ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 39(3): 2009 189 Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum ÁOK, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék, 1Kardiológiai Klinika, 2Sebészeti Intézet Mellkassebészeti Központ, Debrecen Transzpulmonális termodilúciós monitor és artéria pulmonális katéter használata magas rizikójú szívbeteg mellkassebészeti műtéte során Végh Tamás dr., Béczy Krisztina dr., Juhász Marianna dr., Sira Gábor dr., Balogh László dr. 1, Veres Lukács dr. 2, Fülesdi Béla dr. Közlésre érkezett: 2009. május 7. Levelező szerző: Dr. Végh Tamás Debreceni Egyetem, ÁOK Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék 4032 Debrecen, Móricz Zs. Krt.22. E-mail: veghdr@freemail.hu ÖSSZEFOGLALÁS: Mellkassebészeti műtétek anesztéziája, valamint a posztoperatív kezelés során létfontosságú az adekvát hemodinamikai monitorozás, kiváltképpen nagy rizikójú beteg esetén. A mellkassebészeti műtétek során alkalmazott monitorozási metódus megválasztása nagymértékben függ a beteg állapotától, a műtét kiterjedtségétől, az aneszteziológus tapasztaltságától és nem utolsó sorban az anyagi lehetőségektől. Jelenleg nincs egységesen elfogadott ajánlás a nagyrizikójú betegek mellkassebészeti műtéte során alkalmazott hemodinamikai monitorozás módszeréről. A szerzők egy szívtranszplantáció előtt álló beteg tüdőrezekciós műtéte során alkalmazott módszert mutatnak be. KULCSSZAVAK: mellkassebészeti anesztézia, intraoperatív hemodinamikai monitorozás, nagy rizikójú beteg, transzpulmonális termodilúció, pulmonális katéter Bevezetés Nincs egységes állásfoglalás a mellkassebészeti műtétek, legfőképpen a nagy rizikójú beteg mellkassebészeti műtéte során alkalmazandó hemodinamikai monitorozási módszerekről. Jelenleg a mellkassebészeti betegek kiterjesztett intra- és perioperatív monitorozására az artéria pulmonális katéter a gold standard. A transzpulmonális termodilúciós rendszerek (PiCCO) nagyrizikójú betegek mellkassebészeti műtétei során való alkalmazásáról rendkívűl csekély irodalom áll rendelkezésre, ezek is tüdőtranszplantációs és kisebb számban volumen redukciós műtétekről szólnak (2, 12, 14 ). A szerzők egy szívtranszplantáció előtt álló beteg elektív tüdőrezekciós műtéte során alkalmazott kombinált transzpulmonális termodilúciós technika és artéria pulmonális katéter használatát mutatják be. Transpulmonary thermodilution monitor and pulmonary artery catheter in thoracic anesthesia for high risk patient: Case report Végh T., Béczy K., Juhász M., Sira G., Balogh L., Veres L., Fülesdi B. SUMMARY: During thoracic anesthesia and in the postoperative care it is necessary to monitor the actual hemodynamic status, especially in high-risk patients. The choice of the hemodynamic monitoring system depends on the status of the patient, the operation, and the anesthesiologist s experience. Right now there is no consensus on the optimal hemodynamic monitoring method in thoracic anesthesia for high-risk patient. Authors present a method (PiCCO-VoLEF system) used during thoracic anesthesia for the patient who is prepared to undergo heart transplantation. KEYWORDS: thoracic anesthesia, intraoperative hemodynamic monitoring, high risk patient, transpulmonary thermodilution monitor, pulmonary artery catheter Esetismertetés 45 éves nőbeteg, anamnézisében hipertónia, noninzulin dependens diabetes mellitus, anteroszeptalis miokardialis infarktus miatti primer LAD (left anterior descendent) PCI (percutan coronary intervention) és stentelés, többszöri kardiális dekompenzáció, ICD (cardioverter defibrillátor) beültetés, majd ismételt koronária sztentelés (Drug Eluting Stent: DES) szerepel. A DES behelyezésével egyidőben szívtranszplantáció irányú kivizsgálás indult, melynek során fény derült a jobb tüdő VIII-as szegmentumában lévő 19 mm-es elváltozásra. Mivel a szív - transzplantáció sürgető jellegű és bizonytalan eredetű mellkasi térfoglalás miatt nem kivitelezhető, ezért a mellkassebész videotorakoszkópos tüdőrezekciót és szövettani vizsgálatot indikált. A preoperatív vizsgálatok közül a szívultrahang és a terheléses tesztek eredményei érdemelnek figyel-
190 ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 39(3): 2009 met. Szívultrahang vizsgálattal tágabb bal pitvart és kamrát, II-III fokú MI-t és TI-t, 60 Hgmm-es jobbkamrai nyomást, diffúz hipo- és akinézist, 15 20%-os bal és jobb kamrai ejekciós frakciót találtunk. Mindezek ellenére 75 W (6,2 MET) terhelhetőséget észleltünk terheléses EKG vizsgálat során. A preoperatív dobutamin terheléses stressz echokardiográfiával egybekötött Swan-Ganz katéteres vizsgálaton a stentek mögötti szívizmon viabilitást nem találtunk, kronotróp inkompetenciát viszont igen. Mindezek ellenére dobutamin hatására a szív globális pumpafunkciójában javulást észleltünk, melynek magyarázata inkább a jobb kamra afterloadjának csökkenése volt, mintsem a kontraktilitás javulása. A preoperatív hemodinamikai vizsgálatok eredményeit az 1.táblázat tartalmazza. Műtét előtt egy héttel a clopidogrelt, ASA-t és acekumarolt elhagytuk, helyette 2 x 0,6 ml enoxaparint adtunk szubkután. 1.ábra: Az pulmonális artéria katéter és az ICD elektród A műtét előtti napon VoLEF pulmonális katéter helyzete 1. táblázat A preoperatív dobutamin terheléses vizsgálat során Swan-Ganz katéterrel mért eredményeink Dobutamin nélkül 10 µg/kg/min dobutamin mellett HR (1/ perc) 100 89 ABPs (Hgmm) 119 105 ABPd (Hgmm) 85 69 ABPm (Hgmm) 96 81 PAPs (art. pulmonalis szisztolés nyomás) (Hgmm) 67 32 PAPd (art. pulmonalis diasztolés nyomás) (Hgmm) 31 11 PAPm (art. pulmonalis középnyomás) (Hgmm) 47 19 PCWP (pulmonális éknyomás) (Hgmm) 35 6 CVP (centrális vénás nyomás) (Hgmm) 4 1 CO (szív perctérfogat) (liter/perc) 2,59 3,95 CI (cardiac index) (liter/perc/m 2 ) 1,73 2,63 SV (pulzustérfogat) (ml) 25,9 44,4 SVI (pulzustérfogat index) (ml/m 2 ) 17,3 29,6 SVR (szisztémás érellenállás) (dyn s/cm 5 ) 2840 1660 SVRI(szisztémás érellenállás index) (dyn s/cm 5 /m 2 ) 4260 2490 PVR (pulmonális vaszkuláris érellenállás) (dyn s/cm 5 ) 370 263 PVRI(pulmonális vaszkuláris érellenállás index) (dyn s/cm 5 /m 2 ) 556 395 LVSW (bal kamrai munka) (g m) 21,5 45,3 LVSWI(bal kamrai munka index) (g m/m 2 ) 14,3 30,2 RVSW(jobb kamrai munka) (g m) 15,15 12,07 RVSWI(jobb kamrai munka index) (g m/m 2 ) 10,1 8,05
ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 39(3): 2009 191 vezettünk (PV2047, VoLEF Catheter PACC 947, Pulsion Medical Systems) a jobb arteria pulmonálisba képerősítő segítségével. A katéterre steril PVC tokot (Catheter Contamination Shield 80cm, Edwards Lifesciences) húztunk, melyet a sheath-hez kapcsoltunk. Miután a katétert fixáltuk, a jobb arteria femoralisba PiCCO kanült (PV2015L20A, Pulsio cath; Pulsion Medical Systems) helyeztünk be helyi érzéstelenítésben. Ezután elvégeztük a preoperatív méréseket, melyhez PiCCO Plus V 5.2.2 és VoLEF V 1.0 (Pulsion Medical System) monitorokat használtunk. A műtét napján reggel az ICD készüléket telemetriásan pacemaker üzemmódba állítottuk át. Az indukció és a megfelelő izomrelaxáció után kétlumenű endotrachealis tubussal intubáltuk a beteget és kéttüdős lélegeztetést kezdtünk. Az indukció előtt felhelyezésre kerültek a BIS, TOF, EKG és pulzoximetriás szenzorok, az indukciót követően, pedig hólyagkatéterezés és a hőmérő szondák behelyezése történt. A beteget a műtét alatt folyamatosan aktív melegítéssel óvtuk a kihűléstől. Műtét alatt a betegnek a nagykaliberű perifériás vénás kanülön és az introducer sheath mellékágán keresztül Ringer és HES 6% infúziókat adtunk volumetrikus pumpán keresztül. Bőrmetszést követően egytüdős lélegeztetésre tértünk át 100% FiO 2 mellett. Mivel a korábbi tüdőgyulladások és pleurális folyadék valamint kitapadások miatt a videotorakoszkópos műtétet a sebészek nem tudták kivitelezni, ezért jobb oldali torakotomiát végeztek. Az egytüdős lélegeztetés kezdetét követően 15 percen belül a pulmonális vaszkuláris rezisztencia megnőtt, tachikardia jelentkezett, majd nagyon rö - vid időn belül a beteg hipotenziós, majd bradikard lett, oxigénszaturációja csökkent, a centrális vénás nyomás emelkedett, pulmonális artériás nyomása és perctérfogata csökkent. Azonnal áttértünk kéttüdős lélegeztetésre, dobutamint, valamint noradrenalint indítottunk perfúzorban, és az infúziók rátáját is felemeltük. A beteg keringése, vérgázparaméterei né - hány perc alatt rendeződtek, szisztémás vérnyomása megemelkedett, de a dobutaminnak és a hipoxiás pulmonális vazokonstrikció csökkentésének köszönhetően a pulmonális artériás nyomás és a pulmonális éknyomás alacsony maradt. Ezután a műtét végéig kéttüdős lélegeztetést folytattunk. A műtét a továbbiakban eseménytelenül zajlott és az elváltozás a jobb tüdő VIII-as szegmentumának rezekciójával eltávolításra került. A mellkas zárásakor a sebészek egy epiduralis kanült helyeztek be a pleurális résbe. Műtét végére a noradrenalin dózisát és a folyadéktámogatást is csökkenteni lehetett. Mindezek ellenére a beteget nem extubáltuk, hanem a kétlumenű tubust egylumenű tubusra cseréltük, és a beteget szedálás, gépi lélegeztetés mellett az Intenzív Osztályra szállítottuk, ahol a hemodinamikai méréseket a posztoperatív szakban naponta többször megismételtük. A perioperatív hemodinamikai mérések eredményeit a 2. ábra tartalmazza. Miután a hemodinamikai és vérgáz paraméterek normalizálódtak, a noradrenalin dózisát és a szedálást fokozatosan csökkentettük, majd elhagytuk. A dobutamint a jobb kamra afterloadjának csökkentése miatt tovább adtuk. A posztoperatív 6. órában a 2. ábra. A perioperatív szakban mért hemodinamikai eredmények (PVRI: pulmonális vaszkuláris rezisztencia index, GEF: globális ejekciós frakció, RVEF: jobb kamrai ejekciós frakció, PAPm: artéria pulmonalis középnyomás)
192 ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 39(3): 2009 beteget jó spontán légzés mellett extubáltuk, és az ICD-t telemetriásan az eredeti üzemmódba visszaállítottuk. A posztoperatív szak további részében a beteg hemodinamikailag viszonylag stabil volt. A dobutamint a posztoperatív 3. napon folyamatos dóziscsökkentés után elhagytuk. A dóziscsökkentés hatására a pulmonális érrendszer nyomásai emelkedtek, majd a gyógyszer elhagyása után a műtét előtt értékekre tértek vissza.a beteg saját gyógyszereinek adása mellett. Fájdalomcsillapításként pleurális résbe vezetett epidurális kanülön keresztül 0,25%-os bupivacaint adtunk perfúzorban, melyet intravénás nalbuphinnal és diclophenac-kal egészítettünk ki. A posztoperatív 4. napon a betegből a PiCCO és VoLEF katétereket, mellkasi drainek egy részét és az epidurális kanült eltávolítottuk, és betegünket a Mellkassebészeti Osztályra helyeztük, ahonnan a posztoperatív 10. napon távozott (15, 16, 20). Megbeszélés A műtéti stressz, a jelentős volumen ingadozások, a vérveszteség és a pozitív nyomású lélegeztetés mind veszélyforrás a perioperatív kardiális dekompenzáció, iszkémia szempontjából, és ezekkel a rizikófaktorokkal hatványozottan kell számolnunk mellkassebészeti műtétek során. Esetünkben az iszkémia okozta miokardiális károsodás jelentős mértékben gyengítette a szív pumpafunkcióját. A bal kamra kitágult, jelentős mitrális regurgitáció alakult ki, melynek következtében kitágult a bal pitvar. Emiatt megnőtt a pulmonális ér - rendszer nyomása, mely a tirkuszpidális billentyű elégtelenségét okozta, gyengítve ezzel a jobb kamra nyomását. Jelen esetben tehát a magas jobb kamrai nyomás és trikuszpidális regurgitáció nem tüdőbetegség okozta pulmonális nyomásemelkedés kövekezménye, hanem a gyenge bal kamra okozta. Betegünknél észlelt patofiziológia eltérések miatt számos nehézséggel álltunk szemben a műtét során, mivel a transzmurális pulmonális artériás nyomás több okból kifolyólag emelkedett volt: 1. a bal kamra elégtelensége miatti bal pitvari nyomásemelkedés (mitrális regurgitáció) 2. a vazomotor tónus fokozódása (hipoxiás pulmonális vazokonstrikció ), 3. megnövekedett véráramlás (terhelés infúziók miatt). 1. A mitrális regurgitáció olyan mértékben fokozta a pulmonális artériás nyomást, hogy a pulmonális erek nagymértékben dilatáltak. Normál esetben a cardiac output sokszorosának növekedését is nyomásemelkedés nélkül képes kompenzálni a nagy complienc-ű, alacsony nyomású pulmonális keringés. Esetünkben a tágult pulmonális artériák miatt a Swan-Ganz katéter bevezetése során nehézséget jelentett a megfelelő ékhelyzet megtalálása. Csak nagyon perifériásan (58 60 cm) találtunk olyan eret, amelyben nem volt kaliberdiszkrepancia a felfújt katéterballon és az ér között, és éknyomást tudtunk mérni. Vigyáznunk kellett arra is, hogy az ICD elektródja és a Swan-Ganz katéter össze ne gabalyodjon (1. ábra). A VoLEF pulmonális artériás katéter röntgenárnyékot ad, így képerősítő alatt könnyen bevezethető. Mivel a katéter 110 cm hosszú és 7F átmérőjű, a mindennapokban használt sheath-tel és tokkal kompatibilis, így a bevezetés egyszerű, a sterilitás garantált. A 110 cm hossz extrém helyzetekben is elegendő a megfelelő ékhelyzet eléréséhez (13). 2. Ha az alveoláris oxigén tenzió 60 Hgmm alá csökken, a pulmonális erek összehúzódnak. Ez történik egytüdős lélegeztetés alatt is a nem ventillált tü - dőben: az erek az intrapulmonális sönt csökkentése és az oxigenizáció fenntartása érdekében összehúzódnak. Ezt nevezzük hipoxiás pulmonális va - zokonstrikciónak (HPV). A HPV okozta jobb kamrai afterload növekedés miatt a jobb kamrai tágulata, majd ennek következményként bal kamrai elégtelenség lépett fel, melyet a PiCCO- VoLEF monitor paraméterei segítségével könnyen diagnosztizálhattunk és kezelhettünk. A HPV-t az oxigén adása, kéttüdős lélegeztetés, dobutamin adásával gyorsan csökkentettük. A dobutamin folyamatos adásával csökkentettük a pulmonális artériás nyomást. A dobutamin a szisztémás érrendszerben is vazodilatátor hatású, melynek előnyös voltát azért használtuk ki, mert a hipoxia által okozott perifériás vazokonstrikció a gyenge bal kamrának jelentős afterload növekedést jelentett. Fontos megtalálni az egyensúlyt, azaz a mitralis inszufficienciának és a bal kamrának is megfelelő vazokonstrikciós állapotot. Ha ugyanis emelkedett ellenállás ellen dolgozik a bal kamra, a megnövekedett bal kamrai nyomás az interventrikuláris szeptumot a jobb kamra felé tolja, ezáltal nő a bal kamra végdisztolés térfogata, javul a perctérfogat Ezért is alkalmaztuk a noradrenalint (4, 5, 10, 18, 19 ). A jobb kamra nagyon érzékeny az afterloaddal, a pulmonális vaszkuláris rezisztenciával (PVR) szemben., melynek megemelkedése rontja a jobb kamra ejekcióját, csökkenti a stroke volument, jobb kamra tágulatot okoz ennek megfelelően relatív trikuszpidális billentyű elégtelenséget. Ha a táguló jobb kamra az interventrikuláris szeptumot
ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 39(3): 2009 193 a bal kamrába bedomborítja, csökken a bal kamra telődése, csökken a végdiasztolés térfogata és a stroke volumene, ennek megfelelően csökken a perctérfogat és keringési elégtelenség lép fel hipotenzióval. Pulmonális hipertonia esetén megszűnik a jobb koronária rendszer mely a sinoatrialis csomót is ellátja bifázisos keringése és monofázisossá válik, vagyis hasonlóan a bal koronária rendszerhez, csak diasztoléban lesz benne áramlás. Ezért ha a jobb kamra fala összenyomódik és még diasztoléban sem lesz áramlás a jobb koronáriákban, a sinuscsomó iszkémiája miatt súlyos bradikardia lép fel. Ez a magyarázata a jobbszívfél elégtelenség esetén látható bradikardia-hipotenzió tünetegyüttesnek (20). 3. Normoxiás körülmények között (PaO 2 >65 Hgmm) és alacsony PEEP (<7,5 vízcm) mellett a pozitív nyomású lélegeztetés során a transzmurális pulmonális artériás nyomás minimális mértékben emelkedik a kilégzés végén. Ez az enyhe (patológiás körülmények között jelentősebb) nyomásemelkedés azonban tartósan fennmaradthat, ha folyadék retenció áll fenn, akár belső humorális mechanizmusok (megnövekedett atriális natriuretikus hormon szint) vagy a perctérfogat fenntartása céljából adott nagyobb mennyiségű infúzió miatt. Tüdőrezekciós műtéteket követően gyakran találkozunk tüdőödémával. Ennek mechanizmusa összetett. Egyrészt szerepet játszik benne az ún. reexpanziós tüdőödéma, ami az atelektáziás tüdő kitágulásakor jelentkező negatív nyomású tüdőödéma, másrészt a tüdőszövet, az alveolo-kapilláris rendszer károsodása révén kialakuló ödéma. Tüdőrezekció során létrejövő akut tüdőkárosodás (ALI) oka egyrészt a dependens tüdőben a magas légzési térfogat, a nondependens tüdőben pedig a sebészi manipuláció. A PiCCO rendszerrel kimutatható a tüdőödéma, melyet az extravaszkuláris tüdővíz (EVLW, EVL- WI) emelkedett értéke jelez. Az ALI /ARDS és hidrosztatikus eredetű ödéma elkülönítésében nagy segítséget jelent a pulmonális vaszkuláris permeabilitási index (PVPI). Gyakorlatilag a 3 feletti PVPI ALI eredetű tödőödéma, 3 alatti PVPI hidrosztatikus eredetű tüdőödéma mellett szól, így az infúziós terápiában is nagy segítségünkre volt a VoLEF monitor (1, 3, 6, 8, 9, 11, 17). Hangsúlyozni kell, hogy betegünk nem egészséges 3. ábra: A PiCCO-VoLEF monitor használata műtét közben
194 ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 39(3): 2009 szívvel, nem normális volumenekkel és nyomásokkal rendelkezett. Azért volt fontos a műtét előtt meghatározni a kiinduló értékeket, hogy ne a normál tartományba akarjuk visszaállítani műtét után a paramétereket, hanem a műtétet megelőző szintre. A mitrális és trikuszpidális regurgitáció miatt műtét előtt is emelkedett bal és jobb kamrai végdiasztolés térfogatot (LVEDV, RVEDV), emelkedett pulmonális artériás és éknyomást, csökkent ejekciós frakciókat, csökkent jobb-bal szívfél arányt mértünk. Mindezeket figyelembe kellett venni a beteg kezelésekor. Nagy rizikójú beteg mellkassebészeti műtéte során fontos ismernünk a pulmonális érrendszer nyomásviszonyait, valamint a szív pumpafunkcióját és az extravaszkuláris tüdővíz mennyiségét. Ehhez a PiCCO- VoLEF monitorrendszer nagy segítséget nyújt. Sajnos a hazai kereskedelmi forgalomban már nincs jelen. De utódja a PULSION PiCCO 2.0 PAC 2.0 (Pulsion Medical System ) monitor, amely egy PiC- CO 2 monitor kiegészítve pulmonális artériás katéterrel helyettesítheti a VoLEF-et, és ha nem is rutinszerűen, de nagyrizikójú beteg mellkassebészeti műtéteinél igen hasznos lehet (3. ábra). permeability changes after major lung resection. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1435-1440 10. Fullerton DA, McIntyre RC, Kirson LE, St.Cyr JA, Whitman GJR, Grover FL: Impact of respiratory acid-base status in patients with pulmonary hypertension. Ann Thorac Surg 1996; 61: 696-701 11. Bigatello LM, Allain R, Gaissert HA.: Acute lung injury after pulmonary resection. Minerva Anesthesiol 2004; 70: 159-166 12. Della Rocca G, Costa MG: Hemodynamic-volumetric monitoring. Minerva Anesthesiol 2004; 70: 229-232 13. Ganter CG, Jakob SM, Takala J: Pulmonary capillary pressure. Minerva Anesthesiol 2006; 72: 21-36 14. Della Rocca G, Costa GM, Coccia C, Pompei L, Di Marco P, Pietropaoli Pl: Preload index: pulmonary artery occlusion pressure versus intrathoracic blood volume monitoring during lung transplantation. Anesth Analg 2002; 95: 835-843 15. Chiu CL, Mansor M, Majid A: Anaesthetic management of highrisk cardiac patients undergoing thoracic surgery with the support of intra-aortic balloon pump. Br J of Anaest 2005, 94(5): 688-689 16. Newby DE, Nimmo AF: Prevention of cardiac complications of non cardiac surgery: stenosis and thrombosis. Br J Anaesth 2004; 93: 628 31 17. Roch A, Michelet P, D journo B, Brousse D, Blayac D, Lambert D, Auffray JP: Accuracy and limits of transpulmonary dilution methods in estimating extravascular lung water after pneumonectomy. Chest 2005; 128: 927-933 18. Stouffer GA ed: Cardiovascular hemodynamics for the clinican. Blackwell-Futura, 2008, Ch.11., p135-143 19. Stoelting RK ed: Anesthesia and co-existing disease. Churchill-Livingston, 3 rd ed, 1993 20. Slinger P. ed: Thoracic anesthesia. Churcill-Livingston, 3 rd ed.2003 Köszönetnyilvánítás A szerző köszönetet mond a Mediál Kft-nek a monitorok és a pulmonális artériás katéter biztosításáért, valamint Prof. Peter Slingernek, University of Toronto, Kanada a narkózis és perioperatív kezelés tervezéséhez nyújtott segítségéért. Irodalomjegyzék 1. Monnet X, Anguel N, Osman D, Hamzaoui O, Richard C, Teboul JL: Assessing pulmonary permeability by transpulmonary thermodilution allows differentiation of hydrostatic pulmonary edema from ALI/ARDS. Intensive Care Med 2007; 33: 448 453 2. Shigehiko U et al: Pulmonary artery catheter versus pulse contour analysis: aprospective epidemiological study. Critical Care 2006; 10(6): R174 3. Tagami T. et al.: Investigation of the pulmonary vascular permeability index and extravascular lung water in patients with SIRS and ARDS under the PiCCO system. Critical Care 2006, 10(Suppl 1.) : P352 4. Giorgio Della Rocca, Maria Gabriella Costa: Preload indexes in thoracic anesthesia. Curr Op in Anaes 2003, 16: 69 73 5. Robert Naeije, Sandrine Huez: Right ventricular function in pulmonary hypertension physiological concepts. Eur Heart J 2007; 9 (Supplement H), H5 H9 6. Peter Slinger: Fluid Management During Pulmonary Resection Surgery. Ann Cardiac Anaest 2002: 5: 220-224 7. Mathru M, Blakeman B, Dries DJ, Kleinman B, Kumar P: Permeability pulmonary edema following lung resection. Chest 1990; 98: 1216-1218 8. Sakuma T, Nakada T, Koike K, Fujimura S: Preoperative estimation of pulmonary extravascular thermal volume in patients undergoing pneumonectomy. J Anesth 1994; 8: 6-11 9. Waller AD, Keavey P, Woodfine L, Dark JHl: Pulmonary endothelial