SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 A széleskörő hemodinamikai monitorozás jelentısége ARDS-ben Molnár Zsolt SZTE, AITI
A fıszereplık SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 PaO 2 ~100 Hgmm PvO 2 ~40 Hgmm P A O 2 ~ 120 Hgmm
Atelektázia és vénás keveredés SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 PvO 2 =40 Hgmm 120 Hgmm PaO 2 = (120+40)/2 = 80 Hgmm Molnár 99
Correlation between alveolar recruitment/derecruitment and inflection point on the pressure-volume curve SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 DiRocco J, et al. Intensive Care Med 2007; 33: 1204-11 Gary F. Nieman SUNY USA Normal lung ARDS lung
Alveolus toborzás SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 Pelosi P, et al. AJRCCM 2001; 164: 122 Gattinoni L, et al AJRCCM 2001; 164 1701
Hemodinamika SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 Antonio Maria Valsalva (1666-1723) Valsalva manıver IPPV 1. Syst nyomásemelkedés 2. Vénás viszaáramlás csökken 3. Kilégzés 4. Normalizálódás Valsalva manıverek sorozata
Alveolus toborzáskor SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 Magas légúti nyomásokat alkalmazunk: P = 40 H 2 Ocm Decelerációs PEEP-titrálás: PEEP max = 26 H 2 Ocm PIP: 66 H 2 Ocm Alveolus toborzás = hemodinamikai katasztrófa?!
Hemodynamic and respiratory changes during lung recruitment and descending optimal PEEP titration in patients with ARDS SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 Tóth I, et al. Crit Care Med 2007; 35: 787-793 Alveolus toborzás PEEP-titrálás
Alveolus toborzás SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 PEEP = 26 H 2 Ocm
PEEP-titrálás SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 PEEP = 26 H 2 Ocm
Hemodinamikai hatások SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 AT PEEP-t AT PEEP-t Tóth I, et al. Crit Care Med 2007; 35: 787-793 A CI válatozásait az ITBV jelezte MAP, HR, CVP: nem mutatta Invazív hemodinamikai monitorozás ajánlott #, p<0.05, T 0 vs. T 26R *, p<0.05, T 22-6 vs. T 26R
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 EVLW és ARDS
Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 Sakka S et al, Chest 2002; 122: 2080-6
EVLW predicted bodyweight SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 Phillips CR, et al. Crit Care Med 2008; 36: 69-73 19 szeptikus ARDS beteg EVLW Várható testtömeg - mortalitás:
EVLW és oxigenizáció SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 120 Hgmm 120 Hgmm EVLW Molnár 99
EVLW és oxígenizáció SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 120 Hgmm EVLW Molnár 99
Correlation of EVLW, PaO 2 /FiO 2 and PEEP SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 Szakmány T, et al. Anaesth Intensive Care 2004; 32: 196-201 400 30 (mmhg) 300 r= -0.355 p<0.001 n=23 20 PaO 2 /FiO 2 ( 200 100 10 r=0.557 p<0.001 0 0 10 20 30 40 0 0 10 20 30 40 EVLW (ml kg -1 ) EVLW (ml kg -1 ) Statistics: Spearman s-rho test. Data is presented as scatter with a linear regression line and its 95% confidence interval
Hemodynamic and respiratory changes during lung recruitment and descending optimal PEEP titration in patients with ARDS SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 Tóth I, et al. Crit Care Med 2007; 35: 787-793
Van-e élettani magyarázat? SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 Fick II. törvénye Alveoláris gázcsere élettana
Fick II. törvénye SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 P 2 (PvO 2 ) P 1 (P A O 2 ) Area T m t = A T D ( P P ) P 1 P 2 D = Sol MW
Az O 2 alveolo-kapilláris diffúziója SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 100 Kiegyenlítıdés ~ 0.25 s EVLWi norm : 5-7 ml/kg PO 2 (Hg gmm) 40 Normális diffúzió Csökkent diffúzió EVLWi kóros : 20 ml/kg Kiegyenlítıdés: 1 s 0.5 1.0 t (sec) West JB. In: Physiol. Basis of Clin Practice,12th Ed, 1990 Wood LDH. In: Princip. Of Crit Care, 1st Ed,1992
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 Lehetne-e mindezt bizonyítani?
Alveolus terület SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 Kaszaki J, és mtsai. Nem közölt adatok Alveoláris terület (µm 2 ) 1100 * 1000 900 800 700 600 PEEP= 15 500 PEEP= 5 PEEP= 10 PEEP= 5 0 15 30 45 Idı (perc) Az ábrán a medián, a 25. és a 75. percentilist tüntettük fel; * p<0.05 Friedman és Dunn próbával
Alveoláris kapilláris perfúziós ráta SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 Kaszaki J, és mtsai. Nem közölt adatok Alveolus perfúziós ráta 0,7 0,6 * * 0,5 0,4 0,3 PEEP= 15 PEEP= 10 PEEP= 5 PEEP= 5 0 15 30 45 Idı (perc) Az ábrán a medián, a 25. és a 75. percentilist tüntettük fel; * p<0.05 Friedman és Dunn próbával
Mikrokeringés: PEEP = 15 H 2 Ocm SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 Kaszaki J, és mtsai. Nem közölt adatok
Áramlási sebesség az alveoláris és perialveoláris kapillárisokban SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 Kaszaki J, és mtsai. Nem közölt adatok Alveolus vvt sebesség (µm s -1 ) Perialveoláris vvt sebesség (µm s -1 ) 550 500 450 * * 600 550 500 * 450 400 400 350 300 PEEP= 15 PEEP= 10 PEEP= 5 PEEP= 5 0 15 30 45 350 300 PEEP= 15 PEEP= 10 PEEP= 5 PEEP= 5 0 15 30 45 Idı (perc) Idı (perc) Az ábrán a medián, a 25. és a 75. percentilist tüntettük fel; * p<0.05 Friedman és Dunn próbával
Következtetés 1. SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 PEEP hatására egészséges tüdıben Megnı az alveolus területe Csökkent az alveoláris perfúzió Megnövekszik a preialveoláris perfúzió Felgyorsul a perialveoláris vvt áramlás Kérdés: Milyen hatása van ennek a redistribúciónak a gázcserére? Hol helyezkedik el az EVLW?
Összefoglalás ARDS = PiCCO monitorozás, mert CVP, MAP - magas légúti nyomások esetén nem megbízható Magas EVLW=magas mortalitási rizikó ( Száraz oldalon tartás ) Folyamatos hemodinamikai monitorozás (szeptikus sokk, alveolus toborzás) A diffúziós hypoxia elmélet gyenge lábakon áll Sok válaszon még dolgozunk In God we TRUST, all others please bring DATA!
Szeptikus modell: HES vs albumin SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 Álmőtött N=6 0 6 Kontroll Kaszaki J, és mtsai. Nem közölt adatok 15 16 18 20 22 24 Invazív monitorizálás Krisztalloid 10 ml/kg óra Respiráltatás Szeptikus N=6 0 6 Kontroll Szeptikus N=5 0 6 Kontroll Indukció 15 16 18 20 22 24 Invazív monitorizálás Krisztalloid 10 ml/kg óra HES (6%) 20ml/kg Respiráltatás Pozitív inotrop szer 15 16 18 20 22 24 Invazív monitorizálás Krisztalloid 10 ml/kg óra Albumin (5%) 20 ml/kg Respiráltatás Pozitív inotrop szer
EVLW SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 Kaszaki J, és mtsai. Nem közölt adatok ml/kg 14 13 Álmőtött Szeptikus- HES Szeptikus- Albumin * x * * * 12 x * 11 10 9 8 Kolloid infúzió 0 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Idı (óra) Az ábrán a medián, a 25. és a 75. percentilist tüntettük fel; * p<0.05 Friedman és Dunn próbával
PaO 2 Hgmm SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 Kaszaki J, és mtsai. Nem közölt adatok 90 Szeptikus - HES Álmőtött Szeptikus - Albumin 80 x 70 x # x # 60 x 50 40 0 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Idı (óra) Kolloid infúzió Az ábrán a medián, a 25. és a 75. percentilist tüntettük fel; * p<0.05 Friedman és Dunn próbával
Mikrokeringés: PEEP = 5 H 2 Ocm SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 Kaszaki J, és mtsai. Nem közölt adatok
Mikrokeringés: PEEP = 5 H 2 Ocm SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010 Kaszaki J, és mtsai. Nem közölt adatok