Táplálási megfontolások. SZINT ENTARTÓ TANFOLYAM 2016 Dr. Demeter Gábor

Átírás

1 Táplálási megfontolások SZINT ENTARTÓ TANFOLYAM 2016 Dr. Demeter Gábor

2 Betegeink... ~ 15 % Problémamentes belgyógyászati: jól táplált, hirtelen, reverzibilis okból ITO-ra került beteg (primer ritmuszavar, rövid CPR, trauma, minor stroke) ~ 15 % Problémamentes sebészeti: közepesen vagy jól táplált, rutin posztoperatív megfigyelés (ellátás h, korai mobilizálás, korai EN) ~ 5-10 % Problémamentes (táplálás szempontjából) kritikus állapotú: magas mortalitású kórkép (nem sikerül stabilizálni, nem jut el a táplálásig)

3 Problémás betegeink... Betegeink %-a problémás (táplálás szempontjából): ITO felvételkor alultáplált: - tumoros - krónikus bélbetegség (IBD, Crohn, Colitis ulcerosa, ent. fistula) - szociálisan alultáplált (idős, hajléktalan, alkoholista stb.)

4 Problémás betegeink... Betegeink %-a problémás (táplálás szempontjából): ITO felvételkor nem alultáplált, de: motilitási zavar subileus/ileus mechanikus (jó) vagy funkcionális hasnyálmirigy gyulladás posztoperatív ileus (POI, PPOI) Egyéb okból problémás: sebészi kontraindikáció, mert anasztomózis (1,2,3 darab) megoldatlan has (több lépcsős műtétek) mesenteriális ischaemia.

5 Betegszelekció

6 Betegszelekció Pontrendszerek: NRS 2002, MUST, NUTRIC Laborvizsgálatok: Albumin, prealbumin, transzferrin, retinol binding protein, teljes lymphocyta szám BMI < 25 BMI >35?? NUTRIC score >5?? Anamnesztikus testtömegvesztés > 15 %?? Derék-csípő hányados és haskörfogat Felkar körfogat - mid-upper arm circumference (MUAC)

7 Rizikóbecslés Heyland DK, Dhaliwal R: Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool. Critical Care. 2011;15(6):R268.

8 Rizikóbecslés Predicted probability of 28-day mortality versus percent of caloric. Prescription received for patients with low (n = 114) and high (n = 97) NUTRIC score. Lines and shading are the predicted probability and 95% confidence intervals based on logistic regression. Heyland et al. Critical Care :R268

9 Rizikóbecslés. Heyland et al. Critical Care :R268

10 Rizikóbecslés

11 Mérések a gyakorlatban 1.nap 7.nap Effect of transcutaneous electrical muscle stimulation on muscle volume in patients with septic shock Poulsen, Jesper B. MD; Critical Care Medicine Issue: Volume 39(3), March 2011, pp Szepszis: Nitrogén vesztés: g/nap Protein: g/nap Égés: Nitrogén vesztés: g/nap Protein: g/nap (25 g testtömeg vesztés = 6.25 protein = 1 g nitrogén)

12 Mérések a gyakorlatban JAMA. 2013;310(15):

13 Gyakorlatban JAMA. 2013;310(15):

14 Gyakorlatban JAMA. 2013;310(15):

15 Mérések a gyakorlatban Low skeletal muscle area, as assessed by CT scan is a risk factor for mortality in mechanically ventilated critically ill patients, independent of sex and APACHE II score.

16 Mérések a gyakorlatban To summarize, muscle mass losses of the M. vastus intermedius and M. rectus femoris show a correlation with LOS at the ICU.

17 Mérések a gyakorlatban The overall analysis of the results showed that thickness of the adductor pollicis muscle can be used as a prognostic indicator in critically ill patients.

18 Mérések a gyakorlatban

19 Mérések a gyakorlatban

20 Klinikai gyakorlatban Stressz / katabolizmus! Decubitus - sebgyógyulás Infekciók Lélegeztető gépről leválasztás (váz-szív-légző) izomzatvesztés - mobilizálás Hangulatzavar, depressio, tudatzavar

21 Ajánlások - energia

22 Ajánlások - fehérje ESPEN 2009 De trauma és égésbetegségben magasabb ASPEN 2009 BMI < 25 BMI 35 major égés, polytrauma CCPG 2013 ASPEN+SCCM g/kg g/kg 1,2-2,0 g/kg 2,0 g/kg >2,0 g/kg 1.5-2g/kg 1,2-2,0 g/kg

23 Mérések a gyakorlatban Cosmed Fitmate $10,900 Cosmed Quark RMR $24,300 Free Shipping

24 Számolgatás Harris-Benedict egyenlet (1919): Férfi REE = 66,5 + (13,75 x kg) + (5,003 x cm) (6,775 x életkor) Nő REE = 655,1 + (9,563 x kg) + (1,850 x cm) (4,676 x életkor) Penn State egyenlet (2003): J. Arthur Harris, Francis G. Benedict.: A Biometric Study of Human Basal Metabolism. Proceedings of the National Academy of Sciences. Vol. 4, No. 12 (December 1918): REE = (0,85 x Harris-Benedict egyenlet értéke) + (175 x T max ) + (33 x V E ) - 6,433 Renee N Walker: Predictive Equations for Energy Needs for the Critically Ill Respir. Care 2009;54(4): REE: nyugalmi energiatermelés T: testhőmérséklet V E : kilégzési percventilláció

25 Tápláljunk Enterális táplálás az elsődlegesen választandó út! Enterális táplálással gyakran sajnos alultáplálunk A görgetett energiahiány ~ kcal Kb. 20%-ban enterális táplálás nem lehetséges (Kiegészítő) Parenterális táplálással a szükséges kalória és fehérje bevihető Gyógyszert is csak akkor szedünk, ha szükséges!

26 PN ellenérvek Túltáplálás Hyperglicaemia, hypertrigliceridaemia, hypercapnia Immunszupresszio, neutrophil chemotaxis csökken, phagocytosis károsodik, infekciók előfordulása nő Zsírmáj, cholestasis Magas osmolaritás (>850 mosmol/l) miatt CVC, PICC infekció, phlebitis, thrombosis

27 ESPEN 2009 akinél a normál táplálkozás nem várható 3 napon belül, PN-ban kell hogy részesüljön órán belül, ha az EN kontraindikált vagy nem tolerálható

28 ESPEN 2009 hyperkatabolizmus jelentősége akut szakban anyagcsere 200%-ot, a fehérjevesztés g/nap is lehet órában enterális táplálást megkezdeni (C) ha nincs IC, 2-3 nap alatt célérték: 25 kcal/kg/nap (C) Akut fázis, sepsis: non-protein kcal/kg/nap 2 nap után fontoljuk meg: SPN (C) all-in-one beviteli forma (B) vitaminok, nyomelemek napi dózisban (C)

29 ESPEN 2009 minimum 2 g/kg/nap CHO bevitel (B) glukóz a total kalória 50-70%-át fedezze VC >10 mmol/l mortalitást, infekciós szövődményeket növeli hypoglycaemiás periódusok növelik a halálozást 6-8 mmol/l biztonságos tartomány perfúzorban adagolt inzulin, 4-6 óránként VC kontroll

30 ESPEN 2009 biztonságos dózis zsíremulzió g/kg/nap triglycerid < 12mmol/l (pancreas ajánlás, szünet 72 óra) linolénsav és az alfa linolénsav essenciális olivaolaj alapú n-9 kevésbé érzékeny a peroxidációra, kevesebb mitokondriális ROS keletkezik (in vitro), jobban tolerált súlyos állapotú betegek esetében (B) halolaj alapú n-3 (EPA, DHA) gyulladásos mediátorok, IL-6, TNFalfa szint csökken, infekció és kórházi tartózkodás ideje bizonyítottan csökken (B)

31 ESPEN 2009 nitrogén bevitel: g/kg/nap, aminósavban: g/ibw/nap (B) vese és májelégtelenségben redukált dózis ( g/kg/nap) TPN tartalmazzon g/kg/nap glutamint (A)

32 Vizsgálatok N Engl J Med 2014;370:

33 Early PN 31 intenzív osztály adatai (Australia és New Zealand) RCT, 1372 beteg (686 standard care, 686 early PN) EN relatív kontraindikált (hasmenés, IAP, GRV>200ml stb.) célkalória Harris-Benedict egyenlet alapján intervenciós (PN) csoport - 3 kamrás rendszer 1. nap 60 ml/óra, 2. nap 80 ml/óra, 3. nap célérték PN + EN ha EN 475 kcal/nap, PN leáll standard terápia nem volt definiálva nem volt minden része vak JAMA. 2013;309(20): doi: /jama

34 Early PN JAMA. 2013;309(20): doi: /jama

35 Early PN Conclusions and Relevance: The provision of early PN to critically ill adults with relative contraindications to early EN, compared with standard care, did not result in a difference in day-60 mortality. The early PN strategy resulted in significantly fewer days of invasive ventilation but not significantly shorter ICU or hospital stays. JAMA. 2013;309(20): doi: /jama

36 EPaNIC 4640 beteg Korai PN 2312 beteg 48 órán belül 1.nap 20% glükóz 400 kcal 2.nap 20% glükóz 800 kcal 3.nap PN célkalória Késői PN 2328 beteg 8. napon ha EN elégtelen N Engl J Med Aug 11;365(6):

37 EPaNIC N Engl J Med Aug 11;365(6):

38 EPaNIC Késői PN csoport: Kevesebb ITO nap (3 vs 4 nap) Kevesebb infekció (22.8% vs. 26.2%, P=0.008) Mortalitás hasonló N Engl J Med Aug 11;365(6):

39 EPaNIC Észrevételek: Malnutríció (BMI < 18.5) kizárva Nem vegyes beteganyag főként szívsebészet % Rövid tartózkodási idő (3-4 nap) Alacsony ITO mortalitás ( %) N Engl J Med Aug 11;365(6):

40 SPN két svájci centrum randomizált betegei (Lausanne, Genf) 305 belgyógyászati és sebészeti beteg APACHE II 23 > 5 napig ITO-n 3 nap után az EN nem fedezte a szükséglet 60%-t Lancet Feb 2;381(9864):

41 SPN Lancet Feb 2;381(9864):

42 SPN Elsődleges végpont: nozokomiális infekció a 8. és 28. nap között Másodlagos végpontok: antibiotikum mentes napok lélegeztetett napok száma ITO és kórházi tartózkodási idő ITO és összhalálozás vesepótló kezelés Lancet Feb 2;381(9864):

43 SPN SPN csoportban: Infekciók előfordulása szignifikánsan alacsonyabb volt (27% vs. 38%, p= 0,0338) Antibiotikum mentes napok száma nőtt Lélegeztetési idő csökkent a nozokomiális infekciótól mentes betegekben Intenzíves és 28 napos mortalitásban nincs különbség Lancet Feb 2;381(9864):

44 A.S.P.E.N. és SCCM 2016

45 A.S.P.E.N. és SCCM 2016 Enterális út továbbra is az elsőként választandó Minden felvételre kerülő betegnél a tápláltsági rizikót mérjük fel EN órán belül induljon el, célérték az első héten Tegyünk lépéseket az aspiráció ellen, tolerancia javítására (prokinetikumok, folyamatos táplálás, cholhexidines szájvíz, emelt fejvég...) Használjunk intézeti protokollokat Ne mérjük rutinszerűen a gyomor retenciót (GRV) kcal/kg/nap 1,2-2 g/kg/nap

46 A.S.P.E.N. és SCCM 2016 Alacsony tápláltsági rizikó esetén (pl. NRS-2002 < 3 vagy NUTRIC score < 5) a TPN indításával várhatuk az első héten PN-dependens betegek táplálása folytatódjon Magas rizikó vagy súlyos alultápláltság esetén (és EN nem lehetséges) PN indítása amint a beteg állapota engedi

47 A.S.P.E.N. és SCCM 2016 Supplemental PN: Rizikócsoporttól függetlenül kiegészítő PN megfontolandó 7-10 nap után, ha a szükséges kalória vagy fehérje bevitel > 60% -a nem biztosítható enterálisan Ezt megelőzően (< 7 nap) SPN indítása azon betegeknél akik valamennyi enterális táplálást kapnak nem előnyös, sőt árthat Az optimális SPN indítási idő továbbra sem tisztázott Javasolt a betegre szabott (case-by-case) döntés

48 A.S.P.E.N. és SCCM 2016 Csökkentett kalória bevitel PN (< 20 kcal/kg/nap vagy a számított érték 80% -a), adekvát fehérje bevitel mellett (> 1.2 g/kg/nap) megfontolandó az első héten a magas rizikócsportban (korai fázis) Az első héten maximum 100 g/hét dózis a szója alapú (n-6) zsíremulziókból Cél vércukor mg/dl, mmol/l Parenterális glutamin rutinszerű adása nem javasolt EN >60% PN álljon le

49 Végezetül Enterális út továbbra is az elsőként választandó Ha ez nem használható a TPN életet ment! Kiegészítő parenterális táplálás (SPN) biztonságos, előnyös. A problémás/rizikós betegekre figyeljük. Kérjünk tanácsot dietetikustól, táplálási teamtől. Az indítás időpontja 2-4 nap között tűnik optimálisnak. TPN esetén is legyen lépcsőzetes felépítés! Inkább a fehérje bevitelre koncentráljuk. Excesszív glükóz bevitelt kerüljük.

50 Köszönöm a figyelmet!