A lemezes osteosynthesisek reneszánsza? Mi az a MIPO?

Az Országos Traumatológiai Intézet közleménye A lemezes osteosynthesisek reneszánsza? Mi az a MIPO? DR. MAGYARI ZOLTÁN, DR. KÁDAS ISTVÁN, DR. VECSEY GÁBOR, DR. UDVARDY CSABA Érkezett: 1999. szeptember 6. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzõk ismertetik 29 betegen elvégzett mûtéteik eredményeit. A minimál invazív technikával elvégzett, áttolt lemezes eljárás több szempontból elõnyt jelent. A technikailag nagy felkészültséget igénylõ eljárás bõvíti a sebészek mûtéti fegyvertárát. Csökkenti a lemezes szintézisek fertõzésveszélyét. Rövidül a kórházi tartózkodás. A MIPO (Minimally Invasive Plate Osteosynthesis) a femuron és a lábszáron ízület-közeli töréseknél lehetséges alternatívája az intramedullaris rögzítésnek. Az új eljárás a meglévõ mûtõi felszereltséggel végezhetõ. A mûtéti technika indirekt repozíciós módszereket használ. A góctól távoli behatolás lehetõvé teszi a vérellátás megkímélését. A fedett technika új szemléletet is igényel a sebésztõl, miközben nagyobb biztonságot ad a darabos törések rögzítésére. Kulcsszavak: Minimál invazív ellátás; Lemezes osteosynthesis; Végtagtörések - Mûtéti kezelés; Töréskezelés - Módszerek; Z. Magyari, I. Kádas, G. Vecsey, Cs. Udvardy: Renaissance of plating in osteosynthesis? What is MIPO? The authors report their surgical results on 29 patients. There is a great advantage of this minimally invasive plating technique. This technically demanding procedure is an other option in trauma surgery. The septic complication and the hospitalisation time could be minimised with this technique. The Minimally Invasive Plate Osteosynthesis (MIPO) could be a good alternative of intramedullary fixation in the cases of femoral or tibial fractures near to the joint. This procedure does not require additional equipment in the OP room, indirect reposition is performed. The blood supply left intact due to the far introduction. This close technique requires a new concept from the surgeon, while it provides greater reliability in the fixation of comminuted fractures. Key words: Surgical procedures, minimally invasive; Bone plates; Limb fractures - Surgery; Fracture fixation, internal; BEVEZETÉS A természeti környezetben élõ embereket gyakran érõ traumák gyógyítása már a korai kõkorszakban is foglalkoztatta a gyógyításért felelõs sámánokat. A lassú fejlõdés csak az elmúlt évszázadban vett egy kis lendületet a nyugati féltekén. A gipsz széleskörû alkalmazása lehetõvé tette a csonttörések megbízható kezelését. Új fejleményként a mûtéti kezelések jelentek meg. A század tanúja lehetett az érzéstelenítés fejlõdésével a törések és sérülések mûtéti kezelésének többé-kevésbé sikeres, gyakran sikertelen próbálkozásainak. Legkézenfekvõbbnek az asztalosoktól tanult szöges, csavaros lemezes rögzítés tûnt. Minden,,nagyobb ortopéd sebész kifejlesztett egy újabb speciális rögzítõ szerkezetet. Nem kívánván elmerülni a történeti részletekben, csak arra akartunk rávilágítani, hogy a lemezes osteosynthesisek a külsõ, gipszes - kötéses rögzítések mellett a legrégibb próbálkozások közé tartoztak. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 3. 161

Ebben hozott változást Küntscher munkássága (13). Ezt követõen beszélhetünk a 4 alapvetõen különbözõ osteosynthesis fajtáról: intramedullaris, lemezes fixateur externe tûzéses - adaptációs Ezek az alapvetõ rögzítés formák olykor egymás versenytársaiként, szinte rivalizálva alakították ki a jelenlegi korszerû csontrögzítési elveket. A 70-es évek lemez központú szemléletét felváltotta a másik két rögzítési típus elõretörése. A 90-es évekre tehetõ Krettek, Miclau és Baumgaertel kísérleti munkássága, aminek köszönhetõen a kissé háttérbe szorult lemezes osteosynthesisek más alakban reinkarnálódtak (2, 9, 14). A tudományban napjainkban nem a véletlenszerûség hozza az újdonságot, hanem a sok kutató kitartó munkájának apró elemeibõl bomlik ki az új elgondolás. A csontgyógyulás a mai napig kutatások tárgya és korai lenne azt gondolni, hogy ezen a téren nem várható igen lényeges újdonságok megállapítása. Mindenesetre Krompecher munkásságát a svájci AO magáévá téve, igen tetszetõs és a mindennapi életben használhatónak tûnõ elgondolással alapozta meg a 60-as évek korszerû osteosynthesis gyakorlatát (12, 16). Ez a csoport határozta meg elõször rendszerbe foglalva az ostesynthesisek módszerét. Az elgondolás a primer és szekunder csontgyógyulásról már elég ismert ahhoz, hogy csak utaljunk rá (5, 16). Ennek értelmében a rigid rögzítések voltak a példaértékûek, és a callust kissé a kudarc jelének is tartottuk a csontrögzítõ mûtéteket követõen. A primer és szekunder gyógyulás - az általános sebészetbõl vett kategóriaként - minõsítõ besorolás is volt. Sarmiento professzor munkássága mutatott rá a callus jelenlétének elõnyeire (17, 18). Ezt követõen kezdték a csontgyógyulás folyamatát ilyen szemszögbõl is vizsgálni. Fény derült arra, hogy a primer angiogen gyógyulás tulajdonképpen artefactum, amelyet a rigid rögzítéssel érünk el. Ez a kozmetikailag,,szép gyógyulási forma nem jelent valóban prioritást a callussal rögzült gyógyulással szemben, sõt! A funkcionális rögzítések tengerentúli sikere az óhazában is megmozgatta a kutatók fantáziáját. Sorra jelentek meg a közlemények a kontrollált instabilitás, a mikromozgások szükségessége tárgykörében (6, 8) Lassan nyilvánvalóvá vált, hogy a callus, amit a szervezet készít, és a behelyezett fém, tulajdonképpen azonos célt szolgálnak.,,felhelyezésüket követõen védelmükben történik meg a remodelláció, ami végeredményben a valóságos csontgyógyulást jelenti. Amennyiben a szervezetet,,becsapjuk és kikapcsoljuk a mikromozgásokat lemezzel, úgy ennek védelmében történik a gyógyulás. Amennyiben hagyjuk, hogy a törésben jelentkezõ mikromozgások mobilizálják a pluripotens sejteket, úgy callus kerül a törés köré, és az ily módon immobilizált törésben ugyanúgy megindul a remodelláció. Ki is mondtuk hamar, hogy - vagy rigid egy szintézis (lemezes), vagy dinamikus (pl. velõûrszeg), és ennek megfelelõen történik a gyógyulás. Amint arra Baumgaertel és Krettek munkássága is rámutatott az életben a dolgok nem ilyenek vagy olyanok, hanem ilyenek is meg olyanok is. Lehetséges, hogy lemezes rögzítést végezzünk a törési góc háborgatása nélkül. Meg kell, és lehet tartatni a törési haematomát. Mód van arra, hogy minimális beavatkozással, fedett technikával, dinamikusan stabil osteosynthesist érjünk el (1, 10, 11). A MIPO a 80-as évek nagy vívmánya - a felfúrás nélküli technika mellett. Mindkettõ beleillik az új trendbe, miszerint a szervezet belsõ miliõjének minimális háborítása mellett kell elérnünk stabil, korán terhelhetõ, veszélytelen csontrögzítést. 162 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 3.

Igen fontos annak hangsúlyozása, hogy a minimál szó semmilyen kompromisszumot nem jelent. Ez nem az elrontott mûtét szinonimája. Igen fejlett technikával, szakavatott sebész által végzett, olykor igen magas technikai színvonalat képviselõ rögzítõ anyaggal végzett mûtéti eljárás. Mûtéti indikáció: (topográfiailag) Hosszú csöves csontokon: femur tibia Kontraindikáció: (topográfiailag) Humerus: A fedett technika a nervus radialis sérülését okozhatja! Alkar: Az alkar ízületnek tekintendõ, és mint ilyen, milliméter pontos repozíciót igényel! Az ér-idegképletek sérülése komoly veszélyt jelenthet! A fedett technika mindenképpen kerülendõ! Mûtéti indikáció: B és C típusú törések Velõûrszegezés kontraindikációi Sebészi judícium ANYAG ÉS MÓDSZER Az Országos Traumatológiai Intézetben 1994 óta 29 alkalommal végeztünk lemezes rögzítést a MIPO elvei szerint (szinonimák: betolt lemez, áttolt lemez, áthidaló lemez). Beteganyag: Nemek szerinti megoszlás: Sérülés típus: 28-61 év között (átlag 43,5 év) 22 férfi, 7 nõbeteg Zárt törések A: 8 B: 9 C: 12 Lokalizáció: Femur proximalis harmad 5 Femur diaphysis 3 Femur diaphysis ízületi komponenssel 1 Tibia proximalis ízületi komponenssel 2 Tibia diaphysis 8 Tibia distalis harmad 8 Mûtéti idõzítés: Primer, vagy a sérülés idejéhez közel A fedett technikánál jelentõs akadály a szervülõ haematoma, rögzült dislocatio, vagy a fibrosus kötõszövet jelenléte. Szövõdmények: Szeptikus: felületes 2 mély 0 Redislocatio 2 Implantátum törés 0 Mûtéti technika: Femur proximalis harmad és diaphysis: Fektetés extenziós asztalon. Képerõsítõ alatt fedett repozíció indirekt módszerekkel. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 3. 163

164 1-2. ábra: Femur proximalis vég törés rögzítése áttolt széles DC-lemezzel 3-4. ábra: A femur proximalis harmadától a distalis harmadig terjedõ darabos törés rögzítése áttolt lemezzel. Lemez,,hosszabbítás a törés nagy kiterjedése miatt! Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 3.

Amennyiben nem kivihetõ - percutan eljárásokkal (cserebogár adapter, Steinmann szeg, stb.). Széles DC lemezt használunk, mindkét törtdarabban 8-8 corticalis szükséges a kellõ stabilitáshoz. A törés felett a lemez csak áthidal, ezért a feltárásos technikánál használt implantátumok ennél az eljárásnál hosszabbak. A törési terület feltárása értelemszerûen kerülendõ. Redon drének (1, 2. ábra). Femur distalis vég: Fektetés extenziós asztalon. Képerõsítõ alatt fedett repozíció indirekt módszerekkel. Az ízületi töréskomponens külön rögzítése fedett csavarozással javasolt (3, 4. ábra). A Hoffa törést képerõsítõ alatt rögzítettük jó helyzetben. A mûtét során újabb fissurát fedeztünk fel. A rendelkezésünkre álló leghosszabb lemezt (18 lyuk) megtoldottuk 4 lyukkal, hogy a kívánt méretet elérjük. Itt kívánjuk megjegyezni, hogy a fedett lemezelés elõretörésével megjelentek a korábbinál jóval hosszabb implantátumok. Ezek hiányában kényszerültünk a kissé,,rögtönzött megoldásra. A femur distalis harmadában a szögletlemez igen jó eredményt ad. A technika azonos a feltárásos eljárással - a penge helyének elõkészítését illetõen. A subcutan alagút kialakítása után kissé hosszabb bõrseb szükséges, hogy a becsúsztatott lemezt elforgatva a pengét a helyére tudjuk illeszteni. Ez a manõver sok türelmet és nem kevés jártasságot igényel, ezért ezt az eljárást valóban csak a szakavatott sebészek kezébe ajánlhatjuk (5, 6. ábra). 5-6. ábra: Áttolt szögletlemez a femur distalis végén. Nem feltétlenül kell törekedni a kitört ék pontos adaptációjára! Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 3. 165

Tibia proximalis vég: Technikailag ez a legigényesebb beavatkozás. Az ízületi impressziót artroszkóposan emeljük ki. Rögzítése csavarokkal történik. Ezt követõen helyezzük be a támasztó lemezt (T vagy Manninger lemez) és azt fedetten csavarokkal rögzítjük. Jelentõsebb instabilitás esetén a medialis oldalon rövid, keskeny DC-lemezt csúsztatunk be (7. ábra). Elképzelhetõ, milyen jelentõs mértékben kíméli meg a fenti eljárás a lágyrészeket. Mind eszközök, mind manuális szempontból igen igényes eljárásról van szó. Tibia diaphysis: Képerõsítõ alatt keskeny, vagy mint a 8. ábrán látható, Müller lemezzel végezzük a rögzítést. Igen kíméletes kell legyen a sebész, hiszen a tibia medialis felszíne az egyik legsérülékenyebb része a végtagnak. A lateralis oldal lágyrész szempontjából elõnyösebb, de könnyebb a perforáló artériákat sérteni, ezért a magunk részérõl ezt elkerültük. A kis bõrnyílásokat kampóval kíméletesen fel és lehúzva meglepõen kis bõrseben át lehet a kívánt 4-4 csavart behelyezni. Tibia distalis vég: Alapvetõ különbség van a feltárásos és fedett technika elvei között!!! Redislocatiós eseteink is ebbõl a régióból származnak. Feltárásos technika mellett a fibulatörés, vazallustörésnek tekintjük, ami azt jelenti, hogy amennyiben a bokavilla stabilitása megmarad, úgy annak rögzítésétõl eltekintünk. Fedett technika esetén azonban nagy a valgus irányú dislocatio veszélye, ezért javasolt, ugyancsak fedett módon a fibula rögzítése is. Keskeny lemezt, vagy amennyiben mód van rá LCDCP alkalmazását tartjuk elõnyösnek. (9. ábra) Igen fontos a 7. ábra: Kétoldali megtámasztás a tibia condyluson. A kiterjesztett mûtét traumáját az áttolt technika csökkenti 8. ábra: Müller-lemezes rögzítés a kitört ék felett. Az erõsebb, áthidaló lemez nagyobb stabilitást ad 166 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 3.

törés pontos röntgenanatómiai vizsgálata. Gyakran fedi el a fibula árnyéka a Volkmann háromszög törését. Ennek jelentõségét nem kell részleteznünk. Természetesen megoldása a fedett csavarozás. Posztoperatív kezelés: Mobilizálás minden esetben mankóval, részleges tehermentesítés mellett történik. A fokozott trombózis veszély miatt a magunk részérõl minden alkalommal testsúlyra adaptált, alacsony molekulasúlyú heparint adunk profilaktikus mennyiségben. Terhelés engedélyezése: a gyógyulástól függõen a 6-8. hét után. Fémkivétel: szokásosan másfél - két évvel a mûtét után. MEGBESZÉLÉS A törésgyógyulás folyamatának megértése alapján vált lehetõvé az újabb technikák elterjedése. A minimál invazív eljárások térhódítása a szervezet saját erõinek mozgósítását helyezi elõtérbe. A sebész megkísérli a természetes gyógyulási folyamatot annyiban befolyásolni, hogy megszünteti a nemkívánatos tengelyeltéréseket, rövidíti a kórházi tartózkodást, és kiküszöböli a külsõ rögzítés (gipsz) szükségességét. Megtartottuk tehát a mûtéti kezelés hagyományos elõnyeit, miközben a beavatkozás invazivitásának csökkentésével megkíséreljük a mûtéti beavatkozás rettegett szövõdményeit (fertõzés, heges letapadások, kozmetikailag káros hegek kialakulása) elkerülni. A baleseti sebészet ezzel is igazodott ahhoz a korábbi megállapításához, hogy a sérülés nem betegség, ezért az egyébként egészséges egyént lehetõleg minél rövidebb ideig tegyük ki a kórházi kezelés gyötrelmeinek! A kis beavatkozás a lágyrészek gyorsabb és jobb konszolidációját is jelenti. Csökken a fájdalom szindróma. Az extrafocalis behatolás érintetlenül hagyja a törési haematomát, így gyorsabban és biztonságosabban rögzül a törés callussal is! Elõnyként kell említsük, hogy újabb eljárás kerül fegyvertárunkba jelentõs beruházás nélkül. A szélesebb választék emeli a töréskezelés biztonságát. Nem szabad elhallgatnunk azonban azt sem, hogy a mûtéttechnikai részben leírtaknak megfelelõen a mûszeres és manuális felkészültség igen fontos. Pontos indikáció szükséges, hiszen a fedett technika azt is jelenti, hogy a magunk okozta sérülések esetleg elkerülik figyelmünket. A behatolás helyének megválasztása a lehetséges kísérõ sérülések miatt igen megszívlelendõ. A fedett technika imminens veszélye a helytelen repozíció. A képerõsítõ használata elkerülhetetlen, de még így is ki vagyunk téve jelentõs tengelydeviáció kialakulásának. 9. ábra: LCDCP a tibia distalis harmadában. A fibula törését is áttolt lemez rögzíti Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 3. 167

10. ábra: Az úgynevezett,,kábel technika. Az egyenes kábel képerõsítõ alatt segít megítélni a pontosabb tengelyállást 11. ábra:,,méterrúd technika A velõûrszeg-tálcáról kölcsönzött mérce segít a hosszdifferencia megítélésében Mûtét-technikai javaslatok: Kábel technika: A femur, illetve a tibia tengelye felé helyezzük a coagulátor zsinórját. Képerõsítõ alatt ellenõrizve szembetûnik a valgus-varus eltérés (10. ábra). Méterrúd technika: A hossz differencia megállapítására a két végtag összehasonlító mérése ad lehetõséget. A pontosabb kivitelezéshez segítség a képerõsítõn is látható mérõpálca (11. ábra). Kis tompor nagyságának összehasonlítása a mûtét során, lehetõvé teszi a femuron a durva rotációs eltérések kikerülését. Ez utóbbi eljárás természetesen csak igen,,approximatív módszer. Következtetések: A fedett technika nagyobb figyelmet fordít a csont és a környezõ lágyrészek vérellátására. A figyelem központjába került, mert ez szükséges a csontgyógyulás folyamatához, illetve így válik lehetõvé a fertõzés leküzdése. Az eljárás fõ elemei: Fedett, indirekt repozíció Ligamentotaxis alkalmazása Áthidaló lemezelés Végre hasznosítottuk azokat a régi megfigyeléseket, hogy a szervezet bizonyos határokon belüli tengelyeltéréseket jól tolerál, sõt kompenzál (4). Ez tehát azt jelenti, hogy miközben törekedni kell a lehetõ legjobb repozíciós helyzetre, nem kell mindenáron a milliméter 168 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 3.

pontos eredményt elérni. A mozgások és a mozgásokat lehetõvé tevõ,,csúszófelszínek megóvása lehetõvé teszi a jobb funkcionális eredmény elérését. Ma már nagyobb hangsúlyt kap a tökéletes ízületi mozgás elérése, mint a röntgen kozmetikai tökéletességre törekvés (7, 9). Az új technika megindította az újabb implantátumok fejlesztését is. Ezek egy része csupán,,régi-új hiszen a korábbi fémeket kapjuk hosszabb kivitelben. Megjelentek azonban a valóban új szerkezetek is. Egyik új fejlesztés a LISS (Less Invasive Stabilasing System), amely lemez alakú titán szerkezet. Kissé hasonló a tibia condylus törés rögzítésére használatos úgynevezett Manninger lemezhez. Ráerõsíthetõ célzóval a csavarok fedetten, percutan módszerrel behelyezhetõk. Lényegét tekintve fixateur interne, amely minimális sugárterhelés mellett stabil funkcionális rögzítést ad. A fejlesztés alatti eljárásokat fõleg a femur distalis illetve a tibia proximalis harmadának töréseinek rögzítésére ajánlják. IRODALOM 1. Baumgaertel F., Perren S. M., Rahn B., Gotzen L.: Operative treatment of experimental comminuted femur fractures in sheep - clinical relevance. J. Trauma, 1993. 7: 160-173. 2. Baumgaertel F., Gotzen L.: Die biologische Plattenosteosynthese bei Mehrfragmentfrakturen des gelenknahen Femurs - Eine prospektive Studie. Unfallchirurg, 1994. 97: 78-84. 3. Baumgaertel F., Buhl M., Rahn B. A.: Fracture healing in biological plate osteosynthesis. Injury, 1998. 29. Suppl. 3: 3-6. 4. Böhler L.: A csonttörések kezelése. 1. kötet. Bp. Medicina. 1961. 5. Chao E. Y. S., Aro A. T.: Biomechanics and biology of external fixation. In: External fixation and functional bracing. Eds.: R. Coombs, et al: London. Orthotext. 1989. 67-95. p. 6. Goodship A.: Experimental studies of micromotion. In: External fixation and functional bracing. Eds.: R. Coombs, et al. London. Orthotext. 1989. 105-111. p. 7. Guy P., Krettek C., Manns J., Whittal K. P., et al.: CT based analysis of the geometry of the distal femur. Injury, 1998. 29. Suppl. 3: 16-21. 8. Kenwright J.: Clinical trials of axial micromovement. In: External fixation and functional bracing. Eds.: R. Coombs, et al. London. Orthotext. 1989. 113-117. p. 9. Krettek C., Schandelmaier P., Tscherne H.: Distale Femurfarkturen. Transartikulare Rekonstruktion, perkutane Plattenosteosynthese und retrograde Nagelung. Unfallchirurg, 1996. 99: 2-10. 10. Krettek C., Schandelmaier P., Miclau P., Tscherne H.: Transarticular joint reconstruction and indirect plate osteosynthesis for complex distal supracondylar femoral fractures. Injury, 1997. 28: 31-41. 11. Krettek C., Schandelmaier P., Miclau P., Tscherne H.: Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures. Injury, 1997. 28: 20-30. 12. Krompecher S., Kerner E.: Callus Formation Symposium on the Biology of Fracture Healing. Symposia Biologica Hungarica, 7. Budapest, Akad. K. 1967. 13. Küntscher G. A.: New method of treatment of pertrochanteric fractures. Proc. Roy. Soc. Med. 1970. 63: 1120, 14. Miclau T., Martin R. E.: The evolution of modern plate osteosynthesis. Injury, 1997. 28. Suppl. 2: 3-6. 15. Müller M. E., Allgöver M., Schneider R., Willenegger H.: Femoral shaft and distal femur. In: Manual of internal fixation. 3. ed. Berlin. Springer. 1991. 535-552. p. 16. Müller M. E., Allgöver M., Schneider R., Willenegger H.: Manual of internal fixation. 3. ed. Berlin. Springer. 1991. 45-51 p. 17. Sarmiento A., Latta L. L.: Closed functional treatment of fractures. Berlin. Springer. 1981. 18. Sarmiento A., Gersten L. M., Sobol P. A., Shankviller J. A., et al.: Tibial shaft fractures treated with functional braces. J. Bone Joint Surg. 1989. 71-B: 602-609. Dr. Magyari Zoltán Országos Traumatológiai Intézet, 1081 Budapest, Fiumei út 17. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 3. 169