Gyermekgyógyászati intenzív ellátás. monitorizálás diagnosztika kezelés ápolás. HOMEOSTASIS isovolaemia isoosmosis isohydria isoionia

Átírás

1 Gyermekintenzív ellátás Velkey György Magyarországi gi Református Egyház Bethesda Gyermekkórh rháza Gyermekgyógyászati intenzív ellátás monitorizálás diagnosztika kezelés ápolás vitális funkciók súlyos veszélyeztetettsége krízishelyzet időfaktor tüneti ellátás Szöveti oxygenisatio HOMEOSTASIS isovolaemia isoosmosis isohydria isoionia Anyagcsere tápanyagellátás salakanyag eltávolítás oki ellátás etiológiaidiagnózis, kezelés személyközpontú ellátás a beteg gyermek és családjának vezetése 1

2 A központi idegrendszer szöveti oxygenisatioja Oxigénkínálat 1. Oxigénszállítás (DO 2 ) DO 2 I = CaO 2 x CI hemoglobin koncentráció artériás oxigénsaturatio az oxigén artériás partialis nyomása szívfrekvencia pulzustérfogat DO 2 I - oxigénszállításiindex (oxygen delivery index) CaO 2 -artériás oxigéntartalom (arterial oxygen content) Cl-szívindex (cardiac index) 2. Agyi vérátáramlás (CBF) agyi perfúziós nyomás CPP = MAP - ICP autoregulatio metabolikus igényhez igazodás -nyomásszabályzás -kémiai szabályzás CBF - agyivérátáramlás(cerebral blood flow) CPP - agyiperfúziósnyomás (cerebral perfusion pressure) MAP - systemás artériás középnyomás (mean arterial pressure) ICP - inracranialis nyomás(intracranial pressure) Oxigénkínálat Oxigénfogyasztás 2

3 A szöveti oxygenisatioromlása 1. Oxigénszállítás (DO 2 ) romlik 2. Oxigénfogyasztás nő Intracarnialisan: 1. Vérnyomás (MAP) csökken 2. Intracranialisnyomás (ICP) nő 3. Autoregulatiobeszűkül Az emelkedett intracranialis nyomás okai 1. obstructioshydrocephalus 2. likvorfelszívódási zavar vagy hypersecretio 3. emelkedett vénás nyomás (pl. sinus thrombosis) 4. térfoglalófolyamat 5. agyoedema vasogen oedema ok: cerebraliscapillarispermeabilitasnövekedés (infectio, trauma, toxinok, focalisgörcsök, hypertensio) cytotoxikus oedema ok: -energiadeficit (ion pumpa elégtelenség) (hypoxiás -ischaemiásinzultus, infectio, toxinok, status epilepticus, alacsony cerebralis vérátáramlás) hypo-osmotikus oedema ok: osmotikus dysaequilibrium (hyponatraemia, hyperosmolarisállapotok kezelése) interstitialis oedema ok: hydrocephalusesetén transependymalis interstitialis folyadékáramlás hydrostatikusoedema ok: autoregulatiozavara (hypercapnia, hypertensio) 3

4 Kezelési lehetőségek 1. Oxigénkezelés, lélegeztetés 2. Keringés rendezése volumen, inotropia, frekvencia, ritmus, vérnyomás Intracarnialisan: 1. Emelkedett intracranialisnyomás kezelése 2. Görcs kezelés, sedatio, paralysis A gépi lélegeztetés indikációi gyermekkorban Abszolút indikáció 1. Ventilatiós elégtelenség - központi idegrendszeri okok (légzőközpont depressio) - neuromuscularis betegségek -mellkasi okok (pl. instabil mellkasfal) -légúti okok -pulmonalisokok apnoe PaCO 2 >55-60 Hgmm(acutesetben) fenyegető hypoventilatio növekvő PaCO 2 csökkenő vitálkapacitás(vc) (<15 ml/kg) fokozódóholttérlégzés (VD/VT >0,6) 2. Romlóartériás oxigenizáció(hypoxia) -shuntkeringés - cyanosis vagy PaO 2 < 70 Hgmmlegalább FiO 2 =0,6 belégzettoxigén arány mellett is -PaO 2 / FiO 2 <150 4

5 A gépi lélegeztetés indikációi gyermekkorban Relatív indikáció 1. A légzés szigorúkontrollja emelkedett intracranialis nyomás esetén keringési elégtelenség esetén 2. A légzési munka csökkentése nagy légzési oxigénfogyasztás esetén 3. Szedálást, relaxálást lehetővé tenni (pl. status epilepticus) Az emelkedett intracranialis nyomás kezelése 1. Keringés és oxigénszállítás rendezése 2. A fej pozicionálása -középállás, 30 fok 3. A folyadék-, elektrolit-, sav-bázis háztartás rendezése 4. PaCO 2 optimalizálása (35-38 Hgmm) 5. Likvor lebocsátás (kamrai drain esetén) 6. Szedálás, ingerek kerülése (görccsillapítás) 7. Osmoticus kezelés -mannit (0,2-1,0 g/kg bólus) vagy 3 % NaCloldat 8. Hyperventilatio(PaCO 2 : Hgmm) 9. Barbituratkezelés 10. Decompressivcraniectomia, temporalis lobectomia 11. Átmeneti hyperventilatio(paco 2 : 30 Hgmmalá) Crit Care Med 30:S

6 DIC - Etiológia Sepsis (G -!) Shock Necrotizáló enterocolitis Acut promyelocytás leukaemia Kígyómarás Koponyatrauma Égésbetegség Zsírembolia Transfusiós reakció Óriás haemangioma Disseminalt intravascularis coagulatio (DIC) pathophysiologia 1. Proinflammatorikus cytokinek (TNFα) szöveti faktor intravascularisthrombosis ischaemiás károsodások 2. Anticoagulansaktiváció consumptio vérzések 3. Anticoagulansok consumptioja intravascularisthrombosis 4. Fibrinolysis aktiváció vérzések 5. Plasminogén activatorinhibitor aktiváció fibrinolysis thrombosis Labordiagnosztika: 1. Fibrin monomerek ethanolgelatiós teszt, plasma protaminparacoagulatiós teszt, protrombin fragment 1 és 2 2. PTI, PI, TI fibrinogén thrombin-atiiikomplex Euglobulinlysis idő D-dimer fragmentált vörösvértestek, thrombocytopenia 6

7 DIC - Kezelés Kiváltóok megszüntetése Heparin50 E/kg, majd E/kg/h AT-III, APC Thrombocyta, FFP, cryopraecipitatum A daganatos betegek intenzív osztályos kezelése...indikált Sürgősségi esetben ismeretlen diagnózissal Intenzív monitorizálás szüksége esetén Intenzív beavatkozás nagy valószínűségű szükségessége esetén Nagy műtétek után perioperatív megfigyelésre Gyógyítható beteg esetén, akut állapotromláskor, ha az intenzív ellátás meggyógyíthatja nemindikált A cytotsztatikus gyógyszerek bevezetése miatt A cytopenás betegek infectiója miatt A gyógyíthatatlan daganattal kezelt gyermekeknél Terminális állapotban 7

8 Abigél (5 hónapos): Primitív neuroectodermalis tumor (C. IV. -S. II.) légzési elégtelenség (csak rekeszi légzés) intracranialishypertensio Kezelés: mechanikus ventilatio intraventricularisdrain VCR -CP chemotherapia szupportív kezelés 36 nap múlva meghalt Nikolett (4,5 éves): Akut felvétel-hatalmas hasi tumor, biopszia; Hepatoblastoma epithelialehepatis Klinikai kép: hydrothorax l.u. - légzési elégtelenség keringési elégtelenség cachexia Kezelés: mellkasi drain dobutamin parenteralis- és szondatáplálás Plado protokoll, sebészi kezelés meggyógyult 8

9 Rita (2 éves): Akut felvétel hatalmas tumor a bal mellkasfélben, biopszia: T sejteslymphoblasztoslymphoma mellkasi kompressziós szindróma vena cava superior bal arteria carotis communis trachea esophagus bal tüdőfél pericardium pleuralis effúzió pericardialis effúzió mechanikus ventilatio dobutamine szondatáplálás diuretikumok, szupportívkezelés NHL-BFM-95 protocol 2 év múlva meghalt Péter (6 éves): B sejtes non-hodgkin lymphoma (akut felvétel -hatalmastumor a hasüregben, biopszia) Cytosztatikus kezelés:tumor lysis syndroma (NHL-BFM-95) hyperkalemia (max. 5,3 mmol/l) hyperphosphatemia(max. 4,87 mmol/l) hyperurikemia (max. 910 umol/l) acute veseelégtelenség -szérum creatinin max. 267 umol/l keringési elégtelenség, tachyarrhythmia vomitusgravis Kezelés folyadékkezelés (5000 ml/m2), dehidrálás(steroid, mannit, furosemid, dopamin) alkalizálás, allopurinol (400 mg/m2/nap) anticongestivkezelés (dobutamine, captopril) meggyógyult antiarrhythmiás kezelés (propafenon, magnézium) antiemetikumok (metoclopramide, droperidol, tropisetron) 9

10 Izabella (5 éves): Akut lymphoid leukemia (teljes remisszió) Intenzív osztályos felvétel oka: Pancytopenia, sepsis, ARDS, légzési elégtelenség Kezelés mechanikus ventilatio, dobutamine, Antibiotikumés gombaellenes th., GM-CSF, immunglobulin, Hematologiaiszupportív kezelés meggyógyult István (7 éves): Medulloblastoma (hátsóscala -suprasellaris és hypophysealis relapszus Intenzív osztályos felvétel oka: coma, görcsök, hypovolemiás shock Diagnosis súlyos hyponatremia (min. 102 mmol/l), extrémhypernatriuria (max. 71,5 mmol/kg/nap) súlyos hypochloremia (min. 73 mmol/l), cerebralis sóvesztő szindróma (ANH = 68 pg/ml)) Kezelés folyadék és elektrolit kezelés (max. 250 ml/h 3% NaCl) 10

11 Az optimális osmotikus,, sav-bázis és s ion háztartás s biztosítása sa súlyos beteg gyermekekben Isovolaemia, isoosmosis, isohydria, isoionia A folyadék-osmosis-, sav-bázis-és elektrolitháztartás célja: az optimális folyadék, elektrolit felvétel, leadás és megoszlás biztosítása a folyadékterekben, megfelelő sav-bázis viszonyok mellett Isoosmosis Osmosis: Az oldat meghatározott térfogatában található osmotikusan részecskék száma Normál osmolaritás: 285 mosm/l< P osm < 295 mosm/l Tolerálhatóosmolaritás: mosm/l aktív Számítás: Posm(számított) = 2 x Na + + glucose + BUN (mmol/l) Mérés: ozmométer: fagyáspont-csökkenés Ozmotikus rés = Posm(mért) Posm(számított) > 10 -kóros 11

12 hypothalamus: Posm >295 vese: gyűjtőcsatornák vízpermeábilitása (aquaporin) vízvisszaszívás Vizelet osmolalitás (max mosm/l) Osmoregulatio fájdalom, hypoxia, stressz, lélegeztetés ADH (vasopresszin) agy: vér-agygát ependyma sejtjei és astrocyták vízpermeábilitása (aquaporin 4) aortaív és sinus carotis: vérnyomás jobb pitvar és tüdőerek: vérvolumen glucocorticoidok ér-összehúzódás szomjúság-érzés vízfelvétel 12

13 Máté, 8 hónapos Súlyos kétoldali pneumonia Se Na nap 2. nap 3. nap Dani, 3 hetes StreptococcusB meningitis, septicusshock, DIC mmol/l nap 2.nap 3.nap 4.nap Se Na+ 13

14 Norbi, 4 hónapos Sepsis, peritonitis, sokszervi elégtelens gtelenség Se Na + változása Diagnózis: Sokszervi elégtelens gtelenség g (MOF syndroma) Súlyos beteg gyermekek osmotikus eltérései (acut szak) encephalitis meningitis bronchiolitis pneumonia sepsis 20-70% hyponatraemia, hypernatruria hypervolaemia, oliguria ADH vesetubulusok ADH érzékenysége ANP T. Duke, E.M. Molyneux: Intravenous fluidsfor seriouslyill. children: timetoconsiderlancet 362:1320,

15 Késői septicusshock ADH (vasopressin) hiány: hypotonia(vérnyomáscsökkenés) hyperosmosis (hypernatraemia) nap után: betegek 1/3-a! Crit Care Med 6:1752, A vasopressinváltozása 1. ADH æ - appropriate - hypovolaemia miatt - inappropriate -hypervolaemiában (SIADH) -hypo-osmolalitás ellenére 2. ADH -vasopressinescape aquaporin -hypernatraemia -hypovolaemia Lancet 362; 1320, ProgBrainRes. 139; 75,

16 Központi idegrendszeri hatások az acut szakban (első nap) hyponatraemia osmotikus kiegyenlítődés: hypervolaemia folyadékterhelés Agy: hypoosmolalitás hypervolaemia Víz átáramlás a vér-agy gáton astrocyták és idegsejtek duzzadása ADH Ellenreguláció: organikus osmolok aquaporin4 Rossz kezelés: 1. hypoosmotikus oldat hyponatraemia 2. folyadékterhelés hypervolaemia 3. stressz, fájdalom, hypoxia kezeletlensége ADH Folyadékkezel kkezelés s súlyos s beteg gyermekekben az első napon 1. 0,9% NaClaz 1. és 2. fázisban ellenőrzés! % fenntartó (oedema és dehydratio elkerülése!) 3. glukóz 5% - ellenőrzés! Veszély: 1. hypernatraemia 2. vércukor eltérések 3. metabolikus acidosis Lancet362: 1320, Kérdések: Ringer-lactat? Teljes első nap? Ellenőrzések után? Magyar gyakorlat: a napi NaClés folyadékigényből indul ki! 1/4-1/2-es cukor oldat, % fenntartó folyadék 16

17 MAGAS NYAKI HARÁNTLÉZIÓS BETEG MAGAS NYAKI HARÁNTLÉZIÓS BETEGET VESZÉLYEZTETŐ TÉNYEZŐK légzésképtelenség -chronicus lélegeztetés tartós bacterialis colonisatio, atelectasia, pulmonalis infectio immobilizáció nehezített hörgőtoilette, decubitusok spaszticitás contracturák incontinentia zsugorhólyag -reflux nephropathia táplálási nehezítettség, obstipatio kiszolgáltatottság, kirekesztettség -psyches problémák, szorongás egyéb: pl. társsérülések, VP-shunt 17

18 TERÁPIA mesterséges lélegeztetés rendszeres forgatás, lehetőség szerinti mobilizálás, gondos ápolás gyógytorna, physiotherapia gyógyszeres kezelés psyches támogatás CSALÁD alternatív gyógymódok?? 18

19 Égéssérült gyermekek gyógyításának alappillérei Gyermek-intenzív ellátás Égéssebészeti ellátás Gyermekgyógyászati háttér 19

20 Égési centrumoknak referálandóbetegek II.- III. fokú > 10%TBA, 10 év alatt II. -III. fokú TBA > 20%, kortól függetlenül III. fokú TBA >5%, kortól függetlenül Speciális testtájak II-III fokú égése Elektromos égés, villámcsapás Kémiai égés Légúti égés Más betegségek,amelyek hatással lehetnek az égési sérülés gyógyulására és/vagy mélyíthetik a sebeket Politraumatizált beteg, életet veszélyeztető égési sérüléssel 20

21 Betegáthelyezés előtti teendők Vénabiztosítás, folyadékpótlás Légút-biztosítás Fájdalomcsillapítás Hűtés Sebfedés Dokumentáció Szállítás szervezése Megbeszélés A kezelés abbahagyásának kérdése Javulógyermekintenzívellátás Jobb prognózis a korábban magas halálozási arányú betegségekben A gyermekek halála ritka, és még nehezebben elfogadható 21

22 American Medical Association National Institutes of Health Institute of Medicine Amerikai Legfelsőbb Bíróság Kezelés javítása az élet végén (Crit Care Med. 28: ) A halál formái Sikertelen újraélesztés Agyhalál Az életmentő kezelés limitálása (LSL) Do-not-resuscitate status (DNR) Újraélesztésen kívüli limitálás Withholding life sustaining treatment (WH) Eltekintés a kezelés progressziójától Eltekintés az új kezeléstől Withdrawing life sustaining treatment (WD) = Active withdrawal -az alkalmazott kezelés megvonása 22

23 23