációja kapcsán létrejöhet (gyógyszer indukálta kórállapotok, autoimmun betegségek, primer tüdőbetegségek egy része) IPF idős életkorban jön létre (átlagéletkor 71 év, 5 per ) Terhelésre jelentkező fulladás, száraz köhögés, súlyvesztés jellemzi Funkcionális tesztek restriktív respiratórikus funkciózavart írnak le, a tüdőlebenyek kisebbek (zsugorodtak), tömött tapintatúak. HRCT irreguláris reticuláris mintázatú fibrózist ír le a betegség korai szakaszában, mely főként a tüdő bázisát érinti. A betegség progressziója során a reticuláris mintázat úgynevezett lépesméz rajzolatot vesz fel és trakciós bronchiectasia jön létre

11 Patogenezis A betegséget kiváltó ok eddig ismeretlen A bronchiolaris és alveolaris epithelium ismétlődő károsodása rendellenes reparációhoz és fibrózishoz vezet (progresszív fibrózis) A regenerálódó epithel sejtek által termelt citokinek: TGF-β,IL- 10, endothelin, TNF-α, insulin-like growth factor-1, stb Késői vagy elégtelen reepitelializáció fibroblaszt migrációt, aktivációt és folyamatos proliferációt eredményez IPF klinikai képe: 3 év átlagos túlélés (tüdő malignus tumorokhoz hasonlóan) Folyamatos állapotrosszabbodás jellemzi, ugyanakkor egyes betegekben epizódikus rapid állapotromlás figyelhető meg (acut exacerbatio). cyanosis és nehézlégzés már nyugalomban (betegség késői fázisában) A beteg halálát légzési elégtelenség, jobb szívfél elégtelenség vagy tüdőcarcinoma okozza Terápia: tüdőtranszplantáció (új terápiás lehetőségek: növekedési faktorok termelésének gyógyszeres blokkolása).

12 Makroszkópos morphologia A tüdő lebenyei kisebbek, tömött tapintatúak Az alsó lebenyek éritettek leginkább, a pleura felszínen noduláris rajzolat látható: utcakő mintázat A metszlapokon lépesméz rajzolat látható mely a pleura alatt a legkifejezettebb A kötőszövet kontrakciója miatt a tüdőszövet képtelen expandálni megfelelően

13 Hisztológia UIP fő vonásai: i. Subpleurális lokalizáció ii. iii. iv. Foltos parenchymális érintettség (térbeli heterogenitás) Denz kollagén depozícióval járó fibrózis az eredeti architektúra elvesztéséhez vezet ( lépesméz tüdő ) Fibroblasztos fókuszok/gócok vannak jelen v. Fibrózis korai (celluláris) és késői (kollagéndús) formája együtt van jelen: temporális heterogenitás -nak nevezhető.

14 Non-specific interstitial pneumonia (NSIP) NSIP jól reagál szteroid therápiára, általánosságban véve jó prognózisú betegség Etiológia: több féle kórfolyamat (kötőszöveti betegség, gyógyszer indukálta tüdőkárosodás) Az esetek kisebb része idiopátiás légszomj, láz és köhögés, dobverőujjak alakulnak ki Funkcionális vizsgálat restriktív jellegű tüdőkárosodást mutat Histology Az interstitium egyenletes kiszélesedése krónikus gyulladás (mononukleáris sejtek) illetve fibrózis eredményeként Diffúz eloszlás Fibrózis vagy kollagénes vagy fibroblasztos: temporalis homogenitás Megtartott alveoláris szerkezet nem jön létre lépesméz mintázat Krónikus gyulladás főleg limfocitákból áll Celluláris and fibrotikus fázis különíthető el a fibrózis létrejötte esetén rosszabb a prognózis

15 Cryptogen organizáló pneumonia Ismeretlen etiology Régebbi elnevezés: bronchiolitis obliterans organizáló pneumonia (BOOP) Az organizáló kötőszövet által létrehozott polypoid dugók vannak jelen kis légutakban illetve alveolaris terekben (Masson testek) Nincs interstitalis fibrózis: megőrzött alapszerkezet Spontán javulás is létrejöhet a betegségben Organizáló pneumonia Intraalveoláris fibrózis Virális vagy bacteriális pneumonia Gyógyszer indukált Belélegzett mérgező gázok Kötőszöveti betegségek

16 Extrinsic allergiás alveolitis (EAA) (hyperszenzitív pneumonia) A szerves anyagok inhalációja lokális hyperszenzitiv reakcióhoz vezethet Madár ürülék eredetű fehérjék felelősek az esetek harmadáért (pl: galambtenyésztők) A klinikai lefolyás lehet (néha) akut, subacut és krónikus az allergén expozíció dózisától függően. Folyamatosan alacsony dózisú allergén expozíció esetén a betegek lassan progrediáló nehézlégzésben szenvednek EAA morfológiája nem nekrotizáló granulomák (kevésbé jól formált granuloma sarcoidosishoz képest) Alveolusok falának kiszelesedése a limfocitás beszűrődés kapcsán A gyulladásos folyamat főként peribronchiolarisan jön létre Bronchocentricus fibrózis az IPF-ben látott subpleuralis fibrózissal szemben

17 Sarcoidosis Granulomatózus betegség, mely számos szervet illetve szövettípust érinthet Ismeretlen okból jön létre, immuválasz regulációjának anomáliája CD4+ helper T-sejtek accumulációja Jellemzően 40 év alatti fiatalokban (nőkben leginkább) Nyirokcsomók (hilus), tüdő, máj, lép, bőr és szem a leggyakrabban érintett területek Változó, nem megjósolható kimenetel (a betegek 2/3-a gyógyul spontán vagy terápia mellett) Jellegzetes bilaterális hiláris lymphadenopathia (BHL)

18 Morfológia Epithelioid sejtek és többmagvú óriássejtek alkotják granulomákat (nem elsajtosodó/nekrotizáló granuloma). Az óriássejtek gyakran Schaumann és asteroid testeket tartalmaznak. Schaumann test: protein és calcium alkotta zárvány laminaris koncentrikus elrendeződésben. Asteroid test: csillagszerű zárvány A lymphaticus erek mentén vannak jelen legnagyobb számban A granuloma kezdetben fibrózis szegéllyel van körülvéve, majd hyalinos hegszövet marad a helyén. Az esetek 15-20%-ban szignifikáns irreverzibilis tüdőfibrózis alakul ki, légzésfunkció zavara perzisztál (következményes pulmonális hypertensio)

19 Dohányzáshoz köthető betegségek Desquamativ Interstitiális Pneuomia (DIP) Középkörű dohányzókban fordul elő, csökkent diffúz kapacitás. A mellkas felvételen tejüveg homály látható. Dohányzásról való leszokás esetén jó prognózis spontán javulás Morphologia Macrophag akkumuláció alveolaris terek macrophagokkal vannak kitöltve, ehhez enyhe intersitialis lymphoid sejtes beszűrődés társul. Langerhans sejtes histiocytosis Szinoníma: pulmonalis histiocytosis x, eozinofil granuloma Tüdő érintettség főként izolált betegségben jellemző. Morphologia Fokális interstitialis Langerhans sejtes infiltrátum eosinophilekkel keveredve Kisméretű cavitáció a lézió centrumában Elektron microszkópos vizsgálat: Birbeck granulumok.

20 Diffúz eosinophiliával járó tüdőbetegségek Akut eosinophil pneumonia (kryptogén) bronchoalveolaris lavage folyadák több, mint 25% eosinophilt tartalmaz Dominálóan inerstitális infiltrátum, kisebb mennyiségű alveoláris exsudatum, diffúz alveoláris károsodás Jól reagál szteroidra Secunder eosinophilia Parazitás vagy gombás infekció allergiás bronchopulmonális aspergillosis, vasculitis (Churg- Strauss szindróma), asthma bronchiale Idiopátiás krónikus eosinophil pneumonia Eosinophilek és lymphocyták tömeges jelenléte mind az alveolusok falában mind az alveoláris térben. Interstitiális fibrózis és organizáló pneumonia gyakran kialakul Beteg állapota lényegesen javul szteroid terápiára