Perzisztens ST-elevációval nem járó akut koronária szindróma (ACS) kezelése ESC guideline - 2012. Dr. Habon Tamás (Pécs) A kardiovaszkuláris betegségek a fejlett országokban a halálozási statisztikák élén állnak és a 2020-as évekre a fejlődő országokban is hasonló tendenciák várhatók. A magas morbiditási és mortalitási számarányokért elsősorban a koszorúérbetegség különböző megjelenési formái felelősek. Sürgősségi kórházi felvételre gyakran mellkasi fájdalom miatt kerül sor. A mellkasi fájdalom differenciáldiagnosztikája rendkívül fontos, sok esetben - különösen nem típusos EKG és tünetek esetén - nem könnyű feladat. Az akut koronária szindróma (ACS) halálozása, a miokardiális infarktus kialakulásának valószínűsége és az ismételt kórházi felvételek száma a modern kezelés ellenére is meglehetősen magas. A megfelelő gyógyszeres kezelés és revaszkularizációs stratégia megválasztása szempontjából a betegek rizikó szerinti osztályozása kiemelkedően fontos feladat. A mellkasi fájdalom mint elsődleges panasz mellett az EKG-n észlelhető ST szakasz eltérések alapján ST elevációval járó (STE-ACS), illetve perzisztens ST elevációval nem járó (NSTE-ACS) kategóriákat különíthetünk el (1. ábra). 1. ábra. Az akut koronária szindróma (ACS) különböző típusai Előbbi esetben elsődleges célunk a mielőbbi reperfúzió (perkután koronária intervenció - PCI, trombolízis), az utóbbi esetben a beteg szoros megfigyelése mellett, ismételt EKG és miokardiális nekroenzim vizsgálatok szükségesek a pontos diagnózis, veszélyeztetettségi szint megítélése és a megfelelő kezelési mód megválasztása szempontjából (2. ábra).
2. ábra. Döntési algoritmus akut koronária szindróma (ACS) esetén Az akut koronária szindróma (ACS) két fő típusában szenvedő betegek jellemzői eltérőek, a NSE-ACS miatt kezelt betegek általában idősebbek, gyakoribbak a társbetegségek (pl. diabétesz, veseelégtelenség). A különböző regiszterek adatai alapján az NSTE-ACS gyakoribb betegség (3/1000 éves incidencia) és ugyan a kórházi halálozás alacsonyabb, mint STE-ACS esetén, de az ismételt iszkémiás események, a magas reinfarktus arány miatt a hosszú távú a prognózis rosszabb, a halálozás magasabb (4 évvel az akut koronária szindrómát követően kb. kétszeres). A European Society of Cardiology (ESC) első alkalommal 2000-ben adott ki útmutatót NSTE-ACS témakörében, melyet 2002-ben és 2007-ben is frissítettek. A jelen ismertetésben bemutatott útmutatót minden, a témakörben 2011. májusáig ismert tudományos eredmény alapján állították össze. Az 55 oldalas, 320 irodalmi hivatkozást tartalmazó ajánlás ismertetése meghaladja jelen összefoglaló terjedelmi lehetőségeit, ezért a ESC által kiadott legfontosabb tudnivalókat pontokba szedve ismertetem. Az útmutató teljes angol nyelvű szövege elérhető az alábbi honlapon: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/pages/acs-non-st-segmentelevation.aspx Az újdonságok közül a diagnosztika területén kiemelendő a magas szenzitivitású troponin vizsgálat (hs-tnt) bevezetése (3. ábra), az echokardiográfia és a koronária CT szélesebb körű alkalmazása. A rizikó meghatározása során bevezették a gyors - 3 órás - protokollt (3. ábra) és a vérzéses rizikó meghatározását (CRUSADE). A kezelés kapcsán új trombocita aggregáció gátló szerek használata és a revaszkularizáció időpontjának megválasztása említendő (2. ábra). Hangsúlyos az ellátás minőségbiztosítási mutatóinak elemzése is (4. ábra), ebben a különböző regiszterek és auditok segíthetnek. 3. ábra. Gyors akut koronária szindróma (ACS) diagnosztika magas szenzitivitású troponin (hs-tnt) meghatározás segítségével
4. ábra. Minőségbiztosítási mutatók Legfontosabb üzenetek: 1. NSTE-ACS az STEMI-vel összehasonlítva: Gyakoribb betegség. A betegek idősebbek és több társbetegséggel rendelkeznek. A kezdeti mortalitás alacsonyabb, a 6 hónapos azonos, a hosszú távú mortalitás magasabb. 2. Kezdeti stratégia NSTE-ACS miatt kezelt betegek esetén: Felvétel speciális ún. chest pain unit-ba vagy koronára őrzőbe (CCU). A miokardiális iszkémia és a tünetek csökkentése. EKG monitorozás és troponin ellenőrzés. 3. Klinikai jellegzetességek: Tartós (> 20 perc) mellkasi fájdalom nyugalomban. Újkeletű (de novo) angina. Korábbi stabil angina instabillá válása. Posztinfarktusos angina. 4. Elektrokardiogram: Az első orvosi ellátástól számítva 10 percen belül szükséges elvégezni. Normális EKG kép esetén további elvezetések vizsgálata szükséges. ST-szakasz depresszió és/vagy T hullám inverzió keresése. Korábbi EKG-val való összehasonlítás - ha lehetséges - hasznos. Minden esetben szükséges ismételt EKG-k készítése vagy folyamatos EKG monitorozás. Normális EKG kép nem zárja ki a betegséget (pl. iszkémia a ramus circumflexus koronária ág ellátási területében, jobbkamrai érintettség). 5. Biomarkerek Troponin I vagy T az arany standard. Troponin emelkedés 2-4 órán belül. Kis troponin emelkedés 2-3 napon belül normalizálódik, de jelentős emelkedés esetén akár 2 hétig is magas troponin értéket mérhetünk. A miokardiális infarktus (MI) diagnózisához a troponin emelkedésnek meg kell haladnia a
megfelelő referencia kontrollcsoport 99%-os percentilis értékét (10%-os teljes pontatlanság mellett). A magas szenzitivitású troponin (hstnt) teszt negatív prediktív ereje 95%-os, 3 óra múlva megismételve közel 100%-os. Ha a laboratóriumi várakozási idő meghaladja a 60 percet, ágy melletti teszt használata szükséges. 6. A troponin emelkedésnek számos egyéb oka lehet az STE-ACS és NSTE-ACS mellett, többek között: Súlyos tachi- vagy bradiaritmia. Miokarditisz. Aorta disszekció. Pulmonális embólia. Krónikus vagy akut veseelégtelenség. Stroke vagy szubarachnoidális vérzés. Bármely kritikus állapotú beteg, különös tekintettel a szeptikus beteg. 7. Noninvazív tesztek Echokardiográfiás hozzáférés a sürgősségi ellátás során és a CCU-ban - a vizsgálat elvégzése indokolt minden betegen a korai szakban. A globális szisztolés balkamra funkció meghatározása. Regionális falmozgászavar vizsgálata, felismerése. Egyéb betegségek kizárása - differenciáldiagnosztika. Stressz tesztek (pl. terheléses EKG) a koszorúér betegség kizárására - panaszmentes betegeken normális EKG és negatív biomarkerek esetén. Többszeletes szív CT (MSCT) elvégzése, alacsony és közepes rizikójú, mellkasi panaszok miatt vizsgált betegekben, ha a panaszok, az EKG és a troponin teszt nem egyértelmű eredményt mutatnak. MRI vizsgálat végezhető a funkció, a perfúzió és a nekrózis további vizsgálatára. 8. Koronária angiográfia Magas rizikójú esetekben sürgősséggel el kell végezni. 9. Az egyéni rizikó meghatározása Iszkémiás rizikó (GRACE score). Vérzéses rizikó (CRUSADE score). 10. Magas rizikót jelző tényezők (lásd még 1. táblázat): Klinikai Folyamatos vagy gyakran visszatérő mellkasi fájdalom. Tachikardia. Hipotónia. Szívelégtelenség. Elektrokardiogram ST-szakasz depresszió vagy T-hullám inverzió a felvételkor. Mély negatív T-hullámok az anterior elvezetésekben. ST-szakasz depresszió 0,1mV, vagy 0,05 mv kettő vagy több összefüggő elvezetésben. ST-szakasz eleváció ( 0,1 mv) az avr elvezetésben.
1. táblázat. Magas rizikóval járó esetek invazív kivizsgálás szükséges 11. Antiiszkémiás kezelés Nitrátok (orális vagy intravénás) az anginás fájdalom enyhítésére. Béta-adrenerg-blokkolók (BB) tachikard és/vagy hipertóniás betegekben. BB kezelés szükséges minden betegnél balkamra diszfunkció esetén. Korábbi BB kezelés folytatása, kivéve legalább III. Killip osztályú szívelégtelenség esetén. Nem-dihidropiridin kalcium-csatorna-blokkoló adásának mérlegelése szívelégtelenség hiányában BB kezelés mellett is perzisztáló panaszok vagy BB kontraindikáció esetében. 12. Trombocita aggregáció gátló kezelés Aszpirin mindenkinek élethossziglan. P2Y12 inhibitor kezelés hozzáadása és folytatása 12 hónapig minden esetben, kontraindikáció (pl. súlyos vérzéses rizikó) hiányában. Ticagrelor minden esetben indikált, prasugrel csak PCI előtt, korábban clopidogrellel nem kezelt betegek esetén, korábbi stroke/tia nélkül, ismert koronária anatómia esetén. Clopidogrel adása, ha ticagrelor és prasugrel bármely okból nem adható. Glikoprotein IIb/IIIa receptor gátló magas rizikójú, PCI-re kerülő betegekben (csak a beavatkozás során). Protonpumpa-gátló kezelés kettős trombocita aggregáció gátlás esetén, ha a gasztrointesztinális vérzés rizikója magas (korábbi vérzés, peptikus fekély). 13. Antikoaguláns kezelés Fondaparinux a legkedvezőbb az előny/rizikó szempontjából. Nem frakcionált heparin (UFH) adása szükséges fondaparinux kezelés esetén PCI-t megelőzően. Enoxaparin adása alacsony vérzéses rizikójú betegek esetén. Más kis molekulatömegű vagy nem frakcionált heparin adása kevésbé javasolható. Bivalirudin adása magas vérzéses rizikó mellett mint a GP IIb/IIIa + UFH kezelés alternatívája PCI-re kerülő betegek esetében. 14. Invazív kezelés A revaszkularizáció időpontjának megválasztása a beteg rizikójától függően történjen. 72 órán belül bármilyen rizikóval rendelkező esetben, de 2 órán belül nagyon magas rizikó esetén (életet veszélyeztető tünetek) 24 órán belül magas rizikójú esetekben (GRACE score > 140, troponin emelkedés, ST-T eltérések) Gyógyszerkibocsátó sztent (DES) használatának előnyben részesítése PCI során. Nem-invazív kivizsgálás alacsony rizikójú betegek esetén. 15. Speciális betegcsoportok
Különös figyelem szükséges diabéteszes, idős, veseelégtelen, anémiás betegek esetén. A gyógyszeres kezelés dózisának megváltoztatása szükséges a vesefunkciónak megfelelően. 16. Hosszú távú kezelés és szekunder prevenció Korai sztatin kezelés minden esetben LDL célérték < 1,8 mmol/l (70 mg/dl). Béta-adrenerg-blokkoló kezelés minden esetben, ha a balkamrai ejekciós frakció (LVEF) 40% alatti. ACE-gátló kezelés minden beteg esetén, ha a LVEF < 40%, vagy szívelégtelenség, hipertónia, diabétesz, vesebetegség áll fenn. ACE-gátló adása a preventív kezelés részeként lehetőleg minden esetben. ARB kezelés igazoltan hatékony ACE-gátló intoleráns betegekben. Aldoszteron antagonista adása BB/ACEI kezelés mellett, ha a LVEF < 35%. Részvétel szekunder prevenciós programban (diéta, testmozgás, életmód). Fontos kérdések, ahol az tudományos érvek hiányosak: 1. Az idős (80 év felettiek) betegek optimális kezelése. 2. A magas szenzitivitású troponin optimális használata. 3. Prasugrel kezelés szerepe a nem-invazív stratégia esetén. 4. Hosszú távú kezelés P2Y12 inhibitorokkal. Forrás: Hamm CW et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent STsegment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 32(23): 2999-3054, 2011. Montalescot G et al.; for the OPERA Investigators. STEMI and NSTEMI: are they so different? 1 year outcomes in acute myocardial infarction as defined by the ESC/ACC definition (the OPERA registry). Eur Heart J. 28(12):1409-1417, 2007.