A pajzsmirigy benignus és malignus daganatai

Átírás

1 A pajzsmirigy benignus és malignus daganatai Dr. Boér András Országos Onkológiai Intézet

2 25 évesen az átlag népesség 10%-nak 70 évesen 55%-nak UH-gal van pajzsmirigy göbe, szoliter pajzsmirigygöb vagy több göbös golyva esetén a rák valószínűsége 10-20% körüli nőknél két-háromszor gyakoribb, mint férfiaknál

3 Morbiditás a Nemzeti Rákregiszter adatai alapján férfi nő Mortalitás a KSH adatai alapján férfi nő

4 A pajzsmirigy daganatok kiindulási alapja a pajzsmirigy három fő sejttípusa: 1/ follicularis hámsejt, ami az anyagcserét befolyásoló hormonok, trijódtironin és tetrajódtironin előállításában vesz részt 2/ parafollicularis- vagy C sejt, ami a calcitonint állítja elő 3/ kötőszöveti elemek, a nem-hám eredetű daganatok esetében. WHO (1989,2004) és AFIP (1992) szövettani klasszifikáció

5 A daganat fenotípusának, funkcionális morfológiai jellegzetességeinek vizsgálata monoklonális ellenanyagok felhasználásával, immunhisztokémiai vizsgálatokkal történik.

6 Kiindulási hely pajzsmirigy ductus thyreoglossus aberráns pajzsmirigy

7 Szövettani típusok Endodermalis papillaris 70 % follicularis (Hürthle-sejtes variánsok) 20 % anaplasticus 5 % Neural crest tumor medullaris 5 %

8 Papillaris rák 1cm-nél kisebb primer tu. mikrokarcinoma 40-60% nyirokcsomó áttét Távoli áttét: tüdő 49% csont 2%

9 Follicularis rák 10 évnél idősebb korban Nőkben gyakoribb, rosszabb prognózis Enkapszulált Mikroszkópos tok- és érinvázió Távoli áttét: tüdő, csont Invazív variáns ritka - 80% áttét - 20% mortalitás

10 Medullaris rák 80% sporadikus medullaris carcinoma év felett nőkben gyakoribb Nyaki és mediastinalis áttét 50% Távoli áttét: tüdő, csont, máj mellékvese Familiáris medullaris pajzsmirigyrák a harmincas életévekben jelentkezik

11 Anaplasticus rák Differenciálatlan Magas mitotikus aktivitás Nyirokér-invázió Környező szöveteket infiltrálja Hamar metasztatizál

12 Egyéb tumorok <5% lymphoma Teratoma Laphámrák Sarcoma

13 Aspirációs citológia A Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (2008) klasszifikáció alapján a pajzsmirigy vékonytűaspirációs citológiai vizsgálatok során kialakított citológiai diagnózisok hat kategóriába sorolhatók I.: nem reprezentatív minta II.: benignus III.: atípusos IV.: follicularis neoplasia V.: malignitásra gyanús VI. malignus lézió

14 Szövettani vizsgálat 1. A makroszkópos leírásban a klinikai adatokban feltüntetett adattal egyezően szerepelnie kell a specimen típusának: primer műtét, komplettálás, reoperáció részleges reszekció, az oldal feltűntetésével, stb. A preparatum felszínét a szövettani feldolgozás előtt színes festékkel jelöljük. Fel kell tüntetni a specimen integritását, hogy intact vagy fragmentált, esetleg a tok szakadozott. A minta méretét, teljes három irányú átmérőjét cm-ben adjuk meg. A következő adatok, mint például a specimen súlya ( g), tumor van/nincs; a tumor elhelyezkedése; egy gócú több gócú; a tumor lokalizációja: jobb oldali lebeny/ bal oldali lebeny, isthmus. esetleg ismeretlen; a tumor mérete; a tumor reszekciós széltől mért legkisebb távolsága mm-ben; a tumor makroszkópos jellemzői, a környező pajzsmirigy állapota mind hozzátartozik a makroszkópos leíráshoz.

15 Szövettani vizsgálat 2. A kórszövettani leletben: a mikroszkópos vizsgálatkor látható citológiai és szerkezeti jellegzetességek alapján kialakított diagnózis szerint kell megadni a daganat jellemzőit. A papillaris carcinoma esetében egygócú incidentalis microcarcinoma-e vagy többgócú incidentalis microcarcinoma alakult ki, vagy klasszikus, encapsulalt, nem-encapsulalt vagy egyéb típusú a daganat. Encapsulalt papilláris carcinoma esetében a tokinváziót és a fókuszok számát, a vasculáris invázió esetében is a fókuszok számát megadjuk.

16 között: 1695 pajzsmirigyműtét 547 malignus 75 nyaki áttétet adó beteg 32 férfi, 43 nő átlagéletkor: 45,6 év átlagos követési idő: 48 hónap (st.dev.: 30,4) 14 microcarcinoma 21 multifokális: 16 T 1 M

17 Szövettani vizsgálat 3. Follicularis carcinoma esetében ki kell térni arra, hogy nem-hürthle sejtes vagy Hürthle sejtes (oncocytás) follicularis carcinomáról van szó. A daganat invazív tulajdonságának a jellemzése a daganat biológiai viselkedésének megítélésében adhat segítséget. A minimális invazív (csak tok) és a minimalis invasiv (angioinvasiv) daganatok esetében fontos feltűntetni a tokinváziós és az angioinvasív fókuszok számát. A várható kórlefolyás tekintetében az irodalomban megoszló véleményekkel találkozunk. A szélesen invasiv daganatoknak várhatóan kedvezőtlen a kórlefolyása, korai távoli áttétekre lehet számítani.

18 Szövettani vizsgálat 4. A medullaris carcinoma esetében fontos kitérni arra, hogy a környező pajzsmirigyben, a háttérben kimutatható-e a C-sejt hyperplasia. A differenciálatlan vagy más néven anaplasticus carcinoma esetében rosszul differenciált (nem anaplasticus) komponens jelen van vagy nem azonosítható, mennyi a rosszul differenciált komponens aránya, esetleg > 50%? A tumor a pajzsmirigyre lokalizált, extrathyreoidalis terjedés van-e, vagy nincs. Fontos adat: a daganat unifokális vagy multifokális. A daganat méretét többnyire mm-ben célszerű megadni.

19 Szövettani vizsgálat 5. Nyirokcsomó státusz vizsgálatakor: a vizsgált nyirokcsomók száma / pozitív nyirokcsomók száma. Nyirokcsomó metasztázis helyének megnevezése. Sebészi szélek állapota: tumor-mentesek-e, ebben az esetben a legkisebb távolságot mm ben adjuk meg; a tumor jelen van-e mikroszkóposan a reszekciós szélben; a tumor ráterjed a környező szövetekre is. A környező pajzsmirigy szövettani jellegzetességeit is véleményezni kell, például: lényeges szöveti eltérés nélkül, vagy enyhe thyreoiditis / súlyos thyroiditis / nodularis hyperplasia. C-sejt hyperplasia (medullaris carcinoma esetében) azonosítható. Mellékpajzsmirigy eltávolításra került-e: nem, ha igen: mennyi a száma. A fent részletesen ismertetett szövettani jellegzetességek alapján soroljuk be a daganatot: kiterjedése, nyirokcsomóba adott áttéte és a távoli áttét ismerete alapján határozzuk meg a daganat ptnm státuszát.

20

21 Molekuláris genetika Szomatikus onkogén mutációk jelentősége BRAF papillaris, follicularis, anaplasztikus karcinómáknál RAS géncsalád fokozott sejt proliferáció RET onkogén ionizáló sugárzást követő pajzsmirigy tumor RET/PTC - papillaris mikrokarcinómában Citológia szenzitivitását, specificitását kiegészítik. Prognosztikai faktor???

22 Tumor markerek Calcitonin CEA Thyreoglobulin Thyreoglobulin ellenes antitest

23 A DAGANATSPECIFIKUS TÚLÉLÉS PROGNOSZTIKAI FAKTORAI DIFFERENCIÁLT PAJZSMIRIGYRÁKOKON Prognosztikai faktor Papillaris carcinoma Follicularis carcinoma Medullaris carcinoma Daganattal összefüggő tényezők pt (tumornagyság) pt4 (pajzsmirigy tokon való tumoráttörés) pn (nyirokcsomóáttét) - ± + M (távoli áttét) Szövettani differenciáltság S-fázis-arány DNS-ploidia Beteggel összefüggő tényezők Életkor Öröklődésmenet típusa Kezeléssel összefüggő tényezők Sebészi kezelés teljessége + + +

24

25 Köszönöm figyelmüket!