MELLKAS. Dr. Tárnoki Ádám Domonkos PhD. Dr. Tárnoki Dávid László PhD. Prof. Dr. Karlinger Kinga CSc, PhD., Dr.med.habil. SE Radiológiai Klinika 2018

Átírás

1 MELLKAS Anatomiai-pathologiaipathophysiologiai összefüggések. Alapjelenségek értelmezése Vizsgálómódszerek helye a diagnosztikus processusban Betegségek megjelenése Dr. Tárnoki Ádám Domonkos PhD. Dr. Tárnoki Dávid László PhD. Prof. Dr. Karlinger Kinga CSc, PhD., Dr.med.habil. SE Radiológiai Klinika

2 Az előadás során érintett tételek 3. A diffúz és fokális tüdőbetegségek képalkotása 4. A gyulladásos és intersticiális tüdőbetegségek képalkotása 5. A pleura, mediastinum és a rekesz rendellenességeinek képalkotása 6. A pulmonáris keringés rendellenességeinek képalkotása 7. Képalkotás akut mellkasi kórképekben 2

3 A fizikális vizsgálat kiterjesztése más módszerekkel Percussio és auscultatio Szív: nagyság, configuratio, decompensatios jelek Pulmonalis betegségek: légutak, parenchyma, éreredetű Pleura lesiok: pleuritis, hydrothorax 3

4 Rtg Diagnosztikus modalitások P-A, A-P, fekvő helyzet, Frimann-Dahl felv. Hosszabban analizálható, megőrizhető (konzílium) Átvilágítás, mozgó rtg a diaphragma-, mediastinum (Holczknecht-Jacobson jel), mozgásai hilus pulsatio, pathologiai jelek/árnyékok stereo localisatioja CT spiral CT, MSCT, HRCT axialis szeletek (kontrasztanyaggal/nélkül), volumen adatgyűjtés, post-processzálás MR mellkasfal, mediastinum, szív, nagyarteriák Radioisotopos vizsgálat: ventillatio, perfusio Ultrahang: pleuralis folyadékok FAST, RUSH 4

5 Mellkas röntgen Negativ mellkasfelvétel kétirányú: postero-anterior (PA) és latero-lateralis Keménysugár ( kv, 5 mas), 2 m fókusz-film távolságból, mély belégzésben. A PA mellkasi röntgenfelvétel minőségi kritériumai : expositio, inspiratio, rotatio Expositio: optimális, ha a középárnyék felső részén halványan felismerhetőek a háti csigolyák. Inspiratio: a rekesz a IX-X bordák hátsó íve magasságában Rotatio: optimalis, ha a sternoclavicularis ízületek szimmetrikusak 5

6 Sugárirány A rtg felvétel summatios PA (postero-anterior), laterolateral, AP (antero-posterior), Átvilágítás: functionalis informatio, forgatjuk a beteget 6

7 CT Multi-row-detector Multislice spiral CT scanner (MD-CT) Low dose CT (LD-CT) Csillag, Anatomy of the Living Human, Könemann

8 CT stop and go 1 mm stop and go 1 x 1 mm 10 mm-ként felvétel Siemens AG Multislice CT

9 CT Multi-row-detector vagy Multislice spiral CT scanner (MD-CT) Egy belégzésben volume scan Szeletvastagság később válaszható ki Multi-row-detector spiral CT Siemens AG Multislice CT

10 CT Low-dose CT

11 UH Normális tüdő: B-mód: tüdő csúszás M-mód: tengerpart jel Ptx M-mód: vonalkód-jel Tüdőödéma: B-vonalak (septalis v. alveolaris) Perifériás pneumonia: Consolidatio diff dg : máj 11

12 Alapvető röntgen eltérések: a mintázatok ( pattern ) 1. Transparentia növekedés: Egy- és Kétoldali: emphysaema (pl. chronikus obstructiv tüdőbetegségek), Körülírt: bullosus emphysaema, tüdő-cysták 2. Transparentia csökkenések: Féloldali: Volumen növelő (folyadék), Volumen csökkentő (atelectasia) Volumenre nincs hatással (pneumonia) 12

13 Az árnyékok jellemzői: -Erőssége Sugárelnyelődést fokozó elváltozások = árnyékok fém, mész vagy lágyrész-intenzitású halvány vagy fátyolozott. -Kiterjedése változó. Kisebb, körülírtabb: gócárnyék. -Száma változó -Helye jellegzetes lehet egyes kórképekre. Csúcsi centrális (hílusközeli) perifériás -Elhatárolódása éles vagy elmosódott. -Homogenitása egynemű vagy inhomogen. A kisebb árnyékok alakja lehet: köteges, csíkos, kerek (metastasis), aprófoltos (egymásravetülés) 13

14 Pneumonia kialakulásának oka szerint primer: az addig egészséges tüdőben, kórokozó: baktérium, mycoplasma, vírus secunder: előzőleg beteg tüdő (fibrosis, bronchiectasia stb) elzáródás: aspiratió, idegentest, bronchus tumor), keringési betegségek (pl. tüdő pangás), perifokális: tüdőinfarctus vagy tumor körül Elhúzódó lefolyás, kiújulási hajlam ( fölérendelt ok ). Aspiraciós: foltos, multifokális. (jobb alsó 14 lebeny preferencia)

15 Pleuralis folyadék álló felvétel fekvő felvétel 15

16 Pleuralis folyadék CT 16

17 Pleuralis folyadék Ultrahang folyadék atelectasia 17

18 Atelectasia Fajtái: resorptiv (obstructiv) - hörgő elzáródás passziv (compressziv) ptx, hydrothorax adhaesiós (subsegmentális) postop., vírus-pneumonia, postirrad.pneumonitis hegesedő - diffuz interstitiális fibrosis Röntgen tünet: a légtartó tüdőkörnyezetben megjelenő, homogen foltárnyék. 18

19 A primer komplexus: A primer góc /infiltrátum középső tüdőmezőben a periferián jelentkezik (egyoldali!), soliter, kisfoltos infiltrátum + hilusi lymphadenitis Köztük: peribronchialis lymphangitis okozta köteges rajzolat TBC (tuberculosis) Röntgeneltérés szerint A primer komplexus elmeszesedésre hajlamos. 19

20 TBC (tuberculosis) A haematogenen terjedő (tüdő) tbc Szimmetrikus, miliaris szóródás, 1-2 mm nagyságú apró gócok Felső lebenyekben Konflualhat pleuralis izzadmány kísérheti A hilusi nyirokcsomó megnagyobbodás itt nem jellemző. 20

21 Fokozott légtartalommal járó elváltozások Emphysemák fajtái : Centrilobularis :DOHÁNYOSOK! Leggyakoribb fajta. A lobulus centrilobularis részén az alveolaris falak irreversibilis destructioja Felsőlebeny domináns, egyenetlen eloszlás Panlobularis: A teljes secunder lobulus érintett Alsó lebeny domináns α1 antitrypsin hiány, de dohányosok is Paraseptalis: A pleura és az interlobaris septumok szomszédságában izolált lehet fiatal felnőtteknél, gyakori a bullaképződés (>1cm), idősebbeknél centrilobularis emphysemával Fiatal felnőttek spontán ptx-ének gyakori oka. (Óriásbullák komprimálják a szomszédos tüdőt) 21

22 Mediastinum tolódása Atelectasia a tüdővolumen csökken: húz Hydrothorax Növekedett volumen: tol 22

23 Beszűrődéses árnyékok A tüdő gyulladásos megbetegedésénél középen tömöttebb, a szélek felé áttetszőbb (elmosódott szélű beszűrődéses foltárnyék): bronchopneumoniák, abscessusok, mycosisok, tbc-s beszűrődések, súlyos pangás, centrális tüdőrák. 23

24 Súlyos kisvérköri pangás perihiláris árnyékoltság, tágult, elmosott hilusok, cardiomegalia Negatív 24

25 Pulmonális embolia Perifériás vénák: tüdőbe sodródó thrombus azaz embolus = tüdőartériák elzáródása. A röntgen felvétel ritkán diagnosztikus értékű. Vizsgálati módja: CT pulmonalis angiographia, telődési hiány (életveszély! azonnal) embólia forrás-keresés: UH, alsó végtagi mélyvénás thrombosis Laborparaméter: D-dimer (100 % negativ predictiv érték) 25

26 Tüdő embolia - angio CT dyspnoe, tachypnoe, mellkasi fájdalom emelkedett D-dimer 26

27 ARDS - DAAD exudativ proliferativ fibroticus fázisok (reparativ) 1.nap: oedema 3.-5.nap: hyalin membran képződés 8.-9.nap: interstitialis inflammatio nap: interstitialis fibrosis -> honeycombing exudativ proliferativ 27

28 Fokozottan attenualó eltérések Köteges - csíkos árnyékok (nyirokutak) Kerek, egynemű árnyékok Aprófoltos, miliáris árnyékok Gyűrűs árnyékok (üregárnyékok) 28

29 Kerekárnyék Mtplx. tüdőmetastasis 29

30 Gyűrűárnyék Füleskosár abscessus 30

31 Mintázatok 31

32 Gócos rajzolat Multiplex kerek opacitás, általában 1 mm - 1 cm átmérővel, max. 3 cm Gócos rajzolat formái: miliaris (1-2 mm), micro- (<3 mm), kis (3-10 mm) vagy nagy (10-30 mm) 3 cm felett: mass Ha a nodularis rajzolat dominans distributiot mutat, specifikus differenciáldiagnózisra utalhat 32

33 SZÁM SZERINT: A nodularis tüdőbetegségek morfológiája Soliter tüdőnodulusok: pl. tuberculoma, bronchuscarcinoma, metastasis, hamartoma, aspergilloma, adenoma, kerek atelectasia, AV-shunt Multiplex Metastasis, Tbc, stb. NAGYSÁG SZERINT: Miliaris: tbc, sarcoidosis, histiocytosis, silicosis, metastasisok Közepes nagyságú: bronchogen tbc, metastasisok, Kaposi-sarcoma Nagy: metastasisok, Wegener granuloma, lymphoma 33

34 Multiplex tüdőnodulusok differenciáldiagnosztikája Centrilobularis (secunder lobulus közepén) Perilymphaticus (secunder lobulus szélén) Random (secunder lobuluson belül bárhol) Kislégúti betegség Tüdőödéma Vasculitis Sarcoidosis Silicosis Lymphangiosis cc. Miliaris tbc Miliaris gombás inf. Miliaris viralis inf. Metastasisok 34

35 Szoliter tüdőnodulusok (<3 cm) Fleischner Radiology 2008 Kerek vagy ovalis, tüdőparenchyma veszi körbe Benignus vagy malignus? 1. Denzitás 2. Növekedési ráta 3. Szél, alak 4. Cavitatio 5. Levegő 6. Meszesedés 7. Nagyság 35

36 Tüdőnodulusok típusai (<3 cm) Fleischner Radiology 2008 Szolid Partszolid (szemiszolid) Tiszta ground glass (GG) (non-szolid) Előfordulás: 79% 4% 16% Malignitás szempontjából legveszélyesebb: partsolid nodulus 36

37 CT Volumetria Volume doubling time (VDT): volumenbeli duplázódás az idővel = 26% átmérő növekedés 37

38 Nodulusok követése (Fleischner, Radiology 2017) Tüdőnod ulus mérete Tüdőnodulus típusa Soliter vagy multiplex Alacsony rizikójú páciens Magas rizikójú páciens Solid Soliter Multiplex Nem kell követés Gyanús morfológia vagy felső lebenyi elhelyezkedés esetén 12 hónap múlva követés mérlegelendő Nem kell követés Gyanús morfológia vagy felső lebenyi elhelyezkedés esetén 12 hónap múlva követés mérlegelendő Opcionális CT 12 hónap múlva Opcionális CT 12 hónap múlva < 6mm (< 100mm 3 ) Partsolid (Subsolid) Soliter Multiplex Nem kell követés CT 3-6 hónap múlva. Ha változatlan, kontroll CT 2-4 év múlva. Ground glass Soliter Multiplex Nem kell követés Ha gyanús, követés 2-4 év múlva mérlegelendő. Méretbeli vagy solid komponens növekedése esetén resectio mérlegelendő. CT 3-6 hónap múlva. Ha változatlan, kontroll CT 2-4 év múlva. Solid Soliter Multiplex CT 6-12 hónap múlva, aztán kontroll CT mérlegelése hónap múlva. CT 6-12 hónap múlva, aztán kontroll CT mérlegelése hónap múlva. CT 6-12 hónap múlva, aztán kötelező kontroll CT hónap múlva. CT 6-12 hónap múlva, aztán kötelező kontroll CT hónap múlva. 6-8 mm ( mm 3 ) Partsolid (Subsolid) Soliter CT 3-6 hónap múlva a perzisztencia kimutatására. Változatlanság és 6 mm alatti solid komponens esetén, 5 éven át évente kontroll CT. Perzisztens partsolid nodulus, mely >6 mm szolid komponenst tartalmaz nagyon gyanús. Multiplex CT 3-6 hónap múlva. Aztán a leggyanúsabb nodulus(ok) alapján történik a menedzsment. Ground glass Soliter CT 6-12 hónap múlva a perzisztencia kimutatására, aztán 2 évenként kontroll CT 5 éven keresztül. Méretbeli növekedés vagy növekedő solid komponens esetén resectio mérlegelése. Multiplex CT 3-6 hónap múlva. Aztán a leggyanúsabb nodulus(ok) alapján történik a menedzsment. Solid Soliter 3 hónap múlva CT és biopszia vagy PET-CT (negatív PET-CT nem zárja ki az alacsony malignitású eltérést, FDG felvétel alulbecsülhető az 1 cm alatti kis vagy rekeszközeli nodulusokban) Multiplex CT 3-6 hónap múlva, majd hónap múlva kötelező kontroll CT CT 3-6 hónap múlva, majd hónap múlva kötelező kontroll CT > 8mm (< 250mm 3 ) Partsolid (Subsolid) Soliter CT 3-6 hónap múlva a perzisztencia kimutatására. Változatlanság vagy 6 mm-nél kisebb solid komponens esetén 5 éven át évenként kontroll CT. Perzisztens partsolid nodulusok, melyek >6 mm solid komponenst tartalmaznak, nagyon gyanúsak. Ground glass Multiplex Soliter CT 3-6 hónap múlva. Aztán a leggyanúsabb nodulus(ok) alapján történik a menedzsment. CT 6-12 hónap múlva a perzisztencia kimutatására, aztán 5 éven át 2 évente kontroll CT. Méretbeli növekedés vagy növekedő solid komponens esetén resectio mérlegelése. 38

39 Nodulus detektálás: computed aided diagnosis (CAD) 39

40 Primer tumorok Benignus (hamartoma, chondroma, lipoma): ritka Semimalignus (adenoma, hamartoma, carcinoid) Röntgen: kerek vagy lubulált, jól körülírt nodulus, meszesedés CT: kis hilaris lymphadenopathia, metastasis lehetséges Malignus bronchuscarcinoma centralis: hilusrégióban, tisztázatlan hilaris kiszélesedés perifériás: tüdőparenchymában vagy mellkasfal mentén Pancoast-Tumor: tüdőcsúcsban, transpleuralis terjedés mellkasfal mentén, cervicalis sympaticus ganglionok infiltratioja BAC (bronchoalveolaris carcinoma) Alveolusok mentén terjed, multinodularis, infiltrativ árnyék a periférián, kerekded árnyék is lehet 40

41 Bronchuscarcinoma Adenocarcinoma Laphámrák Nagysejtes Kissejtes SCLC NSCLC 41

42 Bronchioalveolaris carcinoma (BAC) Tüdődaganatok 1-9%-a NSCLC (adenocarcinoma) altípusa 50% tünetmentes Terminális bronchiolusok, alveolusok Lassan progrediáló, non-invaziv növekedés (nem érinti a vér- és nyirokereket, környező tüdőparenchymát) lepidic growth pre-invaziv malignus lézió (in situ cc.) invaziv adenocarcinoma Nem-dohányzók, nők, Ázsia 42

43 Lassú növekedés (BAC) (alveolaris collapsus) 43 GGO PS PS PS S Vall d Hebron Hospital, Barcelona

44 Tüdőrák (>3cm): Staging TNM Staging T: CT, MR bizonyos esetekben (operálható?) N: CT, PET-CT M: CT, PET-CT vagy MR 44

45 Tüdőrák CT-szűrése (2017) Callister, Baldwin, Akram et al: British Thoracic Society guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules: accredited by NICE Itthon: fokozott rizikójú, 50 év feletti, COPDben szenvedő dohányzó páciensek alacsony dózisú CTszűrése Low dose CT Volumetria 45

46 Virtualis CT bronchoscopia

47 Radiogenomika Mesterséges intelligencia (AI) Deep learning A daganat radiomorfológiai tulajdonságait vetik össze a genomikai adatokkal Ahol biopszia nem végezhető (pl. súlyos emphysema)

48 Metastasisok Hematogén terjedés: a. pulmonalison vagy a. bronchialison át Lymphatikus terjedés: emlő, bronchuscc. Lymphangiosis carcinomatosa bronchogén (pl. adenocarcinoma), légutakon át pleuralis felszínen át direkt neoplasztikus invázió 48

49 Röntgen rejtett területei : Hilus Csúcs Rekesz és szívárnyék mögött 49

50 Összefoglalás A mellkas rtg felvétel minőségi kritériumai: expositio, belégzés mélysége, rotatio, angulatio Az atelektasia elhúzza a középvonalat A pleuralis folyadék eltolva a középvonalat A tüdő anatomiai és működési alapegysége a secunder lobulus A centrilobularis emphysema a dohányosok betegsége Az ARDS-t a surfactant membran elégtelensége okozza 50

51 Szoliter/multiplex tüdőnodulusok Multiplex DD: Localisatio: centrilobularis, perilymphaticus, random Szoliter DD: szolid, partszolid, GG nodulus denzitás, növekedési ráta, szél, alak, cavitatio, levegő, meszesedés, nagyság Nodulus követés: Fleischner (2017) Primer tumorok BAC! Összefoglalás Tüdőrák CT-szűrése: előnyös Staging (TNM): CT/MRT/PET-CT 51

52 Interstitialis tüdőbetegségek evidens és komplikált diagnosztika Dr. Tárnoki Dávid László PhD Dr. Tárnoki Ádám Domonkos PhD SE Radiológiai Klinika

53 Témák 1. Interstitialis tüdőbetegségek 2. Foglalkozási tüdőbetegségek 53

54 54 Interstitialis tüdőbetegségek

55 Anatómia Interstitialis tüdőbetegségek Interstitium: Artériás és vénás hálózat Nyirokerek, nyirokcsomók Idegek (Sympathicus, Parasympathicus) Fibroblastok Kollagénrostok (I-es típusú) Elasztikus rostok Proteoglikánok és más glikoproteinek 55

56 Anatómia Interstitialis tüdőbetegségek Szekunder lobulus: 1-2,5 cm ø bronchiolus terminalis ductus terminalisok acinusok alveolusok 56

57 Centrilobularis area a secunder lobulus centralis része, a légutakon belépő ártalmak itt hatnak / betegségek itt manifesztálódnak hypersensitiv pneumonitis, respiratoricus bronchiolitis, centrilobularis emphysema 57

58 Perilymphaticus area a secunder lobulus periferiás része az interlobularis septumok lymphás rendszerében elhelyezkedő / terjedő betegségek localisatiója sarcoidosis pulmonalis oedema lymphangiosis carcinomatosa 58

59 A secunder lobulusban lejátszódó jelenségek és megjelenésük a HRCT képen 59

60 GGO Grond- Glass Opalescencia Az alveolusok kitöltöttek: oedema, pus, vér, gyulladásos v. tumorsejtek Interstitium (fibrosis), alveolaris fal kiszélesedés (HRCT felbontása alatt) Localisatio a sec.lobulusban Centrilobularis: Hypersensitiv pneumonitis, Respiratoricus bronchiolitis Localisatio a tüdőben: Felső zóna: Respiratoricus bronchiolitis, PCP (Pneumocystis Pneum.) Alsó zóna: UIP(Usu.Interstit.Pneum), NSIP(Nonspec. Interstit. Pneum.), DIP(Desquam.Interstit.Pneum) 60

61 Consolidatio Az alveolusokban levegő helyét elfoglaló folyadék, sejtek vagy fibrosis olyan mértékű, hogy a tüdő átlátszatlansága tovább fokozódik és már az erek sem különíthetők el GGOban intrabronchialis levegő densitása sötétebb, mint a környező alveolusokban: sötét bronchus jel Consolidatioban már csak intrabronchialisan van levegő: aero bronchogram 61

62 Tree in bud (rügyező fa) Dilatált, megvastagodott falú, impactált centrilobularis bronchiolusok + peribronchialis gyulladás A bronchiolus eltömeszelődés oka: mucus, genny folyadék Additionalis, indirect jel: 62 air trapping subsegmentalis consolidáció

63 Interstitialis tüdőbetegségek Pathogenesis Ágensek (légút, keringés) Alveolaris endothelialis membrán /keringés által/ sérülése Remodelling A gyulladásos sejtek a keringésből / interstitiumból kikerülnek Granuloma Fibrosis

64 Interstitialis tüdőbetegségek Definíció Klinikum A tüdő interstitium krónikus gyulladása -> heges átépülés, kötőszövet szaporulat >150 kiváltó forrás (allergén, gyógyszerek stb.) ismert Esetek felénél ismeretlen az etiológia Prevalencia: 81/ férfi, 67/ nők Alveolusok és insterstitum érintett leggyakrabban Légutak és az erek főleg szekunder módon érintettek 64 Száraz köhögés Terhelési dyspnoe Óraüveg körmök Basalis sercegés Részletes anamnesis felvétel: gyógyszerek munka hobbi élvezeti szerek (dohányzás, drog stb.) - családi anamnesis

65 Diagnosztika Interstitialis tüdőbetegségek 65 Interdiszciplináris: klinikus, radiológus, patológus Labor: vesefunkció, elektrolitok, CRP vérkép RF, ANA, AMA ANCA immunglobulin IgE Légzésfunkció, DLCO: restriktív ventillációs zavar Bronchoscopia transbronchialis biopsiával és BAL (lavage) VATS Radiológia (Röntgen, HRCT)

66 Interstitialis tüdőbetegségek Idiopathiás tüdőfibrosis (heterogén entitás) AIP (acute interstitial pneumonitis) UIP (usual interstitial pneumonitis) 70% DIP (desquamative interstitial pneumonia) RBILD (respiratory bronchiolitis ILD) NSIP (non specific interstial pneumonia) BOOP=COP (cryptogenic organizing pneumonia) Miért szubtipizáljuk az idiopathiás tüdőfibrosisokat? 66 Különböző prognózis + más terápiás választás

67 Röntgen Interstitialis tüdőbetegségek - Finom retikuláris mintázat, diffúz transparencia csökkenés -Basalis dominanciájú reticulatio -Csökkent tüdővolumen 67

68 Interstitialis tüdőbetegségek HRCT: be- és kilégzéses sorozatok Akut alveolitis: tejüveghomály (transparencia növekedés még felismerhető bronchovascularis struktúrákkal) Krónikus: nodulusok, kötegek, und pleura megvastagodás Végstádium: fibrosis 68

69 Interstitialis tüdőbetegségek 1. AIP (akut interstitialis pneumonitis) Akut alveolitis: tejüveghomály Akut és gyors lefolyás Etiológia: ismeretlen HRCT: Akut: - homogén, bilateralis - GGO basalisan - diffúz consolidatiok Akut fellépés GGO Krónikus: fibrosis, honeycombing 69

70 Interstitialis tüdőbetegségek 2. HP (hypersensitivity pneumonitis) Más néven: EAA (extrinsic allergic alveolitis) Allergén belélegzését követő gyulladásos reakció, >200 allergén okozhatja Kiváltó ok szerint feloszthatjuk: Madártenyésztők tüdeje (bird fancier's lung): galambtenyésztő tüdő Farmer tüdő Fajtái: akut / subakut / krónikus HRCT: - homogén GGO, bilateralis, szimmetrikus - mozaik rajzolat, air trapping Belégzési ártalom (anamnézis!) GGO, mozaikrajzolat 70

71 Interstitialis tüdőbetegségek 4. NSIP (Non-specific interstitial pneumonia) 40-es éveiben lévő betegek, főleg nők Száraz köhögés Leggyakoribb betegségekben fordul elő: - Kötőszöveti betegségek - Autoimmun betegségek - Gyógyszer indukálta (pl. kemotherapia) HRCT: - reticularis opacitások - GGO - lineáris vagy reticularis megvastagodások - perifériás, basalis, subpleuralis (>50%) - nincs honeycombing Subpleuralis reticulatio = NSIP Szteroiddal kezelhető prognózisa UIP-nál sokkal jobb 71

72 Eset - NSIP Interstitialis tüdőbetegségek Nőbeteg, perzisztens nehézlégzés 72 Kétoldali dorsobasalis GGO és reticulatio F.Gleeson jóvoltából, Oxford

73 Interstitialis tüdőbetegségek 5. UIP (Usual interstitial pneumonia) Honeycombing, tractios bronchiectasia = UIP Sagittalis reconstructio! Gyulladás + proliferáció + fibrosis egyszerre Kötőszöveti betegségekben (RA), radiatio, gyógyszer toxicitás stb. HRCT nagyon specifikus (70-100% prediktív értéke): - GGO (aktív gyulladás jelei) - Finom vagy durva kötegek - Honeycombing +/ bronchiectasia (fibrosis jelei, NSIP-ben nincs!) basalis és subpleuralis localisatioban Prognosis: rossz 73

74 UIP mintázat Interstitialis tüdőbetegségek Basalis + subpleuralis predominancia 74 Reticularis opacitások Tractios bronchiectasia Honeycombing

75 Interstitialis tüdőbetegségek UIP mintázat előfordulásai Asbestosis Idiopathias tüdőfibrosis (IPF) Scleroderma Sarcoidosis Rheumatoid arthritis (RA) Gyógyszer indukált 75 eltérések Familiaris tüdőfibrosis Hypersensitiv pneumonitis

76 Interstitialis tüdőbetegségek UIP (Usual interstitial pneumonia) Rekeszmozgási zavar M-módú ultrahang 76

77 Interstitialis tüdőbetegségek HRCT 3D rekonstrukció Tüdővolumetria 77

78 78 Foglalkozási tüdőbetegségek

79 Foglalkozási tüdőbetegségek Anorganikus anyagok krónikus inhalációja (szilikátok) Hosszú expozíció (bányászok) Alveolaris phagocystosissal belélegzett részecskék interstitialis retikulonodularis granulomaképződés, néha masszív fibrosis Kezelés: expozíció elhagyása, elkerülése Röntgen: Körülírt, gyakran meszes nodulusok Hilaris/mediastinalis meszes nyirokcsomók ( tojáshéj meszesedés ) CT: Nodulusok Fibrosis 79

80 Foglalkozási tüdőbetegségek 1. Exogen Allergiás Alveolitis ( Farmertüdő, Hypersensitiv pneumonitis) Organikus anyagok inhalációja (Actinomycosis, Aspergillosis, ürülék stb.), kemoterápiás szerek Anamnézis! Belégzés centrilobularis GGO 80

81 2. Silicosis Foglalkozási tüdőbetegségek Ásványi anyagok belélegzése (pl. SiO2, szén) Bronchiolus respiratoriusban lerakódás és makrofágok általi elszállítás a nyirokutakon át (= interstitium) CT: - Nodulusok a lobulusok centrumában - Hilusi és mediastinalis lymphadenomegalia tojáshéj meszesedésekkel Komplikált pneumokoniózis: - Progresszív masszív fibrosis Tojáshéjmeszesedés! 81

82 Foglalkozási tüdőbetegségek 3. Azbesztózis Azbesztrostok belélegzése Azbeszt plakkok! Expozíció után évvel későbbi megjelenés Bronchiolus respiratoriusban lerakódás és makrofágok általi elszállítás a nyirokutakon át (= interstitium) CT: - Interlobularis septum megvastagodás - Centroacinaris nodulusok - Pleuralis folyadék - Pleuraplakkok Mesothelioma! 82

83 Sikeres diagnózishoz vezető út Pulmonológus Radiológus Diagnózis Patológus

84 Sikeres diagnózishoz vezető út Pulmonológus Radiológus Patológus Diagnózis

85 Összefoglalás 1. Mit vár el a tüdőgyógyász a radiológustól? Interstitalis tüdőbetegségek differenciálása, radiológiai mintázat pontosítása, DD (UIP), Biopsia, Alveolitis vagy fibrosis jelei 2. Mik a röntgen jelek? Reticulatio, basalis dominanciájú rajzolatfokozódás 3. Mik a HRCT-jelek? Akut gyulladás (alveolitis): GGO Krónikus: fibrosis NSIP és UIP közötti különbség: NSIP: nincs honeycombing, GGO UIP: honeycombing 4. UIP CT mintázata típusos: Finom és vaskos kötegek, honeycombing, bronchiectasia (subpleuralis és basalis localisatioban) 85

86 Mediastinum és a rekesz Dr. Tárnoki Dávid László PhD Dr. Tárnoki Ádám Domonkos PhD 86 SE Radiológiai Klinika 2018

87 87 Mediastinalis betegségek

88 Mediastinum Mediastinum kiszélesedés vagy mediastinum eltolódás Vizsgálati módszerek: - CT - MR: aorta eltérések -Angiográfia: supraaorticus ágak -Átvilágítás, UH: rekeszparesis Pleura anatómia 88

89 Mediastinum Mediastinalis betegségek topográfiai felosztása - Elülső mediastinum - Középső mediastinum - Hátsó mediastinum 89

90 Mediastinum Mediastinalis betegségek topográfiai felosztása - Elülső mediastinum: sup., inf. - Középső m.: sup., köz., inf - Hátsó mediastinum 4T: - Thymoma - Teratoma - Terrible Lymphom - Thyroid (pm.) - Perikardium cysta - Cardiomegalia - Rekeszhernia 90

91 Mediastinum Mediastinalis betegségek topográfiai felosztása - Elülső mediastinum: sup., inf. - Középső m.: sup., köz., inf - Hátsó mediastinum - Lymphoma - Struma nodosa -Ösophagus és trachea tumor - Lymphoma - Aorta aneurysma - Lymphadenopathia - Perikardium cysta - Lymphoma - Lipoma - Rekesz hernia 91

92 Mediastinum Mediastinalis betegségek topográfiai felosztása - Elülső mediastinum: sup., inf. - Középső m.: sup., köz., inf - Hátsó mediastinum neurogén tumorok (csigolya metast.) 92

93 Mediastinum Mediastinalis betegségek topográfiai felosztása Reginalis nyirokcsomók Supraclavicularis 1 Felső mediastinalis 2-4 Paraaorticus 5-6 Alsó mediastinalis 7-9 Hilusi, lobaris és subsegmentalis

94 Gyakori okok: Mediastinum Mediastinum kiszélesedés - Lymphoma - Primer mediastinalis tumor - V. cava vagy V. azygos kiszélesedése - Aorta aneurysma - Folyadék pl. vér vagy infúzió miatt - Elégtelen belégzés (leggyakoribb ok!; normális: 10. bordáig). 94

95 Mediastinum Mediastinum betegségek I. Mediastinum eltolódás II. Levegő a mediastinumban III. Nem neoplasticus mediastinum kiszélesedés IV. Aorta eltérések V. Neoplasticus eltérések 95

96 Mediastinum Mediastinum betegségek I. Mediastinum eltolódás Leggyakoribb ok: atelectasia (anterior és posterior mediastinum) FIXÁLT: Tüdő atelectasia Pneumectomia DINAMIKUS: Tenziós PTX Egyoldali tüdő hyperinflatio (idegentest aspiratio) Egyoldali rekesz paralysis 96

97 Mediastinum Mediastinum eltolódás - Egyoldali csökkent tüdővolumen (Lobectomia, Atelectasia) - Egyoldali megnövekedett tüdővolumen (air trapping a főbronchusban lévő idegentest miatt, bullosus emphysema, cysták) - Pleuraűr eltérések (Empyema, card. dekompenzáció, pleura metastasisok, nagy egyoldali pleuralis folyadék) - Nagy rekeszhernia (újszülöttek) 50 éves nőbeteg, dyspnoe Idegentest aspiratio (fogprotézis a bal főbronchusban) 97

98 Mediastinum Mediastinum betegségek II. Levegő a mediastinumban 1. Levegő az ösophagusban és a gyomorban Megaösophagus, ösophagus diverticulum, hiatus hernia, ösophagus duplikációs cysta 2. Pneumomediastinum Rupturált alveolus (pl. asthma exacerbatiokor), mellkasi trauma Traumás Spontán Iatrogén 98 Tüdőkontúzió és ptx Bronchus ruptura Asthma akut exacerbatio Pneumonia (gyerekekben) Akut mediastinitis Spontán ösophagus ruptura (Boerrhave-sy.) Tracheotomia Pozitív nyomású ventilláció

99 Mediastinum Mediastinum betegségek III. Nem neoplasticus mediastinum kiszélesedés 1. Akut mediastinitis: mortalitás kb. 50%! 2. Krónikus mediastinitis Ok: tuberculosis, histoplasmosis, ismeretlen Röntgen: mediastinum kiszélesedés, +/- meszesedés, trachea + főbronchusok szűkülete CT: mediastinum szöveti infiltratioja, tágult kollateralisok 99

100 Mediastinum Mediastinum betegségek IV. Aorta eltérések 1. Aorta anomáliák a.) Coartatio aortae b.) bal oldali aortaív aberráns jobb a. subclaviával c.) jobb oldali aortaív aberráns bal a. subclaviával 2. Aorta ectasia a.) Mellkasi aorta aneurysma (DeBakey I-III) b.) Intramuralis haematoma és aorta dissectio 3. Aortitis (syphilis, Takayasu arteritis) 4. Mediastinalis haematoma (iatrogén vagy tompa trauma) 100

101 Mediastinum Mediastinum betegségek V. Neoplasticus eltérések 1.Pajzsmirigy: struma nodosa 2. Thymus a.) Thymus hyperplasia Röntgen: sima vagy csipkézett kontúrú mediastinalis kiszélesedés CT: aortaív magasságában, attenuációs értékei csökkennek idősebb korban (zsír depozíció) b.) Thymus tumorok CT: mediastinalis zsír + erek infiltratioja, pleuralis terjedés MRI: izmokhoz hasonló jelintenzitás, DD: thymus cysta vs. Thymoma 3. Mediastinalis nyirokcsomó megnagyobbodás Leggyakoribbak: Hodgkin-, Non-hodgkin lymphoma, nycs. met., sarcoidosis 101

102 Sarcoidosis Mediastinum Ismeretlen etiológiájú szisztémás granulomatosus megbetegedés Gyakran tünetmentes év Prognózis a pulm. manifesztációtól függ (90%) Röntgen + CT: - Bilateralis hilaris és mediastinalis nyirokcsomók - Pulm. eltérések (nodulusok) - Késői stádium: fibrosis (20%) 102

103 103 Rekesz eltérései

104 Rekesz betegségek I. Rekesz paralysis Okok: - Secunder módon n. phrenicus dysfunctio - Bronchus / ösophagus tumor által n. phrenicus infiltratio - Szívsebészeti komplikáció Röntgen: -Egyik rekeszfél megemelkedése -Hasi képletek cranial felé helyeződnek -Paradox mozgás (belégzéskor a rekesz kranial felé mozdul el) 104

105 Rekesz betegségek II. Subphrenicus abscessus Röntgen: - Egyik rekeszfél megemelkedése - Következményes pleuralis folyadék (80%) és atelectasia - Subphrenicus levegő-folyadék nívó (30%) - Pneumoperitoneum, Chilaiditi-szindróma kolon interpositio CT: - Percutan CT-vezérelt drainage lehetséges 105

106 Rekesz betegségek 106 Rekeszsérv Prof. José Cáceres szívességéből

107 Rekesz betegségek III. Rekeszi hernia 1.Bochdalek-hernia congenitalis 2. Morgagni-hernia 3. Hiatus hernia 107

108 Rekesz betegségek IV. Rekeszi tumorok Benignus / malignus, ritkák Szövettanilag: fibroma, lipoma, sarcoma Malignus tumorok: gyakori a pleuralis folyadék 108

109 Összefoglalás Mediastinum leggyakoribb betegségei I. Mediastinum eltolódás II. Levegő a mediastinumban III. Nem neoplasticus mediastinum kiszélesedés IV. Aorta eltérések V. Neoplasticus eltérések 109

110 Összefoglalás Rekeszi herniak típusai 1.Bochdalek-hernia Kongenitális eltérés, mely a rekesz posterolateralis részének defektusából adódik 2. Morgagni-hernia Jobb oldali (10x) >> bal oldal 3. Hiatus hernia A gyomor részleges prolapsusa a mellkasba Hátsó mediastinumban vagy a bal hemithoraxban van 110

111 Köszönöm a figyelmet! tarnoki4@gmail.com