Súlyos sérültek és geriátriai betegek perioperatív táplálása

Átírás

1 Súlyos sérültek és geriátriai betegek perioperatív táplálása Március 25. dr. Molnár Erika Péterfy Sándor utcai Kórház és Baleseti Központ

2 Egy traumás beteg beszámolójából (orvos, politrauma miatt 1 hónapig intenzív osztályon kezelték) Legkellemetlenebb emlékei: Fulladásérzés Folyamatos, kínzó éhség 20 kg-ot fogyott alig tudott lábra állni Újra tanult járni Munkába állás ¾ év múlva (de a legkisebb terheléstől fulladt)

3 Miért? Sérülés azonnal felszabadulnak a hormonok A súlyosságtól és az ellátástól függően ezek (inzulin, és az inzulin antagonisták, pl. adrenalin, glukagon) szintje napokig hetekig magas maradhat! Következmény: glikogén bontás, zsír bontás, fehérje bontás (aminósav a gyógyuló szöveteknek, és energia)

4 Napi nitrogénvesztés agresszió példa N vesztés (g/nap) könnyű Monotrauma 5-10 (pl. csípőtáji törés) közepes Multitrauma súlyos Polytrauma, égés 25-40

5 Napi nitrogén / fehérje / izom vesztés 1 g nitrogén 6,25 g fehérje 25 g izom agresszió példa vesztés (g/nap) kis Monotrauma 5-10 g N g izom közepes Multitrauma g N g izom súlyos Polytrauma g N g izom Saving Nitrogen is saving money (and life!)

6 Következmények M. Elia, UK : Hunger disease. Clinical Nutrition : Fehérje Izmokból Zsigerekből Enzimekből Immunsejtekből 40-50% elvesztése: Gyengeség Sebgyógyulási zavarok (az aszeptikus sebek szétválása is előfordulhat) Fertőzési hajlam növekedés Larvált fertőzés

7 Miért nem táplálunk? Nem gondolunk rá! Nincs drámai tünet Nem szembetűnő halálok Eredményei nem kézzelfoghatóak (egyedi statisztikai)

8

9 1500 ml Rindex 5 7 napig SZÜKSÉGLET (70 kg x 25 kcal/kg/nap x 7 nap) kcal BEVITEL (1500 ml Rindex 5 : 75 g glukóz 7 napig: 75x4x7 = 2011 kcal) 2011 kcal HIÁNY kcal

10 kcal előteremtése Glikogén 350 g x kcal Zsír 486 g x kcal Aminosav 1093 g x kcal

11 A szokványos infúziós táplálás során a beteg elveszíti: Teljes glykogén raktárát Kb. fél kg zsírt Az immunrendszer működéséhez szükséges tápanyagokat Több kg izomzatot (azaz a funkcionális fehérjéken túl struktúrális fehérjéket is) Szövődmények száma

12 Miközben más, drága terápia zajlik, a beteg nem tud meggyógyulni!

13 Javaslatunk: Higgye el a tények alapján, hogy 1500 ml Rindex 5 nem nevezhető táplálásnak Vagy győződjön meg róla Ezután biztosan táplálni fog!

14

15

16

17

18 A kórházi táplálás: A betegek műtét előtti előkészítése Tervezett műtétek Fogyókúra Alultáplált beteg Táplálás műtét után Kinek? Mettől, meddig? Hogyan? Táplálás a perioperatív időszakban Közvetlen preoperatív szak Koplalás? Folyamatos perioperatív táplálás

19 Tervezett műtét előtti beavatkozások Fehérjevesztés súlyos állapotban Napi 1% 40% : 40 nap alultáplált beteg ALULTÁPLÁLT: (30-40 )%-kal kevesebb tartalék Előrelátható túlélési idő (30 - ) nappal csökken!

20 Az alultáplált beteg felismerése Valamilyen szűrő módszerrel! Túlsúlyos beteg is lehet alultáplált!

21 Táplálni kell napig! Alultápláltság okától függően Otthon ivótápszerrel Kórházban ESPEN (European Society of Enteral and Parenteral Nutrition) GUIDELINE: Perioperative Use nutritional support in patients with severe nutritional risk for days prior to major surgery even if surgery has to be delayed. A

22 Túlsúlyos beteg Gondoljuk végig 110 kg súlyú beteg 20 kg fogyást javaslunk műtét előtt

23 A test összetétele és változása koplalás (adaptív éhezés) alatt A szervezet itt is bont fehérjét, csak kisebb mértékben, mint betegségben!!! 20 kg-os fogyás 5,5 kg zsír ( kcal) + 2,5 kg fehérje ( kcal) 70 kg-os 110 kg-os Teljes koplalás kcal/nap Zsír: 9 kg 36 kg 50 nap Fehérje: 11 kg 11 kg Marad Részleges koplalás Zsír: 3,5 kg 31,5 kg kcal /nap Fehérje: 8,5 kg 8,5 kg 90 nap

24 Következmények BIZTOS? Nem! Sebgyógyulás Immunitás Csak a valószínűség Rehabilitáció

25 Fogyjon-e a túlsúlyos beteg??? IGEN! Műtéti feltételek Szövődmények BMI Rehabilitáció Mozogjon! ZS: 5,5 5,0 kg F: 2,5 1,5 kg -anabolikus hatás -felkészülés a mankózásra Feltétel: -segítség -adekvát fájdalomcsillapítás Műtét előtt 2 héttel a fogyókúrát hagyja abba!

26 Perioperatív táplálás Koplalás mellőzése! Inzulin rezisztencia csökkenése (LOS ) Bélrendszeri hatások Folyamatos perioperatív táplálás ó koplalás Következmények Metabolikus Bélrendszeri ESPEN GUIDELINES: Preoperative fasting from midnight is unnecessary in most patients. A Interruption of nutritional intake is unnecessary after surgery in most patients. A

27 Sérültek táplálása Traumás betegek, akik táplálásra szorulnak Politraumatizáltak Koponyasérültek Alultáplált sérültek Táplálkozást lehetetlenné tévő sérülések (pl. maxillofaciális traumák) Idős betegek (akár monotraumával is)

28 Súlyos sérültek anyagcseréje szénhidrát: vc emelkedik Lipid: felhasználás nő Fehérje: Katabolizmus (glukoneogenesis) Anabolizmus (akut fázis fehérjék szintézise) Kifejezetten fokozott katabolizmus Cél: A fehérjevesztés mérséklése Immunműködés javítása Izomműködés javítása Eszköz: TÁPLÁLÁS Egyéb eszközeink a katabolizmus csökkentésére:!!! Törés rögzítése, fájdalomcsillapítás, lázcsillapítás, nyugtalanság kezelése Korai mobilizálás

29 Posztoperatív táplálás : A beteg Alultáplált Nem tud enni Katabolikus 5 napig /7 napig nem éri el a szükséglet 50 %-át

30 Mikor / hogyan tápláljunk? A szükség felismerését követően azonnal A lehető legfiziológiásabb módon Táplálkozás Táplálás Enterális +/ Parenterális (Minimális enterális = bélboholytáplálás)

31

32

33 Enterális táplálás útjai Oralis (kortyolás) Eü személyzet által levezetett szonda Nasogastricus Nasoduodenalis Nasojejunalis PEG, PEJ, gastrotubus Levezeti általában Gastroenterológus Intervenciós radiológus Sebész

34 Enterális táplálás útjai Apply tube feeding in patients in whom early oral nutrition cannot be initiated, with special regard to those undergoing major head and neck or gastrointestinal surgery for cancer A with severe trauma A with obvious undernutrition at the time of surgery A (ESPEN GUIDELINES)

35 Enterális táplálás kivitelezése ivó tápszerek, szonda tápszerek Gyári tápszerekkel Ajánlott (szénhidrát, zsír, fehérje) összetétel Vitaminok, nyomelemek megfelelő mennyiségben (1500 ml/nap menny. felett) Mindig azonos minőségű, steril Betegre szabottan választhatjuk ki a megfelelő összetételt (pl. emelt fehérje, csökkentett szénhidrát, előemésztett, rostos, gluténmentes, laktóz mentes )

36 Enterális és parenterális táplálás Enterális (szonda) táplálás Parenterális táplálás Centrális Perifériás!!! Szoros vércukor, triglicerid kontroll

37 Béltáplálás TÁPLÁLD Legnagyobb kapcsolódási felület a külvilággal Egyik legfőbb immunszervünk Tápanyagellátás kettőssége Tápanyaghiányban átereszt!

38 A táplálás tervezése 5 napon belül nem lesz képes p.os táplálkozni a mesterséges táplálás szükséges (30) kcal/kg/nap bevitel 1,5 2 (2,4) g/kg/nap fehérje bevitel (3-4.napon elérendő cél) DIETETIKUS Lehetőség szerint enterális úton nehéz! Minden nap át kell(ene) gondolni a beteg táplálását is!

39 Súlyos sérültek táplálása esetén várható előny: Hosszabb távú mutatókban!!! A second hit előfordulásának csökkenése Bakteriális transzlokáció megakadályozása Gram-negatív szepszisek csökkenése Pneumoniák, fertőzéses szövődmények csökkenése Izomveszteség csökkenése Biztosabb rehabilitálhatóság (légzés, mozgás)

40

41

42

43 Idős sérültek sorsa 75 éves kor felett a csípőtáji törött betegek %-a nem jelenik meg az 1 éves kontrollon! Szövődmények: pneumónia, sebfertőzés, szepszis, dekubitusz, szívelégtelenség, trombózis (Manninger et al: Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur, Springer-Verlag 2005) Műtét után 5-7 nappal a baleseti sebészetek tovább adják a beteget A rehabilitálhatóság feltételei már más osztályokat is érintenek.

44 Az idős traumás betegek sorsa Ugyanolyan súlyosságú traumában a halálozási arány 2-6 -szorosra fokozódik Surgery in the elderly: the role of nutritional support (Clinical Nutrition (2001) 20(2): ) comorbid betegségek alultápláltság: tartalékok hiánya étvágytalanság hospitalizációkor a további veszteségek pótlása lassabb

45 Idős sérültek táplálása Alultápláltak (felvételkor: 40-60%!): közeli mutatókban (sebgyógyulás, szövődmények száma) is javulás Norm. tápláltsági állapot: rehabilitálhatóságban érhető el javulás

46 Idős sérültek táplálása - módozatok Segítségnyújtás az étkezésben Igény szerinti étel készítése táplálkozás Napi ötszöri étkezés Kiegészítő tápszer kortyoltatás Éjszakai szondatáplálás

47 Az idős, combnyaktöréses betegek táplálása Overnight szondatáplálás Bastow et al: Benefits of supplementary tube feeding after fractured neck of femur: a randomized controlled trial. BMJ 1983;297. Antropomertriai adatok, fehérjeszintek Tápszer kortyolás Delmi M. et al. Dietary supplementation in elderly patients in fractured neck of the femur. Lancet 1990;335: Gyógyulási idő kórházi tartózkodási idő rehabilitációs idő Kórh. tart. idő Szövődmény Mortalitás

48 Magas fehérjetartalmú ivótápszer kiegészítés Cawood et al.: Review and meta-analysis of the effects of high protein oral nutritional supplements. Ageing Research Reviews vol. 11. issue 2 ; april Szignifikáns változások: Szövődmények száma csökken Kevesebb ismételt kórházi felvétel Javuló erőnlét (kéz szorító erővel mérve) Enegriabevitel javulás Testsúly eredmények javulása

49 Üzenetek 1. Betegségben kifejezetten nagy a fehérjevesztés. Megakadályozni: lehetetlen. Csökkentés: táplálással Csökkentés: korai műtét, rögzítés, fájdalomcsillapítás, lázcsillapítás, nyugtalanság kezelése A korszerű ellátásnak táplálási vonzata is van: fehérjét is ment (ez is életmentés, csak nem látható)!

50 Üzenetek 2. Fogyókúra alatt is veszít a szervezet fehérjét. Ezt mozgással, mérsékeltebb, elhúzódó kúrával mérsékelhetjük. Elektív műtét előtt 2 héttel abba kell hagyni a fogyókúrát Súlyos betegek táplálása enterálisan, és parenterálisan is történhet. Tartós használatra vékony, szilikon nasogastricus szondát használjunk. A vastag szonda fáj, decubitál. A parenterális táplálás céljára léteznek perifériás tápoldatok. A Rindex 5 infúzió nem táplálás, napi másfél zsömlével nem lehet meggyógyulni. Törekedjünk a minimális enterális táplálásra ( ml = bélboholytáplálás)

51 Üzenetek 3. Az idős betegek között sok az alultáplált. Náluk táplálás nélkül korai, kiváló műtétet követően is felléphetnek szövődmények. Jól táplált időseknél táplálás nélkül a rehabilitáció során ütközhetünk nehézségbe, még ekkor is lehet halálozás. Lehetőségeink: Segítségnyújtás az étkezésben az alultápláltak /keveset evők felismerése, nekik ivótápszer kiegészítés