TÁPLÁLÁS Terápia. Tiszai Zita Péterfy Sándor Utcai Kórház Rendelőintézet és Baleseti Központ

Átírás

1 TÁPLÁLÁS Terápia Tiszai Zita Péterfy Sándor Utcai Kórház Rendelőintézet és Baleseti Központ

2 alapfogalmak Homeostasis:olyan metabolikus szabályozó mechanizmusok, melyek a szervezet állandó állapotáért felelősek a fiziológiai funkció szempontjából illetve biztosítják a tartalék energiát valamint tartalék tápanyagokat a szervezet számára. Homeorhesis: olyan szabályozó mechanizmusok melyek lehetővé teszik, hogy a szervezet az egyes stabil állapotokból, melyek homeostasisrévén lehetségesek, egy másik egyensúlyi állapotba mozduljanak el. Pl: gyermekkori növekedés, szoptatás HÍZÁS, FOGYÁS? homeostasisés a homeorhesiskisebb zavarai ADAPTÁCIÓhozvezetnek, de funkcióvesztés még nem jelentkezik (éhezéskor: nyugalmi energia ráfordítás csökkenése) Súlyosabb zavarok esetén AKKOMODÁCIÓ lép fel, mely a fiziológiai funkciókat is érinti (fizikai aktivitás csökkenése hosszantartó éhezés esetében) azzal a céllal, hogy más még fontosabb vitális funkciókat fenntarthasson a szervezetben.

3 TEE (Total energy expenditure)= Teljes energia szükséglet/ felhasználás (30kcal/kg) REE (Resting energyexpenditure)= nyugalmi energia felhasználás TEE 60% Tulajdonképpen a homeostasiseredménye: sejtmembránok ion gradiensének fenntartására, szubsztrát ciklusok pl: fehérjék, glikogén, zsírszövetek felépítése és lebontása glükoneogenesis esetében Függ: testsúly, magasság, nem, kor Sérülés vagy infekció növeli a mértékét (neurális és cytokinstimulusoka hipotalamuszfelé megváltoztatják a KA illetve neurotranszmitterek szekréciójának frekvenciáját) legtöbb esetben ennek a növekedésnek a mértéke mérsékelt és az immobilizáció kompenzálja AEE (activity induced energy expenditure)= aktivitással felhasznált energia TEE 30% Függ: fizikai aktivitás, fizikai kapacitás (különbség van a paraplégés mozgásszervi tekintetben egészséges betegekben) TEE= REE+ AEE + DEE: táplálkozási szokással összefüggő energiafelhasználás

4 TZ1 N egyensúly Egészséges emberekben a fehérje szükséglet: 0,8g/kg/nap Hosszantartó negatív nitrogén egyensúly a test izomtömegének csökkenését okozza FELADAT: Nitrogén veszteséget mérni! (vizelet, széklet, bőrön keresztüli és egyéb veszteség pl: izzadtság, szekrétumok) összevetni a fehérje bevitellel Ételek rosttartalma befolyásolja a széklettel ürülő N mennyiségét, hiszen a magas rosttartalom növeli a bél baktérium flóráját, így nő a széklet bakteriális N tartalma. Kevésbé emészthető ételek fehérjetartalma is növeli a széklettel ürülő N mennyiségét. A fehérjék melyek szükségesek a N egyensúly fenntartásához két fő összetevőből állnak: Esszenciális aminosavak (EEA) EEA 27,7% összfehérjeszükségletnek (gyerekekben 28,6-33,5% életkor szerinti eltéréseket mutat) fogyás után emelkedik a szükséglet nem esszenciális aminosavak (minden olyan N forrás, mely aminálásvagy transzaminláls során AS-á alakítható) Kjeldahl

5 4. dia TZ1 akut megbetegedés esetén atálálás célja hogy a fiziolügiás fnkciókat megtartsuk illetve támogassuk míg a testtömegből a további veszteségeket a lehető legkisebb mértékűre csökkentjük(lean body mass; zsiszöveet néküli testtömeg) Tiszai Zita;

6 PROLIN: kollagén szintézishez AROMÁS AS: antitestek, akut fázis fehérjék szintéziséhez GLUTAMIN: gyorsan osztódó sejtek képzése CISZTEIN: csökkent májfunkció esetén nem képződik elég (methionincisztein), igyátmenetileg ez is esszenciálisnak tekinthető ilyen állapotokban

7

8 BMI; NRS 2002 MALNUTRÍCIÓ def.: Olyan kóros állapot, amely egy vagy több tápanyag relatív vagy abszolút hiányának következtében alakul ki. Undernutrition: A state resulting from lack of uptake or intake of nutrition leading toaltered body composition(decreasedfatfree mass(ffm) and body cellmass) leading to diminished physical and mental function and impaired clinical outcome from desease. ESPEN Testsúly, BMI kg/m2, kar körfogat mérés, triceps bőrredő vastagsága Sarcopenia szűrése (izomerő, izomfunkció, izomtömeg/ zsímentes testtömeg) meghatározott távot hány perc alatt tesz meg a beteg (0,8m/s) Tápláltsági állapot mérése: NRS 2002 vs. MUST (egyszerű, gyors, könnyen kivitelezhető, érzékeny, validált)

9 Nutritional Risk Screening (NRS 2002) Table 1: Initial screening Yes No 1 Is BMI <20? 2 Has the patient lost weight within the last 3 months? 3 Has the patient had a reduced dietary intake in the last week? 4 Is the patient severely ill? (e.g. in intensive therapy) Yes: If the answer is 'Yes' to any question, the screening in Table 2 is performed. No: If the answer is 'No' to all questions, the patient is re-screening at weekly intervals. If the patient e.g. is scheduled for a major operation, a preventive nutritional care plan is considered to avoid the associated risk status. Impaired nutritional status Table 2: Final screening Severity of disease ( increase in requirements) Absent Score 0 Mild Score 1 Moderate Score 2 Severe Normal nutritional status Wt loss >5% in 3 mths or Food intake below 50-75% of normal requirement in preceding week. Wt loss >5% in 2 mths or BMI impaired general condition or Food intake 25-50% of normal requirement in preceding week Wt loss >5% in 1 mth (>15% in 3 mths) or BMI < impaired general condition or Food intake 0-25% of normal requirement in preceding week in preceding week. Absent Score 0 Mild Score 1 Moderate Score 2 Severe Normal nutritional requirements Hip fracture* Chronic patients, in particular with acute complications: cirrhosis*, COPD*. Chronic hemodialysis, diabetes, oncology. Major abdominal surgery* Stroke* Severe pneumonia, hematologic malignancy. Head injury* Bone marrow transplantation* Intensive care patients (APACHE>10). Score 3 Score 3 Score: + Score: = Total score: Age if 70 years: add 1 to total score above = age-adjusted total score: Score 3: the patient is nutritionally at-risk and a nutritional care plan is initiated Score < 3: weekly rescreening of the patient. If the patient e.g. is scheduled for a major operation, a preventive nutritional care plan is considered to avoid the associated risk status. NRS-2002 is based on an interpretation of available randomized clinical trials. * indicates that a trial directly supports the categorization of patients with that diagnosis. Diagnoses shown in italics are based on the prototypes given below. Nutritional risk is defined by the present nutritional status and risk of impairment of present status, due to increased requirements caused by stress metabolism of the clinical condition. A nutritional care plan is indicated in all patients who are 1) severely undernourished (score =3), 2) severely ill (score = 3), 3) moderately undernourished + mildly ill (score 2 +1), or 4) mildly undernourished + moderately ill (score 1 + 2). Prototypes for severity of disease Score = 1: a patient with chronic disease, admitted to hospital due to complications. The patient is weak but out of bed regularly. Protein requirement is increased, but can be covered by oral diet or supplements in most cases. Score = 2: a patient confined to bed due to illness, e.g. following major abdominal surgery. Protein requirement is substantially in creased, but can be covered, although artificial feeding is required in many cases. Score = 3: a patient in intensive care with assisted ventilation etc. Protein requirement is increased and cannot be covered even by artificial feeding. Protein breakdown and nitrogen loss can be significantly attenuated

10 Alultápláltság kockázatával járó állapotok Megnövekedett szükségletek: 6 hónapon belüli időszakban: láz, fertőzés, égés, műtét, lágyrész sérülés törések, növekedés, kortikoszteroid terápia Nagy veszteségekkel járó kórképek: fisztulák, tályogok, sipolyok, nyílt sebek, kr vérvesztés, kr dialízis, égés Krónikus betegségek: DM, kr májbetegség, COPD, cc GI betegségek és GI traktust érintő műtétek: veleszületett rendellenességek, pancreatitis, malabszorpciósállapotok, gyomorrezekció, vékonybél rezekció, GI fisztula

11

12 Malnutríció(ill. az éhezés) hatásai KIR Félelemérzet, depresszió, C, E, B12, B6 vitamin hiány, Ca, Mg, foszfát értékek változása agyműködést befolyásolja (gyermekek: fehérje, E, Fe, I) Vázizom Izomerő és az izmok terhelhetőségecsökken (glikogén, ATP, kreatin), mobilitás CV Szívizom atrófia, kardiálisoutput csökkenés,bradycardia, hypotensio, szívelégtelenség (B 1 vitamin), aritmiák vese LU CsökkentGFR és renálisplazma átáramlás, vizelet koncentrálása és savak exkréciója károsodik, famine oedema Légző izmok (20% fehérjeveszteség esetén) strukturális és funkcionális károsodása, (rekeszizom,bordaközti izmok), bronchopneumonia(ok: hipoventilláció, mikroorganizmusok elleni védelem is csökkent)

13 GI Abszorpciós felszíncsökkenése (diszacharidok, glükóz, zsírok felszívódása is károsodik), gyomor, hasnyálmirigy, epe utak enzimek szekréciója csökken, hasmenés, baktérium flóra megváltozik, gyulladás, intesztinális barrier funkció károsodása, kr. esetekben zsírmáj, steatohepatitis Termoreguláció 48 órán át tartó éhezéskor a vasokonstriktorválasz csökken,hidegre adott válasz károsodik, hipotermiaveszélye, mely KIR és a vázizomzatot is befolyásolja, láztalan fertőzések! Immunrendszer Sejt mediáltaimmunmechanizmusok, infekciókkal szembeni ellenálló képesség csökken (T lymphocyták, komplement rendszer) Sebgyógyulás QOL Elhúzódó sebgyógyulás; decubitus Fizikai, mentális, szociális hátrányokkal jár;betegségek iránti fogékonyság és alacsonyabb gyógyulási ráta

14 A belek funkcionálisan épek és elérhetőek? IGEN A táplálkozási szükségletek kielégíthetők csak per os bevitellel? IGEN NEM Enterális/parenterális ENTERÁLIS TÁPLÁLÁS táplálás nem szükséges NEM PARENTERÁLIS TÁPLÁLÁS A beteg emésztési és/vagy felszívódási zavarokkal küzd? NEM Elektrolit megszorításra van szüksége a betegnek? IGEN Elementális/ semi-elementális formula NEM Folyadék megszorítás szükséges a betegnek? Magas energiaszükségletű állapot? IGEN Vese specifikus formula NEM IGEN 1,5kcal-2kcal/ml Magas a fehérjeszükséglete a betegnek? NEM IGEN Magas fehérjetartalmú formula Hagyományos 1-1,2 kcal/ml összetétel

15 Enterálistáplálás MIKOR? Mindig elsőként választani amennyiben: A beteg nem tudja vagy nem akarja hagyományos/ normál étkezésekkel kielégíteni a táplálkozási szükségleteit feltétel: (a belek megfelelő állapota elengedhetetlen) funkcionálisan ép GI traktus kevesebb a mellékhatás és a komplikáció a használata során, mint parenterálistáplálás esetén + OLCSÓBB KONTRAINDIKÁCIÓK: intesztinális funkciók zavarai (súlyos gyulladásos folyamatok, egyes esetekben post-operatív stasis) teljes intesztinálisobstrukció belek elérhetetlensége intesztinális fisztulák relatív kontraindikációa szondatáplálás esetén: olyan állapotok, melyek az opportunista infekciók magas rizikóját hordozzák magukban (arc-állcsont sebészeti beavatkozások, onkológiai kezelések) etikai megfontolások (terminális állapot)

16 HOGYAN? A GI traktus lehető legmagasabb szintjén, ahol a megfelelő felszívódás már biztosított Enterálistáplálás útjai Per os Szondán keresztül Fehérje és energia tartalom emelése Gasztrikus (gyomorba) Duodenalis (duodenumba) Jejunalis (jejunumba) ivótápszer Naso-gasztrikus Pharingostomy Oesophagostomy Gastrostomy Nasoduodenalis Naso-jejunális Extended gastrostomy Műtéti jejunosztómia PEG Extended gasztrosztómia Direct acsess RIG Fine needle catheter Sebészeti gasztrosztómia RIG: radiologically inserted gastrostomy

17 MIVEL? szondatápszerek GI funkciók? Teljes fehérje Módosított fehérje Betegség specifikus Felnőtt Gyerek Felnőtt Gyerek LU, vese, intenzív ellátás, máj, szívelégtelenség, tejérzékenység? Rostot tartalmazó Rost nélküli Rostot tartalmazó Rost nélküli Semi-elemental (di/tripeptidek) Elementális (AS)

18 GI funkció normális IGEN: teljes fehérje NEM: semi-elementális/ elementális Folyadék megszorítás szükséges/magasabb E tartalmú tápszer szükséges e IGEN: magas E tartalmú tápszer, betegség specifikus formula NEM: hagyományos tápszer Van e a betegnek hasmenése vagy székrekedése? IGEN: rosttartalmú tápszer (diarrheaés konstipációesetén is pozitívan befolyásolja a bélműködést, + glikémiáskontroll optimalizálása) NINCS: hagyományos tápszer

19 per ostáplálás (oralnutrition) Elsőként választandó táplálási forma (idősek, evési vagy életmód zavarokból eredő betegségek) (ad libitum nem kielégítő a makro-és mikro-tápanyagok bevitele a szervezetbe) Fogyás illetve 5-7 napig tartó koplalás (normálmennyiségű táplálék bevitele nem biztosított) a per os táplálás a nyálelválasztás stimulálása révén antibakteriális hatás! Feltétel: nyelésképes beteg-semmiféle nyelőcső illetve gyomorbéli elzáródás nincs Változatos termékpaletta- ivótápszerek Magas fehérjetartalom Magas cukortartalom Különböző konzisztenciák (puding- nyelési nehézség esetén) Betegség specifikus (máj, vese, diabetes, felszívódási zavarok) Sokféle íz (beteg szabadon válogathat ez sajnos szükséges is-hamar megunják)

20 További evidenciák szükségesek, de amit az eddigi vizsgálatok is leírtak: Súlygyarapodás Alultáplált betegek mortalitása csökkent Szövődmények prevalenciája csökken-(pl: posztoperatív komplikációk) Hányinger és hasmenés gyakori mellékhatás!!! Megoldás: betegoktatás a megfelelő használatról Lassú kortyokban, szívószállal, szépen ráérősen adagolva. Akkor is ha nagyon FINOM! Kiegészítő táplálás esetén a fő étkezések közé beillesztve! Ideális esetben:nagyon kis térfogatban (magas koncentrációval) alacsony telítő kapacitással-mely telítő hatás rövid ideig tartana (Nutridrink MAX!)

21 Orron keresztüli táplálás (transnasal) Nasoenterális táplálás- maximum 4 hétig ajánlott (inkább:oesophagostomy, gastrostomy, jejunostomy-hosszan tartó enterális táplálás esetén) NASOGASTRIKUS, NASODUODENALIS, NASOJEJUNALIS Indikáció: oropharyngs, oesophagus működési zavarai, melyek neurológiai vagy más megbetegedések talaján alakultak ki Égett betegek, egyes GI betegségek, rövid bél szindróma, kemoterápia, radioterápia teljes parenterális táplálás átvezetését segítheti parenterális és enterális táplálás együttes alkalmazásához illetve a csak orális tápláláshoz KI: GI súlyos működési zavarai ha gyomorürülés nem megfelelő a hányinger hányás illetve az akut gyomortágulat kialakulásának rizikója emelkedett, ilyen esetekben egyenesen a vékonybelekbe célravezető a tápszert adagolni a szondán keresztül (nasojejunalis, nasoduodenalis táplálás) Szonda behelyezése: endoszkópos / radiológiai (szondák radio-opaque tulajdonságúak) technikák Rizikó tényezők és lehetséges komplikációk: idős kor, neurológiai zavarok, anatómiai eltérések, vérzés, tüdőbe helyezés, GI traktus perforációja, a szonda véletlen vagy akaratlagos eltávolítás a beteg keze által Gasztrikus: fiziológiásan megegyezik a normál táplálkozással, lehetőség van folyamatos vagy intermittáló tápszeradagolásra Folyamatos-kórház, intermittáló- otthonápolás/ápolási otthonok VÉKONYBÉL: intermittáló táplálást nem tolerálja- folyamatos adagolás szükséges Folyamatos tápszeradagolás gyakrabban okozhat metabolikus eltéréseket a betegekben. Hasmenés gyakrabban fordul elő intermmittáló tápszeradagolás esetén. MONITOROZÁS elengedhetetlen: metabolikus állapota a betegeknek illetve a folyadék és elektrolit egyensúlyra is oda kell figyelni.

22 PEG, PEG-J, D-PEJ Percutanendoszkópos technikák 3-4 hétnél tovább szükséges a beteget enterálisan táplálni PEG=percután endoszkópos gasztrosztóma1980ban először-endoszkópos technikával elvégezhető éber szedáció(iv szedativum+ lokál anaesztetikummalö PEG-J=PEG jejunostoma D-PEJ= direkt perkután jejunostoma: gyomorrezekció esetében alkalmazzák (RITKÁbban, bonyolultabb) Hosszú ideig tartó táplálás esetén előnyösebb a nasogasztrikus szondánál Komfortosabb Komplikációk előfordulásának gyakorisága is kisebb INDIKÁCIÓK: nyelésképtelenség neurológiai okokból (stroke, KIR tumor, Parkinson-kór) felső GI traktusban neoplasma polytraumatizált beteg hosszú ideig lélegeztetésre szoruló beteg oropharyngeális műtétek perioperatív időszaka Beteg állapota mérlegelendő (súlyos állapot -30napos túlélés-, súlyos dementia) KI: enterálistáplálás minden KI, pharingeálisoedophageális elzáródások, gyomorbéli és beleket érintő elzáródások, súlyos koagulopátia(inr 1,5 felett, Quick idő 50% alatt, trombocitaszám50000mm3 kevesebb), minimális várható élettartam Relatív KI: jelentős ascites, peritonealisdialisis, súlyos portálishipertenzió, súlyostúlsúly, súlyos hepatomegália, anatómia okok megelőző műtétek vagy gyulladás miatt

23

24 Skinlevelgastrostomy Először PEG, majd cserélni! Gyerekek esetében nagyon hasznos

25 Komplikációk és szövődmények(peg) Súlyos (betegek 1-4 % ) Tüdőbéli aspiráció Peritonitis Perforációk Vérzések Gyomor-bél-bőr alatti fisztulák Súlyos sztóma körüli fertőzés - nekrotizáló fasciitis Enyhe szövődménynek (8-30%) Sztóma körüli fertőzések 15% - helyi sebkezelés, AB Szonda elzáródás (szondatápszer illetve gyógyszer miatt) Szonda károsodás Buried bumber!!! (belső fixáló gyomor falába ágyazódik) AB profilaxis? (immunrendszer állapota?)

26 Műtéti beavatkozások (gastrosztóma, tűkatéter jejunosztóma) Amennyiben a perkután endoszkópia nem kivitelezhető (tumor) klasszikus sebészeti beavatkozások GASTROSZTÓMIA VS percután endoszkópos gasztrosztómia Morbiditás és mortalitás magasabb Behelyezés sikeressége 100% (99%) Aspiráció veszélye, sebfertőzések magasabb arányban A gyomor fixálása a hasfalhoz, ezért azintraperitoneális szivárgás rizikója kisebb Invazív beavatkozás Általános érzéstelenítés szükséges Drágább

27 TÚ-KATÉTER JEJUNOSZTÓMA a felső GI traktus nagyműtétei után előnyösebb (oesophagectomy, gastrectomy,) laparotómiás seb zárása előtt közvetlenül laparoszkópiásan is kivitelezhető Enterálistáplálást lehetővé teszi a műtét utáni 6-12 órában!!!!! komplikációk: elzáródás (a katéter kis átmérője), sebfertőzés, peritoneális szivárgás, véletlen eltávolítás, volvulus(bélcsavarodás) peritonitis, ileus, szivárgás igen ritka esetleges súlyos és halálos szövődmény a vékonybél nekrózisa lehet(ritka) Megfelelő használattal, igen kevés komplikáció van ezzel a technikával.

28 Szondatápszerek adagolása Bólus: normál táplálkozást szolgálja utánozni, meghatározott térfogatokat fecskendővel megadott időpontokban lassan adagolva (max250 ml 5-8 alkalommal/nap) olyan esetekben alkalmazzák inkább, mikor a beteg nyugtalan, vagy nem szeretne egész nap az adagoló pumpához kötve lenni csak gyomorba szabad (KI: diabetes, gyomorürülés zavara, műtéten átesett betegek) Lassan felépítve: 1.nap 4x125ml, 2.nap 5x200ml, 3.nap x250ml, 4.nap 8x250ml (teljes dózisú szonatáplálás) Intermittáló: 24 órás periódusokban adagolva (pl: 3 órán keresztül tápszer adagolás majd 2 óra szünet) előny mobilitás Éjszakai: éjjeli órákban adagolva a tápszer-napközben még nagyobb mozgásteret enged a betegnek. A szájon keresztüli táplálkozás kiegészítésére hasznos megoldást jelenthet Folyamatos ml/h Lassan felépítve (20ml/h kedve naponta 20ml/h-val emelve) pumpa gravitációs szerelék (beteg pozíciója befolyásolhatja a folyás sebességét, olyan betegek esetén javasolják csak akik egyébként stabil állapotúak és a gyomorürülésük normális, illetve nem áll fenn az aspiráció veszélye)

29 Tartsuk észben! Táplálkozási szükségletnek megfelelő legyen a táplálás módja (összetétel és technika szempontjából is) Minél lentebb helyezkedik el a szonda a GI traktusban, annál lassabban és kontrolláltabban kell a tápszert adagolni Infekciók rizikóját minimálisra kell csökkenteni (elővigyázatosság az eszközök kezelésekor: személyi higiéne, szonda rendszeres átmosása, tápszert a megengedett lejárati időn belül felhasználni) Felbontott tápszer 8 órán keresztül tartható el szobahőmérsékleten és 24 óráig hűtőszekrényben A szondán keresztül gyógyszert csak gyógyszerészi tanácsra szabad adni (megfelelő formuláció a gyógyszer-tápszer interakció elkerülése végett) Kérdések: Retard tabletták, kapszulák, gyomornedvben oldódó bevonatok?

30 Speciális, gyógyászatra szánt tápszerek Gyári készítmények: folyékony, puding állagú, por (STERIL) Összetevők alapján: polimer formula, oligomerés monomer formula, speciális (betegség vagy szerv specifikus) formula FEHÉRJE SZÉNHIDRÁT ZSÍROK ( valójában növényi olajok) VITAMINOK, ÁSVÁNYI ANYAGOK, NYOMELEMEK VÍZ (85% / 70%) ROSTOK (inulin, fruktooligosacharidok, oldhatatlan keményítő-cellulóz, lignin): oldhatalan(cellulóz, lignin: széklettömeg nő, székrekedést megelőzik, GI tranzitidő optimalizálása), oldékony(pektin: vastagbél anaerob mikroflórájafermentálja, hozzájárul a vastagbél normális működéséhez) Laktóz mentesek (legtöbb, kivétel pl: YoCreme) Glutén mentesek Kazeint tartalmaznak- legtöbb tejfehérjét tartalmaz!!

31 fehérje polimer oligomer monomer E: 15-25% Teljes fehérjék (tej-, tojásfehérje) Szénhidrát E: 40-60% maltodextrinek, keményítő Szukróz(ozmotikus konc emeli, jó íz) zsír E: 25-40% Növényi olajok (kukorica, szójabab, repce) hosszú szénláncú TG, esszenciális zsírsavak Részlegesen hidrolizáltfehérjék és peptidek (di-, tripeptidek, AS) Diszacharidok, maltodextrinek Hosszúszénláncú TG, omega-3, omega-6 esszenciális zsírsavak, MCTs Szabad aminosavak Oligoszacharidok, glükóz Esszenciális zsírsavak, MCTs Közepes szánláncú TG (MCTs): helyettesíthetik a lipidrészét a tápszereknek, nem kellenek epesavak, lipázokhidrolizáljákmár a belekben, a portális keringéssel azonnal felszívódnak, nem tartalmaznak esszenciális zsírsavakat, gyomorürülést késleltethetik és intoleranciát is okozhatnak

32 zsírsavakról Osztályozás: C atomszám (C lánc hossza) Rövid: 4-6 C SCFA Közepes: 8-12 C MCFA Hosszú: 16 vagy több C LCFA kettős kötések: Száma Nincs kettős kötés TELÍTETT (vaj, sertészsír, kókuszolaj) Egyszeresen telítetlen MUFA: egy kettős kötés (olivaolaj) Többszörösen telítetlen PUFA: kettő vagy több kettős kötés (növényi olajok, halolaj) helyzete Omega-9: olajsav Omega-6: linolsav, gamma-linolénsav, arachidonsav (pro-inflammatórikusak) Omega-3: alfa-linolénsav(ala ), eikozapentaénsav(epa), decosahexaénsav(dha) (kevésbé pro-inflammatórikusak) Omega-6 omega-3 arány!!!

33 Betegség specifikus tápszerek májkárosodás veseelégtelenség tudőbetegség diabetes Immunmoduláló intenzív ellátás Elágazó láncúas több Aromás AS kevesebb Methionin kevesebb MCTsmagasabb konc Stabil pre-dialízis betegek: alacsony fehérje, esszenciális AS több illetve ketoanalógok Dializáltbetegek: magasabb fehérje tartalmú Folyadék és elektrolit egyensúly FIGYELEM!!! Magasabb zsírtartalom, alacsonyabb szénhidrát tartalom 1. Alacsonyabb zsírtartalom, komplex szénhidrátok 2. Egyszeresen telítetlen zsíravak (MUFAs)+ alacsony szénhidrát tartalom Glutamin, arginin, omega-3 zsírsavak, nukleotidok, elágazó szénláncú AS-k GI felszívódási emésztési zavarok, Crohnbetegség, colitis ulcerosa, Oligopeptid tartalmú, magas MCTtartalom, omega-3 zsírsavak

34 Mit kell kiszámolnunk? Energiaigény (18-35 kcal/ttkg/nap) AS szükséglet (0,8-2 g/ttkg/nap) (i.v. glutamin mennyiség - beleszámítani a napi AS mennyiségbe) Lipid mennyiség (1,2-1,5 g/ttkg/nap, 9kcal/g, napi E bevitel 20-35%-a) Glükóz mennyiség (3-5g/ttkg/nap, 4kcal/g, napi E bevitel 45-65%) Folyadékigény (20-40ml/ttkg/nap)

35 Napi energiaszükséglet Nem súlyos beteg: 18-25kcal/ttkg/nap (70kg-os beteg esetén 1750 kcal) Közepesen súlyos beteg: kcal/ttkg/nap (70kg-os beteg esetén 2100kcal) Súlyos, intenzív ellátásra szoruló beteg: kcal/ttkg/nap (70kg-os beteg 2450kcal)

36 Fehérjeszükséglet Alapszükséglet: 0,8-1,0 g/ttkg/nap Fokozott katabolizmus, gyulladásos reakció, reconvaleszcenszia esetén: 1,2-1,5 g/ttkg/nap Beszűkült vesefunkció: 0,6-0,8 g/ttkg/nap HD esetén: 1,2 g/ttkg/nap Májelégtelenségben: alacsony aromás AS és metionintartalmú, elágazó C-láncú AS-kban gazdag speciális AS oldat

37 Refeedingsyndrome halálos kimenetelű szövődménye táplálásterápiának, a súlyosan alultáplált betegek táplálásának megkezdésekor. II. vh után a koncentrációs táborokból kimentett emberek között figyelték meg először. az ilyen jelentősen alultáplált egyének esetében a per ostáplálás gyakran végzetes kimenetelű volt, az alábbi klinikai kórképekkel: hasmenés szívelégtelenség neurológiai komplikációk (kóma, görcsrohamok) 19-28% az incidenciája, a mai napig a refeeding syndromának (10% GI fistula, 14% idős populáció, 25% daganatos betegek, 28% anorexia nervosa) az esetek felében a táplálás megkezdését követő három napon belül alakul ki enterális és parenterális táplálás során is előfordulhat alultáplált daganatos betegek esetén a per os táplálás talaján kialakult refeeding szindróma incidenciája magasabb volt, mint a parenterális esetében

38 pathofiziológia: nem megfelelő a táplálás sebesség (túl gyors ütemű táplálás) főleg szénhidrátokkal való táplálás esetén metabolikus és pathofiziológiáskomplikációk alakulhatnak ki melyek érintik a cardiovasculáris, LU, hematológiai, máj, neuromuszkuláris (paresztézia, rohamok, görcsök, izomgyengeség, kontraktilitási károsodás, légző izmok érintettsége esetén hipoventillációhoz vezethet vagy légzési elégtelenséghez is okozhat) szöveteket és szervrendszereket

39 tünetek: só és vízretenció, mely ödémát és szívelégtelenséget okozhat (kardiálisatrófia súlyosbíthatja) Hipokalémia: a sejtek túl gyors ütemű kálium felvétele miatt, hiszen a glükóz és AS felvételt biztosítja az ionáram a sejtekben, a glikogén-és fehérjeszintézis érdekében (K + a fő IC kation amely a fehérjék negatív töltését kompenzálja) hipophosphatémia: glükóz fokozott foszforilációja és ATP szintézis miatt (ennek talaján rhabdomiolyzis, trombocytopénia, véralvadási zavarok, leukocytafunkciók károsodása) hipomagnesaemia: ATP szintézis során a sejtekbe áramlik a Mg 2+ thiaminugrásszerű felhasználása: glikolíziskofaktora, Wernickeenkefalopátiaés vagy cardiomiopathiajelentkezhet, amennyiben nincs elegendő B 1 vitamin a glükóz metabolizmus nem megfelelő, amely laktát acidózishoz vezethet KIR: zavartság, kóma Mg, K szint csökkenés : aritmiák, szívmegállás, neuromuszkulárisdiszfunkciók (gyengeség, bénulás, érzésváltozás, rhabdomiolyzis, légzésdepresszió)

40 súlyos alultápláltság esetén a szívizom atrófiája elektrolit abnormalitások, sinus bradicardia, megnyúlt QT szakasz is jellemzi a betegeket ezek az állapotok a hipofoszfatémiaés hipokalémiamiatt a szívet még sérülékenyebbé teszik... ventrikuláris tachikardia, hirtelen halál Na retenció.: extracelluláris folyadék növekmény, thiamin deficiencia kongestív szívelégtelenséghez vezethetnek thiamin( B 1 ) nem raktározódik a szervezetben, a szénhidrát metabolizmus bármiféle gyorsulása akut deficienciátokozhat!!! profilaxisként B 1 vitamint adni!!!! súlyos táplálékhiány utána a bél mucosa-jaatrophizálhat, hasnyálmirigy működése is károsodik-súlyos hasmenés rizikóját vonhatja maga után, mely további elektrolit és ásványi anyag egyensúlyzavart okoz a szervezetben Egyébként jól táplált, de pár napos éhezésen átesett betegek esetén is enyhe változások jelentkeznek a biokémiai értékekben (K szint csökk., foszfát koncentráció csökk.), anélkül, hogy további tünetek jelentkeznének. hajlamosító tényezők: alkoholizmus, GI zavarok, egyoldalú diéták Teendők: pulzus ráta monitorozása, folyadék háztatás kontrollja!!! E bevitel felépítése: 1-10 napos fokozatos bevezetés Elektrolit és vitaminpótlás: még a táplálás megkezdése előtt rendezni

41 1-3 nap: 10kcal/kg/nap kezdő majd 15kcal/kg/nap 50-60% szénhidrát, 30-40% zsír, 15-20% fehérje elektrolitok monitorozása: 4-6 órával a táplálás megkezdése után majd naponta vesefunkció, Na megszorítás! (ödéma esetén még jobban) vasat az első héten NE! monitorozni: foszfát, Na, Mg, K, Ca, glükóz, vese értékek ásványi anyagok: 100% RDI vitaminok: 200% RDI mg tiamin iv fél órával táplálás előtt majd mg per os 3-napig 4-6 nap 10-20kcal/kg/nap szénhidrát, 30-40% zsír, % fehérje ásványi anyagok vitaminok ua mint első három nap naponta monitorozni a szinteket 7-10 nap 20-30kcal/kg/nap 50-60% szénhidrát, 30-40% zsír, 15-20% fehérje vasat 7.naptól biokémiát hetente kétszer ellenőrizni

42 Gyógyszerészi tevékenység a táplálásterápiával kapcsolatban Tápláltsági állapotfelmérés koordinálása (NRS 2002) Terápiás stratégia kiválasztása (EN/PN) Egyénre szabott táplálási sémák kidolgozása Tanácsadó szerep nutriensek vagy gyógyszerek okozta mellékhatások és allergiák kialakulása esetén Betegedukáció támogatása Együttműködés a minőségbiztosítás és minőségfejlesztés érdekében Potenciális interakciók vagy inkompatibilitások megelőzése a PN összetevői és egyéb beadott kiegészítők/gyógyszerek között Információ biztosítása a parenterálisoldatok stabilitása és helyes kezelésével kapcsolatosan (tárolás, fényvédelem, beadás) Gyógyszer okozta problémák megoldása: infúziók-injekciók elegyítése, stabilitás, inkompatibilitás, biohasznosulás

43 Táplálásterápia céljai Mentális és fizikai állapot javítása Betegség szövődményeinek csökkentése Gyorsabb felépülés, a kórházi tartózkodási idő csökkentése Sebgyógyuláselősegítése, decubitus megelőzése Betegek szubjektív jólléte Táplálásterápia célja gyógyszerészként Szorosabb együttműködés az osztályokkal, orvosokkal Az osztályos gyógyszerészi jelenlét az új problémák felvetését és diszkusszióját segíti elő Farmakovigilancia: Szorosabbkontrolla gyógyszerektárolása, felhasználása terén. Behozottgyógyszerekfelügyelete Komplementerésalternatívterápiafelügyelete A betegágy melletti gyógyszerészi jelenlét: Bizaloméskonzultáció Gyógyszerészigondozás

44 Esetismertetés N. I. ffi szül. dátum: anamnézis: HT, II. típ. DM, szemészeti betegségek(glaukóma, bal oldali szem vena centralis retinae (temporaliság) thrombosisa), hyperlipidaemia, hyperuricaemia, Gyógyszerei (2015. októberi ambuláns diabetológiai lap szerint): tbl. Co-Perineva 4/1,25mg R:1X1, (perindopril, indapamid) tbl. Merckformin XR R:500mg, E:1000mg (metformin) tbl. Gliclada 60mg R:1X1, (gliklazid) tbl. Tenox 5mg E:1X1,(amlodipin) tbl. Rosuvastatin 15mg E:1X1, tbl. Milurit 100mg R:1X1,(allopurinol) tbl. Meloxep 15mg sz.e.(meloxikám)

45 Paresis: jobb oldali végtagok súlyos fokú paresisemegfigyelhetõ. Trophicuszavar, fasciculationincs. Érzőkör nem vizsgálható. Rombergben, célpróbák szintén nem vizsgálhatóak. Beszéd: súlyos motoros komponensű phasias zavar, enyhe sensoros komponens is megfigyelhető, nem minden commandotért meg a beteg. Liberatiosjelek nem válthatok ki. Dopaminhiányos tünet nincs. Vegetatívumép. Somnolens, meglassult pszichomotorikum figyelhető meg. Strokeonátesett ffi hasa továbbra is feszes, alig hallható bélhang, de 1-1 loccsanás igen RTG-n vékonybél ileus képe látszott. Konzervatív th-ra csak minim. széklete volt Gyomorszondán át ürülő zöldes folyadék vékonybéltartalomnak megfelelhet. A szonda ellenére jelentős a belső nyomás, mozgatásra a szonda mellett folyik a beteg száján át. (potencialis aspirációs pneumónia forrás) Légzés mko. érdesebb. Leukocytosis, emelkedett CRP. Javaslat: bő p.enterfolyadékbevitel, K-pótlás, 2x500mg Klion(metronidazole), metformin/gliclada elhagyása, sz.e. rövid hatású inzulin. Mellkas RTG lelet függvényében Rocephin(ceftriaxon) adása is szóba jöhet.

46 Sebészeti konzílium: Tegnap óta többször hányt, a levezetett gyomorszondán keresztül 100 ml epés váladék ürült. Elmondás szerint tegnapi ricinusra minimális széklete volt. Has elődomborodó, puha, betapintható, kórós rezisztencia nem tapintható, nyomás érzékenységet nem jelez. Bélhangok nem hallhatóak. Vélemény: a kép paralitikus ileusnakfelel meg. További szoros obszerváció, elektrolit kontroll, folyadék pótlás 2000 ml Ringer-laktát, 20 ml ricinus a gyomorszondába és 1 amp Stigmosan (neostigmin) adása javasolt.

47 Kérdések: Mire szolgál ebben az esetben a szonda? Lehetséges e szondatáplálás a beteg esetében? Milyen táplálási megoldást javasolnának?