A szöveti cukormonitorozás alkalmazása a diabetológia határain túlt Tóth-Heyn PéterP Bókay Gyermekklinika 2013
Mirıl l lesz szó? A szöveti glükózmérés (CGM) technikája Szénhidrát anyagcserezavarok nem diabeteses betegeknél A CGM indikációi és korlátai Klinikai példák
DCCT - önmonitorozás Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) 1993: A diabetes hosszú távú szövıdményei a megfelelı anyagcsere kontrollal késleltethetıek illetve megelızhetıek A gondozás elképzelhetetlen a vércukorszint önmonitorozása nélkül
Önmonitorozás
Két t igény A vércukor nagyfokú ingadozásának követésére egy készülék, mely nagy gyakorisággal, szinte folyamatosan regisztrálja a vércukor szint változásait, anélkül, hogy ez minden alkalommal újabb szúrással járna Egykor majd az inzulin pumpák által adagolt bázis és bólus adagok a vércukor szint aktuális változásától függjenek - mesterséges pancreas szigetsejt fejlesztése
K.G. (f), 14 év 20,0 15,0 Glucose Concentration (mmol/l) 10,0 5,0 0,0-5,0 12:00 de. 4:00 de. 8:00 de. 12:00 du. 4:00 du. 8:00 du. 12:00 de. Time
K.G. (f), 14 év 20,0 15,0 Glucose Concentration (mmol/l) 10,0 5,0 0,0-5,0 12:00 de. 4:00 de. 8:00 de. 12:00 du. 4:00 du. 8:00 du. 12:00 de. Time
CGMS - CGM (Continuous Glucose Monitoring System, Medtronic, MiniMed). Folyamatos szöveti glukóz szint mérés és regisztrálás egyszeri szúrást követıen Az intersticiális glukóz koncentrációt méri Kezdetben a készülék adatai nem követhetıek real-time, ma ez már alapvetı igény, de létezik blinded metodika ma is
CGMS
Folyamatos szöveti glükóz monitorizálás s 2013-ban CGM folyamatos subcutan mérés, 6-7 napon keresztül Hypoglikémia riasztás A szöveti glükóz szint késéssel (10-15 perc) követi a vércukrot Jó korreláció a hagyományos vércukor mérési eredményekkel 2004-ben használták elıször intenzív osztályon Önálló klinikai döntéshozatalra nem használható a diabetológián kívül (Endocrine Society állásfoglalás)
Publikáci ciók k száma 2001-2012: 2012: ICU hyperglycemia - mortality 90 80 70 60 50 40 30 Összes Gyerek 20 10 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Publikáci ciók k száma 2001-2012: 2012: ICU hypoglycemia - mortality 80 70 60 Összes Gyerek 50 40 30 20 10 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Glycaemiás s célok c kórhk rházban kezelt betegeknél Nem kritikus állapotú betegek Preprandialis vc: <7,8 mmol/l Maximális vc: <10 mmol/l Kritikus állapotú betegek 7,8-10 mmol/l Insulin kezelés ha > 10 mmol/l A vércukrot ezzel 7,8-10 mmol/l között tartani Kerülendı a <6,1 és >10 mmol/l érték Az American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient Glycemic Control alapján. Endocr Pract. 2009;15:1 17
Glycaemiás s céltartomc ltartomány kórházban kezelt gyermekeknél?
Stress hyperglycaemia - a klasszikus nézetn Több mint 12 millió vc mérés 126 USA kórházban: az intenzív osztályon a mérések 46%-a, nem intenzív osztályon 31,7%-a hyperglycaemiás (>10 mmol/l) (Cook CB et al. Inpatient glucose control: A glycemic survey of 126 US hospitals. J Hosp Med. 2009) Klasszikus nézet: normál élettani válasz a stresszre Célja : fokozott energia szubsztrát ellátás a vitális szervek számára: agy,myocardium Célszerő, tehát csökkentése, normalizálása ártalmas (?)
A hıskorban h néhány n ny eset is elég
Az elsı nagyobb beteg gyermek vizsgálatok Bhisitkul DM et al: Prevalence of stress hyperglycemia among patients attending a pediatric emergency department. J Pediatr 1994 Gyermek sürgısségi ambulancia, 6 hónap, valamennyi vérvétel, n=926 Hyperglycaemia > 8,3 mmol/l: betegek 3,8%-a Kockázati tényezık: magas láz, kórházi felvétel, i.v. folyadék szükségessége Gupta P et al: Transient hyperglycemia in acute childhood illnesses: to attend or ignore? Indian J Pediatr 1997 758 beteg, 1 hó- 6 év, akut betegség, hyperglycaemia >8,3 mmol/l 36 beteg = 4,7%. Neurologiai: 7,9%, sepsis: 7,6%, légúti: 4,2%, hasmenés: 3,0% A betegség súlyossága, ill. diabetes a családi anamnézisben nem befolyásolta. Mortalitás: 13,9% - hyperglycaemia, 6,9% - non-hyperglycaemia (NS). Tehát gyakori (3,8-4,7%), de tranziens. Mennyire veszélyes? Teendı?
Kritikus állapotú gyermekek koponya trauma Chiaretti A et al: Prognostic implications of hyperglycaemia in paediatric head injury. Childs Nerv Syst 1998 50 beteg, hyperglycaemia >8,3 mmol/l, vc felvételkor és 24 h után GCS 8: 87,5% (átl. vc: 13,2 mmol/l), GCS 9-12: 60% (9,9), GCS 13-15: 25% (7,3) Az infusio glükóz tartalma, a steroid ill. anticonvulsivum nem befolyásolta. Szoros korreláció a vércukor felvételi és 24 óra utáni értéke és a klinikai kimenetel között Cochran A et al: Hyperglycemia and outcomes from pediatric traumatic brain injury. J Trauma 2003 170 beteg, a meghaltak vc átlaga felvételkor 14,8, a túlélıké 7,5 mmol/l A felvételkor mért 16,6 mmol/l feletti vc minden esetben fatális kimenetellel járt! A hyperglycaemia és perzisztálása fontos negatív prognosztikai faktor gyermek koponya trauma esetén.
Hypoglycaemia hogy kerül l ide? Iatrogenia az intenzív inzulin kezelés hatása Szubsztrát hiány gyermekgyógyászati specifikum Hagyományosan kritikus pont a gyermekellátásban, fıleg 3-5 év alatt A glikogén raktárak korfüggıek Secundaer hypadrenia intenzív ellátás Nincs fellelhetı intenzív osztályos definíció Az intenzív beteg nem jelez hypoglycaemiás tünetet Számos vizsgálat igazolta a hypoglycaemia mortalitás növelı hatását (relatív kockázat: 2,3 3,8)
Leuven - gyermek vizsgálat Vlasselaers D et al: Intensive insulin therapy for patients in paediatric intensive care: a prospective, randomised controlled study. Lancet 2009 Prospektív, RCT, 371 csecsemı és 383 gyermek Vc cél, intenzifikált kezelés: csecsemı: 2,8-4,4 mmol/l, gyermek: 3,9-5,6 mmol/l Folyamatos inzulin infusio az intenzív csoportban [n=349], vagy csak a 11,9 mmol/l-nél magasabb vc megelızésére (konvencionális csoport [n=351]). Hypoglycaemia (< 2,2 mmol/l) 25%-ban az intenzív csoportban, 1%-ban a konvencionális csoportban Hypoglycaemia (< 1,7 mmol/l): 5% vs 1%
A leuveni gyermek vizsgálat Az intenzív csoportban rövidebb volt az intenzív osztályos tartózkodás, csökkent a gyulladásos válasz (CRP). Az intenzív csoportban 3%, a konvencionálisban 6% volt a halálozás. A hypoglycaemia magas aránya miatt a neurológiai követés fontos! Nem elegendı evidencia az intenzifikált inzulin kezelés általános alkalmazására a gyermekintenzív kezelésben!
A CGM megbízhat zhatósága 2002 sensor Sensor vs Meter data 18,0 y = 1,0088x + 0,5851 16,0 R 2 = 0,6495 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 meter
A CGM megbízhat zhatósága a különbk nbözı vércukor- tartományokban Nesidioblastosis Sensor vs meter data 6,0 5,0 4,0 3,0 sensor 25,0 20,0 15,0 10,0 y = 0,5347x + 5,1016 R 2 = 0,2181 2,0 1,0 y = 0,7439x + 0,8624 R 2 = 0,8386 0,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 5,0 0,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 meter
Lázas infectio 20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 y = 0,2458x + 11,348 R 2 = 0,1924 0,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0
A CGM pontossága A CGMS pontosságát ismerten vagy vélten?- csökkentı tényezık: szöveti hipoperfúzió? - invazív lélegeztetés - vazoaktív szerek Intenzív osztályos használat korlátozott? Validálás: megfelelı referencia módszer? Analítikai vércukor mérés POC vércukor mérés: otthoni vércukor mérı eszközök, ill. professzionális készülékek (vérgáz analizátorok) Matematikai pontosság: Pearson-féle korreláció Klinikai pontosság: Clarke-féle hiba analízis
A CGM klinikai megbízhat zhatósága intenzív v osztályos mérésekm
A CGM megbízhat zhatósága a szöveti hypoperfúzi zió paramétereinek tükrt krében
6 napos CGM görbe
Javíthat tható-e e az intenzív v osztályos hyper- és hypoglikémia felismerése se CGM segíts tségével? 21 intenzív ellátást igénylı beteg Átlagéletkor: 2 (0-15) év Légzéstámogatás: 18 esetben, keringéstámogatás: 5 esetben 26.686 CGMS vs 362 eseti (Astrup GEM 3000) glükóz mérés súlyos hypoglikémia 5,1 vs 3,1%-ban mérsékelt hypoglikémia 6,0 vs 2,0%-ban súlyos hyperglikémia 1,9 vs 2,2%-ban mérsékelt hyperglikémia 25 vs 19%-ban
Újszülöttkori hypoglikémia centrális hypoventilláci cióban (CCHS-Ondine)
Hypoglikémi miás s eredető konvulzió esophagus atresia mőtét m t után
Dumping syndroma a folyamatos szondatápl plálás s hatása
Útravaló tudnivaló A hyper- és hypoglikémia problémaköre az elmúlt évtizedben jóval túllépett a diabetológia határain A szöveti glükóz monitorozás fontos és hasznos eszköz az intenzív osztályos szoros glükóz kontroll biztonságos megvalósításában A CGM megbízató eszköz, ehhez adatgyőjtés szükséges Egyes klinikai esetekben igazoltan segíti a diagnózis felállítását