Chronicus interstitialis tüdőbetegségek. alveolaris interstitium

Átírás

1 Chronicus interstitialis tüdőbetegségek alveolaris interstitium Módosítva Robbins, Cotran, Kumar: Basic Pathology, 2003

2 klinikum: Chronicus interstitialis tüdőbetegségek chr restrictiv tüdőbetegség dyspnoe csökken a totálkapacitás csökken a tüdőparenchyma tágulékonysága radiologia: diffúz infiltratum

3 Chronicus interstitialis tüdőbetegségek pathologia: alveolaris interstitiumot érinti chr kereksejtes gyulladás, lymphocyta, plasmasejt, macrophag később fibrosis alakulhat ki következmény: diffúz masszív fibrosis pulmonalis hypertensio chr cor pulmonale

4 Chronicus interstitialis tüdőbetegségek pathogenesis kezdeti elváltoz ltozás: epithel vagy endothel károsodás s amit a belélegzett legzett vagy vér v útján bejutó toxinok, anyagok okoznak korai acut stádium: alveolitis aktivált gyulladásos sejtes infiltratioval,, szövetk vetkárosító (oxidánsok, cytokinek) és fibrogenicus (PFGF, FGF) faktorok felszabadulása sa késői i stádium: progresszió, interstitialis fibrosis

5 Chronicus interstitialis tüdőbetegségek 1. pneumoconiosis 2. idiopathiás pulmonalis fibrosis: Hamman-Rich syndroma 3. dohányosok pneumonitise 4. diffúz tüdővérzéssel járó syndromák 5. bronchiolitis obliterans, szervülő pneumonia 6. hypersensitiv pneumonitis 7. therápia szövődményei 8. Boeck sarcoidosis

6 1. Pneumoconiosis szervetlen vagy szerves porok, részecskék belégzéséből eredő tüdőfolyamatok a tüdő ásványi porokkal szembeni reakciója függ: tüdőben lerakódott por mennyisége a részecskék nagysága és alakja 1-5 microméter a pathognomicus physicochemiai sajátságuk

7 1. Pneumoconiosis szervetlen vagy szerves porok, részecskék belégzéséből eredő tüdőfolyamatok Az idegen anyagot phagocytált macrophagok szövetkárosító szabad gyököket, fibrosist indukáló cytokineket, növekedési faktorokat termelnek. következmény: szövetkárosodás, interstitialis fibrosis, chr cor pulmonale

8 1. Pneumoconiosis 1.1 szénbányászok pneumoconiosisa (CWP) anthracosis egyszerű CWP szövődményes CWP 1.2 silicosis 1.3 asbestosis

9 1. Pneumoconiosis Caplan syndroma: rheumatoid arthritis és pneumoconiosis együttes jelenléte. A rheumás csomókhoz hasonló nodularis tüdőelváltozások centralis necrosissal.

10 1.1 Szénbányászok pneumoconiosisa (CWP) anthracosis fekete szénpigmentet tartalmazó macrophagok a nyirokutak mentén, ártalmatlan egyszerű CWP makroszkópia: fekete szénfoltok, szénmaculák a felső lebenyekben szövettan: szénpigmentet tartalmazó macrophagok és interstitialis fibrosis a respiratoricus bronchiolusok körül

11 1.1 Anthracosis

12 1.1 Anthracosis

13 1.1 Szénbányászok pneumoconiosisa (CWP) szövődményes CWP nagy koromfekete hegek a felső lebenyekben tömött collagen-rostozat + pigment accumulatio

14 1.1 Szénbányászok pneumoconiosisa (CWP) következmény: az expositio időtartamától és mértékétől függ progresszív masszív fibrosis pulmonalis hypertensio chr cor pulmonale

15 1.2 Silicosis chronicus noduláris tüdőfibrosis foglalkozási megbetegedés kvarc, fémipar, kerámia, homokfúvók kristályos forma: fibrogenicus carcinogén toxicus a macrophagokra

16 1.2 Silicosis makroszkópia: kis fibroticus nodulusok, összeolvadva denz hegek

17 1.2 Silicosis szövettan: örvényszerű, acellularis collagen, benne polarizált fény alatt kettősen fénytörő szilikát részecskék, gócos dystrophiás calcificatio

18 1.3 Asbestosis Az azbeszt fibrózus szilikátok csoportjába tartozik. rost típusok: csavarulatos, flexibilis szerpentinek pathogének! egyenes, merev amfibolok pathomechanismus: activált macrophagok hatása + direct szövetkárosító hatás

19 azbeszt test: 1.3 Asbestosis aranybarna bunkószerű végű vagy gyöngyfűzérre emlékeztető pálcikák azbeszt rost + vastartalmú fehérjetermészetű burok

20 1.3 Asbestosis Asbestosis okozta károsodások: 1. pulmonalis fibrosis 2. pleuralis folyadékgyülem és adhesiók 3. denz, fibrosus meszes plaque a pleurán és a diaphragmán 4. fokozott kockázat bronchus carcinoma, mesothelioma és gégerák vonatkozásában

21 Chronicus interstitialis tüdőbetegségek 1. pneumoconiosis 2. idiopathis pulmonalis fibrosis: Hamman-Rich syndroma 3. dohányosok pneumonitise 4. diffúz tüdővérzéssel járó syndromák 5. bronchiolitis obliterans, szervülő pneumonia 6. hypersensitiv pneumonitis 7. therápia szövődményei 8. Boeck sarcoidosis

22 2. Idiopathiás tüdőfibrosis: Hamman-Rich syndroma ismeretlen eredetű progresszív interstitialis tüdőfibrosis a betegek kétharmada 60 évnél idősebb férfiakban gyakoribb immunologiai mechanismust feltételeznek

23 2. Idiopathiás tüdőfibrosis: Hamman-Rich syndroma progressziv megbetegés, pulmonalis hypertensio, chr cor pulmonale, szívelégtelenség tüdőrákkal való asszociáció emelkedett (IPF betegek 10%-a)

24 stádiumok: 2. Idiopathiás tüdőfibrosis: Hamman-Rich syndroma 1. alveolitis, I típusú pneumocyták károsodása, hyalinmembrán képződés + interstitialis pneumonitis mononuclearis sejtes infiltratioval 2. gócos interstitialis fibrosis, az alveolusokat bélelő II típusú pneumocyták és fibroblastok proliferatioja 3. végstádium: lépesméztüdő, a légtartó üregeket II típusú pneumocyták bélelik, amelyeket lobos kötőszövet, fibrosis választ el

25 2. Idiopathiás tüdőfibrosis: Hamman-Rich syndroma

26 2. Idiopathiás tüdőfibrosis: Hamman-Rich syndroma prognózis: más interstitialis pneumoniákkal szemben kezelésre refracter,, rosszabb prognózis zisú diagnosztikus kritérium: rium: olyan klinikai syndroma amelyben un. szokványos interstitialis pneumonia van szokványos interstitialis pneumonia: : kis nagyítással heterogén n szöveti kép, k ép p tüdő, t interstitialis pneumonitis és s gócos g fibrosis egyidejűleg fordul elő

27 3. Dohányosok tüdőbetegsége: - respiratoricus bronhiolitis, társuló interstitialis tüdőbetegség - desquamatív interstitialis pneumonia intraalveolarisan barna pigmentet tartalmazó macrophagok + gócos interstitialis fibrosis

28 4. Diffúz tüdővérzéssel járó syndromák Goodpasture syndroma idiopathiás pulmonalis haemosiderosis Vasculitishez társuló tüdővérzés Wegener granulomatosis microscopicus polyangiitis SLE

29 4. Vasculitishez társuló tüdővérzés, panca+, tüdő-vese syndroma intraalveolaris vérzés hemosziderin tartalmú macrophagok

30 Félholdképződéssel járó glomerulonephritis, előző eset, panca+, tüdő-vese syndroma panca

31 5. Bronchilitis obliterans (BOP): multifactorialis: légúti infectio, inhalált toxin, gyógyszer, collagen-vascularis betegségek, idiopathiás fibrosus dugó a bronchiolusban

32 5. Bronchiolitis obliterans, szervülő pneumonia

33 6. Hypersensitiv pneumonitis gomba és bacterialis antigenek farmer-tüdő: penészes széna, rozs légpárásító-tüdő: thermophyl actinomyceták állati eredetű termékek galamb-tenyésztők tüdőbetegsége: toll, állati ürülékből származó fehérje

34 6. Hypersensitiv pneumonitis klinikai lefolyás: acut, chronicus pathologia: bronchiolocentricus interstitialis pneumonitis mononuclearis sejtes infiltratioval majd interstitialis fibrosis el nem sajtosodó granulomák IV típusú hypersensitivitás az esetek kétharmadában

35 6. Hypersensitiv pneumonitis klinikai lefolyás: acut, chronicus pathologia: acut szakban + PNG infiltratio is lehet Az expositio korai megszüntetésével megelőzhető a fibrosis kialakulása!

36 6. Hypersensitiv pneumonitis, farmer-tüdő

37 7. Therapia szövődményei gyógyszer pl Bleomycin radiatio transzplantált tüdő: rejectio

38 8. Boeck sarcoidosis ismeretlen eredetű multiszisztémás betegség bármely szövetben vetben, szervben epitheloidsejtes el nem sajtosodó granulomákat okoz

39 8. Boeck sarcoidosis felnőttek ttek,, 40 évnél l fiatalabbak nők gyakrabban érintettek mint a férfiak amerikai fekete férfiakban 10x gyakoribb,, mint fehérekben klinikum: változó, függ a szervi érintettségtől

40 8. Boeck sarcoidosis pathomechanismus: sejtmediált immunitás, az antigén ismeretlen cutan anergia abszolut lymphopenia, keringő T lymphocyták száma csökken oligoclonalis T sejt szubtípus expansio, lymphocytás alveolitis, aktivált CD4 sejtek HLA asszociáci ció és környezeti faktorok

41 8. Boeck sarcoidosis Dg 1. melkas rtg: bilateralis hilaris lymphadenopathia 2. nyirokcsomó vagy máj-biopszia el nem sajtosodó granulomák kimutatása Tbc-t és más granulomaképződéssel járó betegségeket ki kell zárni!

42 8. Boeck sarcoidosis szövettan vettan: epitheloid sejtes el nem sajtosodó granuloma: epitheloid sejtek, többmagvú óriássejtek,, CD4 lymphocyták, kortól függően fibrosis Schaumann-testek calciumot tartalmazó lamellarizált lt, réteges képződmények Asteroid- testek, csillag-alak alakú inclusiok az óriássejtekben

43 8. Boeck sarcoidosis szervi érintettség: nyirokcsomók: leggyakrabban a hilusi nycs, bilateralis hilaris lymphadenopathia tüdő: diffúz elszórt granulomák, kis hegekkel gyógyulnak gyulnak lép, máj bőr, szem, parotis, csontvelő

44 8. Boeck sarcoidosis, nyirokcsomó

45 8. Boeck sarcoidosis

46 8. Boeck sarcoidosis kimenetel: 70% gyógyul gyul, nincs vagy minimális residuum 20% permanens tüdőkárosodás vagy szemkárosod rosodás 10% halált lt okoz: tüdőfibrosis, pulmonalis hypertensio, chr cor pulmonale, szível velégtelenség

47 TÜDŐ DAGANATAI

48 Tüdőrák pathogenesis 1. dohányz nyzás a legfontosabb etiológiai tényező P450 mono-oxygen oxygenáz enzim a cigaretta füstben f lévő procarcinogéneket neket metabolizálja lja carcinogénn nné specificus P450 geneticai polimorphismust mutató egyénekben fokozott ez a metabolikus kapacitás, emiatt nőn a carcinoma kialakulásának kockázata

49 Tüdőrák pathogenesis további etiológiai tényezők: radiatio azbeszt expozíci ció (5x) különösen k ha dohányz nyzással társul t (55x) légszennyeződés s (radon) egyéb b foglalkozással kapcsolatosan inhalált lt anyagok (nickel( nickel)

50 Tüdőrák pathogenesis további etiológiai tényezők: genetikai tényezt nyezők, mutatio kissejtes carcinoma: : p53, Rb gén MYC family nem kissejtes carcinoma: : p16 adenocarcinoma: : K-RAS K 30%

51 Tödőrák általános jellemzők, makroszkópia az összes tüdődaganat t daganat 95%-a a a bronchushámb mból ered (bronchogen( carcinoma) kis mucosalis lézió formájában kezdődik, dik, tömött t tt szürk rkés-fehér intraluminalis növedéket képezk beszűri a mucosát, a szomszédos tüdőt beszűri a pleurát,, a mellűrt, mellkasfalat ráterjed az intrathoracicus struktúrákra kra

52 Laphámcarcinoma

53 Tüdőrák k lokális lis terjedésének következménye 1. vena cava syndroma: a daganat komprimálja vagy infiltrálja lja a vena cava superiort 2. Pancoast tumorok: apicalis lokalizáci ciójú tumorok Pancoast syndroma: ha klinikai tüneteket t okoz

54 Tüdőrák k lokális lis terjedésének következménye Pancoast syndroma: ha klinikai tüneteket t okoz a brachialis vagy a cervicalis sympathicus plexust beszűrhetik és s a nervus ulnaris terület letén n nagy fájdalmat okoznak Horner-tri triász: azonos oldali enophthalmus, ptosis, miosis és anhidrosis gyakori az I. és s II borda, tovább bbá thoracalis csigolyák destructioja

55 PANCOAST TUMOR

56 Hörgőrák k terjedése nyirokcsomó metastasis: regionalis peribronchialis, hilaris, mediastinalis, Virchow nycs: supraclavicularis nycs. Lymphangitis carcinomatosa. haematogén metastasis: csont, agy, kétoldali k mellékvese, májm dg. cytologia - bronchialis mosófolyad folyadék, bronchus-kefe -, biopszia

57 Hörgőrák áttétei

58 Hörgőrák k agyi áttétete

59 Bronchogen carcinoma Megelőző állapotok: 1. laphám dysplasia, carcinoma in situ 2. atypusos adenomatosus hyperplasia 3. diffúz idiopathias pulmonalis neuroendocrin sejtes hyperplasia

60 Bronchogen carcinoma szövettani típusai 1. kissejtes carcinoma (20% -25%) 2. nem-kissejtes carcinoma (70% -75%) 2.1. laphámcarcinoma (25%- 40%)! 2.2. adenocarcinoma (25%- 40%)! A. NOS B. bronchioloalveolaris carcinoma (BAC) 2.3. nagysejtes carcinoma (10-15%) 3. kevert típusok (5-10%) laphámcarcinoma + adenocarcinoma laphámcarcinoma + kissejtes carcinoma

61 Bronchogen carcinoma 1. kissejtes carcinoma (20% -25%) többségük a diagnózis időpontjában már távoli metastasist ad, így műtétileg nem kezelhető chemotherapiára, besugárzásra érzékeny kezelés: chemotherápia +/-besugárzás

62 Bronchogen carcinoma 2. nem-kissejtes carcinoma (70% -75%) ritkábban van távoli áttét a diagnózis időpontjában nem jól reagál chemotherápiára kezelés: műtéti eltávolítás

63 1. Kissejtes carcinoma (neuroendocrin sejtek) férfiakban gyakoribb dohányz nyzással erősen összefügg centralis elhelyezkedésű korai áttétképződés radioszenzitív chemotherápi piára kezdetben jól j l reagál legrosszabb prognózis

64 1. Kissejtes carcinoma (neuroendocrin sejtek) szövettan: kicsi sötét s t kerek vagy ovalis sejtek, gyakori mitosis, necrosis sajátos jellemző: neurosecretoros granulumok a cytoplasmában ban, chromogranin + polypeptid hormonokat termel és paraneoplasticus syndromat okoz

65 1. Kissejtes carcinoma

66 1. Kissejtes carcinoma: chromogranin + chromogranin +

67 2.1 Laphámcarcinoma (bronchialis epithelium) dohányz nyzással a legszorosabb összefüggés férfiakban gyakoribb tünetek későn, k amikor bronchus obstructiot okoz (atelectasia( atelectasia, infectio)

68 2.1 Laphámcarcinoma centralis bronchusból ered, parenchymára ra terjed, reginalis nycs áttét megelőzi: laphám-metaplasia metaplasia, dysplasia, cc in situ a hörgh rgő nyálkah lkahártyában

69 2.1 Laphámcarcinoma haematogén áttét más s típusokhoz t hasonlítva később szövettan: jól-rosszul differenciált lehet, CK17+

70 2.1 Laphámcarcinoma

71 2.1 Laphámcarcinoma a hörgő nyálkahártyában laphám metaplasia, dysplasia CK17

72 AAH: atypusos adenomatosus hyperplasia adenocarcinoma praecursor léziója a II típust pusú pneumocyták atypusos proliferatioja lehet multifocalis,, gyakran meglévő adenocarcinoma szomszéds dságában

73 2.2A Adenocarcinoma,, NOS nincs nemi különbsk nbség nincs különbsk nbség g a dohányz nyzás vonatkozásában lokalizáci ció: 1. gyakran periféri riás, gyakran heggel függ össze 2. centralis elhelyezkedésű is lehet

74 2.2A Adenocarcinoma,, NOS makroszkópia: lassabban nőn és s kisebb mint más m s típusokt szövettan: acinaris, papillaris, solid és kevert altípusok

75 2.2B Bronchioloalveolaris carcinoma a terminalis bronchioloalveolaris régióban eredő adenocarcinoma nincs nemi különbsk nbség nincs különbsk nbség g a dohányz nyzás vonatkozásában

76 2.2B Bronchioloalveolaris carcinoma makroszkópos formák: 1. egygócú,, gyakran a tüdőt peripheriáján 2. multiplex nodulusok 3. diffúz pneumonia-szer szerű consolidatio

77 2.2B Bronchioloalveolaris carcinoma szövettan: sajáts tsága, hogy a daganatsejtek előzetesen meglévő struktúrák k mentén terjednek, bronchiolusok, alveolusok fala, a struktúra ra megőrz rzött! prognózis: relative jó,, ha a tumor lokalizált, lt, egygócú,, de nagyon rossz diffúz infiltratio esetén immunhisztokémia mia: CK7+ tryroid transcription factor TTF1+

78 2.2B Bonchioloalveolaris carcinoma

79 2.2B Bronchioloalveolaris carcinoma, CK7+ CK7+

80 Bronchogen carcinoma 2.3 nagysejtes tüdőrákt cytologiai differentiatio hiánya prognosisuk rossz, korai távoli t áttétképződés speciális variáns: nagysejtes neuroendocrin carcinoma 3. kevert típus: t laphámcarcinoma és adenocarcinoma vagy kissejtes carcinoma

81 2.3 Nagysejtes carcinoma

82 Tüdőrák TNM, stádiumot meghatároz rozó tényezők tumor méretem fő bronchus érintett-e distalis carinatol való távolság pleura érintett-e terjedés s a mellkasfalra, rekeszre, mediastinumra,, szívre, nagy erekre

83 Tüdőrák klinikai tünetek: t gyakran későnk köhögés, súlyveszts lyvesztés, s, mellkasi fájdalom, f dyspnoe, hemoptoe halálok: lok: resp insuff, infectio, metastasis

84 Tüdőrák prognózis: 5 éves túlélés t átlagosan 14% kis, műtétileg m tileg eltávol volítható daganatok esetében jobb: 45% 5 éves túlélést kissejtes carcinoma csaknem mindig áttétet tet ad a diagnózis időpontj pontjában

85 Paraneoplasias syndroma: 1. hypercalcemia (parath-hormonszerű peptid), főként f laphámr mrák esetében 2. haematologiai tünetek: migráló thrombophlebitis,, DIC főként adenocarcinoma esetében

86 Paraneoplasias syndroma: főként kissejtes carcinoma esetében: 3.Cushing syndroma (ACTH) 4. Diabetes insipidus,, (szabálytalan ADH secretio) 6. dobverőújjak jjak: hypertrophiás osteoarthropathia miatt 7. hypocalcemia (calcitonin)

87 Egyéb b primer elváltoz ltozások: 1. bronchialis carcinoid ritka, a tüdődaganatok t daganatok 5%-a neuroendocrin differentiatio jellemzi műtéti ti eltávol volítással az esetek több t mint 9O%-ban gyógy gyítható

88 Egyéb b primer elváltoz ltozások: 1. bronchialis carcinoid Atípusos carcinoid: : kis százal zalékban a daganat agresszívebb, localis invasio távoli metastasis

89 1. Bronchialis carcinoid

90 1. Bronchialis carcinoid típusos carcinoid: makroszkópia: intrabrochialis polypoid növedék k < 4 cm= d szövettan: egyöntet ntetű sejtek neurosecretoros granulumokat tartalmaznak immunhisztokémia mia: chromogranin+ csak ritkán n okoz carcinoid syndromat

91 2. Hamartoma benignus nodularis lézió, érett hyalinporc, és más mesenchymalis szövet alkotja

92 Áttéti tüdődaganatok primer daganatok: vena cava gyűjtőterület máj vese

93 GÉGE GE DAGANATAI

94 Hangszalag nodulus (polyp) énekes csomó gyulladásos eredetű gyakran a valódi hangszalagon körülírt rt kötőszk szövet-szaporulat amit réteges r laphám m fed

95 Hangszalag nodulus

96 Laryngealis papilloma benignus tumor valódi hangszalag puha málnaszerm lnaszerű tumor < d=1 cm kesztyűújjszer jjszerű nyúlv lványok centralis fibrovascularis vázzal, amit réteges r laphám m fed trauma vérkv rköpést okozhat felnőttekben egy gócúg multiplex: juvenilis laryngealis papillomatosis, HPV 6 és s 11, spontán regresszó

97 Gége papilloma

98 Gégerák 4O éves koron túlt férfi:nő,, 7:1 dohányz nyzás, alkohol, azbeszt klinikum: perzisztáló rekedtség fájdalom dysphagia vérköpés halálok: lok: az esetek egyharmadában infectio, metastasis, cachexia

99 Gégerák lokalizáci ció: hangszalagra lokalizált lt (75%), supraglotticus carcinoma (20%) subglotticus carcinoma (5%). típusok: 1. inrinsic: larynx-ra ra lokalizált lt 2. extrinsic: larynx-on túl l ered vagy terjed

100 Gégerák makroszkópia: korai lézió a carcinoma in situ, később k szürk rkés, gyűrött plakk,, előemelked emelkedés s a nyálkah lkahártyán progresszió során n kifekélyesed lyesedés, s, gombaszerű növedék k képzk pződik szövettan: 95% laphámr mrák,, ritkán adenocarcinoma a környezk rnyező hámban lehet dysplasia vagy cc in situ

101 Gégerák

102 Gégerák, prognózis prognózis lokalizáci ciótól l függ: f hangszalagra lokalizált lt: jobb - immobilizáci ció - korai tünetekt - nyirokérben rben szegény - gégén n való túlterjedés s ritka - felismerés s korai stádiumban

103 Gégerák, prognózis prognózis lokalizáci ciótól l függ: f suppraglotticus: rosszabb, gazdag nyirokerekben, 1/3 a dg időpontj pontjában regionalis cervicalis nycs metastasist ad subglotticus: : legrosszabb,, csendben alattomosan nő, n, előrehaladott stádiumban észlelik