A táplálási célértékek biztosítása és optimális glükóz kontroll SPRINT/STAR protokollokkal kritikus állapotú betegek esetében

Átírás

1 A táplálási célértékek biztosítása és optimális glükóz kontroll SPRINT/STAR protokollokkal kritikus állapotú betegek esetében Illyés Attila; Havas Attila; Szabó Némedi Noémi; J. Geoffrey Chase; Benyó Balázs Szeged,

2 Témák Stresszhiperglikémia Patomechanizmus malnutrició Szervezet energiaforgalma, anyagcsere Klinikai tapasztalatok SPRINT STAR

3 A stresszhiperglikémia mechanizmusa David S. Warner-Anesthesiology - Volume 110, Issue 2 (February 2009)

4 A stresszhiperglikémia patomechanizmusa Matthias Turina-Critical Care Medicine - Volume 34, Issue 9 Suppl (September 2006)

5 A felvett kémiai energia sorsa széklettel távozik vizelet, szőr, bőr, szekréció táplálék kémiai energiája felszívott kémiai energia metabolizálható energia növekedés, raktározás alapanyagcsere külső munka HŐ

6 A szervezet energiaforgalma minden átalakulás bizonyos hatásfokkal zajlik, az energia egy része hő formájában elvész, illetve biztosítja a testhőmérsékletet külső munka, emésztés és felszívás, felépítés és raktározás hiányában, és ha az élőlény termikus egyensúlyban van a környezettel, akkor az alapanyagcsere megmérhető a hőtermelés alapján, mert a raktárakból mozgósított kémiai energia teljes egészében hővé alakul, és ennek mennyisége független az útvonaltól Hess-törvény

7 Alapanyagcsere direkt kalorimetria: a leadott hő mérése körülményes, a párolgást is mérni kell alacsony metabolizmus esetén pontatlan indirekt kalorimetria: a raktárak csökkenését mérjük az O 2 fogyasztás alapján respirációs hányados (RQ=CO 2 /O 2 ) és N-ürítés mérésével meghatározható, mit éget a szervezet szénhidrát RQ=1, zsír RQ=0,7, fehérje RQ=0,8 az O 2 energia-egyenérték azonban gyakorlatilag állandó, így RQ sem igazán szükséges a testtömeg növekedésével az anyagcsere sebessége nő, de nem lineárisan MR=a*M b

8 Problémák a táplálással Nem látható azonnal, hogy kevés a bevitt energia következménye időben eltolt A túltáplálás és az alultáplálás egyaránt kerülendő Túltáplálás ritkán fordul elő intenzív osztályon Oka: nem nutritív célú energiahordozók, túlbecsült az energiabevitel Tápláltsági állapot mérésére nincs protokoll Cél elérését limitáló tényezők EN: gyakori beavatkozás miatti megszakítások; gyomormotilitási zavar; kontraindikációk (GI vérzés, ileus) PN: lipid és glukóz intolerancia jelentkezhet Energiaigény mérése Ajánlások ellentmondásossága Becslés nem korrelál a valósággal (indirekt kalorimetria) Mérés indirekt kalorimeterrel

9 Problémák a glukózkontrollal Mi a helyes célérték tartomány? Study design milyen legyen? Milyen alapbetegsége van? Rizikócsoportja? Táplálási protokoll? (Parenterális vs enterális) Inzulin adagolási rendszer? Általánosítható-e a szoros vércukor kontroll előnye? Hipoglikémia kockázat meddig vállalható? Vércukormérés algoritmusa? Vércukormérés standardizálása? Az abszolút vércukor érték, vagy a variabilitás a káros?

10 A mortalitás összehasonlítása intenzív inzulin terápia (IIT) és konvencionális glikémiás kontrol kezelés mellett Grinsdale CMAJ APRIL 14, (8)

11 Gyula, KAITO: protokoll a mesterséges tápláláshoz (2004) minden betegnek névre szóló Excel dokumentum az osztályunkon rendelkezésre álló valamennyi parenteralis és enteralis tápoldat szerepel rajta számítja: a teljes energiabevitelt a CH-, fehérje-, lipidbevitelt mindezek testsúlyra kalkulált értékeit a lipid arányának alakulását a teljes energiabevitelben az energia-nitrogén arányt a táplálás fokozatos felépítésére törekszünk

12 Előzetes vizsgálat 9. éve fut az aktív inzulin kontroll vizsgálat Model equations Megelőző vizsgálatok: Intenzív és neonatológiai protokollok Stochastic TARgeting (STAR) az ITO számára SPRINT használata a Christchurch Hospital-ban Glucose Blood Glucose G& = p G Brain. G S I& Insulin sensitivity I Q. G. 1 + α ni = 1 + α Insulin losses (liver, kidneys) Liver I G I Q Effective insulin + P( t) + EGP MAX + V ( t) u ex V ( t) Q & = kq + ki I G + e Insulin Plasma Insulin Pancreas CNS ( k I uex ( t )) I B Other cells

13 Specialised Relative Insuline and Nutrition Titration SPRINT

14 SPRINT: biztonságos és szoros vércukorkontroll több száz beteg inzulin szenzitivitási adatainak felhasználásával az inzulin és a táplálási ütem módosításával ér el szoros cukorkontrollt két kerék táplálás %-ban és inzulin NE-ben figyelembe veszi a korábbi terápiára adott választ is a módosításkor óránkénti kontroll labilis helyzetben

15 Eredmények-hiányosságok táplálási lap a klinikus dönti el a cél energia bevitelt az enteralis - parenteralis bevitel a beteg klinikai állapotához adaptálható az energia-nitrogén arány betartható DE a beteg aktuális igényét önkényesen adjuk meg SPRINT a beteg aktuális metabolikus terhelhetőségéhez igazítja a táplálás ütemét megvalósítható az euglikémia DE: kombinált táplálás nem volt lehetséges

16 Egyesítsük a két módszert!! táplálási lap a táplálási lapon a céltáplálást kiszámoljuk naponta módosítható a céltáplálás összetétele enteralis parenteralis arány aktualizálható a táplálási lapon számoljuk a 100%-nak megfelelő adagolási ütemet SPRINT két táplálási kerék - enteralis és parenteralis a SPRINT által meghatározott százalékban megy mindkét kerék a beteg metabolikus terhelhetősége szabja meg a bevitelt

17 napok 11.okt 12.okt testtömeg (kg) Aminoplasmal 10% Aminoplasmal XE 10% Aminoplasmal Hepa Lipofundin MCT 10% Lipofundin MCT 20% 400 Clinomel N4 Clinomel N6 Nutriflex peri 1000 Nutriflex basal 1000 Nutriflex plus Nutriflex special Dipeptiven % glucos Nutrison multi fibre Nutrison energy Impact Fresubin Hepa Survimed OPD Isosource Pulmocare Survimed renal Peptisorb Nutrison advanced protison Nutrison protein plus Nutridrink CH bevitel g fehérje bevitel g zsírbevitel g 97 25,5 energiabevitel kcal ,5 zsír aránya az energiában % 34, ,44353 energia/n arány 140, ,3438 CH testsúlyra g/ttkg 3,01 3,44 fehérje testsúlyra g/ttkg 1,12 1 zsír testsúlyra g/ttkg 0,97 0,255 energia testsúlyra kcal/ttkg 25,25 20,055 N bevitel g 17,92 16 parenteralis 100% enteralis 100%

18 ZS.E. 43 éves férfi pancreatitis acuta necrotisans, MODS: APACHE score napos ITO-s kezelés 32 napos gépi lélegeztetés 4. kezelési napon necrectomia, lavage, drainage 14. kezelési napon tracheostomia 28 napig 5 nmol/l feletti PCT, elhúzódó sepsis piperacillin-tazobactam, vancomycin, fluconasol, anidulafungin, meropenem, colhicin, ciprofloxacin, tigecyclin, amikin, caspofungin 19 napig septicus shock, NA igény 9 napig CO monitorozás (PiCCO) Sprint CGMS:

19 enteralis táplálás parenteralis táplálás SPRINT Guardian

20 Trendösszefoglalás Guardian mmol/l mmol/l 11.okt 12.okt 13.okt 14.okt 15.okt 16.okt 17.okt 18.okt >7,8 4% 63% 43% 17% 0% 4% 0% 0% 3,9-7,8 96% 37% 57% 83% 100% 95% 100% 100% <3,9 0% 0% 0% 0% 0% 1% 0% 0%

21 A SPRINT vizsgálat összesített adatai Betegszám 12 APACHE II átlag ± szórás 24,25±5,42 Életkor átlag ± szórás 58,58±20,46 Férfi/nő arány 1 Mortalitás 0,17 Mért óraszám 1240 Mérésszám 815 Se glucose középérték (mmol/l): 6.50 [ ] Se glucose átlag (geometriai) (mmol/l): 6,52 Se glucose SD (geometriai) (mmol/l): 1,29 Inzulin sebesség középérték (U/óra): 3.0 [ ] Glucose sebesség középérték (g/hour): 7.4 [ ]

22 A vércukorszintek százalékos megoszlása a SPRINT vizsgálatban %

23 Stochastic Targeted Control STAR

24 A STAR előnyei magasabb energiabevitelt engedélyez választható vércukor céltartomány beépítették a táplálási lapunkat, így naponta a gépben tervezzük a céltáplálást rugalmasan kezeli az enteralis és a parenteralis táplálás kombinációját stabilizálódó anyagcserénél akár 3 óránkénti mérés egyszerűbb használat, kevesebb nővérmunka

25 Többfajta kezelési lehetőség 8.0 mmol/l alatti vércukor esetén hosszabb mérési periódust is felajánl a rendszer A legjobb kezelési lehetőség választható ki a felhasználó preferenciájának és a beteg stabilitásának figyelembe vételével A kék vonalak 90%-s konfidencia intervallummal mutatják a várható vércukor szintet minden kezelési lehetőségnek megfelelően

26 Az inzulin és a táplálás szintjei Ez a céltartomány, mely biztosítja, hogy a vércukorszint a legnagyobb valószínűséggel kerül a mmol/l tartományba. Egyben biztosítja, hogy a kevesebb, mint 5%-s valószínűséggel kerül a következő vércukorszint 4.4 mmol/l alá, és így drámaian csökken a közepesen súlyos és a súlyos hypoglycaemia kockázata

27 K.J.-né, 66 éves nő pancreatitis acuta necrotisans, MODS, hasi compartment syndroma én felvételapache score gépi lélegeztetés, jelenleg stomás kanülön át jól légzik nyitott has kezelés óta PiCCO 10 napon át CGMS STAR

28 Trendösszefoglalás Guardian

29

30 Parenterális táplálás a STAR protokollnak megfelelően ütemezve

31 Enterális táplálás a STAR protokollnak megfelelően ütemezve

32 STAR betegtörténet

33 A STAR vizsgálat összesített adatai Betegszám 41 APACHE II átlag ± szórás 31,71±7,67 Életkor átlag ± szórás 65,71±13,19 Férfi/nő arány 10/8 Mortalitás 0,28 Mért óraszám 4203 Mérésszám 1847 Se glucose középérték (mmol/l): 6,60 [5,60-8,30] Se glucose átlag (geometriai) (mmol/l): 6,77 Se glucose SD (geometriai) (mmol/l): 1,36 Inzulin sebesség középérték (U/óra): 2,6[1,0-8,0] Glucose sebesség középérték (g/hour): 7,3 [5,8-9,1]

34 A vércukorszintek százalékos megoszlása a STAR vizsgálatban

35 A hibás megoldás elvezet a helyeshez (Paulo Coelho)

36 Köszönöm a figyelmet! Törekvés a tökéletességre Roger Federer