Gyermekradiológia Várkonyi Ildikó Semmelweis Egyetem I.sz. Gyermekgyógyászati Klinika
ALARA elv, Image gently As low, as reasonably achievable Azaz: olyan diagnosztikus vizsgálatokat válasszunk, melyek a gyermek számára a legkisebb sugárterheléssel járnak.
The scientific theory that a single occurence, no matter how small, can change the course of the universe forever. BUTTERFLY EFFECT http://www.imagegently.org/ Sugárforrás szerinti dózisbecslés a természetes háttérsugárzáshoz képest Természetes háttérsugárzás: 3 msv (1 évnyi) Repülés (távolsági): 0.04 msv ( 4 napnyi) 1 mellkas rtg : 0.01 msv (1 napnyi )
Vizsgálómódszerek UH CT Röntgen Scintigraphia MR 4
Röntgenvizsgálatok gyermekkorban Mellkasi diagnosztika alapja Csontrendszer vizsgálatának első lépése Az átvilágítás mindig magasabb sugárdózissal jár, ritkán alkalmazzuk. Korcsoportok szerinti anatómia, patológia! Gyermekekre adaptált technika Kontrasztanyagok: alacsony ozmol. vagy izoozmolalitásúak
A sugárérzékeny vörös csontvelő lokalizációja
centrálás ólomkötény fixálás, megfogás gonádvédelem,ólomgumi fixálás, homokzsák blende
BELÉGZÉS KILÉGZÉS
Kontrasztanyagok Modern kontrasztanyagok, mellékhatások ritkák Újszülött: alacsony ozmolaritású k.a. Levegő, mint negatív kontrasztanyag Dinamikus vizsgálatok: csak átvilágítás alatt! Pneumatikus dezinvagináció 9
Ultrahang Non-invazív, ismételhető, nincs mellékhatás, sem kontraindikáció Gyors, olcsó Minden síkban készíthető felvétel Real time: Mozgás ábrázolható Erek ábrázolása Korlátok: csont, levegő, vizsgálófüggő NEC: portalis levegő 10
Ultrahang Technikai feltételek (gyerekre!), transducerek Más anatómia Más lehetőségek Speciális gyermek UH Újszülött Uterus Kisgyermek Serdülő 11
Normális vese Mellékvese Mellékvesevérzés 12
Kutacson át, a 8-10. hónapig 5 MHZ konvex fej Koponya ultrahang 13
Koponya ultrahang Coronalis, sagittalis Oldalkamrák tágassága Vérzés Agyállomány: vérzés cysták meszesedés Fejlődési rendellenességek 14
Koponya UH 15
A pozitív lelet fontos, de a negatív nem zár ki mindent Indikációk Koraszülöttség Hypoxia, asphyxia Neurológiai eltérések (görcsök) Szepszis Fejlődési rendellenesség gyanúja Koponya UH 16
Hydrocephalus Vérzés 17
Corpus callosum agenesia 18
Gerinc (velő) - ultrahang 7-10 MHz lineáris transducer Porcos hátsó csigolyaív Fejlődési rendellenesség Intraspinalis terime csigolyatest 19
Csípő ultrahang Csípődysplasia szűrése 6 hetes 6 hónaposig Porcos femurfej Graf-féle módszer standardizált Mérhető szögek A fejlődési fázist meghatározza Kezelést meghatározza Reinhard Graf 20
Scintigraphia (Nukleáris medicina) Ionizáló sugárzás (elsősorban gamma-sugárzók) A röntgennél alacsonyabb sugárterhelés Nem morfológia, hanem funkció!! Vese- és húgyutak Csontok Speciális MIBG: Neuroblastoma GOR VUR stb Neuroblastoma VUR 21
CT Kicsik: szedálás, narkózis Sugárterhelés (300-400x mellkasfelvétel) I.v. kontrasztanyag Lymphoma CF SDB Indikációk KIR : Vérzés, trauma Mellkas : tüdő, légutak, mellkasfal Has Csontok: tumor, trauma 22
Dr Balázs György, Heim Pál Gyermekkórház 23
MR Nincs sugárterhelés Nincs mellékhatás Bármilyen síkban pontos anatómia Kontrasztanyag szükséges lehet Időigényes Narkózis, szedálás Klaustrophobia Drága (relative) Fémimplantátumok (egy része) Indikációk KIR Szív-és nagyerek Musculosceletalis, csontvelő Has Mediastinum MR Urographia MR Angiographia, MRCP 24
Fetalis MR-vizsgálatok Korlátozott UHlehetőség Tervezett postnat. intervenciók, vagy a terhesség előrehozott terminálása Fejlődési rendellenesség Növekedésbeli elmaradás Ikrek Ismert genetikai megbetegedés Rutin fetalis MR: 20-30 perc Mozgási artefaktumok Klaustrophobia Az 1.trimesterben nem!! 25
Példa 1.: Foetalis UH: 145 kóros KIR-lelet MR -50% más anyai döntés -32% más diagnózis -19% más gondozás -(Levine et al. 2003) T2, occipitalis MMC, 20.hét, jó prognózis PRÄNATALE DIAGNOSTIK Fetale Magnetresonanztomographie W. Blaicher1, P. Husslein1, A. Messerschmidt2, A. Pollak2, G. Kasprian3, C. Herold3 FRAUENARZT 48 (2007) Nr. 12 26
Példa 2. Rekeszsérv Mortalitás 57% ha máj van a mellkasban 7% ha nincs (Graham and Devine, 2005) A prognózist a tüdőhypoplasia határozza meg. Veleszületett rekeszsérv MR- volumetria 27
Példák a gyermekradiológiából, azaz: Mi különbözteti meg a gyermekradiológust a felnőtt radiológustól? 28
Mediastinalis térfoglaló terime? Mi legyen? CT? MR? 29
Makkegészséges! Normális baba thymus UH: homogén solid képlet az elülső medastinumban A mellkasfelvételen a thymus 3 éves korig látható Variációk: alak, nagyság 30
Csak gyermekkorban jelentkező kórképek IRDS vagy HMD Koraszülöttek Surfactans-hiány Alveolaris atelectasia I-IV. stádium 6-12 órával születés után 31
Idegentest aspiráció Be KI A legtöbb idegentest nem sugárfogó Kilégzés: egyoldali felfújtság Holzknecht-tünet: kilégzésben a középárnyék az ellenoldal felé billen Bronchoscopia! Napraforgómag a jobb főhörgőben 32
1 hónap Staphylococcus pneumonia Pneumatokele Antibiotikum kezelés Spontán regressio, beavatkozás nélkül Nem kell más képalkotás 3,5 hónap 33
Más módszereket vetünk be máj tüdő Mellkasi ultrahang 34
Gyermekekre szabott vizsgáló módszerek UH MCU Sonocystographia Scintigraphia Pyelontágulat, VUR gyanúja 35
MCU (Mikciós cystourethrographia) Átvilágítás alatt Hígított kontrasztanyagot töltünk a hólyagba katéteren át 36
37
Sonocystographia Sonovue UHkontrasztanyag Mikrobuborékok becsomagolva Buborékméret:1-10 mikrometer Eur Radiol Suppl (2004) 14[Suppl 8]:P11 P15 38
CEUS= contrast enhanced ultrasonography 39
Normális urethra Subvesicalis obstructio 40
MR- Urographia Előny 1. Nincsen sugárterhelés 2. Kontrasztanyag nélkül (T2W, turbo SE: folyadékot ábrázol) szép anatómia 3. + K.a.( T1w GE + Gad) dynamikus: vesefunkció Hátrány Hosszú vizsgálat Drága Szedálás 41
T1+ Gad T2 Pediatr Radiol (2006) 36: 1119 1132 J. Damien Grattan-Smith. Richard A. Jones MR urography in children Multicystás dysplasiás vese 42
Ileusos újszülött kivizsgálása A levegő mint kontrasztanyag Túl kevés: proximalis obstrukció Túl sok: distalis obstrukció Double bubble: duodenum atresia 43
10-15 perc 30-60 perc 6 óra 24 óra 44
Pylorus stenosis 6 hetes, fiú, sugárhányás 45
Atresia A görög a = nem, vagy nélkül + tresis = lyuk vagy nyílás szavakból 46
Atresiák 1. Oesophagus 2. Duodenum 3. Vékonybél 4. Colon 5. Rectum (anorectalis malformatiók) 47
VACTERL Vertebral Anal Cardiac Tracheo-esophageal Renal Limb + spinalis dysraphiák (tethered cord!!) 48
Nyelőcső atresia 49
Oesophagus atresia Alsó fistula nélkül Alsó fistulával, csontrendellenességel 50
Hirschsprung-betegség Mekoniumileus Vékonybélatresia 51
Anorectalis malformációk Az anus, a rectum, és az urogenitalis rendszer rendellenességei Prevalencia : 1:5000 élve születés Fiúk > lányok 70% -ban egyéb anomáliák 52
Invertogramm : Wangensteen-Rice felvétel Columbia-felvétel Már nem végezzük. Csapda: meconiummal kitöltött vak tasak, 24 órás kor előtt készített felv. 53
Első 2 életnap teendői Mellkas-has natív röntgenfelvétel UH: - hasi, -kismedencei, - perinealis, - gerinc Echocardiographia 54
Perinealis UH Mély atresia S5 Fistula a gátra 55
Koraszülött, Néhány dolog, amit mi Puffadt has, véres széklet NEC? Pneumatosis levegő a bélfalban másképpen csinálunk 56
Necrotizáló enterocolitis
Meg kell operálni? Perforált? Van-e szabad levegő? 58
Helyszíni röntgenfelvétel 59
Oldalirányú felvétel, horizontális sugárirány, perforatio 60
Epéset hányó újszülött Malrotatio Volvulus 61
62 Whirlpool Zeichen (Pracros 1992)
Invaginatio 0,5-3 éves (kisded) Intermittáló görcsös hasi fájdalom Nem lázas RDV: málnazselé széklet Tapintható hasi terime a jobb felhasban
Nyomáskontroll, sedatio Hidrosztatikus: kontrasztanyag, átvilágító Hidrosztatikus, UHval Pneumatikus, átvilágító Desinvaginatio
A csontfejlődés és az ő következményei 68
Epiphysis EPIPHYSIS EPIPHYSIS FUGA VAGY PHYSIS METAPHYSIS DIAPHYSIS 69
Epiphysealis törések 16 éves kor alatt a törések 6-18% -a Szövődmény: Növekedési zavar 25-33%-ban Tillaux-Fraktur, triplane Fraktur 70
www.fotosearch.com 71
OSTEOMYELITIS Haematogén szórás Staphylococcus aureus :70-90% A metafízis csontvelőjében kezdődik 18. élethónap :a metaphysis és epiphysis között éranastomosisok Később: a fuga barrier Kicsi gyermekekben ezért áll fenn szeptikus arthritis veszélye!! 72
4 Wo 6 hónap múlva OSTEOMYELITIS 73
74
Zöldgallytörés, hajlításos törés 75
Tipikus mintázat Metaphysealis törések Bordák, sternum, lapocka Töbszörös, különböző korú törések, periostealis reactio, epiphyseolysis Komplex koponyatörés Bántalmazott gyermek, battered child 76
77
Battered child, Child abuse Az anamnesis és a mechanizmus nem passzol Subduralis vérzés, visceralis sérülések Shaken baby Fals pozitív esetek!!! 78
Scintigraphia It is better that baby cries than the baby dies. 79
80
81
Battered child (Heim Pál Kórház ) 82
CT: Heim Pál Kórház MR: SE MRKK 83