SZTEROID- ÉS IMMUNSZUPRESSZÍV TERÁPIA A MINDENNAPI GYAKORLATBAN

Átírás

1 SZTEROID- ÉS IMMUNSZUPRESSZÍV TERÁPIA A MINDENNAPI GYAKORLATBAN Semmelweis Egyetem Budapest I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika december 4.

2 2 TARTALOM 1. Szteroid terápia és szubsztitúció Dr. Halász Zita 3 2. Inhalatív steroidok a mindennapi gyakorlatban Kell-e félni a használatuktól? Dr. Cserháti Endre 7 3. Immunszupresszív terápia a gyermekgyógyászati gyakorlatban Dr. Dérfalvi Beáta Steroid kezelés, immunszupresszíó és vakcináció Dr. Kulcsár Andrea (Szent László Kórház) 29

3 3 1. Szteroid terápia és szubsztitúció Dr. Halász Zita Szteroid hormonok Mellékvesekéreg zona glomerulosa-fı mineralokortikoid hormon, aldoszteron zona fasciculata-fı glükokortokoid hormon-kortizol zona reticularis-androgén hormonok Gonád szteroidok A glükokortikoidok legfontosabb biológiai hatása Inzulin szekréció és hatás antagonizálása, vércukorszint emelés Fehérje anyagcsere-katabolikus hatás Zsírsavak mobilizálása Kardiovaszkuláris permisszív hatás (katecholaminok, angiotenzín II, vazopresszin) Só-vízháztartás szabályozás (mineralokortikoid receptor aktiváció, vazopresszin szuppresszió, glomeruláris filtráció növelés Gátolják a sejtszintő immunválaszt a gyulladásos reakciót a limfokinek, prosztaglandinok, interferon, interleukin I, interleukin II, tumor necrosis faktor termelését és hatását Glükokortikoid okozta csontvesztés patomechanizmusa Lakatos P.:Metabolikus csontbetegségek

4 4 Primér krónikus mellékvesekéreg elégtelenség klinikai tünetei Gyengeség, fáradékonyság, testsúlycsökkenés Hányinger, hányás, hasi fájdalom, hasmenés Hyperpigmentáció Orthostaticus hypotonia/hypotonia Anaemia Hypoglykaemia Izomfájdalom, izületi fájdalom Hónalj és szeméremszırzet fejlıdésének elmaradása illetve gyengülése Primer hypadrenia bırtünetei Hyperpigmentáció (fokozott MSH hatás) Diffúzan, a napnak és traumának kitett helyeken Tenyéri vonalak mentén Nyálkahártyákon Axillárisan, mellbimbók körül Naevus pigmentosusban Körmökön (Calcifikáció, fibrosis a porcokban-fül) A hypadrenia laboratóriumi jellemzıi Hyponatraemia (fokozott vazopresszin szekréció), hyperkalaemia (csökkent aldoszteron termelés) Vizelet Na, K és H metabolikus acidosis, hypovolemia, exsiccosis RR extrarenális azotaemia Hypercalcaemia, enyhe hypercalciuria Polyuria, polydipsia Csökkent éhomi vércukor, lapos orális glükózterhelési görbe Normocyter normochrom anaemia Eosinophilia, lymphocytosis Primér mellékvesekéreg elégtelenség okai (részleges felsorolás) Adrenalitis (autoimmun, APS I., II. tipus, tuberkulotikus, szerzett immunhiány szindróma (AIDS), disszeminált gombás fertızés Mellékvesét infiltráló folyamatok (pl. kétoldali mellékvese bevérzés) Meningococcus szepszis Veleszületett örökletes betegségek (congenitalis adrenalis hyperplasia, Smith-Lemli-Opitz szindróma, adrenoleukodystrophia, adrenalis hypoplasia congenita, Steroidogenic factor-1 defektus,acth rezisztencia, IMAGEe szindróma -intrauterin növekedés retardáció, metaphysis dysplasia, mellékvesekéreg elégtelenség és genitália rendellenesség

5 5 A hydrocortison kezelés jellemzıi (Cortef tabl) A kortizol szint a a Cortef bevétele után 1-1,5 órával éri el a csúcskoncentrációt ( nmol/l) Szokásos napi adag: mg/ 1,73 m2, ideálisan napi 3 részletben A napi adag kb. 50%-a reggel kerül alkalmazásra Stressz helyzetekben fontos az adag módosítása! (A beállított napi adag 2-3-szorosa szükséges!!) Hypadrenia kezelésének ellenırzése Elsıdleges szempont: Az általános állapot, erınlét, bır pigmentáció megítélése, testsúly (testmagasság), vérnyomás, vércukor szint ellenırzése. Fontos a nem kielégítı vagy fokozott glükokortikoid hatásra utaló klinikai jelek vizsgálata. Mellékvesekéreg hormonpótlásra leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek fıbb jellemzıi Hypadreniás krízis kezelése Folyadék-elektrolit zavar rendezése Parenterálisan hydrokortizon (bolus): 6 hónapos korig: 12,5 mg 6 hó-5 év: 25mg 5-10 év: 50 mg 10 év felett 100mg (majd infúzióban 1-3mg/óra) Tulassay Z.: A belgyógyászat alapjai

6 6 A szubsztitúciós kezelés nehézségei többszörös hypophysis hormon hiány esetén Megfelelı laboratóriumi paraméterek hiányában a szubsztitúciós terápia beállításához a klinikai kép rendszeres megfigyelése szükséges Egy adott hormon szubsztitúciós kezelésének bevezetése vagy a terápia módosítása a többi hormon szintjét befolyásolja (levothyroxine szubsztitúció a hypadrenia kezelése elıtt nem kezdhetı el!!!) A szubsztitúciós kezelés beállításánál a társbetegségeket figyelembe kell venni Fontos! A glükokortikoid kezelés módosítása stresszhelyzetek esetén Centrális hypadrenia esetén csak glükokortikoid szubsztitúció szükséges Családfa-X-ALD

7 7 2. Inhalatív steroidok a mindennapi gyakorlatban. Kell-e félni a használatuktól? Dr. Cserháti Endre Az inhalált corticosteroidok a perzisztáló asthma leghatékonyabb gyógyszerei Igazoltan: csökkentik az asthma tüneteit, javítják az életminıséget, javítják a légzésfunkciót csökkentik a légúti hyperreagibilitást, ritkábbá teszik az exacerbációkat és csökkentik azok súlyosságát, csökkentik az asthma mortalitást azonban nem gyógyítják meg az asthmát 1. ábra Az inhalált glukokortikosteroidok sorsa tüdı Száj és garat lenyelt rész máj abszorbció A tüdıbıl (A) felszívódás bélbıl Aktív gyógyszer a bélbıl Szisztémás keringés (B) Gyomor-bélrendszer inaktiváció a májban first pass Szisztémás koncentráció = A+B

8 8

9 9 Helyi mellékhatások: oropharyngealis candidiasis dysphonia köhögés (felsılégúti irritáció) Ezek csökkenthetık: szájöblítés kiköpés gargalizálás kiköpés térfogatnövelı (spacer) használata

10 10 Nagy adag és tartósan adott inhalált steroid szisztémás mellékhatásai növekedési elmaradás sérülékeny bır mellékvese szupresszió mésztartalom csökkenés a csontokban cataracta és glaucoma gyakoriság fokozódása (?) Felnıtteknél zavart okoz a megítélésnél, hogy a betegek jó része az inhalált steroid mellett orális steroidot is idınként kap. Ez elsısorban a súlyos asthmásoknál van így. Nincs evidencia, hogy a pneumonia ill. a tuberkulózis gyakoribb inhalált steroidot kapó betegeknél Hosszú orális steroid kezelésnek a két hétnél tovább tartót nevezzük Gyermekeknél erre kivételesen van szükség és ennek megfelelıen ritkán is kerül rá sor A hosszú orális vagy parenterális steroid kezelés mellékhatásai Osteoporosis Hypertonia Diabetes Mellékvesekéreg supressio Obesitás Növekedési elmaradás Cataracta Glaucoma Bır elvékonyodás, striák Bır sérülékenység Immungyengeség Az ilyen betegeknél az osteoporosis prevenció nélkülözhetetlen Az érdemi alapbetegséggel rendelkezıknél a tartós steroid kezelés különös óvatosságot és rendszeres kontrollt igényel Inhalációs steroid kezelés Egyforma (equipotens) adagokat összehasonlítva egyaránt nagyon kevés a mellékhatás: a cyclesonide, a budesonide, a fluticasone 400 µg/nap (budesonidra számítva) felnıtteknél mellékhatás szempontjából indiferens Mellékhatás csökkentés: cyclesonide: csak a tüdıben aktiválódik esterifikálódás következtében; egyenlıre 12 év felettieknek adható új formulák (ultrafinom oldatú beclomethasone) és új belégzı segédeszközök

11 11 Gyermekek inhalatív steroid kezelése Metered dose inhaler (MDI) + spacer nagyobb mértékő lerakódás a tüdıben, csökkent lerakódás a garatban, kevesebb mellékhatás, kevesebb jut a gyomor- bélrendszerbe Száraz por inhalálók (dry power inhaler, DPI) nagyobb rész jut a tüdıbe, a belégzési áramlás használódik, nem kell a belégzéssel semmit sem koordinálni Száraz por inhalátorok (> 400 µg/nap) nagyobb növekedési szupressziót okoznak, mint az MDI-k (több mint 800 µg/nap) Ennek oka az, hogy a száraz porból az inhaláció során több jut be Wolthers OD et al., BMJ Wolthers OD et al., Pediatrics Wolthers OD e al., Arch. Dis. Child Schon AJ. et al., Arch. Pediatr

12 12 5 év feletti asthmás gyermekek steroid kezelése Gyermek adag: a számolás budesonidra vonatkoztatva történik Legtöbbször 200 µg/nap elegendı (enyhe eset) Kevés beteg: 400 µg/nap (középsúlyosak) Töredék: >400 µ g/nap (súlyosak) A kezelés eredménye egy-két hét alatt általában beáll, azonban a teljes kontroll elérése esetleg hónapokat igényel. A kezelés abbahagyása után az asthma kontroll általában csökken és néhány hónap alatt megszőnik (ez nagyobb gyermekekre vonatkozóan több mint 10 év óta ismeretes, csecsemıkre és kisdedekre két-három év óta). Guilbert TW. et al., N. Engl. J. Med Bisgaard A. et al., N. Engl. J. Med Simons. F.E., N. Engl. J. Med Murray C.S. et al., Lancet év alatti asthmás gyermekek inhalációs steroid kezelése Az adag és hatásosság összefüggése kevéssé ismeretes. A bejuttatás pontatlansága miatt általában 400 µg steroid + spacer kell a kontrollhoz. Az intermittáló inhalációs steroid adás hatékonyságára nincs elég bizonyíték. Az inhalációs steroid hatása a növekedésre µg steroid gyakorlatilag nem hat a növekedésre µg között finomabb módszerekkel esetleg kimutatható a növekedés elmaradása, de ezt hamar és biztonsággal behozza a gyermek. > 800 µg steroid. A kimutatható növekedés elmaradását felnıttkorra behozza a gyermek éves kor között a legérzékenyebb a növekedés

13 13 Hypothalamus hypofizis mellékvesekéreg tengelye 200 µg/nap adag nem okoz kimutatható hatást > 200 µg évekig adva finom módszerekkel kimutatható klinikai jelentıség nélküli eltérések tartós magas adagok (> 800 µg) kimutatható, általában nem jelentıs szupresszió cataracta nem gyakoribb, a rekedtség, köhögés elkerülhetı, cyclesoniddal nem fordul elı, napi egyszeri reggeli adag jelenti a legkevesebb növekedési szupressziót, a végsı testmagasság nem befolyásolódik az ICS-tıl, súlyos asthma önmagában is növekedési visszamaradást okozhat ez bizonytalan adat Norya Vaara et al., J. Pediatr Shohat M. et al., Arch Dis. Child A csontok állapota és az inhalációs steroidok inhalációs steroid adásnál nincs fokozott töréskockázat ismétlıdı orális steroid adás fokozhatja a törések számát (4 terápiás sorozat 32%-al növeli a gyakoriságot) 2-5 éves inhalációs steroid kezelés nem rontja a csontsőrőséget Kombinációs kezelés ICS + leukotrien antagonista az utóbbinak alig van mellékhatása ICS + hosszú hatású betamimetikus gyógyszer (LABA) ez utóbbi csak kombinációban adható ICS nélkül sok mellékhatással

14 14 Allergiás rhinitis kezelése nasalis steroidokkal a leghatékonyabb kezelés, a mellékhatások ritkák és enyhék (placebóval összehasonlíthatók), lényegi mellékhatás gyakorlatilag nem fordul elı, minimális helyi reakció lehet, mellékvese tengely szupresszió gyermekeknél gyakorlatilag nem fordul elı, terhesek is használhatják.???? Az endogén anti-inflammátorok teoretikusan jól használhatók lesznek a jövıben. Jobban használhatók lesznek, mint az exogen anti-inflammátorok (ICS) gondolják egyes szerzık. Ezek vizsgálata gyakorlatilag állatkísérletes stádiumban van. Pl.: cytokinek: interferon-gamma/interleukin12 chemokinok növekedési faktorok:tgf-beta (transforming growth factor) Fas és még számos további faktor C. van Wee et al. Asthma Management Pocket Reference World Organization of Family Doctors International Primary Care Respiratory Group European Federation of Allergy and Airway Disease Patients Association Allergy Állásfoglalásuk szerint az inhalációs steroidokkal mellékhatások lehetségesek, de kicsiny rizikóval járnak és, mint gyógyszerek hatékonyak. Alkalmazásuk történjen a szelepes térfogatnövelıkkel (MDI) ill. szárazpor inhalátorokkal (DPI)

15 15 A légúti obstruktív megbetegedések kezelése az inhalációs steroidokkal kellı körültekintés mellett ha az adagot jól választjuk meg, ha az indikáció megfelelı, ha szükség esetén kombinációs készítményeket használunk, ha a mellékhatások csökkentésére felhasználjuk a lehetıségeket biztonságos és akkor nem kell félni a használatuktól

16 16 3. Immunszuppresszív terápia a gyermekgyógyászati gyakorlatban Dr. Dérfalvi Beáta SLE kórtörténet (5 év) B. Cs. 10 éves júl.: fotoszenzitivitás, pillangó erythema, szájpadfekély, arthritis, Coombs poz anaemia, leukopenia, ANA, anti-dsdns, anti-rnp, anti-sm, szekunder APLS (IgG 22) Th.: iv, majd p.os Medrol, MTX, aspirin márc.: bırvasculitis, arthritis, proteinuria + hematuria, vesebiopszia WHO Vb (membranosus GN) Th.: Iv., p.os Medrol, MTX, CYP negyedévente 6x, Delagil, majd helyette CyA

17 17 SLE kórtörténet febr.: fejfájás, majd KIR görcs ITO Diff. Dg.: SLE shub (vasculitis)? APLS? Infekció? hypertenziv encephalopathia? febr.: fejfájás, majd KIR görcs ITO Diff. Dg.: SLE shub, APLS, infekció, hypertenziv encephalopathia? Akut MRI: encephalitis EEG: postictalis lassulás Liquor HSV1 DNS PCR poz. Th.: szteroid lökés, 14 nap Acyclovir jún shub: fogyás, láz, fáradékony, arthritis, aphta, hypertonia, Sm, RNP, DNS 220 U/ml felett Th: Medrol p.os, CYP (total:7g), MTX, CyA, Plazmaferezis 10x látványos javulás (Medrol, MTX, CyA tovább) szept szept. folyamatosan alacsony C3, C4, magas autoantitest titerek, de klinikailag egyensúlyban. MTX leállt. Medrol, CyA márc. thrombopenia, anaemia, proteinuria, vesebiopszia: WHO IV+V (akut GN) Th.: Medrol, CyA, Imuran, antihipertenzív, konzervatív vesepótló kezelés, MMF OEP elutasította jún. :köhécselés, terhelésre légszomj. Mellkas rtg: nagy szív, ECHO: TI III-ad fokú, pericarditis th digitalis jún vége: gyengeség, hasmenés, köhécselés, hıemelkedés, fokozódó légszomj - ITO

18 18 BAL: Pneumocystis, CMV, Haemophylus infl. pneumonia Medrol, IVIG, CyA, kombinált antimikróbiális th., mővesekezelés, EPO TG 18, LDH 1925, ferritin 2480, Thr 108, fvs 3.9, hgb 85, fibrinogén 1,0, D-dimer poz., INR 1,84, Csvelıben haemophagocitózis nincs MAS? aug.:exitus Dg.: SLE, Membranosus GN, veseelégtelenség, Pneumocystis carinii pneumonia, CMV szepszis, Haemoph. infl. pneumonia, Tüdıvérzés, ARDS, PTX, MAS Immunszuppresszív terápia a gyermekgyógyászati gyakorlatban Szisztémás autoimmun betegségek (SLE, DM, vasculitis) Juvenilis idiopathiás arthritis (JIA) Szervtranszplantáció (vese, máj, tüdı) Nephrosis szindróma IBD (M. Crohn, Colitis ulcerosa) Uveitis Malignus betegségek I. NSAID II. Immunszuppresszív szerek 1. Kortikoszteroidok 2. Antimetabolitok a. MTX b. azathioprin IMURAN c. mycofenolát mofetil CELLCEPT d. leflunomide ARAVA 3. Alkiláló ágensek a. cyclophosphamid ENDOXAN, CYTOXAN b. chlorambucil 4. T-sejt osztódás gátló a. cyclosporin SANDIMMUN, b. Tacrolimus PROGRÁF c. Sirolimus 5. Biológiai terápiák a. TNF-alfa gátlók ETANERCEPT, INFLIXIMAB b. IL-1 Rec gátló ANAKINRA c. OKT3 ORTOCHLON, d. anti-cd25 (IL-2 Rec ellenes antitest) ZENAPAX 6. Anti-thymocyta globulin III. Immunmodulálók 1. Sulfasalazin SALAZOPYRIN 2. chloroquin/hydroxichloroquin DELAGIL/PLAQUENIL 3. Thalidomid IV. Plazmaferezis V. Autológ ıssejt transzplantáció

19 19 Kortikoszteroidok hatásmechanizmus Kortikoszteroidok hatásmechanizmus Célsejt Hatás T-limfocita B-limfocita Makrofág Neutrofil granulocita Eosinofil, bazofil gr., hízósejtek Endothelsejtek Fibroblasztok Limfocitopenia, citokintermelés gátlása Minimálisan csökkenti az Ig termelést MHCII expr. gátlás, citokin felszabadulás gátlás (IL-1, IL-6, TNF-alfa) Adhézió gátlás Eosinopenia, degranuláció gátlás Adheziós molekula expr. gátlás, PG termelés gátlás Kollagén szintézis gátlás, PG termelés gátlás Kortikoszteroidok Bolus metilprednizolon (Solu-Medrol) mg/kg/nap 3-5x iv. (sziszt JIA, SLE, DM, vasculitis, ) p.os. Prednisolon, Medrol (2-0,2 mg/kg/die), intraarticularisan, szemcsepp

20 20 Kortikoszteroid terápia MÓD ELİNY HÁTRÁNY Napi többszöri adag Hatásosabb Több mellékhatás Napi egyszeri adag Hatásos Kevesebb mellékhatás Súlyos betegségben esetleg nem hat Másnaponta Kevesebb mellékhatás Kevésbé hatásos Iv. pulzusterápia Kevesebb hosszútávú toxicitás Akut toxicitás Kortikoszteroidok legfontosabb mellékhatásai 1. 0,2 mg/kg/die < iatrogén Cushing (diétás tanács -só és CHO szegény) csökkent glukóztolerancia, szteroid diabetes (vc. /víz. kontroll) elektroliteltérések (Na-ret, hypokalaemia), hypertenzió (vérnyomásmérés, K-pótlás, K-, Ca-gazdag diéta) fokozott fertızéshajlam (AB terápia hamarabb, profilaxis?, élı attenuált oltást ne) alattomos, infekcióban szteroidot ne hagyjuk el! osteoporosis, osteopenia (+ D-vit., +Ca, denzitometria) növekedési visszamaradás (percentilis vezetése!) GI ulcus (hasfájás?, + NSAID? széklet vér) pancreatitis (szérum amiláz)

21 21 Kortikoszteroidok legfontosabb mellékhatásai 2. striák, acnék, lassult sebgyógyulás hirsutismus avascularis csontfej necrosis cataracta, glaucoma (szemészeti kontroll 3 havonta) szteroid-myopathia dyslipoproteinaemia (sztatinok) pszichés zavarok (hangulat, alvás) menstruációs zavarok hypothalamus-hypophysis-mellékvese tengely szabályozási zavar Antimetabolitok hatásmechanizmusa

22 22 MTX sziszt./poli/oligo JIA, SLE, DM, uveitis, IBD... (bıvülı indikációk!) hatás 6-8 hét múlva, kezdetben kombinálni! ( áthidaló szteroid ) 7, (25) mg/m2/hé p.os, s.c. fólsav! MTX - mellékhatások transzamináz emelkedés 15% (dózis független, ha < 3x normál, ha nem tartós, folytatható) GI panaszok (hányinger, hasfájás, ulcus) 15% (a terápia bevezetése után néhány hónappal) infekciók 7% nyálkahártya fekélyek 3% fejfájás 2% kiütés, alopecia, leukopenia, anaemia, fibrotikus csomók 1% 2 hetente/havonta/2 havonta kontroll :T. vérkép, Thr, SGOT, SGPT évente: mellkas rtg, LF, máj UH 3 év után: májbiopszia? azatioprin (IMURAN) sziszt. JIA, PAN, Wegener, NS, SLE, autoimmun cytopeniák 1-3 mg/kg/nap p.os hányinger, hányás, myelotoxikus, hepatotoxikus, alopecia, infertilitás, teratogén T. vérkép! (fvs 3 G/l >), májenzimek

23 23 mikofenolát mofetil (CELLCEPT) Penicillium stoloniferum terméke Prodrog, aktív: mikofenolsav, inozinmonofoszfát-dehidrogenáz Erısen limfocitaszelektív, purinszintézis gátló 1-2g/nap Burmester, Pezzutto Taschenatlas der Immunologie 1998 vesetranszplantáció, JIA, bullosus bırbet., psoriasis, M.Crohn, auimm. hepatitis, SLE, AIHA GI, hematológiai mellékhatások (neutropenia) T. vérkép

24 24 cyclophosphamid (ENDOXAN, CYTOXAN) SLE, vasculitis, sziszt. JIA, bolus mg/m 2 /hó, vagy p.os 2mg/kg/die alopecia, hepatotoxicitás, csontvelı depresszió, haemorrhagiás cystitis, leukémia, neoplasmák, sterilitás (max 15g/élet)! T. vérkép, májenzimek Immunszuppresszív szerek sematikus hatásmechanizmusa Kobashigawa JA and Patel JK (2006) Immunosuppression for heart transplantation: where are we now? Nat Clin Pract Cardiovasc Med

25 25 ciclosporin (SANDIMMUN) Beauveria nivea (Tolypocladium inflatum) gombából származó 11 AS-ból álló peptid. Szervtranszplantáció, uveitis, szteroid rezisztens nefrózis szindr., SLE nefritis, atopiás dermatitis, psoriasis, DM, JIA 2-5-(6,7) mg/kg/nap mellékhatások: nefrotoxicitás: kreatinin emelkedés, hypertonia gingiva hyperplasia, hypertrichosis, neurotox.:tremor, paresthesia, májenzim emelkedés, limfómák

26 26 ciclosporin (SANDIMMUN) Vérnyomás, vesefunkciók, májenzimek, T. vérkép Emelik Veseelégtelenség Felszívódási zavar Barbiturátok Karbamazepin Fenitoin Oktreotid Rifampicin Orbáncfő Csökkentik szerum cyclosporin szint Völgycc ng/ml ( ng/ml) Grapefruitlé Makrolidok Gomba-ellenes szerek Verapamil Fogamzásgátlók Danazol Nagy adagú metilrednizolon Allopurinol Amiodaron Kolhicin Gyulladáscsökkentı sulfasalasin (SALAZOPYRIN) hatásmechanizmus:bélben sulfapiridin + 5-ASA (bélben antibakteriális, immunmoduláns, LTB4 felszabadulás gátló) NK aktivitás, gr. kemotaxis csökken HLAB27 + spondylarthrosis/reaktív arthritis, oligo/poli JIA, IBD 12,5-50 mg/kg/nap p.os hányinger, hányás, hasfájás, szédülés, fejfájás, viszketı maculopapulosus kiütés, szájnyálkahártya fekélyek, cytopenia, májenzimemelkedés, porphyria, G6PDhiány T. vérkép (fvs<4 G/l,) Thr.(<150 G/l), májenzimek

27 27 Gyulladáscsökkentı antimaláriás szerek chloroquine (DELAGIL) hydroxochloroquine (PLAQUENIL) hatásmechanizmus:??? (immunszupp. és gyulladásgátló) DLE, SLE, poli JIA 5-7 mg/kg/nap p.os kiütés, alopecia, neuromuscularis zavar, cytopenia, retinopathia T. vérkép havonta, electroretinogram 6-12 havonta! T. vérkép, vesefunkciók, májenzimek kontrollja 4-8 hetente! Infekciókat azonnal kezelni! Oltások! Új panaszok esetén gyógyszer mellékhatásra (is) gyanakodni! Biológiai terápiák sejtfelszíni receptorok ellen:cd3, CD20 citokinek, citokin receptorok ellen:tnf-alfa, IL-1, IL-2 adhéziós molekulák ellen: ICAM-1 ellen

28 28 muromonab-okt3, Orthoclon Anti-CD3 infliximab-remicade Anti-TNF daclizumab-zenapax Anti-IL-2Rec Adalimumab-HUMIRA Anti-TNF egér kiméra humanizált kiméra teljes humanizált -omab -ximab -zumab -mumab TNF-alfa gátlók etanercept (ENBREL): rekombináns szolubilis humán TNF- alfa rec p75tnf-rec ligandkötı helye+igg1 Fc fúziós protein MTX rezisztens, poly JIA infliximab (REMICADE): kiméra anti-tnf-alfa at. monoklonális egér + humán IgG Fc M. Crohn

29 29 4. Steroid kezelés, immunszuppresszió és vakcináció Dr. Kulcsár Andrea Fıvárosi Szent László Kórház Gyermekosztály Az immunszuppresszív kezelés során rendkívül sok gondozást igénylı feladat adódik. A beteg körültekintı vezetésének sarkalatos pontja a fertızések kivédése. Tapasztalat szerint félve fordulunk egy olyan eszközhöz, mely lényegesen hozzásegíthet bennünket a problémamentes(ebb) beteggondozáshoz. Az érintett betegség csoportok 1) Standard kemoterápia - leukémia, tumor 2) Súlyos alapbetegség, steroid kezelés JRA, automimmun betegség, nephrosis szindróma 3) Szerv transplantáció 4) Intenzív kemoterápia - HSCT* HSCT - haemopoetic stem cell transplantation/bmt bone marrow transplantation *intenzív kemoterápiát allogen v.autológ csv.transzplantáció követi Elıször az alapszabályokat tekintsük át,majd részletesen a különbözı betegségcsoportokat érintjük. Immunszuppresszió Szteroid 2 mg / kg 1 hétig (< 2mg /kg > 1hó) Hatás: ~ 3 hónap SOT : life long ( kivárás: 6 hónap rejectio nélkül) Immunmemoria van! HSCT: 6 hónap rejectio nélkül ( donor vérképzés,teljes kimerizmus,cd4,cd8 funkciók) Teljes immunológiai amnezia Lokális és inhalatív szteroid NEM Nem szabad elfelejteni,h az immunszuppresszív kezelés elsıdleges célja az immunrendszer ledálása, aminek egyik nem kívánt következménye a fertızésekre való fogékonyság.. Immunológiailag károsodott betegek védıoltása nem rutin..miért? Betegség / szerv központú kezelési szemlélet? Preventív szemlélet ódivatú, a klasszikus fertızıbetegségek ideje lejárt? Oltási reakciótól való félelem? Minek immunizálni egy sérült immunrendszert?

30 30 Téves gondolatok. Az immunológialag károsodott beteget veszélynek tesszük ki, megfertızzük, az immunizáció során adott antigénekkel, mert kórokozót juttatunk a szervezetbe.. Protektív immunválasz nem jön létre A valóságos helyzet I. Az immunológiailag károsodott személyek fokozott fertızés veszélyben élnek. Fontos feladat: Infekció megelızése kemoprofilaxis, immunizáció révén. *Az obligát kórokozók mellett opportunista kórokozók jelentıs száma veszélyeztetı fertızéseket. okozhatnak életet Valóságos helyzet II. Az alapszabályok betartása mellett végzett immunizációval, az immunrendszer csökkent válaszkészsége miatt, az immunizáció sikertelen lehet. Élı, gyengített kórokozó tartalmú oltással immunológiailag sérült gyermek SZABADON NEM oltható! (MMR,Varilrix) Valóságos helyzet III. Infekció atípusos, progresszív formában zajlik. Alapbetegség infekció mellett romlik Autoimmun kórkép relapszusa Graft rejectio.. Immunizációs gyakorlat Kötelezı oltások felzárkóztatása Ajánlott oltások Környezet oltása: herd immunitás Család Ápoló személyzet MIKOR? HOGYAN? konzultáció!!!

31 31 Pneumococcus elleni védelem Meningitis purulenta Pneumonia Bacteriaemia Otitis media purulenta Nasopharyngealis hordozás 2 év felett is PCV7 + PPV23! 5 év alatti és 65 év feletti családtagok oltása!!! Leggyakoribb oka <5év S.pneumoniae Bárányhimlı elleni védelem Progresszív varicella Bakteriális szuperinfekció Immunizáció kezelés - Elıtt Felfüggesztve ( biol.terápia ) Után abs.ly szám: 1.2 G/l Minden életkorban 2 dózis! Családtagok oltása! Post expositios immunizáció hatákonysága? Kemoprofilaxis?????? Nincs evidencia A bárányhimlı nem mindig enyhe betegség! Influenza elleni védelem Környezet, családtagok oltása!!! Beteg kizárólag split vakcinával!!! Begrivac Vaxigrip Fluarix 9 éves kor alatt primovakcináció, 2 dózis!

32 32 Fertızı májgyulladás elleni oltás Hepatitis A + Hepatitis B gyorsított séma védettség ellenırzése Donor oltása!!!! Passzív immunizáció Idıszakos, nem-abszolút védelem biztosítható. Inkubációs idı hosszabb lesz. Indokolt epidemiológiai helyzetben, aktív immunizáció ellenjavallata mellett.* bárányhimlı morbilli MMR kontakt esetén antitest ellenırzése nélkül human gammaglobulin (<1 év 250 mg,1-2 év:500mg,>2 év 750 mg) IVIG: 0.4g/kg * VZV esetén szignifikáns exspositionak számít: szoros családi kontaktus 1 óra 1 légtérben (3-4 ágyas kórterem) face to face kontakt Varitect iv ml (5-25 NE/kg Súlyos beteg a környezete által lehet védett! családtagok oltása Eü személyzet Egyéni oltási terv szerint végzett immunizáció! Mi szükséges az oltási tervhez? Kórtörténet, terápia, további terv Transzplantáció idıpontja Szerostatusz :HBsAg,VZVIgG, Rubeola IgG, HAVIgG (1 csı natív vér) Oltási anamnézis (oltási könyv) Családi körülmények (testvér,? kor,? fertızıb.)

33 33 Oltási tanácsadás Szent László Kh. 1/b épület Kedd-Csütörtök 9-12 óra Gyáli út idıpont egyeztetés