Pajzsmirigy elváltozások aspirációs cytologiai vizsgálata

Átírás

1 Pajzsmirigy elváltozások aspirációs cytologiai vizsgálata Járay B., Székely E., Istók R., Tóbiás B.*, Győri G*., Tóth A*. II. Pathologiai Intézet, I. Belklinika*, Semmelweis Egyetem, Budapest DAKO Workshop

2 Rákregiszter-pajzsmirigy rák Összes daganatos betegség 1-2 %-a A pajzsmirigy göbök nagyon gyakoriak, a pajzsmirigy rák ritka, eset/év A hideg göbök 2-3 %-a malignus, tehát ezek közül kell kiszűrni a tumorokat Szenzitivitás és specificitás

3 göbös pajzsmirigybetegség gyakorisága nagy megnőtt a más irányú képalkotó vizsgálat során észlelt nem tapintható göbök (incidentalomák) száma jelentős részük klinikai jelentőséggel nem bír mégis tovább vizsgálandók nagy költségkihatás

4 Pajzsmirigy képalkotó vizsgálata Ultrahangvizsgálat Röntgen vizsgálat trachea légsáv, nyelés (kompresszió, dislocatio) CT-vizsgálat: substernális struma agresszív tu staging (J-tartalmú kontrasztanyag!) MRI: agresszív tu-staging, recidiva PET-CT: differenciált cc-recidiva, Tg, J-scinti negatív, újabban szélesedett az indikációs kör Izotóp: diagnosztika, terápia (J 131, J 124, Tc 99m.)

5 Ultrahangvizsgálat nagy felbontás, 7-12 MHz Color-Doppler göb vascularisatio B-flow (BFI): mozgásérzékelés twinkling felvillanó fénylő pontok mikrokalcifikáció! UH-kontrasztanyag V=0,5x(H x S x M) Eur J Endocrinol 2008;159 göb differenciáldiagnosztika idő-intensitás görbe cc: szign. rövidebb érkezési idő Elastographia (nem cisztikus, nem meszes göb!!!) növeli az UH predictiv értékét malignitásra

6 UH-vizsgálat indikációi minden feltételezett PM-göb esetén! UH-morfológia - malignitásra gyanú betegkövetés - göbnövekedés biopsia vezérlés malignus PM-tumorral operált beteg követése fej-nyaki tu. miatt irradiált beteg szűrése diffúz PM-betegség, méretmeghatározás, követés MPM műtét előtt emelkedett se calcitonin szint: medullaris cc keresés

7 A legtöbb göb benignus! - multinodularitás esetén a rizikó malignitásra ugyanakkora mint soliter folyamatban - az esetek 1/3-ában nem a domináns göb malignus - a nem tapintható göbök rizikója malignitásra ugyanakkora mint a tapinthatóké - ált-ban 1 cm-nél nagyobb göböknek van csak klinikailag jelentőségük - 1 cm-nél kisebb göbök akkor vizsgálandók tovább, ha malignitásra gyanús - terhesekben felfedezett göb ugyanúgy vizsgálandó - FDG-PET 1-2%-ban mutat göböt, ezek kb.33%-a malignus

8 PM göb felfedézésekor: anamnaesis, fizikális vizsgálat, nyaki nyirokcsomók malignitásra predisponáló tényezők: - gyerekkorban fej-nyak irradiáció - teljes test besugárzás csontvelő trasplantációkor - családban előfordult tu elsőágon, vagy thyr.tu.syndroma (pl. MEN, familiaris polyposis, Cowden s sy, Carney complex) - ionizáló sugárártalom gyerek vagy felnőtt korban - gyors növekedés - rekedtség Papillaris cc prevalenciája növekszik (USA) jobb képalkotó módszerek, de nem csak ez az ok

9 UH-vizsgálat valóban van-e göb (göbök), mekkora milyen a szerkezete (cystosus, solid, complex) - solid (echószegény, echodús, isoechogén) - a cystosus terület nagyobb-e 50%-nál - van-e meszesedés, milyen - vascularisáltság - kontúr van-e gyanú malignitásra pathologiás nyirokcsomó? Hashimoto thyreditis (TSH, nagyobb a rizikó)

10 Malignitásra gyanús UH-jelek echószegény centrális vascularisatio mikrocalcificatio (colloid hasonló!!!) magasabb mint szélesebb egyenetlen, elmosódott kontúr Egyik jel sem specifikus sem önmagában, sem kombinációban

11 TIRAD An Ultrasonogram Reporting System for Thyroid Nodules Stratifying Cancer Risk for Clinical Management Eleonora Horvath et al. J Clin Endocrinol Metab. May 2009, 90(5): év, 1959 PM-FNAB, prospectiv tanulmány TIRADS 1: normal PM TIRADS 2: benignus (0% malignus). TIRADS 3: vsz. benignus (5% malignus). TIRADS 4: gyanús (5 80% malignitás ráta). 4a (malignus 5-10%) 4b (malignus 10-80%) TIRADS 5: vsz. malignus (malignitás 80%). TIRADS 6: biopsia bizonyította malignus göb

12 UH-mintázat A TIRAD 2 típus1 B TIRAD 2 típus2 C TIRAD 2 típus3 D TIRAD 3 Hashimoto E TIRAD 4/A bizonytalan F TIRAD 4/A bizonytalan G TIRAD 4/B gyanús malignus A H TIRAD 4/B malignus B I TIRAD 5 malignus B J TIRAD 5 malignus C

13 A PM-térfoglaló folyamatainak elengedhetetlen vizsgálómódszere FNAB a legjobb predictiv értékű vizsgálat könnyen kivitelezhető a beteg számára nem megterhelő pontos költséghatékony biztonságos UH-vezérelt FNA Team-munka (radiológus és cytológus)

14 Mintavétel módja Beküldött klinikus által szabadkézi-nem támogatjuk radiologus által vezérelten-terjed Saját mintavétel szabadkézi vezérelt-közös mintavételezés-optimális Patologus is használhat UH-t

15

16 A kenet minősége A nem értékelhető kenetek aránya kisebb kell hogy legyen mint 15% Optimális esetben 5-10% Sejtdússág- 10 sejtcsoport legalább 8-10 sejttel Fixáltság, vér, egyéb zavaró anyag jelenléte C3 vagy un. szürkezóna aránya nem lehet magasabb 1-2%-nál

17 Citológiai vizsgálat következményei növekszik a felfedezett malignus tumorok száma csökken a benignus elváltozások miatt végzett mûtétek aránya

18 Hyperplasticus göb (struma- vagy colloid göb, colloid adenoma) - echószegény, echódús, izoechogén - vérzés - cysticus degeneráció ( a PM valódi cystája ritka ductus thyroglossus maradvány) - fibrosis - meszesedés

19 Hyperplasticus/colloid göbök

20 Sűrű colloid

21 Normál folliculus hámsejtek híg colloidban

22

23 Pszeudopapillák-normál mag - adenomatosus strumagöb

24 Degenerativ jelek-hisztiocyták-cystikus göb

25 Széles plazmájú, barázdált magvú sejtek

26

27 cysta fal sejtek Cysták falát bélelik, reaktív elváltozásokat mutatnak, papilláris cc.-re hasonlíthat, de nincsenek papillák Megnagyobbodott mag, magbarázdák, apró nucleolus Intranucleáris pseudoinclusio nincs A cytoplasma orsó alakú, granuláris Epithelioid karakterű is lehet CK 19 pozitív!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

28 Hashimoto thyreoiditis chronicus lymphocytás gyakorisága idősebb korban 10% is lehet - lymphocytás infiltráció és fibrosis

29 Hashimoto-thyreoiditis

30 Hashimoto thyreoiditis Gyakran nincs hámsejt, nyirokcsomónak véleményezhető Hürthle sejtes metaplasia Kifejezett hámatypia lehet, áttétnek véleményezhető Óriássejt előfordulhat MALT lymphoma alakulhat ki talaján Gyakoribb a papilláris cc. előfordulása

31

32 Hürthle sejtek

33 Hashimotoban a PTC 10x gyakoribb

34 Acut bacterialis thyreoiditis (25é nőbeteg) abscessus a bal lebenyben megnagyobbodott nyirokcsomók

35 de Quervain thyreoiditis (subacut, granulomatosus) diffúz körülírt vascularisatio csökkent

36

37 Riedel-struma (chronicus, invasiv, fibrosus) infiltrálja a környező szöveteket

38 Follicularis adenoma - a leggyakoribb benignus PM-tumor - soliter - lebenyben (isthmusban ritka) - jól körülhatárolt tok (80%) cm - szolíd, homogén (70%), isoechógén vagy echódús (lehet benne necrosis) follicularis cc: tok-vascularis invázió Cytológiai lelet: follicularis neoplasia

39 Follicularis neoplasia tok, hypervascularisalt belül cc?

40 Follicularis neoplasia

41

42

43

44

45

46

47 Folliculáris neoplasia A dignitás nem dönthető el cytologiai vizsgálattal-szövettan szükséges Adenomatosus strumagöbtől nehéz elkülöníteni Keverhető papilláris cc. folliculáris typusával és medulláris cc.-val

48 Hurthle sejtes npl.

49

50 Hürthle sejtes npl Hashimotóval összetéveszthető Strumában is lehetnek Hürthle sejtes területek Dignitása csak szövettani vizsgálattal dönthető el Medulláris cc.-val összetéveszthető-szérum calcitonin szint ellenőrzés!

51 PM-carcinomák - az endokrin szervek malignus tumorai közül a leggyakoribbak - az összes malignus daganat 1 %-a - számuk az utóbbi években emelkedik - nőkben 6x gyakoribb Lassan növő daganatok, alacsony morbiditás és mortalitás 10 éves túlélés papillaris cc 80-90% follicularis cc 65-75% medullaris cc %

52 Papillaris carcinoma (a malignus PM tumorok 80%-a) rizikó faktor: ionizáló sugárzás, genetikai faktor, chr. thyreoiditis (magas TSH) isthmusban is előfordulhat 10 éves túlélés 80-90% UH-jellemzők: szolid (70%), echószegény(77-90%) mikrocalcificatio (psammoma test) snowstorm calcificatio centralis vascularisatio 10%-ban cysticus lehet (fali növedék) nycs. met: 25%-ban cysticus degeneratio

53 Papillaris carcinoma nycs-met

54 Papillaris carcinoma

55 Cs.A. nyaki terime

56 Valódi papillák

57 Kétdimenziós szabálytalan lemezek

58

59

60 Magbarázdák, maginclusiók

61

62

63

64 Papilláris carcinoma Microcarcinoma csak véletlenül diagnoszizálható-nem fals negatív! Általában könnyű dg., de follicláris npl.-vel összetéveszthető Hasonló magelváltozások degeneratív folyamatokban kialakulhatnak Papilláris jellegű csoportok nem jelentenek egyet papilláris rákkal!

65

66

67

68

69

70 Immunhisztokémia CK19 PTC-ben diffúz, erős pozitivitás, de: Lymphocitás thyreoiditis, Normál, komprimált folliculáris hám, reaktív-degeneratív hám Galectin-3 PTC, Folliculáris adenoma/carcinoma

71 HBME-1 Hector Battifora Mesothelial Epitope-1 A mesothelsejtek microvillusainak egy ismeretlen antigénjét ismeri fel Mesothelsejtekben, trachea hámjában Tüdő-, Pancreas-, Emlőcarcinomákban A legtöbb PTC-ben erős, diffúz pozitivitás észlelhető (Folliculáris variánsban és folliculáris cc.-ban is!!!)

72 HBME-1

73 Reaktív Adenomatosus göb Komprimált hám CK19 HBME1

74 Genetika Mutációk BRAF H-Ras, N-Ras, K-Ras Génátrendeződések RET/PTC1 RET/PTC3 PAX8ex7 PAX8ex9/PPAR-gamma NTRK1/-TPM3,-TPR,-TGF

75 BRAF mutáció normál normál NRAS mutáció

76 HRAS mutáció normál

77 RET/PTC1 átrendeződés normál

78 Trabeculáris hyalinizáló tumor

79

80 Széles cytoplasma, a nucleocytoplasmaticus arány alacsony

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91 Szövettan: trabeculáris elrendeződés, intermedier filamentumok a cytoplasmában, extracellulárisan hyalinizálódott collagén rostok és basal membrán szerű anyag. Paraganglioma vagy medulláris carcinoma szerű megjelenés Pseudoinclúziók, magbarázdák hasonlóak mint PTC-ben MIB-1 membrán pozitivitás RET/PTC mutations

92 Medullaris carcinoma parafollicularis /C sejt sporadicus 70-80%, a többi familiaris (MEN syndroma 2A-2B) Ret mutáció calcitonint termel (immunhisztokemia) metastatisaló hajlam (nycs,tüdő,máj,csont) UH-tünet: szolíd, echószegény 80-90%-ban echogén góc (amyloid) calcificatio is lehet kaotikus erezettség

93 Medullaris carcinoma

94 Medullaris carcinoma Congo vörös HE amyloid

95 Jellegzetes endocrin tumor

96

97

98 Medulláris cc. Familiáris lehet és többgócú Hürthle sejtes tumorral keverhető-calcitonin Gyakran valamilyen szindróma része

99 Anaplasticus carcinoma (összes PM tu 4%-a) nagy malignitás terápia: besugárzás UH-jelek: - echószegény, az egész lebenyre kiterjed - rosszul körülhatárolt - necrosis 78% - nycs vagy távoli met 50% - intranodularis vascularisatio - extracapsualris terjedés 30%

100 Anaplasztikus cc.

101 Angiosarcoma Alpok régiójában 5%-a a malignus tumoroknak Gyorsan nő, hasonlít klinikailag anaplasztikus carcinómához, a betegek azonban fiatalabbak Pleiomorf tumor, CK, Thy., TTF 1 negatív Rossz prognozis

102 Angiosarcoma

103

104

105 CD 31, CD 34

106 Lymphoma - ritka (mal. PM 2%-a) - non-hodgkin ~ extranodularis ly 2%-a B sejtes /DBL ~60-80%, marginalis zóna ~ 30%/ - gyors növekedés kompressziók - nyaki, supraclavicularis nycs - gyakran előzi meg Hashimoto UH-kép: echószegény, körülírt vagy diffúz

107

108 Metastasis ( melanoma, emlő, RCC, tüdő, colon) - echószegény, homogén - jól körülhatárolt - többnyire alsó pólusban - lehet multiplex - kaotikus erezettség

109

110 Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Thyroid : A vékonytű-aspirációs vizsgálat (FNA) esszenciális szerepet játszik a pajzsmirigy göbök diagnosztikájában. A népességen belül igen gyakori ezen eltérés, és a pontos diagnózis birtokában a szükségtelen sebészi beavatkozások aránya csökkenthető. Daganatos eltérés esetén a citológiai vizsgálat a megfelelő műtéti típus kiválasztásában is nagy segítséget nyújt. A pajzsmirigy citológia rutin alkalmazása előtt a rezekált pajzsmirigy elváltozások 14%-a volt malignus daganat, mára ez az arány 50% körülire emelkedett. Alapvető fontossággal bír, hogy a pajzsmirigy citológiai vizsgálatának interpretálása tömör, egyértelmű és klinikailag releváns legyen. Ehhez célszerű olyan terminológiát használni, mely egységes, jól definiálható és reprodukálható kategóriákat tartalmaz, melyek egyértelmű klinikai relevanciával bírnak. A megoldást a nőgyógyászati citológiában használthoz hasonló klasszifikáció bevezetése jelentheti, mely nemcsak nevében, hanem struktúrájában is követi a Bethesdában megfogalmazott alapelveket. A pajzsmirigy citológia Bethesda klasszifikációjának alapjait 2007 végén fektették le, több éves előkészítő munka után. Az egységes nevezéktan alkalmazásából a következő előnyök származnak: a citopatológus és klinikus kommunikációjának egyszerűsödése a citológia és szövettan korrelációjának elősegítése a citológiai eredmények könnyebb felhasználása epidemiológiai, molekuláris és patológiai vizsgálatok számára az adatok könnyebb megosztása különböző intézetek között A Bethesda klasszifikáció hat kategóriát tartalmaz, melyek elnevezése még nem kiforrott, több kategóriában is egymással párhuzamos, alternatív név használatos. IV.

111 I. Nem-diagnosztikus/inadekvát mintavétel Minden vizsgálati anyagot értékelni kell abból a szempontból, hogy megfelelő-e diagnózis alkotásra. A kenetek elégtelen voltát általában a túlzottan véres háttér, túlzott vastagság, kiszáradás illetve a sejtszegénység okozzák. Utóbbi jellemző nem minden esetben indokolja a kenetek e kategóriába történő besorolását. Általánosságban a kenetek értékelhetőségéhez 6 follikulus hámsejt-csoport jelenléte szükséges, egyenként legalább 10 hámsejttel. Abban az esetben azonban ha a kenet sok kolloidot tartalmaz, és ez korrelál a klinikai képpel (kolloid göb) elfogadható a benignus kategóriába sorolás. Külön alcsoportot képvisel a kizárólag makrofágokat tartalmazó cisztafolyadék. Ebben az esetben is változó a megítélés, abban a tekintetve, hogy a klinikai képtől függően, benignus vagy inadekvát csoportba kerüljenek-e ezen minták. Az utóbbi mellett szólhat azon adat, mely szerint a cisztafolyadékot eredményező esetek 4%-a bizonyult malignusnak, míg a cisztafolyadékok nélkül számolt inadekvát minták körében ez alacsonyabb (1-4%). A nem-diagnosztikus/inadekvát csoportban a malignitási arány 1-4%. A javasolt eljárás az ismételt mintavétel. Ismételt mintavétel 50-90%-ban eredményez diagnosztikus anyagot. Amennyiben továbbra is inadekvát minta származik az elváltozásból sebészi eltávolítás javasolt, mivel ezen léziók körében 10%-os a malignus daganatok aránya.

112 II. Benignus A pajzsmirigy citológiai vizsgálatának legjelentősebb hozománya, hogy a biztosan benignus léziók igen nagy biztonsággal diagnosztizálhatók, így jelentős számú felesleges sebészi beavatkozástól lehet megkímélni a betegeket. A benignus kategória leggyakoribb szubklasszifikációja a benignus follikuláris göb, melynek citológiai képe a váltakozó szerkezetű benignus morfológiájú follikulushámlemezek kolloidos háttér mellett. Egyéb gyakrabban alkalmazott alcsoportok a Hashimoto thyreoiditisnek vagy granulomatózus thyreoiditisnek megfelelő citológiai kép. A benignus kategóriákban a malignus daganatok (fals negatív diagnózisok) aránya 0-3 %. A javasolt eljárás a fizikális esetleg képalkotó vizsgálattal történő kontroll. III. Nem meghatározható eredetű atípia/follikuláris lézió Ebbe a kategóriába azok az esetek tartoznak, melyek nem sorolhatók egyértelműen benignus, malignitásra gyanús vagy malignus csoportba. Az besorolási nehézség hátterében többféle ok is állhat, ennek megfelelően a kategória meglehetősen heterogén. A leggyakoribb alcsoportok a következők: Mikrofollikuláris sejtcsoportok, kevés kolloid, de a kenet nem elég sejtdús a follikuláris daganat diagnózisához Hürtle sejtes csoportok de a kenet nem elég sejtdús a Hürtle sejtes daganat diagnózisához Sejtdús kenet Hürtle sejtekkel, azonban a klinikai kép Hashimoto thyreoiditisre vagy noduláris strumának felel meg Sejtatípia, azonban a kenet értékelése korlátozott kiszáradás vagy összecsapzódott vér miatt Papilláris karcinómára utaló fokális sejtmagi eltérések (inklúzió nélkül), egyébként dominánsan benignus follikulushám populáció vagy ciszta tartalom mellett Kevés atípusos sejt, a klinikumban besugárzás, pajzsmirigy toxikus gyógyszerek illetve degeneratív folyamat jelei szerepelnek Atípusos limfoid sejtpopuláció, az atípia mértéke nem elégséges limfóma gyanújához Az ajánlás szerint az összes citológiai értékelésen belül ezen csoport aránya nem haladhatja meg a 3-6%- ot. Ebben a kategóriában a malignitási arány a csoport heterogenitása miatt a legszélesebb, 5-15%. Ismételt mintavétel ajánlott, viszont újbóli atípusos vélemény esetén sebészi kezelés indokolt.

113 IV.Follikuláris daganat/follikuláris daganat gyanúja Ezen kategória elsősorban szűrő jellegű, célja kiválasztani azon léziókat, melyek follikuláris karcinómának felelhetnek meg. A csoporton belüli elváltozások citológiailag nem különíthetők el biztonsággal. A follikuláris daganat gyanúja elnevezést az indokolja, hogy az esetek egy része nem daganatos (adenomatózus strumagöb) eredetű, illetve nem a follikuláris tumorok csoportjába tartozik (papilláris karcinóma follikuláris variáns). A kategória külön alcsoportját alkotják a follikuláris léziók Hürtle sejtes variánsai. Ebben a kategóriában a várható malignitási arány 15-30%. Javasolt terápia a lobectomia. V. Malignitás gyanúja Ebbe a csoportba kerülnek azok az esetek amikor a malignitási jelek kevéssé kifejezettek vagy csak kis számban vannak jelen. Papilláris karcinóma esetében ez azt jelenti, hogy csak 1-2 magi sajátosság észlelhető (általában inklúzió nélkül), vagy ezen eltérések csak kis számban vannak jelen, vagy a kenet nagyon sejtszegény. A magi eltérések kevéssé kifejezett volta különösen érvényes a papilláris karcinóma follikuláris variánsa esetén. Egyéb malignus daganatok gyanúja esetén hasonló elvek érvényesek. A várható malignitási arány %. Javasolt ellátás a lobectomia vagy thyreoidectomia az intraoperatív fagyasztás eredménye függvényében. VI. Malignus Malignitás egyértelmű citológiai jelei alapján adandó diagnózis. Az elvárt malignitási arány 100% (97-99%). Néhány kivételtől eltekintve (limfóma, metasztázis, anaplasztikus karcinóma) totalis thyreoidectomia indokolt.

114 Frozen Section of Thyroid? Just Say No, Again Ward A. Reeves, MD and Richard M. DeMay, MD

115

116