A sürgős endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia. kinek, mikor, hogyan?*

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK Sürgős endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia: kinek, mikor, hogyan?* Czakó László dr. Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. Belgyógyászati Klinika, Szeged A sürgős endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia hatásossága sok vonatkozásban bizonyított, de bizonyos területeken még vita tárgyát képezi. A beavatkozás időzítése sem tisztázott pontosan. Az akut biliaris pancreatitisben alkalmazott endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia, endoszkópos sphincterotomia és kőextrakció indikációja az utóbbi időben ellentmondásossá vált. Az akut cholangitis terápiájának alapja a mielőbbi epeúti dekompresszió és drenázs. A beavatkozás idejének a cholangitis súlyosságához kell igazodnia. Epeúti sérülések okozta morbiditás és mortalitás az időben elvégzett endoszkópos retrográd cholangiopancreatographiával felállított pontos diagnózissal és terápiával csökkenthető. A nehéz epeúti kanülálás az endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia után kialakuló pancreatitis egyik legfontosabb technikai jellegű kockázati tényezője. Az epeúti kanülálás sikerességét növelő és a szövődményeket csökkentő kanülálási technikák kerülnek bemutatásra. A szervezett képzés és az endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia kompetencia objektív mérőszámainak követése javíthatja a vizsgálat minőségét hazánkban. Orv. Hetil., 2012, 153, 1456 1464. Kulcsszavak: sürgős ERCP, sphincterotomia, akut biliaris pancreatitis, cholangitis, epeúti sérülés Urgent endoscopic retrograde cholangio-pancreatography: to whom, when and how to perform? Although the effectivity of an urgent endoscopic retrograde cholangio-pancreatography was documented, some aspects relating to this method are still debated. Timing of this procedure has not been established yet. Indications for urgent endoscopic retrograde cholangio-pancreatography with stone extraction from the common bile duct in patients with biliary pancreatitis remains controversial. Biliary decompression and drainage is the cornerstone of acute cholangitis treatment. The timing of endoscopic retrograde cholangio-pancreatography should be based on the grade of the severity of the disease. Using endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, the accurate diagnosis and treatment of bile leaks in a timely manner is imperative to limit associated morbidity and mortality. Difficulty in cannulating the common bile duct is one of the main risk factors for pancreatitis occurring after the procedure. Alternative techniques to facilitate difficult cannulation are discussed. Organized training and introduction of objective measures of the investigator s competence are emphasized to improve the performance of the procedure in Hungary. Orv. Hetil., 2012, 153, 1456 1464. Keywords: urgent ERCP, sphincterotomy, acute biliary pancreatitis, cholangitis, bile leaks (Beérkezett: 2012. július 20.; elfogadva: 2012. augusztus 9.) *A közlemény anyaga a Magyar Gasztroenterológiai Társaság 54. Nagygyűlésén state-of-art előadásként hangzott el. Rövidítések ALAT = alanin-aminotranszferáz; ERCP = endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia; EST = endoszkópos sphincterotomia, EUH = endoszkópos ultrahang; UH = ultrahang A sürgős endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia (ERCP) indikációi terén jelentős vita bontakozott ki az utóbbi években. Talán ennek is tudható be, hogy az idevonatkozó protokollokat csak ritkán köve DOI: 10.1556/OH.2012.29449 1456 1456 1464. 37.indd 1456 2012.09.03. 14:26:22

1. ábra Vater-papillába ékelődött epekő biliaris akut pancreatitises betegben (A). Sürgős endoszkópos retrográd cholangiographia során végzett papillotomiát követően a kő spontán távozik (B) tik a klinikumban. Auditvizsgálatok eredményei alapján akut biliaris pancreatitis esetén csak a betegek 29 48%-ánál került sor 72 órán belül ERCP-vizsgálatra [1, 2]. Sajnos, magyar szakmai ajánlás, illetve audit eredménye nem áll rendelkezésre, de a mindennapi tapasztalatok alapján hazánkban is több betegnél nem vagy csak későn kerül sor a sürgős ERCP-vizsgálatra. Az urgens ERCP-indikációt, a vizsgálat kivitelezését összefoglaló tanulmány, tudomásom szerint, a külföldi szakirodalomban sem áll rendelkezésre. A sürgősség definíciója sem egyértelmű ERCP esetén. Sürgősnek tekintjük az ERCP-t, ha az a beteg felvételétől számított 24 órán belül megtörténik. Egyesek sürgősnek, mások inkább korainak definiálják az ERCP-t, ha a vizsgálatra a tünetek jelentkezésétől számított 72 órán belül sor kerül. Látható, attól függően, hogy a beteg a panaszok kezdetétől számítva mikor fordult orvoshoz, a két definíció között átfedés van. A tünetek kezdetétől számított 72 órán túl végzett ERCP-t elektívnek tekintjük. A jelenlegi ajánlások alapján sürgős vagy korai ERCP a következő kórképek esetén indikált: 1. Akut biliaris pancreatitis. 2. Akut cholangitis. 3. Epeúti sérülés. Akut biliaris pancreatitis Az akut pancreatitisek 35 69%-a biliaris eredetű, nőkben gyakoribb és a kor előrehaladtával az incidencia nő. Az esetek többségében enyhe lefolyású, de 25%-ban súlyos nekrotizáló pancreatitis alakul ki. A betegséget az ampullába beékelődött epekő okozta pancreasvezeték-obstrukció és következményes intrapancreaticus nyomásfokozódás és vezetékruptura, illetve a fertőzött epe pancreasvezetékbe való visszafolyása okozza [3]. Az ampullába ékelődött kő endoszkópos eltávolítása egyedül a biliaris etiológia esetén képes oki terápiát nyújtani akut pancreatitisben (1. ábra) [4]. Ráadásul az epeúti kő eltávolításával kivédhető a tartós vagy rekurráló kőbeékelődés okozta pancreatitis súlyosbodása is. Azonban az urgens ERCP akut biliaris pancreatitisben való alkalmazása a csaknem két évtized alatt felgyülemlett eredmények ellenére ellentmondásos, érvek és ellenérvek ütköznek. Az ezredforduló előtt több prospektív, randomizált vizsgálat és az ezek eredményeit feldolgozó metaanalízis igazolta, hogy akut biliaris pancreatitisben az epeúti obstrukció korai megszüntetése ERCP és epeúti papillotomia végzésével csökkenti a morbiditást és a mortalitást a konzervatív kezeléshez képest [5, 6, 7, 8]. Egy későbbi vizsgálat és metaanalízis szerint viszont enyhe pancreatitisben a korai ERCP-nek nincs előnye a konzervatív terápiával szemben, míg súlyos esetekben a mortalitást nem, csak a pancreatitisszel kapcsolatos komplikációk számát csökkentette [9, 10]. Acosta és mtsai tartós epeúti obstrukcióval járó biliaris pancreatitisben prospektív randomizált módon azt vizsgálták, hogy a korai, a tünetek jelentkezésétől számított 48 órán belüli ERCP csökkenti-e a betegség morbiditását a 48 órán túl végzett ERCP-hez képest. Azt találták, hogy ha 48 órán belül megtörtént az ERCP/EST (sphincterotomia)/kőextrakció, akkor lényegesen kevesebb volt a szövődmény, rövidebb volt a kórházi tartóz 1457 37.indd 1457 2012.09.03. 14:26:25

1. táblázat Vizsgálóeljárások a biliaris etiológia igazolására akut pancreatitisben 2. táblázat Javasolt diagnosztikus algoritmus akut biliaris pancreatitis gyanúja esetén Módszerek Szenzitivitás Specificitás Hasi ultrahang 20 50% 80% CT 50% 90% MRCP 80 100% 83 98% ALAT>3 norm 70 90% >90% ALAT>3 norm + UH 98% 100% EUH 96% 97% CT: computer tomographia, MRCP: mágneses rezonanciás cholangiopancreatographia, ALAT: alanin-aminotranszferáz, EUH: endoszkópos ultrahang kodás, mintha később a panaszok kezdete után 48 óránál is később történik meg a beavatkozás [11]. Mivel cholangitis esetén egyértelmű a korai ERCP kedvező hatása, ezért a további vizsgálatok és metaanalízisek cholangitis nélküli biliaris pancreatitisben vizsgálták a korai ERCP hatásosságát. Ebben az esetben azonban a korai ERCP sem az enyhe, sem a súlyos formában nem csökkentette sem a mortalitást, sem a lokális, illetve a távoli komplikációk számát a konzervatív kezeléshez képest [12, 13, 14, 15]. Cholangitisszel és/vagy biliaris obstrukcióval járó akut pancreatitis esetén viszont a korai ERCP csökkenti a mortalitást, a lokális és szisztémás szövődmények arányát [15]. Az ERCP elleni érv a vizsgálat szövődménye, hiszen az egyik legnagyobb kihívást jelentő invazív endoszkópos beavatkozás, amely nem megfelelő kezekben alkalmazva súlyosbíthatja az akut pancreatitist. Az ERCP az esetek 2 10%-ában komplikációkkal jár (akut pancreatitis, vérzés, cholangitis, perforáció stb.), a mortalitási ráta pedig 0,1 0,6% [16]. További ellenérv az ERCP alkalmazásával szemben, hogy az esetek csak 39 46%-ában találtak korai ERCP során epeúti követ biliaris pancreatitis esetén [14], illetve az esetek 71 88%-ában a tünetek jelentkezésétől számított 48 órán belül a pancreatitist okozó kő spontán eltávozott [17]. Tehát a betegek több mint felénél az epeúti kő kizárása céljából került sor az invazív ERCP-vizsgálatra. Ugyanakkor a betegek kisebb részében hosszabb ideig fennálló vagy tartós kőbeékelődés alakul ki, amely súlyos, esetleg halálos kimenetelű pancreatitishez vezethet. A felesleges, invazív ERCP-vizsgálat elkerülése és a szövődmények megelőzése miatt különösen fontos, hogy az akut pancreatitis diagnózisával egy időben tisztázzuk a biliaris etiológia fennállását, és így az ERCP szükségességét. Számos, különböző érzékenységű vizsgálóeljárás áll rendelkezésünkre (1. táblázat). A hasi ultrahang- (UH-) vizsgálatnak jó a specificitása, de a szenzitivitása meglehetősen alacsony, elsősorban az epeutakat elfedő gáz miatt. Az epeúti követ ritkán látja az UH, de az epeúti tágulat könnyen felismerhető. Azonban tudni kell, hogy az epeúti tágulat hiánya, különösen az első 48 órában, nem zárja ki a biliaris etiológiát, ezért EUH = endoszkópos ultrahang; ERCP = endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia; EST = endoszkópos sphincte rotomia kérdéses esetben az UH-vizsgálat ismételendő. Az MRI szenzitivitása, specificitása elég magas, de a kisebb méretű kövek kimutatására nem alkalmas. Igen egyszerű laboratóriumi vizsgálat az alanin-aminotranszferáz (ALAT) meghatározása. Ha az ALAT emelkedése meghaladja a normális érték háromszorosát, akkor az nagy biztonsággal utal a pancreatitis biliaris eredetére. Különösen az akut szakban igaz ez, ahol az alkalikus foszfatáz, gamma-glutamil-transzpeptidáz még nem emelkedettek. Az ALAT-meghatározás hasi UH-vizsgálattal kombinálva 98%-os szenzitivitással és 100%-os specificitással képes a biliaris etiológia kimutatására [3, 18]. Az utóbbi évek eredményei alapján kétségkívül az endoszkópos ultrahang (EUH) a legérzékenyebb vizsgálómódszer a biliaris etiológia kimutatásában. Minimális invazivitással járó beavatkozás, epeúti kő kimutatásában érzékenysége meghaladja az ERCP-ét, és lényegesen alacsonyabb a vizsgálat sikertelenségi rátája. Az EUH nagy felbontóképessége révén alkalmas a microlithiasis és az epeúti sludge kimutatására. Egy metaanalízis azon randomizált, kontrollált vizsgálatok eredményeit dolgozta fel, ahol az ERCP-t használták gold standardként, s arra keresték a választ, hogy EUH-t használva az ERCP indikációjának felállításához a betegek hány százalékában kerülhető el a felesleges ERCP-vizsgálat akut biliaris pancreatitisben. Előzetes EUH-vizsgálatot végezve a betegek kétharmadánál elkerülhető lett volna a felesleges ERCP-vizsgálat [18]. Egy másik metaanalízis azt hasonlította össze, ha epeúti kövesség esetén először EUH, majd ennek eredménye alapján, ha indokolt, ERCP történik, azzal, ha rögtön ERCP-vizsgálatra került sor. Ha előzetes EUH-vizsgálat alapján történt az ERCP indikációjának felállítása, akkor a komplikációk aránya egyharmadra volt csökkenthető, szemben azzal, ha rögtön ERCP-t végeznek [19]. Gazdasági számítás alapján a két stratégia költséghatékonysága nem meglepő módon az epeúti kő gyakoriságától függ. Ha a kő valószínűsége kisebb, mint 50%, akkor költséghatékonyabb, ha előbb EUH történik, majd ennek az 1458 37.indd 1458 2012.09.03. 14:26:27

3. ábra Akut cholangitis súlyosságon alapuló kezelése 2. ábra Malignus epeúti szűkület által okozott súlyos gennyes cholangitis stentelés után eredménye alapján kerül sor az ERCP-re. Míg, ha a kő valószínűsége nagyobb, mint 50%, akkor költséghatékonyabb, ha rögtön ERCP-re kerül sor [20]. Nem kérdéses, hogy egyértelmű epeúti kő esetén ERCP elvégzése szükséges. Azonban, ha alacsony vagy közepes az epeúti kő kockázata, akkor először EUH javasolt, s csak azon betegeknél történne ERCP, ahol az EUH epeúti követ igazolt (2. táblázat). Ennek megvalósításához azonban az szükséges, hogy az adott intézmény rendelkezzen EUH-berendezéssel, ideálisan az ERCP-vizsgálóban, és az endoszonográfus aki ERCPvizsgálatokban is jártas elérhető legyen hétvégén és ünnepnapokon is. Ha biliaris akut pancreatitis miatt ERCP-re kerül sor, akkor negatív cholangiogram esetén is, az alábbi okok miatt, mindenképpen javasolt a sphincterotomia (EST) elvégzése [21]: 1. Apró distalis kő vagy sludge rejtve maradhat a röntgenátvilágítás során. 2. Az elvégzett EST ismétlődő kőürülés esetén megakadályozza a beékelődést, s védi a beteget a fennálló pancreatitis súlyosbodásától, illetve a cholecystectomia megtörténtéig a recidívától. 3. Idős, polimorbid betegnél EST után a cholecystectomia halasztható. 4. Az epekő passzálódása Oddi-sphincter-spasmust, stenosist okozhat, ami rontja a fennálló pancreatitist. Akut cholangitis Az akut cholangitis szisztémás gyulladásos megbetegedés, amely az epeúti szűkület miatt pangó epe bakteriális felülfertőződése következtében alakul ki. Az antibiotikumok és az epeúti dekompresszió alkalmazásával a betegség mortalitása a korábbi 100%-ról 9 40%-ra csökkent. Az epeúti dekompresszió leghatásosabb és legbiztonságosabb módja az ERCP során végzett EST és kőeltávolítás, illetve a szűkület stentelése (2. ábra). A gyógyszeres kezelésre nem reagáló, illetve a biliaris dekompresszióra későn sor kerülő esetekben a mortalitás még ma is magas, 50 80% [22]. A kórkép súlyossága széles határok között változik. Idős, multimorbid betegben kialakuló súlyos cholangitis hamar progrediál és életveszélyes állapothoz vezethet. Ebben az esetben azonnali intervenció szükséges a mortalitás csökkentése érdekében. Ugyanakkor nem szükséges minden esetben akut cholangitisben urgens biliaris dekompresszió, ez a nálunk fejlettebb egészségüggyel rendelkező országokban sem kivitelezhető. Fontos, hogy időben ki tudjuk választani azokat a betegeket, akiknél agresszívebb kezelésre és korai epeúti dekompresszióra van szükség. A cholangitis diagnózisával és a konzervatív terápia (antibiotikum, szupportív kezelés) elkezdésével egy időben meg kell állapítani a kórkép súlyosságát, ami a terápiánk típusát és időzítését fogja irányítani (3. ábra) [23]. Az enyhe akut cholangitis (grade I) reagál a megkezdett gyógyszeres kezelésre, s az esetek többségében nem szükséges akut biliaris drenázs. Idetartozik az esetek 80 85%-a. A mérsékelt cholangitis (grade II): nem reagál a megkezdett konzervatív kezelésre, de nincs szervi elégtelenség (az esetek 10%-a). Korai ERCP végzése szükséges. Súlyos cholangitis (grade III), amely legalább egy szerv elégtelenségével jár (5 10%). Hemodinamikai stabilizálást követően sürgős ERCP elvégzése indokolt [24, 25]. Természetesen valamennyi súlyosságú cholangitis esetén az akut ellátást és a beteg állapotának stabilizálását követően a kiváltó ok megszüntetésére kell törekednünk. Az akut cholangitis súlyosságának és a sürgős ERCP szükségességének elbírálását nagyban elősegítené egy, a beteg felvételekor felállítható prognosztikus pontrendszer. Klinikai vizsgálatok alapján a szervi elégtelen 1459 37.indd 1459 2012.09.03. 14:26:32

3. táblázat Prognosztikus pontrendszer akut cholangitisben Prediktor Pont Sokk 2 Tudatzavar 2 Légzési elégtelenség 2 INR >1,5 2 Albumin <30 g/l 1 UN >7,1 mmol/l 1 tct <120,000/μl 1 SIRS 1 Súlyos az akut cholangitis, ha az elért pontok száma 3 vagy több. Sürgős ERCP javasolt 2 vagy ennél magasabb pontszám esetén. SIRS = systemic inflammatory response syndrome ség mellett az alábbi laboratóriumi értékek mutattak öszszefüggést a cholangitis súlyosságával (3. táblázat) [26]: Szervi elégtelenség jelenlétéért 2-2 pont jár, a további prediktorok megléte 1-1 pont. Így a maximális elérhető pontszám 12. Súlyos az akut cholangitis, ha az elért pontok száma 3 vagy több, mérsékelt, ha 2, és enyhe, ha 1 vagy 0. Sürgős ERCP javasolt 2 vagy ennél magasabb pontszám esetén. A pontrendszer igen érzékenynek bizonyult a pozitív hemokultúra (szenzitivitás: 83%, specificitás: 100%), illetve a súlyos cholangitis (szenzitivitás: 100%, specificitás: 98%) előrejelzésében. Epeúti sérülés A laparoszkópos cholecystectomiák 2%-ában fordul elő epeúti sérülés, ami, figyelembe véve a műtét gyakorisá gát, nem elhanyagolható incidencia. Májreszekciót követően 11%-os, májtranszplantáció során 20%-os az epeúti sérülés gyakorisága [27]. A diagnózis általában a műtétet követő napokban merül fel: a hasi drénen távozó excesszív epe hívja fel a figyelmet az epeszivárgásra. Epeúti sérülés gyanúja esetén korai ERCP javasolt. Az ERCP a legfontosabb diagnosztikus eszköz, amely az anatómiai viszonyok ábrázolásával megmutatja a sérülés helyét, nagyságát, típusát és ezzel egy időben lehetővé teszi a terápiás megoldást is. A posztoperatív epeúti sérülések döntő hányada, hogyha az epeút folytonossága megmarad, endoszkópos úton kezelhető. A postcholecystectomiás epeúti sérülések közül a Strasberg-osztályozás szerinti A D típusnál van lehetőség endoszkópos terápiára, míg az E típusú sérülés csak sebészi úton kezelhető [28]. Az endoszkópos terápia elve közös: a duodenalis és a biliaris nyomás kiegyenlítésével tehermentesíteni a sérülés környékét, elősegítve az epe elfolyását a duodenum felé és a sérülés gyógyulását. Ennek eléréséhez az egyik lehetőség az EST, a másik a stent behelyezése EST-vel vagy a nélkül (4. ábra). Kisebb sérüléseknél a stent a transpapillaris epeelfolyás biztosításához szükséges; nagyobb sérülésnél van jelentősége a sérülésáthidalásnak [29, 30]. A jelenlegi ajánlás alapján kisebb sérülések esetén a behelyezett stent négy hat hét múlva eltávolítható. Nagyobb epeúti sérülés esetén négy-hat hét múlva a kontroll-ercp során meg kell győződnünk a sérülés gyógyultáról. Epeszivárgás fennállása esetén többszörös, nagyobb átmérőjű, a sérülést is áthidaló műanyag stentek, esetleg öntáguló fémstent helyezhető fel (5. ábra). Májműtéteket követően kialakult kis intrahepaticus epeutak sérülése cianoakrilát adásával embolizálható. 4. ábra Epecsorgás a ductus cysticus csonkból (A). Endoszkópos terápia: sphincterotomia után 8 cm-es 10 Fr-es stent került behelyezésre az extrahepaticus epeutakba (B) 1460 37.indd 1460 2012.09.03. 14:26:33

5. ábra Epeúti sérülések endoszkópos terápiája Hogyan végezzük a sürgős ERCP-t? Az urgens ERCP alapja a szelektív, mély epeúti kanülálás, amely lehetővé teszi a további endoszkópos beavatkozások kivitelezését. A post-ercp-s pancreatitis egyik legfontosabb rizikófaktora maga a kanülálási technika: az ismételt kanülálási kísérletek és a pancreasvezeték kontrasztanyaggal való töltése növeli a pancreatitis rizikóját. Az epeúti kanülálás sikerességét növelő és a szövődményeket csökkentő kanülálási technikák kerültek az utóbbi években bevezetésre. Vezetődróttal történő epeúti kanülálás (kontrasztanyag nélküli kanülálás) során többlumenű sphincterotomot helyezünk a papilla szájadékába és egy puha hidrofil véggel bíró vezetődrótot juttatunk fel a kívánt vezetékbe (6. ábra). A vezetéket a drót pályája mutatja, s nem pedig a bejuttatott kontrasztanyag, így elkerüljük a pancreasvezeték kontrasztanyaggal való töltését. Az 1762 beteg adatait feldolgozó metaanalízis egyértelműen kimutatta, hogy a vezetődróttal történő epeúti kanülálás esetén magasabb a primer kanülálási arány és alacsonyabb a post-ercp-s pancreatitis előfordulása, mint a standard kanülálás esetén. Vezetődrótos kanülálást alkalmazva alacsonyabb volt a nehéznek tartott epeúti kanülálás, illetve a sikeres epeúti kanüláláshoz alkalmazott precut aránya [31]. Ha a hagyományos módszerekkel nem sikerül epeúti kanülálást elérnünk, akkor tűkéssel elővágást ejthetünk a papillán (precut/access/tűkés EST), s ezt követően próbálunk az epeútba jutni (7. ábra). Korábbi tanulmányok a precut-est után a post-ercp-s pancreatitis nagyobb arányú előfordulását írták le. Kérdés, hogy ezt maga a precuttechnika vagy az azt megelőző kitartó és eredménytelen kanülálási próbálkozások okozzák. Mikor célszerű abbahagyni a hagyományos módszerekkel végzett epeúti kanülálást és precuttal folytatni? Az alábbi metaanalízis által feldolgozott hat randomizált kontrollált vizsgálatban sikertelen epeúti kanülálás esetén átlag 6 12 perc múlva korai precut-est-t végeztek. A sikeres epeúti kanülálás aránya a két technika esetén nem különbözött, de a post-ercp-s pancreatitis előfordulása alacsonyabb volt a precutcsoportban [32]. Tehát körülbelül 10 perc sikertelen kanülálás után érdemes az 6. ábra Vezetődróttal történő kanülálás során a papillába illesztett többlumenű sphincterotomon felvezetett vezetődrót pályája jelöli ki az epevezetéket (A). Kontrasztanyag injektálása telődési hiányt mutat a distalis choledochusban (B) 1461 37.indd 1461 2012.09.03. 14:26:35

Ö S SZEFOGLA LÓ K ÖZLEM ÉN YEK 7. ábra Tűkéssel az epevezeték várható lefutásának megfelelően hosszanti mucosalis metszést ejtünk (A, B). A vágást mélyítve a szöveteket disszekáljuk, amíg a fehéres epevezeték bedomborodását nem észleljük (C). Tovább mélyítve a vágást, előtűnik az epevezeték lazacszínű hámbélése (D). A tűkést visszahúzva kanüláljuk az epevezetéket (E). Hagyományos papillotommal komp lettáljuk a sphincterotomiát (F) 8. ábra Juxtapapilláris diverticulum okozta nehéz epeúti kanülálás. Kanülálás során ismételten a pancreasvezetékbe jutunk, ezért vezetődróton 4 Fr-es stent kerül felvezetésre (A). Tűkéssel a pancreasstent mellett nyitjuk meg a choledochust (B) és kanüláljuk azt (C). 10 Fr-es stent behelyezésével oldjuk meg az epepasszázst (D) 37.indd 1462 1462 2012.09.03. 14:26:48

ezt ismerő, tapasztalt vizsgáló számára a precuttechnikát alkalmazni. Ha nehéz epeúti kanülálás során ismételten a pancreasvezetékbe jutunk, akkor vezetődróton a Wirsungvezetékbe helyezett stent elősegíti az epevezeték kanülálását (8. ábra) [33]. A pancreasstent papillából való kilépési irányából ugyanis következtetni tudunk a choledochus lefutására. Precut-EST-t végezve a stent mutatja a vágás irányát, ugyanakkor limitálja a vágás mélységét és stabilizálja a tűkést. A pancreasstent jelenléte védi a pancreast. Egyrészt jelenlétével megakadályozza a pancreasvezeték ismételt kanülálását, másrészt a pancreasvezeték drenálása, dekompressziója révén csökkenti a post-ercp-s pancreatitis gyakoriságát [16, 34]. Nehéz epeúti kanülálás során, ha véletlenül a pancreasvezetékbe jutunk, akkor egy másik módszer a kettős vezetődrót technika alkalmazása, amely az ampullaris régió kiegyenesítésével szintén növeli az epeúti kanülálás sikerességét. Az eredmények még nem egyértelműek, s talán a post-ercp-s pancreatitis gyakoriságát is növeli a módszer [35]. A vizsgálat végén a szövődmények csökkentése céljából pancreasstent átmeneti behelyezése ekkor is javasolt. Magyar szerzők a pancreasstent átmeneti alkalmazását biliaris akut pancreatitisben végzett ERCP, EST és kőextrakció után is javasolják, mert az a pancreasnedv-elfolyás biztosítása révén kedvező hatásúnak bizonyult [36]. Sürgős ERCP során sokszor nem ideálisak a körülmények: a betegek kritikus állapotúak, esetleg lélegeztetettek, vagy extrém esetben az intenzív osztályon az ágy mellett kell elvégezni a vizsgálatot. Az akut biliaris pancreatitis okozta duodenumszűkület, papillaödéma, nem megfelelő INR-szint nehezíti a vizsgálatot. Sürgős ERCP-vizsgálatot annak célszerű végezni, akinek a mély epeúti kanülálási rátája 85% feletti. Ezen kompetencia eléréséhez minimálisan 200 feletti ERCP-vizsgálat elvégzése szükséges. A terápiás ERCP-kompetencia fenntartásához pedig évente 50 ERCP és EST elvégzése javasolt [37]. Ezt a követelményrendszert a progresszivitási szintek kidolgozásakor, a működési engedélyek megadásakor érdemes figyelembe venni. Következtetések Biliaris akut pancreatitis diagnózisának biztos felállítása nélkülözhetetlen a felesleges és komplikációkkal járó ERCP-k elkerülése végett. Cholangitis, illetve epeúti obstrukcióval járó akut biliaris pancreatitis esetén korai, a tünetek jelentkezésétől számított 48 72 órán belüli ERCP elvégzése javasolt. Az ERCP során EST és szükség esetén további intervenciók (kőextrakció, stentimplantáció) végzése jön szóba. Cholangitis esetén prognosztikus pontrendszer alapján választhatjuk ki a sürgős (<24 óra) ERCP-t igénylő súlyos eseteket. Eredményessége és alacsonyabb szövődményrátája miatt a vezetődróttal történő kanülálási technika alkalmazása javasolt ERCP során. Hagyományos technikával végzett 10 perces sikertelen epeúti kanülálás után akár előzetes pancreas stent behelyezését követően precut-est alkalmazása javasolt. Biztosítani kell, hogy valamennyi kórház rendelkezzen sürgős ERCP-elérhetőséggel, és a nagy rizikójú betegek gasztroenterológiai centrumban kerüljenek ellátásra. Kívánatos lenne, hogy az egyes endoszkópos vizsgálóhelyek és vizsgálók a vizsgálatszám, a sikerességi és szövődményráta dokumentálásával igazolják az ERCP végzésében való jártasságukat. Irodalom [1] Mofidi, R., Madhavan, K. K., Garden, O. J., et al.: An audit of the management of patients with acute pancreatitis against national standards of practice. Br. J. Surg., 2007, 94, 844 848. [2] Gabbrielli, A., Pezzilli, R., Uomo, G., et al.: ERCP in acute pancreatitis: What takes place in routine clinical practice? World J. Gastrointest. Endosc., 2010, 2, 308 313. [3] Van Geenen, E. J., van der Peet, D. L., Bhagirath, P., et al.: Etiology and diagnosis of acute biliary pancreatitis. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol., 2010, 7, 495 502. [4] Döbrönte, Z.: Treatment of acute pancreatitis. [Az akut pancreatitis kezelése.] LAM, 2009, 19, 97 103. [Hungarian] [5] Neoptolemos, J. P., Carr-Locke, D. L., London, N. J., et al.: Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet, 1988, 2, 979 983. [6] Fan, S. T., Lai, E. C., Mok, F. P., et al.: Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N. Engl. J. Med., 1993, 328, 228 232. [7] Nowak, A., Nowakowska-Dulawa, E., Marek, T. A., et al.: Final results of the prospective, randomized controlled study on endoscopic sphincterotomy versus conventional management in acute biliary pancreatitis. Gastroenterology, 1995, 108 (Suppl. A), 380. [8] Sharma, V. K., Howden, C. W.: Meta-analysis of randomized controlled trials of endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy for the treatment of acute biliary pancreatitis. Am. J. Gastroenterol., 1999, 94, 3211 3214. [9] Ayub, K., Imada, R., Slavin, J.: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in gallstone-associated acute pancreatitis. Cochrane Database Syst. Rev., 2004, 18, CD003630. [10] Oría, A., Cimmino, D., Ocampo, C., et al.: Early endoscopic intervention versus early conservative management in patients with acute gallstone pancreatitis and biliopancreatic obstruction: a randomized clinical trial. Ann. Surg., 2007, 245, 10 17. [11] Acosta, J. M., Katkhouda, N., Debian, K. A., et al.: Early ductal decompression versus conservative management for gallstone pancreatitis with ampullary obstruction: a prospective randomized clinical trial. Ann. Surg., 2006, 243, 33 40. [12] Moretti, A., Papi, C., Aratari, A., et al.: Is early endoscopic retrograde cholangiopancreatography useful in the management of acute biliary pancreatitis? A meta-analysis of randomized controlled trials. Dig. Liver Dis., 2008, 40, 379 385. [13] Petrov, M. S., van Santvoort, H. C., Besselink, M. G., et al.: Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus conservative management in acute biliary pancreatitis without cholangitis: a meta-analysis of randomized trials. Ann. Surg., 2008, 247, 250 257. [14] Petrov, M. S., Uchugina, A. F., Kukosh, M. V.: Does endoscopic retrograde cholangiopancreatography reduce the risk of local pancreatic complications in acute pancreatitis? A systematic review and meta-analysis. Surg. Endosc., 2008, 22, 2338 2343. [15] Tse, F., Yuan, Y.: Early routine endoscopic retrograde cholangiopancreatography strategy versus early conservative management 1463 37.indd 1463 2012.09.03. 14:26:49

strategy in acute gallstone pancreatitis. Cochrane Database Syst. Rev., 2012, 5, CD009779. [16] ASGE Standards of Practice Committee, Anderson, M. A., Fisher, L., et al.: Complications of ERCP. Guideline. Gastrointest. Endosc., 2012, 75, 467 473. [17] Acosta, J. M., Rubio Galli, O. M., Rossi, R., et al.: Effect of duration of ampullary gallstone obstruction on severity of lesions of acute pancreatitis. J. Am. Coll. Surg., 1997, 184, 499 505. [18] De Lisi, S., Leandro, G., Buscarini, E.: Endoscopic ultrasonography versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography in acute biliary pancreatitis: a systematic review. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 2011, 23, 367 374. [19] Petrov, M. S., Savides, T. J.: Systematic review of endoscopic ultrasonography versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography for suspected choledocholithiasis. Br. J. Surg., 2009, 96, 967 974. [20] Arguedas, M. R., Dupont, A. W., Wilcox, C. M.: Where do ERCP, endoscopic ultrasound, magnetic resonance cholangiopancreatography, and intraoperative cholangiography fit in the management of acute biliary pancreatitis? A decision analysis model. Am. J. Gastroenterol., 2001, 96, 2892 2899. [21] Jacobson, I., Lodhavia, P.: Gall stone pancreatitis: when to do ERCP? http://www.gastrohep.com/freespeech/freespeech. asp?id=110 [22] Kimura, Y., Takada, T., Kawarada, Y., et al.: Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2007, 14, 15 26. [23] Miura, F., Takada, T., Kawarada, Y., et al.: Flowcharts for the diagnosis and treatment of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2007, 14, 27 34. [24] Wada, K., Takada, T., Kawarada, Y., et al.: Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2007, 14, 52 58. [25] Tsuyuguchi, T., Takada, T., Kawarada, Y., et al.: Techniques of biliary drainage for acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2007, 14, 46 51. [26] Nishino, T., Onizawa, S., Hamano, M., et al.: Proposed new simple scoring system to identify indications for urgent ERCP in acute cholangitis based on the Tokyo Guidelines. J. Hepatobiliary Pancreat. Sci., 2011, Dec 28. [Epub ahead of print] [27] Kaffes, A. J., Hourigan, L., De Luca, N., et al.: Impact of endoscopic intervention in 100 patients with suspected postcholecystectomy bile leak. Gastrointest. Endosc., 2005, 61, 269 275. [28] Völgyi, Z., Fischer, T., Szenes, M., et al.: Endoscopic management of postoperative biliary injuries. [Posztoperatív epeúti sérülések endoszkópos ellátása.] Orv. Hetil., 2009, 150, 2313 2318. [Hungarian] [29] Singh, V., Singh, G., Verma, G. R., et al.: Endoscopic management of postcholecystectomy biliary leakage. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int., 2010, 9, 409 413. [30] Ghassemi, K. F., Shah, J. N.: Postoperative bile duct injuries. Techniques in Gastrointest. Endosc., 2006, 8, 81 91. [31] Cennamo, V., Fuccio, L., Zagari, R. M., et al.: Can a wire guided cannulation technique increase bile duct cannulation rate and prevent post ERCP pancreatitis? A meta analysis of randomized controlled trials. Am. J. Gastroenterol., 2009, 104, 2343 2350. [32] Cennamo, V., Fuccio, L., Zagari, R. M., et al.: Can early precut implementation reduce endoscopic retrograde cholangiopancreatography related complication risk? Meta analysis of randomized controlled trials. Endoscopy 2010, 42, 381 388. [33] Goldberg, E., Titus, M., Haluszka, O., et al.: Pancreatic duct stent placement facilitates difficult common bile duct cannulation. Gastrointest. Endosc., 2005, 62, 592 596. [34] Madácsy, L., Kurucsai, G., Joó, I., et al.: Rescue ERCP and insertion of a small caliber pancreatic stent to prevent the evolution of severe post ERCP pancreatitis: a case controlled series. Surg. Endosc., 2009, 23, 1887 1893. [35] Angsuwatcharakon, P., Rerknimitr, R., Ridtitid, W., et al.: Success rate and cannulation time between precut sphincterotomy and double guidewire technique in truly difficult biliary cannulation. J. Gastroenterol. Hepatol., 2012, 27, 356 361. [36] Dubravcsik, Z., Hritz, I., Fejes, R., et al.: Early ERCP and biliary sphincterotomy with or without small caliber pancreatic stent insertion in patients with acute biliary pancreatitis: better overall outcome with adequate pancreatic drainage. Scand. J. Gastroenterol., 2012, 47, 729 736. [37] Chutkan, R. K., Ahmad, A. S., Cohen, J., et al.: ERCP Core Curriculum prepared by the ASGE Training Committee. ERCP core curriculum. Gastrointest. Endosc., 2006, 63, 361 376. (Czakó László dr., Szeged, Pf. 407, 6701 e mail: czako.laszlo@med.u szeged.hu) A rendezvények és a kongresszusi híranyagok leadásának határideje a lap megjelenése előtt 40 nap, a 6 hetes nyomdai átfutás miatt. Kérjük megrendelőink szíves megértését. A híranyagokat a következő címre kérjük: Orvosi Hetilap titkársága: Budai.Edit@akkrt.hu Akadémiai Kiadó Zrt. 1464 37.indd 1464 2012.09.03. 14:26:50