A vércukor-önellenőrzés jelentősége és hatásai az antidiabetikus kezelés eredményességére Földesi Irén

Átírás

1 A vércukor-önellenőrzés jelentősége és hatásai az antidiabetikus kezelés eredményességére Földesi Irén Dr Bugyi István Kórház Szentes Diabétesz Szakrendelés

2 A vércukor-önellenőrzés (SMBG) célja (SMBG:Self monitoring of blood glucose) a szénhidrát anyagcserehelyzet javítása, az optimális anyagcsere-kontroll elérése és fenntartása az akutan jelentkező szövődmények kivédése, a krónikus szövődmények mérséklése a kezelés életvezetéshez, aktuális élethelyzethez történő igazítása A beteg vércukorszintjének rendszeres monitorozásával a vércukor önellenőrzés a cukorbetegség kezelésének, követésének hasznos eszköze. Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve, 2011.

3 A vércukor-önellenőrzés jelentősége Számos vizsgálat elemezte a vércukor-önellenőrzés szerepét a szénhidrátháztartás javításában. Az inzulinnal kezelt cukorbetegek esetében a vizsgálatok csaknem egyöntetűen igazolták az SMBG kedvező hatását a szénhidrátháztartásra, a nem inzulinnal kezelt 2-es típusú diabeteszes betegek esetében az eredmények némileg ellentmondásosak. A legtöbb diabétesz társaság és irányelv támogatja az SMBG alkalmazását mind 1-es, mind 2-es típusú diabetes esetében. Valamennyi gondozást végző csapat, orvos tudja és hangsúlyozza a betegek vércukor-önellenőrzésének fontosságát. Gaál Zs. Diabetologia Hungarica 17. (No 1.) 2009.

4 A vércukor-önellenőrzés hatása a HbA1c értékre különböző típusú cukorbetegekben Kaiser Permanente diabétesz regiszter, kohorsz vizsgálat, n=24,312 DM Karter AJ, et al. Am J Med 111:1-9, 2001

5 A vércukor önellenőrzés kezelésben játszott szerepét a DCCT eredményei igazolták egyértelműen 1-es típusú diabéteszben vércukorszint mérés négy vagy több alkalommal naponta! inzulin adása legalább naponta háromszor vagy CSII inzulinadag igazítása a táplálékfelvételhez és a testmozgáshoz diétára és mozgásra vonatkozó előírások követése havi vizitek az egészségügyi teammel (orvos, nővér, edukátor, dietetikus, viselkedési terapeuta) N Engl J Med 329: , Diabetes 60:607, 2011

6 A vércukor-önellenőrzés jelentősége 1-es típusú diabetesben A vércukor-önellenőrzés 1-es típusú cukorbetegségben a közel normoglikémiás anyagcsere-vezetés egyik legalapvetőbb feltétele. A naponta többször végzett gyors vércukormérés lehetővé tette a valós anyagcserehelyzet megismerését és ennek alapján a beteg számára legmegfelelőbb intenzív inzulinkezelési rendszer bevezetését, majd alkalmazását a mindennapi élet változó körülményei között (pl. testedzés, betegség, terhesség ) Megfelelő motivációt és edukációt követő vércukor-önellenőrzés alkalmazásával nagymértékben növelhető a kezelés biztonsága: lehetővé válik a kedvezőtlen glikémiás változások észlelése és a kezelés ennek megfelelő korrekciója, valamint az esetleges anyagcsere-kisiklások korai felismerése. Winkler, Baranyi Diabetologia Hungarica 15. (No 3.) 2007.

7 A vércukor-önellenőrzés történhet alkalmi mérésekkel, vércukorpárok (étkezés előtti/utáni) mérésével, napi 5 8-szori étkezések előtti, étkezések utáni, ill. lefekvéskor történő meghatározást magában foglaló profil készítésével, lépcsőzetes mérési módszerrel (naponta más-más időpontban) történő vércukormérésekkel, esetenként, magas éhomi érték tisztázása vagy rejtett éjszakai vércukoresés felismerése céljából. Ajánlott mérési időpontok: lefekvéskor (22 h), hajnalban (01, 04, 06 h) A Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve, 2011.

8 A vércukor-önellenőrzés és a HbA1c összefüggése 1076 T1DM 67 % rendszeresen 33 % probléma esetén naponta 39 % < hetente 24 % Diabetes Research & Clinical Practice 85:183, 2009

9 Frequency of SMBG correlates with HbA1c and acute complications in children and adolescents with type 1 diabetes n= T1DM (0-18 év) HbA1c, hipoglikémia, ketoacidosis összefüggése az SMBG gyakorisággal SMBG frekvencia szignifikáns összefüggést mutatott a jobb glikémiás kontrollal (p <0,001). A nagyobb gyakoriságú SMBG csökkentette az akut szövődményeket. A napi 5-nél több mérés nem eredményezett további anyagcsere javulást. Ziegler et al Pediatr Diabetes (1)

10 Vércukor-önellenőrzés (ujjbegy-szúrás alapján) Paraméter T1DM HbA 1c, % 6,2-7,5 Mikor mérjen? Hogyan mérjen? Éhomi vc. Pp. csúcs vc. 5,1-6,5 (stix) 7,6-9,0 (stix) Hogyan értékeljen? Lefekvési vércukor, mmol/l 6,0-7,5 (stix)

11 és Magyar termékek világszínvonalon magyar fejlesztés és gyártás Új készülékek nem kell kódolni megnövelt hőmérséklettűrés, 8-44 C kis vércsepp kapilláris tesztcsík, csíkkidobó funkció eredmény már 5 másodpercen belül egyedi jelölés: étkezés, fizikai aktivitás kiterjesztett HCT tartomány Dcont.hu online naplóba feltöltési lehetőség

12 A glikémia annál pontosabban ítélhető meg, minél több a napi vércukor mérések száma A valós anyagcserehelyzet megismerését csak a napi többszöri vércukormérés biztosíthatja, fontos az éhomi vércukor rendszeres vizsgálata az éhomi, preprandiális és étkezést követő vércukor értékek napjában minimum 4x végzett meghatározása az inzulinkezelés optimalizálására szolgáló algoritmikus mérések végzése tendenciák felfedezése Tamás Gy, Kerényi Zs: Diabetol Hung 12 (Suppl. 2) 2004.

13 ADA: Clinical practice recommendations SMBG: több, mint 3-szor naponta MDI vagy inzulin pumpa esetén. Vércukormérés javasolt az étkezések előtt, alkalmanként postprandiálisan, továbbá lefekvéskor, edzés és autóvezetés előtt, alacsony vércukorszint gyanújakor. Diab Care. 2013;36:S1-S110.

14 ADA: Clinical practice recommendations (nem vagy kevesebbszer inzulint használó T2DM) SMBG frekvencia helyett egyénre szabott megközelítés! SMBG illeszkedjen a táplálékfelvételhez, a mindennapi tevékenységhez, a mozgáshoz és a gyógyszereléshez. Meg kell tanítani :hogyan kell mérni, értelmezni a SMBG adatokat, mit kell tenni azok változtatása érdekében! Minden rutin vizitnél szükséges ellenőrizni! Diabetes Care. January 2013;36

15 Évtizedek óta vita tárgya: a nem inzulint használó cukorbetegeknek javasolt-e a rendszeres vércukor ellenőrzés? ha igen, milyen gyakorisággal? mekkora előny származik az SMBG alkalmazásából nem inzulin kezelésen lévő 2-es típusú cukorbetegeknél?

16 Vércukor önellenőrzés T2DM-ben A vércukor önellenőrzés nem javította a HbA 1C -t OAD-val kezelt 2-es típusú cukorbetegekben Farmer et al. Health Technol Asses. 2009;13:1-50. Davis et al. Diabetologia 2007;50:

17 Vércukor önellenőrzés T2DM-ben A vércukor önellenőrzés költsége évről-évre emelkedik. Számos inzulinnal kezelt cukorbeteg és családja számára a vércukor-önellenőrzés fontos eszköz a hipoglikémia vagy a magas vércukorértékek felismerésének, megerősítésének, ezáltal lehetővé téve a szükséges beavatkozást. Nagyszámú cukorbeteg szorgalmasan méri és rögzíti vércukorértékeit és azután nem tesz velük semmit. Heller SR.: BMJ 335:105-6, 2007

18 Vércukor önellenőrzés T2DM-ben tablettával vagy diétával kezelt cukorbetegek számára idő- és pénzpocsékolás, mivel ezek az egyének igen keveset tudnak kezdeni ezekkel az eredményekkel a vércukormérés nyújtotta információ hatásos motiváló tényező, bátorítva a beteget diabétesze önmenedzselésére, lehetővé téve viselkedés formái hatásának közvetlen mérését (pl. az evés hatása az étkezést követő vércukor-emelkedésre, a fizikai aktivitás vércukorcsökkentő hatása) Heller SR.: BMJ 335:105-6, 2007

19 Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes and longterm outcome: an epidemiological cohort study (ROSSO-study ) n= 3268 T2DM 6,5±1,6 yrs SMBG=1789 Non SMBG=1479 T2DM- ben a felismerésétől kezdve megvalósított SMBG mennyiben befolyásolja a diabetesszel összefüggő klinikai eseményeket, ill. az összhalálozást? A vizsgálat 2-es típusú cukorbetegek körében igazolta a vércukor önellenőrzés klinikai hasznát, miután a diabetesszel összefüggő nem fatális események relatív kockázata 32%-kal, az össz-halálozás pedig 51%-kal kisebb volt az önellenőrzést végzők, mint a nem végzők között. Martin et al Diabetologia 49: , 2006.

20 A vércukor önellenőrzés hatása inzulinnal nem kezelt T2DM betegek fatális és nem fatális végpontjaira (ROSSO-study ) Vércukor önellenőrzés a nem-fatális (mikro- és makrovaszkuláris) és a fatális végpontok független prediktora Martin et al Diabetologia 49: , 2006.

21 The efficacy of self-monitoring of blood glucose in the management of patients with type 2 diabetes treated with a gliclazide modified release-based regimen (DINAMIC-1 study) n= 610 T2DM 6 month SMBG = 311 Non SMBG = 299 gliclazid MR mg vércukor-önellenőrzésre hetente 2 alkalommal (három fő étkezés előtt, 2 órával a legfontosabb napi étkezést követően, illetve lefekvés előtt ) 2-es típusú diabetesben szenvedő betegek körében is indokolt vércukorönellenőrzést végezni, mert a vércukor-önellenőrzéssel folytatott antidiabetikus kezelés jobb anyagcsere-helyzetet eredményez a vércukorönellenőrzést nem végzőkhöz viszonyítva. Diabetes Obes Metab 10: , 2008

22 IDF állásfoglalása Vércukor-önellenőrzést már a diagnózis megállapításának időpontjától kezdődően indokolt végezni, segítve a diabetesszel kapcsolatos tudásszint javítását és a beállított kezelés hatékonyságát, az optimális anyagcserehelyzet elérését. A nem inzulinnal kezelt diabeteses betegekben akkor javasolt rendszeresen SMBG-t végezni, ha a beteg a mérés technikáját tökéletesen elsajátította és a kezelést végző munkacsoport az önellenőrzés során talált mérési eredményeket a páciens edukáció és a gondozás eszközeként felhasználva törekszik a terápiás célértékek elérésére. Az SMBG gyakoriságát egyénre szabott módon kell meghatározni, ami idővel változhat.

23 Vércukormérés havi gyakorisága 2-es típusú diabetesben életmódkezelést folytató cukorbetegek esetében legalább: kéthetente 1x 3-4 pontos vércukor profil (éhomi + főétkezések utáni mérések) minimális havi tesztcsík mennyiség: 10 db nem inzulin antidiabetikus terápián lévő cukorbetegek számára legalább: heti 1x 3-4 pontos vércukor profil (éhomi + főétkezések utáni mérések) minimális havi tesztcsík mennyiség: 20 db Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve, 2011.

24 Költséghatékony-e az SMBG? Az SMBG hatása csak abban az esetben válik mérhetővé, ha a mért adatokat az orvos és a beteg (is) felhasználja. A gazdasági elemzéseket nehezíti, hogy a klinikai vizsgálatok időtartama legtöbbször rövid, míg a diabetes szövődményeinek kialakulásához évek szükségesek, és az SMBG-vel összefüggésben vizsgált HbA1c általában csak egy azok közül a tényezők közül (lipidek, vérnyomás, dohányzás), amelyek befolyásolják egy-egy végpont kialakulását.

25 Waste or profitable Diabetes Care 2013 Jan;36(1): Self-monitoring of blood glucose in noninsulin-using type 2 diabetic patients: it is time to face the evidence. (Malanda et al) Diabetes Care 2013 Jan;36(1): Self-Monitoring of Blood Glucose in noninsulin-using Type 2 Diabetic Patients (Polonsky et al) Right answer, but wrong question: self-monitoring of blood glucose can be clinically valuable for noninsulin users

26 Hipoglikémia! Jól ismert, hogy idősebb, 2-es típusú cukorbetegek hipoglikémiája súlyos következményekkel járhat, s ezért annak időben történő korrekciója igen fontos. A hipoglikémia biztonsággal felismerhető és az enyhébb tünetek elháríthatók akkor, ha a vércukorönellenőrzés lehetősége a beteg számára rendelkezésre áll.

27 Vércukor önellenőrzés helye a mai diabétesz gondozásban (T1DM, T2DM, orális kezelés, diéta) A rendelkezésre álló önellenőrző készülékek helyes használata mellett a sikeres glukóz monitorozás záloga a betegek megfelelő tudásszintje és motivációja, valamint a gondozó csapat elhivatottsága, tudása. Az önellenőrzést az élethosszig tartó edukációs és önmenedzselési folyamat részeként kell tekinteni, amely segíti a beteget diabetese jobb megismerésében, a kezelés sikere érdekében végzett aktív közreműködésben, valamint a gondozó csoporttal kialakított eredményesebb kommunikációban.

28 Albert Einstein Napról napra ugyanazt a dolgot tenni, és más eredményt várni: őrültség

29