Intenzív terápia. Kelly Sára Péterfy Sándor utcai Kórház

Átírás

1 Intenzív terápia Kelly Sára Péterfy Sándor utcai Kórház 2017

2 Intenzív terápia Akut kórképek mortalitásának csökkentése A kritikus állapotú betegek ellátása Magas mortalitású kórkép pl.: ARDS, szepszis, trauma Az intenzív terápia magába foglalja: Instabil beteg: olyan ellátásra van szüksége, amely intenzív osztályon kívül nem végezhető o lélegeztetés o folyamatos vazoaktív szer adagolás o folyamatos invazív monitorozás (pl. vérgázanalízis, centrális vénás nyomás mérés, artériás nyomás mérés) o szervpótló kezelés (hemodialízis, májműködést pótló eljárások) Intenzív ellátás részét képezi továbbá a folyamatos (24h-s) emelt szintű monitorozás, az anyagcsere felügyelete és korrekciója, a vitális funkciók támogatása, és a mesterséges táplálás

3 Intenzív osztályos lázlap felépítése Betegadatok Orvosi rész: -Hatóanyag alapú rendelés -Az infúziók, a táplálás és a gyógyszerek elkülönülten feltüntetve A gyógyszereken belül elkülönülve az antibiotikumok, és a perfusorban beadott hatóanyagok. -Gyógyszerész: zöld tollal a gyógyszer gyári nevét Ápolói rész: - 24 órás folyamatos monitorozás

4 Intenzív osztályos lázlap felépítése Ápolási terv: Lázlap hátulja Nővér vezeti Fő részei: -Szükséglet felmérés (légzés, keringés, idegrendszer, kanülök, kültakaró, váladékok) -Ápolási diagnózis (pl. Aspiráció veszélye a. miatt; Fertőzés veszélye a bőr folytonosságának a megszakadása miatt.) -Rövidtávú célok (pl.: Bőr épségének megtartása; Önállóság fokozása) -Tervezés (pl.: Köhögés elősegítése)

5 Perfusor: Kis mennyiségű folyadék pontos adagolására való infúziós pumpa. Állandó plazmaszint fenntartására. Az adagolás sebességét ml/h-ban méri Így kerül beadásra pl.: inzulin, noradrenalin, dobutamin, sufentanyl, KCl, propofol, NaHCO 3 Astrup (Vérgázanalízis): A vérben oldott oxigén és szén-dioxid mennyisége ezzel a vizsgálattal mérhető. A vérgázvizsgálat elvégzésére légzési elégtelenség gyanúja esetén, annak súlyosságának megállapításához, az oxigénkezelés beállításához, annak ellenőrzéséhez és a metabolikus eltérések detektálásához van szükség.

6 Hipotenzió és folyadékterápia Az infúziós oldatokat az i.v. térbe adjuk Az infúziós oldatok különböző arányban oszlanak el az egyes vízterek között Melyik víztér folyadékpótlására van szüksége a betegnek? Fontos a megfelelő infúzió választása! Molnár Zsolt: Aneszteziológia és Intenzív terápia jegyzet. SZTE 2010, 89. o

7 Hipotenzió és folyadékterápia Infúziós oldatok fajtái: 1.Víz (5% dextróz oldat formájában): A víz számára az endothél és a sejtmembrán is szabadon átjárható összvíztérben oszlik el 2.Krisztalloidok: Kinetikájukat az őket alkotó Na+ és a vele áramló víz diffúziója határozza meg. A Na+ az endothél számára átjárható, de a sejtmembrán számára nem e.c. térben oszlanak el 0,9 %-os NaCl oldat Ringer-oldat (Na +, K +, Ca 2+, Cl - ) összetétele jobban közelít az élettanihoz Ringer-laktát oldat (Na +, K +, Ca 2+, Cl - + laktát) Isolyte (Na +, K +, Mg 2+, Cl - + acetát) A laktát és az acetát is a májban bikarbonáttá alakul enyhe alkalizáló hatással rendelkeznek terápiás értékűek a metabolikus acidózis terápiájában

8 3. Kolloidok: Méretük miatt sem az endothél, sem a sejtmembrán számára nem átjárhatók az i.v. térben oszlanak el (az i.v. tér gyors folyadékpótlására a legalkalmasabbak, a keringés stabilitását hosszabb ideig fenntartják mivel lassabban ürülnek ki a keringésből, viszont drágábbak, allergiát és veseműködési zavart okozhatnak) Albumin 5% (humán polipeptid): plazma kolloidozmotikus nyomásának rendezése, gyógyszertranszport, antioxidáns, antikoaguláns, hipalbuminémia korrekciója, plazma pótszer HAES (hidroxietil-keményítő): csak aktív vérzésben, mivel a nagyobb molekulák alvadási zavarokat okozhatnak Gelatin Dextránok Vér, vérkészítmények (folyadékpótlásra fölösleges, kontraindikált)

9 Hyponatraemia (Na + <135 mmol/l) Tünetek: hányinger, zavartság, fejfájás, súlyos esetben hányás, görcsök, keringési-légzési elégtelenség, kóma - Hypotoniás infúziók kerülése - Szabad vízfelvétel korlátozása (< 1 l) - Diuretikumok mellékhatása lehet! Hypernatraemia (Na + >145 mmol/l) Elektrolitzavarok A tünetek súlyossága a kialakulás sebességétől és mértékétől függ (zavartság, neurológiai tünetek, intracerebrális vérzés) - Tartós kortikoszteroid kezelés kiválthatja! - Infúziós oldatok és vivőoldatok helyes megválasztása (kompatibilitási viszonyokat figyelembe véve)

10 (mmol/l) Na + K + Mg 2+ Ca 2+ Cl - Acetát Laktát Foszfát SALSOL ISOLYTE , RINGER TEVA , Glükóz konc. Energiatart. RINGER TEVA ½ ,12 78 RINGER-LAKTÁT 131 5,4 1, ,3 RINDEX ,5 0,5 1, g/l RINDEX ,5 0,5 1, g/l STEROFUNDIN B 53,7 24 2, ,3 55 g/l ISODEX 55 g/l 840 kj/l (200 kcal/l) 1680 kj/l (400 kcal/l) 835 kj/l (200 kcal/l) 840 kj/l (200 kcal/l)

11 Hypokalaemia (Se K < 3.5 mmol/l) Tünetek: Izomgyengeség, hypoventilláció, paralysis, rhabdomyolysis K+-ürítő diuretikumok, teofillin, β-agonisták mellékhatásként okozhatják Intravénás káliumpótlás KCl-dal (lassú infúzió formájában vagy perfusorral!) Hyperkalaemia (Se K > 5.5 mmol/l) - NSAID-ok, ACEI, ARB, K + -megtartó diuretikumok mellékhatásaként - Veseelégtelenség gyakran okoz - Klinikai tünetek: gyengeség, paresztézia, ileus, paralysis, szívmegállás - Kezelése: Iv. Ca-glükonát (szív membrán stabilizáció azonnal (60 s), ingervezetési hatások antagonizálása, K + szívhatásait ellensúlyozza) Glükóz+inzulin infúzió (néhány perc, inzulin aktiválta K + -Na + ATP-áz: sejtekbe beviszi a K + -ot; a glükóz azért kell, hogy ne legyen hypoglycaemia) NaHCO 3 (percek, redistribúció, H + - K + csere, metabolikus acidózis korrigálása: K + transzport fokozása az EC térből az IC-be) Resonium= Na-polisztirén-szulfonát (2-12 h, resin: K + -t kötő gyanta, bélben Na + -K + csere) Furosemid (fokozott elimináció) Hemodialysis Elektrolitzavarok

12 Elektrolitzavarok Hypophosphataemia (Se foszfát <1 mg/dl) Okok: alkoholabúzus és -megvonás, éhezés utáni újbóli táplálás, respirációs alkalózis stb. Kezelése: foszfát-infúzió (Glükóz-1-foszfát), folyadékpótlásnak Sterofundin B, később orális foszfát, monitorozni Hypomagnezaemia Okok: alkoholabúzus és megvonás, csökkent intestinális abszorpció, hypercalcaemia, gyógyszerek (kacsdiur., aminoglikozid, amphotericin B, cisplatin, cyclophosphamid) Digoxin toxicitását a hypomagnezaemia és a hypokalaemia illetve a hypercalcaemia növeli! Kezelése: MgSO 4 50%

13 Hypercalcaemia (Total Ca: > 2,65 mmol/l; ionizált Ca: > 1,32 mmol/l) Ok: primer hyperaldosteronizmus, gyógyszerek (tiazidok, lítium, theophyllin), A- és D- hypervitaminózis, hyperthyreózis, tej-alkáli szindróma (GERD: sok tej+ szódabikarbóna, fejfájás, hányás, hasi fájdalom, székrekedés), malignus elváltozások Kezelése: Fiziológiás só (első vonalbeli terápia, különösen dehidráció esetén) Furosemid (ha a beteget már rehidráltuk) Etidronát, pamidronát (veseelégt.-ben kerülendő) Calcitonin (oszteoclast aktivitást gátol, oszteoblast aktivitást stimulál) Hypocalcaemia (Total Ca: < 2,2 mmol/l; ionizált Ca: < 1,12) Tartós kortikoszteroid kezelés kiválthatja Tünetek: CV (hipotónia, bradycardia, arrhytmiák) Digoxinra, katekolaminokra adott terápiás válasz is hiányozhat Kezelése: Ca-glükonát (Calcimusc) Elektrolitzavarok Hypofoszfataemia + táplálás: Ca 2+ pótlás

14 Vazopresszorok és pozitív inotróp szerek Indikációk: Cél: a megfelelő szöveti perfúzió helyreállítása Terápia: - Nem specifikus terápia részeként: Preload optimalizálása -> folyadék resustitatio ( Fluid challange : ml krisztalloid adása) Vaszkuláris kompenzáció támogatása -> vasopressor kezelés Kardiális kompenzáció -> inotróp support Specifikus kezelés része: A shock okának / mechanizmusának megfelelő kezelése Akut szakon túli / közép és hosszú távú prognózis javítása

15 Vazopresszorok és pozitív inotróp szerek Vazopresszorok: vaszkuláris kompenzáció támogatása Akkor, ha a preload optimalizálása után a vérnyomás alacsony marad (a hipoxiás miokardiumba -feleslegesen- adott katekolamin aritmogén hatású) Noradrenalin (elsőként válaszandó szeptikus shockban) Adrenalin (elsősorban anafilaxiás shock kezelésére) Dopamin (kis dózisban nem terápiás értékű, csak nagyobb dózisban) Vasopressin (antidiuretikus hormon; V1-R / NO gátlás / Alfa 1-rec. potencírozás/ ATP szenzitív K+ -csatorna gátlás)

16 Pozitív inotróp szerek: kardiális kompenzáció támogatása 1. A szív kontraktilis erejét növelik: az adenilát-cikláz a szívizom β1 receptorainak stimulálása útján emelik a camp szintet és a Ca felszabadulást a sarcoplasmatikus retikulumból Dobutamin (β1 -szelektív szimpatomimetikum) Dopamin (nagy D: szelektív β1 -receptor-izgató hatás) Adrenalin (α- és β-receptorokon egyaránt hat) 2. Foszfodiészteráz III inhibitorok: a camp lebontást gátolják (fokozódik a cytosol Ca tartalma, melynek visszavétele a sarcoplasmatikus retikulumba energiaigényes folyamat, ezért a fokozott kontraktilitással együtt fokozódik a myocardium oxigénigénye) Milrinon 3. Szívizom Ca-érzékenységét fokoz: a troponin C-hez kapcsolódva befolyásolja az actin-myosin kapcsolódást. Nem okoz Ca túlterhelést és oxigénigényfokozódást (nem aritmogén, vazodilatátor hatás) Levosimendan

17 α1 rec. α2 rec. β1 rec. β2 rec. Dopamin rec. Dobutamin Dopamin ++/+++? Adrenalin Noradrenalin /++ 0

18 Hipertónia kezelése az ITO-n Enyhe: 140/90 Hgmm, Közepesen súlyos: 160/100 Hgmm, Súlyos: 180/110 Hgmm Hypertóniás krízis: a beteg állapota életveszélyes (pl. akut veseelégt., AMI, encefalopátia alakul ki) Etiológia tisztázása (anamnézisben HT, fájdalom, tartós szteroid szedés stb) Gyógyszerek: Per os, iv. vagy trasnszdermális adagolás Ca-csat. bl.: iv. nicardipin Béta-bl.: orálisan vagy iv. (metoprolol, labetalol, esmolol) ACEI: orális és iv. enalapril Urapidil (Ebrantil) (α1 rec. antagonista, 5-HT1A receptor agonista) Clonidin (centrálisα2 rec. agonista): per os, transzdermális, iv. Dexmedetomidine (Dexdor) (centrális α 2 receptor agonista) Diuretikumok (furosemid) Nitrogliceint (Nitro Pohl) kardiális dekompenzáció társulásával járó HT-krízis

19 MAP= artériás középnyomás HR= pulzusszám SVR= szisztémás vaszkuláris rezisztencia

20 Glomeruláris funkció: GFR(glomeruláris filtrációs ráta) (ml/perc) Vesefunkciós vizsgálatok A vesék funkcionális kapacitásának érzékeny és specifikus markere Meghatározása egy markervegyület (pl.: kreatinin) clearance-én alapul. Clearance: plazma azon térfogata, amelyet az adott anyagtól a vese időegység alatt megtisztít Markervegyület: Olyan stabil plazmakoncentrációval rendelkező anyag, amit a vese kiválaszt, de nem szívódik vissza, és nem szekretálódik a tubulusokban. Ekkor a glomeruluson keresztül filtrálódott anyag mennyisége = a vizeletbe kiválasztott anyag mennyiségével. U: Vizelet kreatinin konc. V: vizelet percenkénti mennyisége P: plazma kreatinin konc (ml/perc) De! a kreatinin koncentrációját befolyásolja az életkor, a nem, a fizikai aktivitás, néhány gyógyszer (pl. cimetidin), az izomtömeg, a tápláltsági státusz, a húsbevitel, illetve hogy a vizelet kreatinin ~7-10%-a tubuláris szekréciójából származik Cockcroft-Gault féle kreatinin clearance meghatározás: [ (140-életkor) x ttkg/ Se Cr x 70] (nőknél x 0,85) A kreatinin clearance pontatlanságát fokozza a vizeletgyűjtés bizonytalansága

21 Szérum kreatinin: Fehérje anyagcsere egyik végterméke Normál szintje: µmol/l (férfi), µmol/l (nő) Vesefunkció kevésbé érzékeny jelzője, de nincsenek a kreatinin clearance pontatlanságai Önmagában nem alkalmas a vesefunkció megítélésére Izomszövet fokozott bontása (pl. trauma, láz, szepszis, immobilizáció) és a magas aminosav tartalmú diéta (jelentős húsfogyasztás) növeli a szintjét Szérum karbamid (urea) Fehérje anyagcsere egyik végterméke Normál szintje: mmol/l A nitrogénürítés elsődleges módja Passzív tubuláris reabszorpciója egészen jelentős mértékű lehet Azotémia: plazma karbamid szintjének emelkedése (ha a CrCl < ml/perc) A katabolikus fehérjebontás és a magas aminosav tartalmú diéta növeli a szintjét

22 Tubuláris funkció: Szérum elektrolit szintek (Na +, K +, Cl -, Ca 2+ ) Vizelet mennyisége, minősége Mennyiség: függ a bevitt folyadék mennyiségétől, egyes gyógyszerek szedésétől is Normál esetben a vizelet mennyisége ml/24 óra Ha > 2000 ml polyuria; ha < 500 ml oliguria; ha < 50 ml anuria Minőség: vizelet fehérje, karbamid illetve kreatinin tartalma Proteinuria (fehérjevizelés) Normál fehérjeürítés: 150 mg/24 h Eredete szerint lehet glomeruláris, túlterheléses vagy tubuláris Nem számít pathológiásnak a a láz, a testmozgás vagy az ortosztatikus testhelyzet miatt megnövekedett fehérjeürítés A proteinuria nemcsak következménye, hanem hozzájárul a vesebetegség progressziójához

23 Veseelégtelenség osztályozása Normál vesefunkció: GFR: >90 ml/perc Veseelégtelenség mértéke GFR (ml/perc) Enyhe Mérsékelt Súlyos Végstádiumú <10 - Veseelégtelenség esetén egyes gyógyszerek dózismódosítása / leállítása szükségessé válhat

24 (meropenem) A meropenemet a hemodialízis és a hemofiltráció eltávolítja. A szükséges adagot a hemodialízis befejezését követően kell alkalmazni. (spironolakton)

25

26 Akut veseelégtelenség Kiválasztási funkció rövid időn belül (max. 48 óra alatt) bekövetkező csökkenése, amit a Se kreatinin-szint 50%-os emelkedése, ill. a 180 µmol/l-t meghaladó értéke jelez. 1. Prerenalis forma: Okai pl.: a.) hypovolaemia: vérzés, GI folyadékvesztés, ascites b.) károsodott szívfunkció: szívelégtelenség, szívinfarktus c.) perifériás vasodilatatio: pl.: sepsis d.) abdominális kompartment szindróma (peritonitis, pancreatitis, ileus) Renalis akut forma: Okai pl.: 1. Hemodinamikai, ischemiás kórokok 2. Akut tubuláris nekrózis c) Nephrotoxikus okok: - Exogen tényezők: Vesetoxikus hatóanyagok - Endogén tényezők: hypercalcaemia, hyperuricaemia, myoglobin (rhabdomyolysis), haemoglobin (haemolysis) 3. Postrenalis forma: Okai: Ureterobstrukció, hólyagnyak-elzáródás, uretra-obstrukció

27 Vesetoxikus hatóanyagokra néhány példa: NSAID-ok ACEI ARB Cyclosporin Kontrasztanyagok Aminoglikozidok Amfotericin B Lítium Penicillinek, cefalosporinok Tetraciklinek Fenitoin Fluorokinolonok Sztatinok Cisplatin Thiazid diuretikumok Szulfonamidok Acyclovir Allopruinol

28 Akut veseelégtelenség kezelése 1) Tüneti terápia: Volumen status rendezése: Hypovolaemia: elektrolitszinteknek (hyperkalaemia!) és ph-nak megfelelő infúziós o. adása Hypervolaemia: sóbevitel megszorítása (1-2 g), folyadék bevitel megszorítása (1 l), furosemid Veseműködés megindulásának serkentése kacs diuretikumok (furosemid) által Ultrafiltráció, v. dialízis Kalóriadús, ám fehérjeszegény táplálkozás 2) Kiváltó okok megszüntetése: Prerenális: elveszített folyadék-, illetve vér pótlása infúzióval, vérkészítményekkel, valamint a további vér-, illetve folyadékveszteség megakadályozása; vese verőerének elzáródása esetén az ér megnyitása (vérrrög feloldása, ballonos értágítás) Renális: Toxikus eredet esetén a feltételezett gyógyszer további bevitelének felfüggesztése Postrenális: A vizelet elfolyását akadályozó tényező megszűntetése

29 Májfunkciós vizsgálatok Hepatocyta károsodás markerei: SGOT, SGPT, LDH (aspecifikus) Excrecios működés markerei: Se bilirubin, γ-gt (aspecifikus), ALP (aspecifikus) Szintézis markerei: albumin, alvadási faktorok (protrombin idő megnyúlása) Hepaticus encephalopathia markere: Se ammónia Távoli jel: Thrombocytopenia Májkárosodás esetén egyes hatóanyagok dózismódosítása / adott gyógyszer leállítása szükségessé válhat

30 (metronidazol) (pantoprazol) (atorvasztatin)

31 Akut májelégtelenség Ha a megelőző 6 hónapban nem volt jele májártalomnak Okai: 1. Vírusinfekció (HAV, HBV, HCV, HDV, HDE, HSV, CMV, VZV) 2. Gyógyszerek, vegyszerek: paracetamol, sztatinok, ethanol, szulfamethoxazol/trimetoprim, rifampicin, tetraciklinek, fenitoin, terbinafin, kemoterápia indukálta (pl. irinotecan, methotrexat), halogénezett CH-ek, vas, foszfor, halotan stb. 3. Toxinok (gyilkos galóca) 4. Ischaemia, hypoxia 5. Terhesség (HELLP); Reye- szindróma (gyereknek ASA) 6. Autoimmun stb.

32 Májelégtelenség kezelése N-acetylcystein: Paracetamol-mérgezés Laktulóz, Glutarsin E: Hepaticus encefalopahtia kezelése ph csökken, H+ konc nő NH3+H+ NH4+ (nem szívódik fel, vér NH3 konc csökken) K-vitamin (Konakion): K-vitamin dependens faktorok (II, VII, IX, X) összetevője Mannitol: ozmotikus diuretikum, agyödéma csökkentése Antibiotikum profilaxis: rifaximin (Normix) Propanolol: portalis hypertensio csökkentése Spironolakton: májcirrózishoz kapcsolódó ascites csökkentése

33 Májelégtelenség kezelése Máriatövis, silymarin (Legalon, Silegon) Ornitin-aszpartát (Hepa-Merz): ammónia detoxifikálás az urea és a glutamin (ammóniát megkötő aminosav) szintézisén keresztül. Elektrolit- glükózpótlás, magas fehérje- és kalóriatartalmú táplálás (Fresubin HEPA, Aminosteril N-Hepa 8%) (glikogénraktárak kimerülése és glükoneogenezis károsodása miatt hypoglykaemia; hypalbuminaemia; májzsírosodás) Alvadási faktorok pótlása csak akut vérzés esetén Májműködést pótló eljárások: MARS, Prometheus-kezelés Májtranszplantáció

34 Stressz Ulcus Profilaxis (SUP) A stressz ulcus kialakulásának rizikófaktorai: 48 órát meghaladó gépi lélegeztetés koagulopátia (trombocyta < 50000/mm3, INR > 1.5, apti a kontroll idő kétszerese) sokkos keringés (pl. szepszis, szeptikus sokk) nagy dózisú kortikoszeroid terápia ( 250 mg hydrokortizon ekvivalens/nap) nagy kiterjedésű égési sérülés (a bőrfelület több mint 35 %-a) súlyos koponya és/vagy gerincvelői sérülés politraumatizált beteg (Injury Severity Score > 11) akut veseelégtelenség Bázis SUP: PPI: pantoprazol iv. 1x40 mg, majd po. 1x40 mg 65 év feletti életkor, kórházi kezelés a megelőző 2 hónapban, kemoterápiás kezelés a megelőző 8 hétben, C. difficile kolonizáció, illetve fertőzés az anamnézisben: H2RB: famotidin iv. 2x20 mg, majd po. 2x20 mg Nem szükséges profilaxis, ha az enterális táplálás teljes felépítése megtörtént (szájon vagy szondán át) Hátrányuk:a gyomornedv ph növelésével a gyomor természetes védő funkcióját, a bakteriális kolonizáció ellen károsítják

35 Szepszis Infekció: mikroorganizmusokra adott gyulladásos válasz (tumor, rubor, dolor, calor) SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome): különböző, infekciós vagy nem infekciós eredetű inzultusokra (pl. trauma, égés, pancreatitis) adott szisztémás infekciós válasz. Kritériumai azonosak a szepszis kritériumaival. Szepszis: Életet veszélyeztető szervdiszfunkció, amit a szervezet infekcióra adott szabályozatlan válasza okoz. A szervdiszfunkciót mutathatja a SOFA score -ban bekövetkező legalább 2 pontos növekedés ( ekkor a beteg kórházi mortalitása > 10%) Szeptikus shock: Szepszis részhalmaza. Főleg keringési, celluláris és metabolikus rendellenességek jellemzik, és nagyobb mortalitás kockázattal jár, mint az egyedüli szepszis (> 40%). Akkor beszélünk szeptikus shockról, ha adekvált folyadékpótlás mellett a legalább 65 Hgmmes artériás középnyomás (MAP) fenntartásához a betegnek vasopressor támogatásra van szüksége, vagy a hypovolaemia nélküli szérum laktát szint > 2 mmol/l. Többszervi diszfunkciós szindróma (MODS): akutan kialakuló kettő vagy több szerv súlyos működési zavara, ahol a homeosztázis csak intenzív terápiás beavatkozásokkal biztosítható.

36 Infekcióra hajlamositó tényezők - A 48 órát meghaladó terápia az ITO-n - Trauma - Gépi lélegeztetés - Hólyagkatéterezés, és tartós hólyagkatéter - Tartós intravaszkuláris kanülök (elsősorban a centrális vénás kanülök) - Stressz ulcus profilaxis (kivált a gyomorsav ph csökkentés) - Rossz általános állapot (alultápláltság, krónikus szervi elégtelenség) - Nem-steril sebészi beavatkozás Higiéne ITO környezet (személyzet, levegő minősége, óránként többszöri teljes légcsere) Kézmosás (mindenkinek mielőtt és miután beteghez nyúlt, antiszeptikus szappant mechanikus tisztításra, alkohol tartalmú oldat) Látogatóknak egyszer használatos műanyag védőköpeny és lábzsák. Állandó kesztyűviselés (jó vagy inkább árt?)

37 Mikrobiológiai mintavétel Felszíni és testüregi váladékok hagyományos bakteriológiai tenyésztése, a mintavétel helye szerint kórokozónak tekinthető mikrobák azonosításával, antibiotikum érzékenységi vizsgálatával. A minták tenyésztése során a következő vizsgálatok történnek: i. A normál flóra jelenlétének vagy hiányának vizsgálata ii. Az aerob körülmények között kitenyésző mikrobák közül a kórokozó-gyanúsak kiválasztása és azonosítása iii. iv. A kórokozó baktériumok antibiotikum érzékenységének meghatározása Gomba tenyésztése indokolt esetben v. Tenyésztés anaerob körülmények között, amennyiben a kórkép alapján indolkolt, és a mintavételi mód és mintabeküldés is ennek megfelelően történt Célzott mintavétel Infekciókontroll (terápia hatékonysága: ismételt mintavétel után a kórokozó jelen van-e még) Szűrővizsgálatok: célzottan csak a keresett kórokozó irányába történnek a vizsgálatok: MRSA (meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus) szűrés B csoportú Streptococcus vizsgálat genitális váladékból terhesség alatt Clostridium difficile szűrése székletből

38 Fontos a sorrend: a kórokozók kimutathatóságát a beteg szervezetébe bejuttatott antibiotikum ne befolyásolja Klinikai javulás: tünetek megszűnte Mikrobiológiai javulás: a kórokozó már nem mutatható ki a beteg szervezetéből Fontos az antiinfektív terápia megfelelő ideig való alkalmazása! Hatásspektrum: A választott szer az adott kórokozóval szemben sem természetes, sem szerzett rezisztenciával ne rendelkezzen Széles spektrum: a kórokozók nagyobb hányadára hatásos empirikus terápia Szűk spektrum: a kórokozók kisebb hányadával szemben hatékony specifikus (célzott) terápia

39 1. Empirikus terápia: adott kórképet legnagyobb valószinűséggel okozó mikrobák és azok rezisztencia viszonyainak ismerete alapján alkalmazott kezelés. Hátrányuk, hogy statisztikai adatokon alapulnak és a széles spektrumú AB-ok bevetése a biztos hatásra való törekvés miatt. Ez viszont rezisztencia fokozódással jár és általában drágább kezelést jelent. Jó empirikus terápiát választani csak akkor lehet, ha megpróbálunk kórokozóban gondolkodni, illetve fontos az antibiotikumrezisztencia-viszonyok naprakész ismerete 2. Specifikus (célzott) terápia: kitenyésztett és ismert antibiotikum érzékenységű kórokozó ellen alkalmazott antibiotikum. (költséghatékony viszont a mikrobiológiai tenyésztések időigényesek) Szerepe inkább a megerősítésben vagy a kezelés utólagos módosításában illetve az empirikus AB-protokollok kialakításában jelentős. 3. Preemptiv terápia: antimikrobás szer alkalmazása a betegek azon alcsoportjában, akiknél a speciális rizikófaktorok miatt az infekció kialakulásának valószinűsége az átlagosnál nagyobb, bekövetkeztével számolni kell (bár infekció klinikai jele még nem áll fenn). 4. Antibiotikum profilaxis: gyakori, vagy ritka de súlyos következményekkel járó fertőzés megelőzése úgy, hogy az alkalmazott antibiotikum bizonyítottan csökkenti az infekciók számát. 5. Másodlagos profilaxis: az infekció relapszusának megelőzésére alkalmazott kezelés, azon betegekben, akik már fertőzésükre kaptak antibakteriális kezelést.

40 Deeszkalációs stratégia: Első választásként meg kell próbálni az összes szóba jöhető kórokozónak megfelelő legszélesebb spektrumú (empirikus) antimikrobás kezelést alkalmazni, és amikor a mikrobiológiai vizsgálatok eredményei megérkeznek (24 48 óra), ennek megfelelően szűkíteni a spektrumot, illetve felülvizsgálni az esetleges kombináció monoterápiává történő alakítását (célzott terápia). Költségkímélő stratégia. Szekvenálás: Az intravénásan adott antibiotikum biztosan megfelelő szérumkoncentrációt biztosít, ezért súlyos fertőzésben ezt kell választani. Bizonyos kórképek (sepsis, endocarditis) a terápia egész időtartama alatt intravénás kezelést igényelnek, más esetekben mérlegelhető a későbbi áttérés az antibiotikum per os adására. Az i.v. antibiotikus kezelésről per os kezelésre történő váltást nevezzük szekvenálásnak. Költségkímélő stratégia.

41 Szepszis A betegnek -kezdetben legalábbis mindenképpen- maximális dózisú antibiotikumot kell kapnia, mivel alul dozírozás esetén: - Az infekció helyén elégtelen lesz az antibiotikum koncentráció (így sem a baktériumok elölését, sem a szaporodásuk leállítását nem sikerül elérni) - Másrészt a kis dózis kifejezetten gerjeszti a rezisztenciát A kezdődózis a max. dózis legyen, majd a további dózis meghatározásakor figyelembe kell venni a vese- és májfunkciós értékeket (a szepszis nagyon korai szakaszában romlik a veseműködés, és ezzel szinte párhuzamosan a máj is érintetté válik) Kombinációs kezelést (pl.: β-laktám + aminoglikozid) akkor alkalmaznak, ha spektrumszélesítésre van szükség, additív vagy szinergikus hatás várható a két szer között, és az a cél, hogy minél később alakuljon ki a választott gyógyszerekkel szemben rezisztencia. Ez akkor lehet kezdetben indokolt, ha a) a várható kórokozó Staphylococcus aureus, Enterococcus-species, Pseudomonas aeruginosa; b) a beteg neutropeniás (abszolút granulocyta-szám <500/mm3); c) súlyos szepszisben a góc (kiindulási infekció helye) nem határozható meg; d) az intenzív terápiás osztályon nagy arányban fordulnak elő MDR-mikrobák.

42 Az antimikrobás terápia kezdetének 24 órás késlekedése nagyon sokszor irreverzibilissé teszi a szepszist (a túlzott mennyiségű citokin felszabadulás miatt). o PCT: Gyulladásos marker, szenzitívebb és koraibb (<24 óra) markere a szepszisnek mint a CRP, TNF-α v. az IL-6 A bakteriális infekciókra adott szisztémás gyulladásos reakció PCT termelést indukál (PCT>0,1ng/ml) A szérum PCT koncentráció általában összefüggésben van a bakteriális infekciókra adott szisztémás gyulladásos reakció súlyosságának mértékével: (normál tartomány: <0,1 ng/ml) bakteriális infekció, SIRS/szepszis: 0,5 ng/ml súlyos szepszis, szeptikus sokk: 2-10 ng/ml (ritkán: akár ng/ml) Szalka A.: Az antibiotikum választás szempontjai szepszisben, 2006

43 SOFA Score (Sequential Organ Failure Assessment score, Sepsis-related Organ Failure Assessment score) ITO pontozási rendszer (0-24 pont) a betegség súlyosságának pontszáma a kórházi mortalitás vonatkozásában nyomon lehet követni a beteg állapotát az intenzív osztályos tartózkodás során meghatározza a beteg szervfunkcióját vagy az elégtelenség mértékét 6 különböző pontszámon alapszik: légzőszervi, szív- és érrendszeri, máj, véralvadás, vese és idegrendszeri segíti a egészségügyi ellátórendszert a szepszis miatti morbiditás és mortalitás kockázatának megbecslésében értékeli a kórházi ellátás minőségét, a betegek gyógyulásának mértékét

44 + Vizelet mennyisége (>500ml/nap) GCS (Glasgow Coma Scale) Tudatállapot megállapítására szolgáló pontrendszer szemnyitási (eye=e) (4 pont) verbális (V, beszéd) (5 pont) motoros (M, mozgási) (6 pont) A legalacsonyabb GCS 3 : mély kóma vagy halál A legmagasabb a 15 : teljesen éber állapot

45