Tudományos információk a klinikai táplálás tárgyköréből

Átírás

1 Tudományos információk a klinikai táplálás tárgyköréből INFO XVI./ Tisztelt Kollégák! A klinikai munka, a diagnosztika, a sebészeti, vagy gyógyszeres terápia mind egy célt, a betegek gyógyulását, lehetőség szerinti jobb klinikai kimenetelét szolgálja. Jelen számunkban három különböző szinten a klinikai táplálás eszközeivel igyekszünk erre jó példákat hozni. Első referátumunk egy mindennapos, súlyos gondot vet fel, az idős csípőtörött betegek alultápláltságát. Ivótápszer adásával sikerült úgy javítani, hogy a szövődmények szigni kánsan csökkentek, a sebészeti beavatkozás eredményessége és az életminőség egy minimális ráfordítással jelentősen javult. Második beszámolónk az ESPEN korszakos de nícióját ismerteti a bélelégtelenségről, annak sokféle megjelenési formájáról és a követendő terápiáról. Ilyen jelentőségű közleményt ritkán sikerült eddig közölnünk! A súlyos betegek intenzív osztályos ellátása, táplálása során kialakuló hipoglikémia önálló rizikófaktorként befolyásolhatja a betegek túlélését. Egy francia munkacsoport most megjelent tanulmánya nagyon fontos következtetéseket von le nagy beteglétszámú vizsgálatukból. Végül nagy örömünkre egy kolléga részletes hozzászólását, a táplálásterápia kapcsán fellépő hipoglikémia súlyos következményeinek elhárításával kapcsolatos saját kutatásait és ennek a köz számára is hozzáférhető megoldásait ismertetjük. Továbbra is kérjük és várjuk véleményüket, hozzászólásaikat, melyeknek szívesen adunk teret. Fresenius Kabi INFO Szerkesztőbizottság: Dr. Egri Erika, Dr. Gyetvai Béla, Dr. Kálmán István, Dr. Kurucz Nóra, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László Cím: 1025 Budapest, Szépvölgyi u. 6. Tel: , Fax: info@fresenius-kabi.hu Honlap: ISSN: Nyomdai előkészítés: Medi-Draw, Dr. Szijártó Tamás A szerkesztőség Tartalom: Tight Calorie Control in geriatric patients following hip fracture decreases complications: A randomized, controlled study A szoros kalória kontroll csípőtörött idős betegek esetében csökkenti a szövődményeket: egy randomizált kontrollált tanulmány a,d b c d b R. Anbar,Y. Beloosesky,J. Cohen,Z. Madar, A.Weiss, c a a M. Theilla, T. Koren Hakim, S. Frishman, P.Singerc -- Clinical Nutrition 33 (2014) oldal ESPEN endorsed recommendations. De nition and classi cation of intestinal failure in adults ESPEN jóváhagyott ajánlások. A felnőttkori bélelégtelenség de níciója és klasszi kációja Clinical Nutrition 34 (2015) oldal Severe and multiple hypoglycemic episodes are associated with increased risk of death in ICU patients A súlyos és többszörös hipoglikémiás epizódok összefüggést mutatnak az intenzív osztályos betegek fokozott halálozási veszélyeztetettségével P. Kalfon, Y. Le Manach, C. Ichai, N. Brechot, and the member of the CGAO-REA Study Group. Critical Care (2015) 19:153 Published online: 08 April oldal Olvasói hozzászólás Dr. Illyés Attila oldal 1

2

3 Tight Calorie Control in geriatric patients following hip fracture decreases complications: A randomized, controlled study A szoros kalória kontroll csípőtörött idős betegek esetében csökkenti a szövődményeket: egy randomizált kontrollált tanulmány a,d b c d R. Anbar,Y. Beloosesky,J. Cohen,Z. Madar, b c a a A.Weiss, M. Theilla, T. Koren Hakim, S. Frishman, P. Singerc a Nutrition Unit, Rabin Medical Center, Petah Tikva, b Israel. Department of Geriatrics, Rabin Medical Center, Petah Tikva and Sacler School of Medicine, Tel c Aviv University, Israel. Department of General Intensive Care, Rabin Medical Center, Petah Tikva and Sacler School of Medicine, Tel Aviv University, Israel. d School of Nutritional Sciences, The Robert H Smith Faculty of Agriculture, Food and Enviromental Quality Sciences, Hebrew University, Jerusalem, Israel Clinical Nutrition 33 (2014) Bevezetés A csípőtörés jelentős egészségügyi kockázat a nyugati társadalmak geriátriai betegei számára. Csökkenti az életminőséget, növeli a morbiditási és mortalitási kockázatot. Az egyik faktor, ami ezen betegek klinikai kimenetelét befolyásolja, a tápláltsági állapotuk. Az idős, csípőtörött betegek fele ugyanis már a kórházba érkezéskor alultáplált, a protein-energia malnutríció esetükben gyakoribb, mint azonos korú társaikban. A leanbody mass tovább csökken a sérülés következtében kialakult gyulladásos reakciót kísérő katabolizmus, nitrogén veszteség és inzulin rezisztencia miatt. Végül az alultápláltságuk még súlyosbodhat is a kórházi tartózkodás során a szükségesnél alacsonyabb energia bevitel következtében. Az alultápláltság befolyásolja a kimenetelt: izomsorvadás és izomgyengeség, károsodott mobilitás és mobilizálhatóság, dekubitus hajlam, tüdőszövődmények (atelectasia és pneumonia), károsodott immunválasz együttesen vezethetnek a posztoperatív szövődmények fokozódásához. Mindezek miatt végeztük el ezt a tanulmányt, hogy megvizsgáljuk, az ismételt alapanyagcsere (REE) mérések alapján végzett táplálás befolyásolja-e a csípőtörés miatt sebészeti beavatkozáson átesett geriátriai betegek klinikai kimenetelét összehasonlítva a hagyományos táplálásban részesültekhez képest. Betegek és módszer Csípőtörött, 65 évnél idősebb, az esemény után 48 órán belül érkezett, műtétre váró betegek kerültek bevonásra. A 48 órán túl érkezett, szteroidot, immunszuppresszív szereket kapó, onkológiai, többszörös törésekkel érkezett, demens, oxigénre szoruló betegeket kizártuk a vizsgálatból. A nem-vakosított vizsgálat során a betegeket 2 csoportba randomizáltuk: a szoros kalória ellenőrzött (intervenciós) és a kontroll csoportba. Ismételt REE méréseket végeztünk mindkét csoportban indirekt kalorimetria (IC) módszerrel, melynek megfelelően kapták az intervenciós csoport betegei a táplálást a kórházi koszt és ivótápszerek együttes adagolásával. Az ivótápszereket (ONS, oral nutrition support) a sebészeti beavatkozást követően 24 órán belül kezdtük adagolni, ezzel kiegészítve a kórházi koszt és a mért szükséglet közötti különbséget a szükséges mennyiségre. A kontroll csoport a szokásos kórházi táplálásban részesült, esetlegesen ONS kiegészítéssel, amennyiben ezt már a kórházba kerülés előtt is alkalmazták. Az összes beteget ugyanabban a posztoperatív egységben kezeltük, az antibiotikus és trombózis pro laxis is azonos volt. Az IC mérésekben minden beteg 3 alkalommal részesült, a tanulmányba történt felvételkor, a műtétét követő órán belül és a vizsgálat 7. napján. A táplálékfelvételt naponta regisztrálta a tanulmányt végző csapat, a táplálékok energia és protein tartalma, összetétele ismert volt. Demográ ai, laboratóriumi, BMI, energiaegyensúly méréseket végeztünk, ez utóbbiak alapján a mért szükséglet és a valós bevitel közötti különbségeket naponta és kumulatív módon is regisztráltuk a 14. napon, illetve a részlegről történt távozás napján. A tápláltsági állapotot a Mini Nutritional Assessment (MNA) 3

4 módszerrel végeztük. (Megfelelő tápláltsági állapot: MNA>23,5, malnutríció rizikója fennáll: MNA 17 és 23,5 között, proteinenergia malnutríció: MNA<17). A fő kimeneteli paraméter a posztoperatív szövődmények és kórházi tartózkodási idő voltak. Másodlagos paraméterek az energia bevitel és a kalkulált energiaegyensúly. A szövődmények sebészeti komplikációk (vérzés, reoperáció), infekciók (pneumonia, húgyúti fertőzések, sebfertőzések), kardiovaszkuláris események (miokardiális infarktus, szívelégtelenség), gasztrointesztinális problémák (vérzés), delírium, mélyvénás trombózis voltak. Eredmények A 230 leszűrt betegből 51 felelt meg a bevételi kritériumoknak. Az alapadatok tekintetében nem voltak szigni káns különbségek (1. számú táblázat). Mindkét csoportban közel azonos százalékban voltak malnutríció rizikójú betegek (36,4% és 35,7%). A 2. számú táblázat foglalja össze az átlagos energia- és proteinbeviteli értékeket. Az intervenciós csoportban szigni kánsan magasabb volt az energia- és proteinbevitel (1121,3 illetve 777,1 kcal/nap és 55,9 illetve 37,4 g/nap) mint a kontroll csoportban. Az ivótápszer az intervenciós csoportban a bevitt energia 19,6%-át képviselte. 4

5 Elsődleges kimeneteli paraméterek A szövődmények gyakoriságát és a kórházi tartózkodási időt a 3. számú táblázat mutatja. Az összes szövődmény szám szigni kánsan alacsonyabb volt az intervenciós csoportban, mint a kontrollok esetében: 27,3% illetve 64,3%! Ez elsősorban az infekciók, ezen belül a pneumóniák számának csökkenése következtében alakult ki. A kórházi tartózkodás trendszerűen rövidebb volt: 10,1 illetve 12,5 nap. Mortalitás vonatkozásában az intervenciós csoportban nem volt halálozás, a kontroll csoportban 2, egy szepszis, egy pedig cerebrovaszkuláris esemény miatt a különbség nem érte el a szigni kancia szintjét. Másodlagos kimeneteli paraméterek A kalkulált napi energia-egyensúly értéke a napon szigni kánsan magasabb volt az intervenciós csoportban. Ez együtt járt a szigni kánsan alacsonyabb negatív kumulatív energia mérleggel: -1229,9 kcal szemben kcal ahogy ez a 2. számú táblázatban látható. Az átlagos napi energia bevitel szigni kánsan magasabb volt az intervenciós csoportban (1121,3 kcal) szemben a kontroll csoporttal (777,1 kcal). Megbeszélés Azt tapasztaltuk vizsgálatunkban, hogy azok az idős csípőműtött betegek, akik a meghatározott cél-energiaigényt megközelítő táplálásban részesültek, szigni kánsan kevesebb szövődménnyel és gyorsabban gyógyultak mint a kontroll csoport. A probléma a cél energiaigény meghatározásával van, ugyanis a Harris-Benedict egyenletnek megfelelően kiszámolt, vagy az általánosan használt 25 kcal/ttkg/nap értékek nem felelnek meg ezen idős, sokszor alultáplált betegcsoportnak. Idős korban csökken a REE egyfelől, másfelől a atal betegek hiperdinám és hipermetabolikus válaszreakciója (pl. hasi műtéteket követően) nem következik be ebben a betegcsoportban. Korábbi vizsgálatok alapján a csípőtörött betegek becsült alapanyagcseréje 8-30%-al alábecsült, vagy akár 30%-al túlbecsült is volt amennyiben a stressz faktort is gyelembe vették a korrektül mért értékhez képest. Vizsgálatunkban az intervenciós csoport szigni kánsan több energiát kapott, mint a kontroll csoport (1121,3 ±299,0 kcal/nap szemben 777,1±310,2 kcal/nap, p=0,001). Ez a mért energiaigény 88%-nak felel meg a kontroll csoport 58%-val szemben, ami a szövődmények számának szigni káns csökkenésében (különösen az infekciók vonatkozásában) 5

6 és a kórházi tartózkodási idő rövidülésében mutatkozott meg. A REE mérése IC-val azért is fontos volt, mert ha a szokásos 25 kcal/ttkg/nap célértéket terveztük volna elérni, akkor átlagosan 1613,7 kcal/nap értéket kellett volna elérnünk, ami a túltáplálás folytán mellékhatásként az oxidatív stressz növekedéséhez, az intracelluláris lipid tartalom növekedéséhez, az inzulin szenzitivitás csökkenéséhez, mitochondriális diszfunkcióhoz vezethetett volna. Esetünkben a kórházi táplálék az energiaigény 82%-át elégítette ki, az ONS pedig az összes energia igény 19,6%-át. Fontos megjegyezni, hogy az intervenciós csoport betegeit a táplálási munkacsoport dietetikusok, nővérek aktív közreműködése is motiválta, míg a kontroll csoport betegeit nem, csak a szokásos ellátásban részesültek. Hasonló eredményre jutottak más vizsgálócsoportok is (Eneroth és mtsi). A fokozott energia bevitel mellett az intervenciós csoport betegei szigni kánsan magasabb proteinbevitelben is részesültek (55,9±18,1 g/nap szemben 37,4±12,4 g/nap, p=0,001). Ez 0,9 g/ttkg/napnak felel meg, ami kissé alacsonyabb a geriátriai betegeknek javasolt értékeknél, ami 1,0-1,2 g/ttkg/nap. Más vizsgálatokban a multivariate analízis igazolta ennek, a fehérjebevitel ilyen szintre növelésének jelentőségét a jobb klinikai kimenetelre. Vizsgálatunknak több korlátja is van. Elsősorban az, hogy ezt a vizsgálatot egy olyan kórházban végeztük, ahol a IC rutinszerűen rendelkezésre áll. Másodsorban a követési periódus aránylag rövid volt, ezt ideális esetben hosszabb távon kellett volna követni. Harmadikként, hogy betegeink relatíve alacsony proteinbevitelben részesültek, végül, hogy demens betegeket nem vontunk be a vizsgálatba, akik között gyakoribb a malnutríció. Következtetés Ebben a prospektív tanulmányban igazolni tudtuk, hogy egy dietetikus által felügyelt táplálási program, melyben rendszeres indirekt kalorimetriával meghatározott energiacélt követtünk, csípőműtött geriátriai betegekben jobb klinikai kimenetelt tudott elérni. Tanulmányunk támogatja a megfelelő táplálási beavatkozás jelentőségét ebben a gyakran alultáplált és esendő, szigni káns posztoperatív szövődményekkel fenyegetett betegcsoportban. (Ez a tanulmány egyértelműen bizonyítja, hogy ebben a rendkívül esendő és hazánkban is igen gyakori betegcsoportban az egyszerűen kivitelezhető táplálási támogatás, a megfelelő, magas energiájú és magas fehérjetartalmú ivótápszer adagolása szigni kánsan javítja a betegek klinikai kimenetelét, sorsát. Egyúttal azt is bizonyítja, hogy a szokásos kórházi táplálék és táplálkozás általában nem elegendő a szükséglet kielégítéséhez. Motivált személyzet és az ivótápszer jelentős javulást képes elérni. A referáló megjegyzése.) ESPEN endorsed recommendations. De nition and classi cation of intestinal failure in adults ESPEN jóváhagyott ajánlások. A felnőttkori bélelégtelenség de níciója és klasszi- kációja Clinical Nutrition 34 (2015) Bevezetés A bélelégtelenséget (intestinal failure, IF) először 1981-ben Fleming és Remington határozta meg: a működő béltömeg csökkenése azon minimális szint alá, ami a táplálék emésztéséhez és felszívódásához szükséges. Ez az állapot lehet veleszületett, vagy szerzett; szisztémás, vagy csak a gasztrointesztinális (GI) rendszer betegsége; benignus, vagy malignus; hirtelen kezdetű, vagy lassan kialakuló; rövid idejű, vagy krónikus (chronic intestinal failure CIF). A CIF terápiája lehet rehabilitáció táplálási program útján, gyógyszeres, vagy sebészi úton. 6

7 Az irreverzibilis CIF élethosszig terjedő parenterális táplálást (HPN) vagy béltranszplantációt (ITx) igényel. Az ESPEN (az Európai Parenterális és Enterális Táplálási Társaság), miután két munkacsoportja (az otthoni mesterséges táplálás és krónikus bélelégtelenség, valamint az akut bélelégtelenség) évek óta dolgozott ezen a területen, elhatározta, hogy kidolgozza a bélelégtelenség diagnózisára és klasszi kációjára vonatkozó javaslatait. Anyag és módszer A projekt 2013 márciusában indult. Az előbb említett két munkacsoport részvételével az ún. Delphi módszerrel több összejövetelt tartottak, melyeken a MedLineban található angol nyelvű cikkeket elemezték (az összes cikk, kiemelve a bennük található releváns információkat a teljes cikk 2. táblázatában található). A végleges javaslatok négy csoportba foglalhatóak: az IF de níciója, az IF funkcionális klasszi kációja, az IF pato ziológiai beosztása és a krónikus IF klinikai csoportosítása. Eredmények 1. A bélelégtelenség de níciója A bélelégtelenség a bél működésének olyan csökkenése a makronutriensek és/vagy a víz és elektrolitok minimum szükséges felszívódásának szintje alá, amely az egészség és/vagy a növekedés fenntartásához intravénás kiegészítést tesz szükségessé. A bél felszívó működésének olyan csökkenése, amelyben nem szükséges intravénás szupplementáció az egészség és/vagy a növekedés fenntartásához intestinal insuf ciency -nek, vagy intestinal de ciency -nek (bél hiányosságnak (??) a ref.) tekinthető. A bizottság a bél elégtelenséget (IF) mint a nem-működés állapotát határozta meg, melyben a bél működése a proteinek, lipidek és szénhidrátok, víz és elektrolitok felszívódása; a funkció vesztés mértéke pedig az egészség és növekedés fenntartása érdekében az intravénás szupplementáció szükségessége volt. A mikronutrienseket nem foglalták bele a meghatározásba. A csak néhány mikronutriens felszívódási károsodásból adódó hiányát nem tekintik IF-nek. Az IF de níciója tehát 2, szimultán fennálló feltételt jelent, a bélműködés hiánya miatti felszívódási zavart és az intravénás táplálás szükségességét. A bizottság az intestinal insuf ciency -t és az intestinal de ciency -t azon országokra tekintettel vezette be, ahol ezen kifejezések fordítása azonos jelentéssel bír. (A magyarban mindhárom failure, insuf ciency és de ciency leginkább az elégtelenség kifejezéssel fordítható, azonban, mint láttuk az utóbbi kettő kevésbé súlyos állapotot jelöl. A ref.) 2. Funkcionális klasszi káció A kezdet, a metabolizmus és a várható kimenetel alapján az IF három csoportra osztható: ź ź ź I. típus: akut, rövid idejű és általában önmagát korlátozó helyzet. II. típus: elhúzódó akut helyzet, gyakran metabolikusan instabil betegekben, akik multi-diszciplináris ellátást igényelnek és hetekig, vagy hónapokig tartó intravénás táplálást igényelnek. III. típus: krónikus állapot (CIF chronic intestinal failure), metabolikusan stabil betegek, akik hónapokon, éveken keresztül intravénás táplálást igényelnek. Állapotuk lehet reverzibilis, vagy irreverzibilis. Néhány példa: ź ź I. típus a perioperatív betegek kb. 15%-a (hasi sebészet, koponya trauma, de pneumonia, akut pancreatitis is). II. típus intraabdominális katasztrófák, úgy mint peritonitisz, szeptikus komplikációkkal, veseelégtelenséggel (volvulus, hasi trauma, mesenteriális ischemia, anasztomózis elégtelenség, egyszeres-, vagy többszörös intesztinális stulák, illetve a 7

8 ź III. típusú elégtelenségre rakódó akut a krónikuson helyzetek). III. típus krónikus állapot, Crohn betegség, radiációs enteritis, familiaris polyposis, intestinalis lymphangiectasia, kongenitális betegségek: gastroschisis, intestinális atresia, illetve az intraabdominális, vagy kismedencei daganatok végső állapota. A benignus folyamatok miatti CIF reverzibilis lehet, az otthoni parenterális táplálást (HPN) a betegek 20-50%-ban 1-2 év után meg lehet szüntetni. 5 éves túlélésük ezekben az esetekben 80% felnőttekben, 90% gyermekekben. Átlagban a betegek kétharmada részlegesen, vagy teljesen szociálisan és munkakörileg rehabilitálható és jó családi életet élhet. Mindezek a jó eredmények azonban szorosan összefüggenek a betegeket gondozó ápolói és szakértő teammel. Az irreverzibilis CIF élethosszig tartó HPN-re illetve béltranszplantációra (ITx) szorul. A CIF első vonalbeli kezelése a HPN, a ITx csak azok számára indokolt, akiknél a HPN során életet veszélyeztető szövődmények lépnek fel. Rosszindulatú betegségek szövődményeként kialakuló CIF esetében a HPN megítélése vitatott, általában a 2-3 hónapnál rövidebb életkilátások esetén nem ajánlott. 3. Pato ziológiai beosztás Öt nagy pato ziológiai csoport állítható fel, melyek különböző gasztrointesztinális, vagy szisztémás betegségből adódnak: ź rövid bél ź intesztinális sztulák ź intesztinális dysmotilitás ź mechanikai obstrukció ź kiterjedt vékonybél-mukóza betegségek A rövid bél a vékonybél kiterjesztett sebészeti rezekcióinak, illetve veleszületett betegségeknek a következménye. A 200 cmnél rövidebb vékonybél esetében beszélünk rövidbél-szindrómáról (SBS). Ez a döntő oka a III. típusú CIF-nek. Az alapvető pato ziológiai mechanizmus a csökkent felszívó felület. A posztrezekciós adaptív periódus 1-2 évig tarthat. A HPN-ról történő leszoktatás felnőtteknél átlagosan 50%-ban, míg gyermekeknél 73%-ban sikeres. Az intesztinális sztulák a gasztrointesztinális rendszer két pontja közötti, vagy a bél és a bőr közötti (enterocutan EC) abnormális összeköttetést jelentik. Az esetek 75-85%-ban sebészeti beavatkozást követően alakulnak ki, anasztomózis elégtelenség, rosszindulatú daganatok, gyulladásos bélbetegség következtében. Az EC sztulák esetében a béltartalom kikerül a vékonybélből a bőrre jelentős enzim- és elektrolitveszteséget okozva, valamint a felszívó felület jelentős csökkenését is jelenti az aborális terület kiesése miatt. A parenterális táplálásnak kulcsszerepe van a terápia első szakaszában, amikor jelentős metabolikus instabilitás áll fenn. Az intesztinális dysmotilitás a perisztaltika rendellenességeit jelenti obstrukció fennállása nélkül. Akut dysmotilitás áll fenn az I. típusú IF-ben, pl. posztoperatív ileus, illetve II. típusú gyulladásos bélbetegségek esetében. Permanens intesztinális dysmotilitás a krónikus intesztinális pseudo-obstrukció (CIPO) esetében áll fenn, ahol a pseudo az obstrukció hiányára utal. A CIPO az estek döntő részében elsősorban a felnőttekben ismeretlen eredetű, a kongenitális formák gyermekekben szövettanilag 3 kategóriára oszthatók: neuropathiák, myopathiák és mesenchymopathiák. Pato ziológiai szempontból az orális és enterális táplálás intoleranciája jellemzi, miközben a mukózális felület nem károsodott. A CIPO a felnőtt és gyermek HPN betegek mitegy 20%-át képviseli. Öt éves túlélésük HPN esetében 78%. Mechanikai obstrukció lehet intraluminális, intrinsic, vagy extrinsic, benignus, vagy malignus eredetű. Lefolyása szerint lehet akut, vagy krónikus, az előbbi esetben spontán, vagy sebészeti beavatkozás útján oldódó, vagy a krónikus esetben II. vagy III. típusú, pl. kiterjedt abdominális adheziók esetében ( frozen abdomen ). 8

9 A kiterjedt vékonybél-mukóza betegségek intakt, vagy csaknem intakt, ugyanakkor ineffektív mukóza felületet jelentenek. A táplálék felszívódása csökkent és egyúttal a táplálékok vesztése a mukóza felületen keresztül fokozott lehet. Néhány példa: súlyos gyermekkori étel allergiák, autoimmun enteropathiák, intestinális lymphangiektázia, Crohn betegség, kemoterápiával összefüggő enteritisz, kongenitális betegségek, stb. A CIF 25%-a gyermekeknél és kb. 5%-a felnőttek körében. 4. A krónikus IF klinikai csoportosítása Az energiaigény és az intravénás szupplementáció igény alapján az IF 16 alcsoportba sorolható (A1 D4) : A szakértői csoport megvitatta az IF súlyossági meghatározását is, azonban nincsen egyszerű indikátora a bélből történő felszívódásnak és/vagy a metabolikus egyensúlynak. Ezért egy általános érvényű klasszi kációt a bélelégtelenség súlyosságára nem lehetett kialakítani. Mindazonáltal a panel egyetértett egy klinikai klasszi káció szükségességében, ami lehetővé teszi a szakértők közötti kommunikációt, együttműködést, a klinikai gyakorlat és a kutatás területén. Ezt a beosztást az intravénás energiaszükséglet és volumenszükséglet alapján állították össze. Következetések A bélelégtelenség (IF) egy jól körülhatárolt szervelégtelenség, amelynek azonban korábban nem volt hivatalos meghatározása. Az ESPEN jóváhagyott ajánlása a felnőttkori bélelégtelenség de níciójáról és klasszi kációjáról azt célozza, hogy elősegítse a szakemberek kommunikációját, és együttműködését a klinikai gyakorlatban, a szervezésben és a kutatásban. (A referáló nehéz helyzetben van, amikor egy alapvető jelentőségű ajánlást szeretne olvasmányos és rövidített formában az olvasó elé tárni. Itt minden szónak, nagyon részletes táblázatnak alapvető fontossága van. Ezért a fenti referátumot mint bevezetőt, kedvcsinálót ajánljuk a kedves olvasónak a teljes cikk elolvasásához. Az ebben leírtak lehetőséget nyújtanak arra, hogy a bélelégtelenség klinikai szemléletünkben végre elfoglalja azt a fontos helyet, amit a szívelégtelenség, légzési-, vagy veseelégtelenség már évtizedek óta elfoglal. A referáló) 9

10 Severe and multiple hypoglycemic episodes are associated with increased risk of death in ICU patients A súlyos és többszörös hipoglikémiás epizódok összefüggést mutatnak az intenzív osztályos betegek fokozott halálozási veszélyeztetettségével P. Kalfon, Y. Le Manach, C. Ichai, N. Brechot, and the member of the CGAO-REA Study Group. Critical Care (2015) 19:153 Published online: 08 April 2015 Bevezetés Randomizált, kontrollált tanulmány segítségével hasonlítottuk össze a komputerizált döntés-támogató rendszerrel vezérelt szoros vércukor kontrollt (4,4 6,1 mmol/l) a hagyományos protokollal (vércukor < 10 mmol/l). Azt a hipotézist vizsgáltuk, hogy a hipoglikémia rosszabb klinikai kimenetellel jár-e. Módszer Az enyhe (2,2-3,3 mmol/l) és súlyos (<2,2 mmol/l) hipoglikémiát, többszörös hipoglikémiás epizódokat (n 3) és a vércukor ellenőrzés egyéb paramétereit (átlagos vércukor szint, a vércukor variációs koef ciensét (CV) a vércukor variabilitást (enyhe: CV=0,20-0,39; súlyos: CV>0,4) vizsgáltuk egy nyílt, paralel csoportos, randomizált, kontrollált tanulmányban, melybe intenzív osztályos felnőtt betegeket vontunk be. A betegeket a felvételt követő 24 órán belül randomizáltuk a szoros vércukor kontroll, illetve a konvencionális csoportba. Az inzulint külön szereléken keresztül kapták a betegek, elkerülendő a véletlen inzulin adagolást, vagy a szükségesnél későbbi inzulin adag váltást. Az enterális táplálást a lehető leghamarább kezdtük el. Az elsődleges kimeneteli paraméter a 90 napos halálozás, a másodlagos a 28 napos halálozás, az első 28 napon belüli ITO mentes napok száma, a lélegeztetés-, katekolamin- és vesepótló kezelések nélküli napok száma voltak. Eredmények A 2648 randomizált betegből végül 2601 került kiértékelésre. Hipoglikémia (<3,3 mmol/l) 1127 esetben (43%); enyhe hipoglikémia (2,2 3,3 mmol/l) 874 betegnél; súlyos hipoglikémia (<2,2 mmol/l) 253 esetben (10%) fordult elő. Az ábra a hipoglikémiás epizódok számát mutatja a súlyos és enyhe, illetve az összes hipoglikémiás betegek százalékában: Többszörös (>3) epizód a betegek19%-ban fordult elő (482 beteg), az ő 90 napos mortalitásuk szigni kánsan magasabb volt a ritkább előfordulásúakéhoz képest: 51% szemben 29% (p=< 0,001). A 90 napos mortalitás ugyancsak magasabb volt az enyhe és súlyos glukóz variabilitást mutató betegeknél a kontrollokhoz képest (36% vs. 24%, P < 0,001; illetve 42% vs. 24%, P<0,001). 10

11 Ha a betegeket 3 csoportba osztottuk: nincs hipoglikémia, enyhe hipoglikémia, súlyos hipoglikémia, megállapítható, hogy a két hipoglikémiás csoport kimenetele roszszabb, ugyanakkor betegségük a SAPS II és SOFA score alapján is súlyosabb volt, több volt köztük a diabéteszes, a lélegeztetett, a vazopresszor terápia és a vesepótló kezelés. Ugyancsak nagyobb volt a vércukor variabilitás is. A multivariációs modell elemzés minden paraméterét gyelembe véve a súlyos hipoglikémia, a többszörös hipoglikémiás esemény és az átlagos vércukor szint variabilitás az ami a 90 napos mortalitással szigni kánsan összefügg. A 90 napos halálozás rizikója (OR) és 95%-os kon dencia intervalluma (CI) összefüggése az enyhe (négyzet), a súlyos (kör), vagy a többszörös (>3) hipoglikémiával (háromszög) a teljes populációban, illetve a konvencionális, a komputer döntés-támogatott (CDSS), nem-diabéteszes és diabéteszes alcsoportban. Következtetés Intenzív osztályos betegek nagy csoportjában két különböző, de egy irányba mutató statisztikai analízissel azt állapíthattuk meg, hogy a súlyos hipoglikémia és a többszörös hipoglikémiás események a 90 napos halálozás fokozott rizikójával járnak. Fő üzenetek ź A súlyos hipoglikémia (<2,2 mmol/l) a súlyos állapotú betegekben a 90 napos halálozás fokozott rizikójával jár ź A többszörös hipoglikémiás események (legalább 3, súlyos, vagy enyhe (2,2-3,3 mmol/l)) a 90 napos halálozás fokozott veszélyével járnak. (A cikk részletesen elemzi a korábbi, hasonló témájú, sok vitát kiváltott cikkeket, az intenzív inzulin terápia, az optimális vércukor szint és az ennek beállítása során esetlegesen előidézett hipoglikémiás epizódok veszélyeit. Felmerülnek itt a iatrogénia, a beteg ismeretlen inzulin rezisztencia foka, az alkalmazott protokollok folyamatos javításának, adaptálásának szükségessége is, de a saját vizsgálatuk korlátai is. Mindezek fényében különösen érdekes és fontos következő olvasói levelünk, melyet örömmel adunk közre! A referáló) A cikkeket referálta: Dr. Kálmán István 11

12 Tisztelt Szerkesztőség! Elolvasva a Fresenius Kabi XV/ számban megjelent cikket az Intenzív osztályos táplálás gyakorlati megköze- lítése: szakértői vélemény a kalória és a protein célértékről, az alábbi gondolatok fogalmazódtak meg bennem: Legfontosabb, hogy hasznos gyakorlati útmutatásokat kaptunk, a cikk fontos gyakorlati dilemmákra hívja fel a gyelmet. Ezért tartom igen fontosnak a klinikai táplálás témakörébe tartozó cikkek és gyakorlati útmutatások megjelenését szakmai lapokban. Lehetőség adódhat így a közös gondolkozásra és a téma iránt elkötelezett szakemberek konzultációjára. A táplálási támogatás optimalizálása, valamint a glükóz kontroll a napi gyakorlatban gyakran okoz fejtörést a klinikus számára. A kongresszusok és az ITO-s orvosok terápiás stratégiája középpontjában az oxigenizáció, a haemodinamika és infekció kontroll áll, a klinikai táplálás és az ehhez szorosan társuló stresszhyperglikaemia rendezése nem kap kellő gyelmet. Pedig, ha belegondolunk, a fenti prioritásokat célzó erőfeszítéseink kudarcra lesznek ítélve megfelelő táplálási támogatás nélkül. Hazánkban a mai napig nincs szakmai ajánlás és konszenzus az intenzív osztályon kezelt betegek glükóz kontrollja tekintetében. (Milyen trigger értéknél kezdjük el az inzulin terápiát, milyen célértéket tekintsünk irányadónak, ehhez a célhoz milyen algoritmust használjunk, melyik glükóz monitort alkalmazzuk (CGMS), mintavétel helye, vércukormérési időpontok, táplálási lap vezetése, ennek dokumentálása, vezetése számítógépes formátumban ) A súlyos állapotú betegek táplálásakor felmerülő problémákkal foglalkozó cikkre és azon belül néhány felmerülő kérdésre szeretnék re ektálni: 1. Energia és fehérje igény? - Az indirekt kalorimetria előrelépést jelenthet a céltáplálás meghatározásában, viszont az óráról órára változó metabolikus igényhez adaptált táplálási ütemet ezzel még megvalósítani nem tudunk, azaz időnként alul- és időnként túltápláljuk a beteget akár egy napon belül is. 2. Elegendő fehérje bevitel túlzott energia bevitel nélkül: parenterális oldatokat alkalmazva változó EN/PN arányok mellett a kívánt cél nem teljesül. A klinikai gyakorlatban nehezen követhető a táplálási cél és az aktuális táplálás mennyiségi és minőségi paraméterei. Ennek oka a gyakori beavatkozások, vagy táplálási nehézség miatt szünetelő tápoldat bevitele, ezáltal kialakuló diszkrepancia a target és a tény között. Ehhez járul hozzá a nem nutritív célú tápoldatok alkalmazása, melyet nem számolunk bele a táplálási ütembe. Így a 24 órás energia bevitel mennyisége és összetétele (feh/lipid/ch aránya) jelentősen eltérhet a számított és a célul kitűzött értékektől. A fent leírt problémára megoldást jelentő (számítógépes) alkalmazásra lenne szükség, mely segítségével pontosan nyomon követhető az aktuális táplálási támogatás. Osztályunkon 1g N-re kcal energiát számolunk és ügyelünk, hogy ettől a céltól a napi összesítéskor se legyünk távol. 3. A nagy inzulin rezisztenciájú betegeknél az adekvát energia-bevitel jelentős hiperglikémiát eredményezhet. Mi a fontosabb: szoros vércukor kontroll, vagy a szükséges energiabevitel biztosítása? A táplálási célérték elérésének határt szabhat a plazma glükóz szint emelkedése és/vagy a normoglikaemiás célra való törekvés elégtelen tápláláshoz vezethet. A két terápiás cél talán nem is választható szét egymástól. Ezen elképzelés mentén alakítottak ki két algoritmust, a SPRINT és STAR algoritmusokat. Alapjuk: Kritikus állapotú betegek esetében a metabolikus stresszre adott válasz a kimenetelt döntően befolyásolja. A változó metabolikus stresszhez egy folyamatosan változó inzulin rezisztencia is társul. Az inzulin szenzitivitás (az inzulin rezisztencia reciproka) sokkal jobban követhető paraméter lehet és a terápia (inzulin dózis-táplálási ütem) meghatározásában is segíthet. A szérum glükóz szint jó markere a metabolikus terhelhetőség megítélésének. Amennyiben az inzulin szenzitivitás változását is előre jelezni tudjuk az adott vércukor értékhez pontosabb inzulin dózis és táplálási ütem illeszthető a következő vércukormérésig, mely 12

13 időpontja is kalkulálható az inzulin szenzitivitás változásából. A kritikus állapotú betegek esetében tapasztalható hiperglikémia rendezése ma már evidencia. Szintúgy a metabolikus terhelhetőséghez igazított optimális táplálási támogatás biztosítása ezzel párhuzamosan. Kritikus általános állapotú betegek esetében cél az optimális energia mennyiség biztosítása (a túltáplálás és az alultáplálás is kerülendő), normoglikémia megtartásával (kerülendő a hyperglikaemia és a hypoglikaemia is). Fontos megjegyezni: Az alacsonyabb target vércukor (hypoglikaemia határon levő célérték tartomány) értékhez viszont szigni- kánsan magasabb hypoglikaemia társult minden esetben. A korábban alkalmazott algoritmusok (sliding scale) segítségével a kívánt célérték tartományt elérni és megtartani csak kis százalékban sikerült (GUCONTROL study-ban pl % adódott a magasabb és az alacsonyabb célérték tartomány tekintetében). Az alacsonyabb cél vércukor tartományhoz szigni kánsan több hypoglikaemia társult minden vizsgálatban (a vércukor ingadozások szélsőséges alacsony tartományba kerültek). A hypoglikémia mortalitás és morbiditás növelő tényező és ráadásul destabilizálja az anyagcserét (a jelentősége napjainkban felértékelődött). Olyan algoritmus alkalmazására (kifejlesztésére) volt szükség, mely segítségével a hipoglikaemia rizikó minimalizálható. Látható, hogy önmagában a normoglikaemia elérése nem elegendő. Szükséges az inzulin terápia szövődményeinek a minimalizálása és a táplálási cél elérése is. Osztályos gyakorlatunk változása: A szoros glükóz kontrollhoz a Loewen study-ban használt algoritmus egy módosított változatát alkalmaztuk korábban óta alkalmazunk táplálási protokollt (számítógépes excel táblázat segítségével) és 2008 óta elérhető osztályunkon folyamatos glukóz monitor (CGMS, Guardian RT) is a táplálási lap mellé. DE a megfelelő algoritmus hiányzott. Mivel a korábban alkalmazott algoritmusunk csúszó skála (sliding scale) volt, számtalan hibás kalkulációját igazolta a CGMS. A BME munkacsoportja Dr. Benyó Balázs vezetésével, együttműködve egy újzélandi kutatócsoporttal (prof. Geoffrey Chase) egy új megközelítéssel kifejlesztett algoritmus (SPRINT Specialised Relative Insuline and Nutrition Titration) bevezetéséhez, ill. teszteléséhez keresett klinikai kapcsolatot. A SPRINT vizsgálatba 12 beteget vontunk be, CGMS kontrolt is alkalmaztunk válogatott esetekben. A gyakorlati tapasztalatok és fejlesztések végeredménye a STAR (stochastic target controll) protokoll lett, mely egy számítógépes alkalmazás könnyen kezelhető applikációba csomagolva a SPRINT elveit tovább alkalmazva és fejlesztve. A napi tervezéskor az optimális céltáplálást (mennyiség, összetétel és EN/PN arány) határozzuk meg, ez lesz a 100%. A protokoll működésének lényege, hogy a mért vércukor érték alapján megadja a következő órára vonatkozó inzulin mennyiségét és a következő egy órányi időre tervezett tápanyagmennyiség %-os arányát. STAR (Stochastic Targeted Control): számítógépes alkalmazás, egy algoritmus segítségével a betegek inzulin szenzitivitását kalkulálja. Adott vércukor értékhez rendel hozzá inzulindózist és táplálási ütemet pontról pontra. Vércukor céltartomány volt: 4,4-8 mmol/l; táplálási célérték: első 48 órában 20 kcal/kg, napra 25-30kcal/kg; 1-3 óránkénti vércukormérés az algoritmusnak megfelelően. (A célérték változtatható.) A STAR protokoll rugalmas, betegre szabható módon képes a vércukorszintet a kívánt tartományban tartani a hypoglikémia jelentős veszélye nélkül. A STAR protokollban lévő táplálási lap segítségével pontosan nyomon követhető az aktuális táplálási támogatás, és megvalósítható a táplálási célérték elérése. A beteg aktuális terhelhetőségéhez igazítja a táplálási ütemet, emellett szabályozza (összehangolja) az inzulin adagolását, segítségével megvalósítható az euglikémia. Bízva megtisztelő gyelmükben: Dr. Illyés Attila (A megtisztelő levél után a Szerkesztőség felvette a kapcsolatot Dr. Illyés Attilával és a programmal kapcsolatban gyakorlati jellegű kérdéseket tettünk fel. Az alábbiakban közöljük válaszaikat.) 13

14 Tisztelt Szerkesztőség! A levelükben feltett kérdésekre sikerült összegyűjtenem a válaszokat, remélem sikerült mindent jól értelmeznem. Ha bármi kérdés még felmerül, nagyon szívesen válaszolok. 1) Az ITO tartózkodás során folyamatosan 1-3 óránként vesztek vércukor meghatározásra vért? Azoknál a betegeknél veszünk az algoritmus diktálta módon 1, 2, vagy 3 óránként vércukor meghatározásra vért, akiknél erre szükség van a kialakuló stressz hiperglikémia miatt és mindaddig, amíg a beteg a STAR protokolban benne van, azaz a vércukor értékei normál tartományba kerülnek és a hozzá tartozó inzulin igénye 1 NE/h alá csökken. Ezután a betegeknél áttérünk egy szubkután sémára, vagy 4-6 óránkénti vércukor kontrollra. Ismételt probléma esetén a beteg újra visszakerül a STAR rendszerbe. 2) Milyen módszerrel méritek a vércukor értéket (ismert, hogy a módszerek különbözősége miatt sok probléma adódott már)? Artériás kanülből vett vérmintát használunk, ASTRUP eszköz ill. D-cont Ideál vércukor mérővel. Naponta 1-2 alkalommal van laborkontrol, esetenként CGMS rendszer is behelyezésre kerül. (Folyamatos szöveti glukóz monitor - Guardian Real Time) 3)Hozzáférhető-e más felhasználók számára a program? Igen. A szoftvert kérésre ingyenesen feltelepítjük (prof. Benyó Balázzsal) és bemutatjuk a használatát igény esetén személyesen is. Cél: minél több tapasztalat szerzése. (Pécsi Klinikán, a Transzplant Klinikán és Miskolcon van jelenleg folyamatban a kipróbálása.) 4) Milyen anyagi és humán erőforrást igényel a végrehajtása? Egy TABLET szükséges hozzá androidos stoftverrel. A kezelése egyszerű és felhasználóbarát, minden szükséges adat bármely időpillanatban azonnal lekérhető numerikus és gra konos formában is. 5) Vannak-e az eddigi (10 éve folyó) gyakorlat alapján általánosan levonható következtetések? Gondolok itt pl. a cirkadián ritmus és a folyamatos táplálás kérdésére, vagy bármi egyéb. Kb. 10 éve kezdődött a kutatás. Mi négy éve a papíralapú SPRINT protokollal 12 beteget kezeltünk. Ennek a tapasztalatait is felhasználták a számítógépes algoritmus, a STAR kifejlesztésénél, ami most 3 éves. 72 beteget kezeltünk, több mint 8000 órás összkezelési adatunk van, az Újzélandi munkacsoport kb. 300 STARos beteget kezelt eddig. Neonatális ITO-os anyaggal is rendelkeznek. Olcsóbb, hatékonyabb, egyszerűbb kezelést tesz lehetővé, ami könnyen dokumentálható, alacsonyabb a mortalitás, extrém alacsony a hypoglikaemia ráta. 6) Hogyan vehetik fel Veletek a kapcsolatot azok, akik szeretnék alkalmazni? dr. Illyés Attila telefonszám: dr.attila.illyes@gmail.com prof. dr. Benyó Balázs bbenyo@iit.bme.hu Mindketten ott leszünk a MAITT-on, előadást is fogunk tartani mindketten a témáról. Szívesen válaszolunk akár az előadás után, akár más megbeszélt időpontban minden egyéb felmerülő kérdésre. A Tablet a programmal nálunk lesz, meg fogjuk tudni mutatni hogyan is működik a rendszer. Üdvözlettel: Dr. Illyés Attila 14

15 P A R E N T E R Á L I S T Á P L Á L Á S M i é r t a d j u n k S m o f K a b i v e n - t? M e r t : > taurint tartalmaz = kivédi a kolesztázist, = májvédő, = immunmoduláns hatású > omega-3 zsírsavakat tartalmaz = gyulladáscsökkentő, = fenntartja a májenzimek normál szintjét, = immunmoduláns > cinket tartalmaz = elősegíti a sebgyógyulást = immunmoduláns hatású > korszerű aminosav összetételű = az aminosavak aránya, mennyisége az érvényes ajánlásoknak megfelelő, = biztonsággal kiegészíthető Dipeptiven -nel Rövidített alkalmazási előírás. Felhasználás előtt kérjük olvassa el a teljes alkalmazási előírást! SmofKabiven emulziós infúzió. Terápiás javallatok: Felnőtt betegek parenterális táplálására olyan esetekben, amikor a per os vagy az enterális táplálás nem lehetséges, nem elégséges vagy ellenjavallt. Adagolás és alkalmazás: A három rekesz összekeverése után a készítmény fehér emulzió. Az adagolást és az infúziós sebességet a beteg zsír eliminációs képessége, a nitrogén-, és a glükóz-metabolizmus, valamint a táplálékigény szerint kell meghatározni. Az adagot egyénre szabottan kell meghatározni a beteg klinikai állapotának és testtömegének megfelelően. A szervezet fehérjetömegének fenntartásához szükséges nitrogénigény a beteg állapotától függ. Ellenjavallatok: Allergia a hal-, tojás-, szója- vagy földimogyoró- fehérjékre, illetve a hatóanyagokra vagy bármely segédanyagra. Súlyos hiperlipidémia. Súlyos májelégtelenség. Súlyos véralvadási rendellenességek. Súlyos veseelégtelenség, hemofiltráció vagy dialízis elérhetetlensége esetén. Akut sokk. Instabil állapotok (pl. súlyos poszttraumás állapotok, dekompenzált diabetes mellitus, akut miokardiális infarktus, stroke, embólia, metabolikus acidózis, súlyos szepszis, hipotóniás dehidráció és hiperozmoláris kóma). Inkompatibilitások: A SmofKabiven csak olyan egyéb gyógyszerekkel keverhető, amelyekkel a kompatibilitás bizonyított. Felhasználhatósági időtartam: Felhasználhatósági időtartam kereskedelmi csomagolásban 2 év. Mikrobiológiai szempontból a készítményt azonnal fel kell használni. Kiszerelések: ml, ml, ml, ml. Osztályozás: II./3 csoport. Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló évi CLIV. Törvény 3. -ának ga) pontja szerinti rendelőintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I). Nettó kórházi ár: Smofkabiven inf. biofine zsákban 4X986 ml Ft, Smofkabiven inf. biofine zsákban 4X1477ml Ft, Smofkabiven inf. biofine zsákban 4X1970ml Ft, Smofkabiven inf. biofine zsákban 3X2463ml Ft. A forgalomba hozatali engedély első kiadásának / megújításának dátuma Az alkalmazási előírás utolsó ellenőrzésének dátuma: június 5. Lezárva: MEDI-DRAW

16 A TÁPLÁLÁS TERÁPIA M i é r t a d j u n k D i p e p t i v e n - t? ( k l i n i k a i t á p l á l á s e s e t é n ) m e r t : > A Dipeptiven növeli 1 a 6 hónapos túlélést > A Dipeptiven csökkenti az infekciós 2 szövődményeket > A Dipeptiven csökkenti a lélegeztetett napok 3 számát! > A szintű nemzetközi 4 ajánlás Rövidített alkalmazási előírás. Felhasználás előtt kérjük olvassa el a részletes alkalmazási előírást! Dipeptiven koncentrátum oldatos infúzióhoz 10 x 50 ml, 10 x 100 ml Minőségi és mennységi összetétel: 50 ml: 10,0 g N(2)-L-alanil-L-glutamin üvegenként. 100 ml: 20,0 g N(2)-L-alanil-L-glutamin üvegenként. Terápiás javallatok: hyperkatabolikus, vagy hypermetabolikus állapotok kezelése: szepszis, nagysebészeti beavatkozás utáni kritikus állapot, pancreatitis, trauma, égés, csontvelőtranszplantáció. Adagolás és alkalmazás: Napi adag: 2,0 ml - 2,5 ml Dipeptiven koncentrátum oldatos infúzióhoz/ttkg. Gyermekek esetében a biztonságosságot és hatékonyságot nem állapították meg. Ellenjavallatok: Nem alkalmazható súlyos veseelégtelenségben (kreatinin clearance<25 ml/perc), súlyos májelégtelenségben, súlyos metabolikus acidózisban szenvedő betegekben, vagy bármelyik összetevővel szembeni ismert túlérzékenység esetén. Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések: Kompenzált májelégtelenségben szenvedő betegek esetében a májfunkciós paraméterek rendszeres monitorozása javasolt. Felhasználhatósági időtartam: 2 év. Különleges tárolási előírások: Legfeljebb 25 C-on tárolandó. Csomagolás típusa és kiszerelése: 50 ml, illetve 100 ml oldat. Osztályozás: II/3 csoport. Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló évi CLIV. Törvény 3. ának ga) pontja szerinti járóbetegszakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I). Támogatási érték nélkül (0%) rendelhető ill. kiadható gyógyszer. Jelenleg érvényes nettó kórházi árak: Dipeptiven koncentrátum oldatos infúzióhoz 10 x 50 ml: Ft, 10 x 100 ml: Ft. Forrás: letöltve: én. Lezárva: Lásd: Alkalmazási előírás. MEDI-DRAW