MR-enterográfiával szerzett tapasztalataink

Átírás

1 Tsnádi Tünde, (1) Vrg Márt (2) (1) Réthy Pál Kórház, Rdiológi Osztály, Békéscs Réthy Pál Hospitl, Deprtment of Rdiology, Békéscs (2) Réthy Pál Kórház, Gsztroenterológi, Békéscs Réthy Pál Hospitl, Deprtment of Gstroenterology, Békéscs dr. Tsnádi Tünde, H-5600 Békéscs, Gyuli út 18. e-mil: Mgyr Rdiológusok Társság MR-enterográfiávl szerzett tpsztltink Asztrkt: BEVEZETÉS, CÉLKITŰZÉS Az MR-enterográfi egy speciális MRvizsgált, mely lklms vékonyél árázolásár. Munkánk célj, hogy szkirodlom eredményeit is figyeleme véve sját tpsztltink tükréen ismertessük e képlkotó módszert. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK 2009 jnuárjától 2013 októeréig 100 MR-enterográfiát végeztünk (58 nő, 42 férfi, z átlgéletkor 43 év). Az lklmzott vizsgálti protokoll etegek számár nem megterhelő, gykorltn jól hsználhtó. A vizsgáltok Siemens Mgnetom Symphony 1,5 T készülékkel történtek, tösíkú ntív szekvenciák mellett gdolíniumtrtlmú iv. kontrsztnygot is lklmztunk. EREDMÉNYEK Vizsgáltinkkl 62 páciensnél igzoltunk Crohnetegségre utló morfológii elváltozásokt, 24 eseten negtív lett z eredmény, öt páciensnél colitis ulceros igzolódott, két eseten vékonyéltumor, két eseten ppendicitis, négy eseten gluténszenzitív enteropthi, egy eseten pedig mesenterilis pnniculitis volt végső dignózis. MEGBESZÉLÉS Crohn-etegség jellegzetes MR-morfológii jelei: fli megvstgodás, redőkép megváltozás, fli és mesenterilis oedem, mucoslis hyperemi, kóros fli hlmozás, kóros mesenterilis erezettség, gyulldásos nyirokcsomók, ulcertio és fistulképződés, scessus. A etegség krónikus stádiumán firoticus fli megvstgodás, zsíros infiltráció, proliferáció, strictur árázolódht. A Crohn-etegségre fokuszálv nemcsk leggykori kóros MR-morfológii jelek kerülnek emuttásr, hnem képek értékelésekor felmerülő cspdák, nehézségek is. KÖVETKEZTETÉS Az MR-enterográfi sugárterheléssel nem járó, kellő dignosztikus pontosságú képlkotó módszer, mely jól lklmzhtó vékonyéletegségek kivizsgálásán. Kulcsszvk: gyulldásos életegség, MR-enterográfi Article Title: Our experience with MR enterogrphy Astrct: * RESULTS The MR enterogrphy of 62 ptients showed morphologic chnges indicting Crohn s disese. 24 ptients hd norml MRI results. Ulcertive colitis ws confirmed in five ptients, other dignoses were tumor of the smll intestine (2 cses), ppendicitis (2 cses), celic disese (4 cses) nd mesenteril pnniculitis (1 cse). DISCUSSION MR enterogrphic mnifesttions of Crohn s disese typiclly re wll thickening, ltertions in fold pttern, wll nd mesenteric edem, mucosl hyperemi, pthologicl wll enhncement, pthologicl mesenteric vsculrity, inflmmtory lymph nodes, ulcertion, fistul formtion nd scess. In chronic Crohn s disese firotic wll thickening, ft wrpping, prolifertion or stricture cn e visulized.

2 2 Focusing on Crohn s disese we summrise the most frequent MR morphologic chnges nd lso the pitflls nd difficulties emerging during the evlution of the imges. CONCLUSION MR enterogrphy is rdition-free imging test with high dignostic ccurcy tht cn e useful in the ssessment of the diseses of the smll intestine. Keywords: inflmmtory owel disese, MR enterogrphy * A Crohn-etegség dignózis kliniki tüneteken, lortóriumi eredményeken, képlkotó vizsgáltokon és endoszkópos vizsgáltokon lpszik. A gsztroenterológii gykorltn Crohn's disese ctivity index (CDAI) számítási módszer segít stádiummeghtározásn, mely együtt értékeli tüneteket és iokémii prméterek változását. A etegségre tö lorprméter eltérése is jellemző, de jelenleg olyn speciális lortóriumi dignosztiki módszer, mely Crohn-etegség lehetőségét egyértelműen látámsztj vgy kizárj, nem áll rendelkezésre. A lortóriumi vizsgáltoknk elsősorn már felismert etegségek ktivitásánk megítéléséen lehet szerepe. A vizsgálti lgoritmusn képlkotó vizsgáltok közül kontrsztnygos röntgenvizsgált, ultrhng, CT-enterográfi/enteroclysis, MR-enterográfi/enteroclysis lklmzhtó z IBD-en (inflmmtory owel disese). A áriumos kontrsztnygos vizsgáltok (frkcionált psszázskövetés, szelektív enterográfi) hgyományos rdiológii eljárások vékonyél megítélésére (1). Sok hátrányuk ellenére kise érzékenységgel muttják ki z extrluminlis komplikációkt fistulképződés mellett z scessusok megítélése is neheze. Nem elhnygolhtó szempont, hogy ezek vizsgáltok sugárterheléssel járnk (2). A két vizsgált közül szelektív enterográfi vgy enteroclysis sokkl jon árázolj ptológii folymtokt. Ennek kivitelezése zonn nsojejunlis szond levezetését igényli, mi időigényes, költséges és kevés páciens válllj. Szondán keresztül zonn elek jól feltölthetők, ár élszkszok elkerülhetetlen részleges szummálódás még een z eseten is nehezíti megítélést. A kóros szűkületek legtö eseten jól láthtók, de sokszor nem tudjuk elkülöníteni z ktív gyulldásos elváltozást krónikus, firoticus jellegűtől. Az ultrhng egy jó, sugárzásmentes módszer gyulldásos életegségen (IBD) kilkuló élfli megvstgodás kimuttásár, terminális ileum etegsége mutthtó ki legkönnyeen. Érzékenysége zonn függ vizsgáló tpsztltától, készülék minőségétől, vizsgáltr fordíthtó időtől és páciens lktától is, mivel z oesits nehezíti megítélést. A mély kismedencei élszkszon pedig különösen nehéz igzolni vgy kizárni kóros jeleket. A szkirodlomn megjelent mgs szenzitivitást muttó eredmények csk jó felontású készülékkel, jelentős időráfordítás árán érhetők el (3). A CT rövid leképzési idővel és jó téreli felontássl rendelkezik. Segítségével jól megítélhetők hlmozási mintáztok, illetve z extrluminlis komplikációk. Az értékelést tetszőleges síkú rekonstrukció lehetősége segíti. Ugynkkor tudjuk, hogy ngy sugárterheléssel jár, mit szem előtt kell trtnunk, különösen fitlok esetén, kiknél Crohn-etegségen gykrn éveken át trtó utánkövetés válik indokolttá. A sugárterhelés mitt célszerű limitálni multifázisos vizsgáltokt, mi strictur és nondistensio elkülönítéséen segítséget jelenthet. A CT ezek ellenére felecsülhetetlen szerepet tölt e z kut Crohn-etegségen szenvedők kivizsgálásán. A rövid vizsgálti idő, single-reth-hold scnning és széles körű elérhetőség mitt kiemelkedő jelentőségű gyulldásos életegségek kivizsgálásán (4). A vékonyél MR-rel is vizsgálhtó. A ngy szöveti kontrszt, techniki fejlődés során lerövidült mérési idő és tösíkú mintvételezés lehetővé teszik gyulldásos élfli elváltozások és z esetleges extrintestinlis eltérések megítélését. A képlkotás rádiófrekvenciás hullámokkl történik, ezért szervezet számár nem jelent sugárterhelést. Szem előtt kell trtnunk zt is, hogy z MR-vizsgáltok során lklmzott kontrsztnygok csk kis százlékn okoznk prolémát.

3 3 Az endoszkópos technikák gykrn lklmzott vizsgálómódszerek gyulldásos életegségeken. Az ileokolonoszkópi, egy (single) vgy dupl llonos enteroszkópi és kpszuláris endoszkópi során megítélhető felszíni mucos károsodás, felszínes ulcertiók és gyulldás kiterjedése. A kpszulendoszkópi kivételével áltluk lehetőség nyílik iopsziás mintvételre is. A felszíni eltérések gyógyulás jól nyomon követhető. Az endoszkópos technikák stricturák esetéen zonn nem mindig hsználhtók. Továi hátrányuk, hogy nem lehetséges z extrintestinlis komplikációk kimuttás (5). Az egy vgy dupl llonos enteroszkópi és kpszulendoszkópi pedig továr is csk kevés helyen érhető el (6). Betegek és módszerek 2009 jnuárjától 2013 októeréig 100 MR-enterográfiát végeztünk (58 nő, 42 férfi, z átlgéletkor 43 év). Az elvégzett vizsgáltok képeit utólg ismételten áttekintettük, morfológii jeleket összevetettük z endoszkópi során vett iopszi eredményeivel, kliniki dtokkl, loreredményekkel, kórlefolyássl. Egyes eseteken más képlkotó vizsgáltok (psszázskövetés, ultrhng, CT) képi nygávl is összehsonlítást végeztünk. Biztos referencistndrdnk z irodlmi dtokkl egyezően zonn egyiket sem trthtjuk lklmsnk. Vizsgáltinkkl 62 páciensnél igzoltunk Crohn-etegségre utló morfológii elváltozásokt. Az endoszkópi során minden eseten történt szövettni mintvétel, de felületes iopszimint mitt nem mindig igzolódott egyértelműen végső dignózis. Négy eseten műtét után történő szövettni feldolgozás igzolt Crohn-etegséget. A töi eseten ultrhng-, frkcionált vékonyélpsszázs-vizsgált és kliniki tünetek, loreltérések (CDAI) lpján lehetett látámsztni Crohn-etegség fennállását. Gykorltunkn gyulldásos vékonyéletegség, ezen elül Crohn-etegség képezte z MRenterográfi leggykori indikációját. Ez etegség változtos tünetekkel jelentkezhet, melyeket számtln szövődmény kísérhet. Extrintestinlis szövődmények esetén tályogdrenázsr, seészi kezelésre is szükség lehet, egyes gyógyszerek lklmzás pedig kontrindikálttá válik. A konzervtív kezeléshez (például esetenként súlyos mellékhtások válllás) is fontos etegség súlyosságánk minél pontos megítélése, mely nem könnyű, mivel kliniki tünetek és etegség stádium nem mindig mutt szoros korrelációt. A gyulldásos életegségek (IBD) nemritkán reproduktív korn kezdődő, áltlán hosszú lefolyású krónikus etegségek. Az évek ltt z lklmzott kezelés meghtározásár és esetleg módosítás céljáól ismételt vizsgáltokr is sor kerülhet, ezért is fontos, hogy sugárterheléssel nem járó képlkotó módszert lklmzzunk. Az MR-enterográfi hszn lehet etegség kizárás is zoknál fitl pácienseknél, kiknél tünetek lpján felmerült Crohn-etegség lehetősége. Itt kell zonn megemlíteni, hogy etegség egészen kori mnifesztációját jelentő felszíni elváltozások, például z phtoid ulcertio limitált téreli felontás következtéen MR-rel nem jól detektálhtók, ezeket endoszkópi segítségével lehet dignosztizálni. A Crohn-etegség mellett z egyé indikációk során szerepel colitis ulceros, posztopertív dhézió, gluténszenzitív enteropthi, scleroderm, vékonyéltumor, polyposisszindróm. Bizonyos eseteken ppendicitis, diverticulitis is utánozhtj IBD tüneteit. Az MR- és CT-enterográfi előnye, hogy vizsgált szükség esetén kiterjeszthető Crohnetegségen nem ritk perinlis komplikációk megítélésére is. Kéttípusú vékonyél-mr-vizsgáltot különöztetünk meg, melyek gykorltilg él töltésének metódusán térnek el egymástól. Az MR-enteroclysis során llonos vékonyélszondán keresztül, speciális pumpávl, ml/perc flow-vl töltik fel vékonyelet. A másik, egyszerű

4 4 módszer z MR-enterográfi, melynél nem lklmzunk szondát és pumpát, páciens megissz töltéshez szükséges folydékot. A nemzetközi szkirodlomn rengeteg cikk lelhető fel z MRenterográfiávl és MR-enteroclysissel kpcsoltn. Ezeken ismertetésre kerülnek különöző protokollok, összehsonlításr kerülnek képi dignosztiki módszerek eredményei, tö cikk fogllkozik etegség ktivitásánk megítélésével is (fli megvstgodás, kontrsztnyg-hlmozás ojektív megítélése) (7). Az elmúlt éveken mindennpi munk során osztályunkon ngyszámú MR-enterográfi elvégzésére volt mód. A kezdeti tpsztltok összegzésével sikerült kidolgozni egy protokollt, mely gykorltn jól lklmzhtó, etegek számár nem megterhelő, rutin hsi MR-vizsgálthoz képest nem igényel számottevő továi nygi ráfordítást. (Osztályunkon közeljövően lehetőség lesz MR-enteroclysis kivitelezésére is. A tervek között szerepel két módszer összehsonlítás. Várhtón kori Crohn-etegségen MR-enteroclysissel még pontosn megítélhetők lesznek felszíni eltérések.) A vizsgáltok Siemens Mgnetom Symphony 1,5 T készülékkel történtek. A páciens előző npi hshjtássl előkészítve, jól hidrtált állpotn, éhgyomorr érkezik. Első lépésként 300 ml Mnnit oldtot kp per os, ez után minden 5 percen ml vizet kell meginni (összesen körülelül 1,5 litert). Fontos, hogy páciens kellően hidrtált állpotn érkezzen vizsgáltr, mert így z orálisn evitt víz kise része kerül kezdeti fázisn felszívódásr. Az elsőként elfogysztott hiperozmoláris Mnnit oldt lényegesen csökkenti vékonyél-nyálkhártyán keresztüli szorpciót, és így segíti megfelelő éldistensio kilkítását, melyet egyszerűen ngy volumenű vízevitellel hozunk létre. A frkcionált vízittás etegre ízhtó, nem igényel végig felügyeletet, így kevésé terheli szkszemélyzetet. A kellő volumen elfogysztás mellett folydékevitel egyenletessége (minden 5 percen ml vizet kell meginni) és vizsgálti időpont optimális megválsztás is fontos megfelelő distensióhoz. Közvetlenül vizsgált előtt, intrvénásn 10 mg Buscopn dásár is sor került élmotilitás és zvrt okozó kontrkció csökkentése céljáól. A élmozgás csökkentésével redukálhtó folydék ármlásáól, elmozdulásáól dódó műtermék is. A képlkotást úgy időzítettük, hogy terminális ileum és jo colonfél megfelelően telődve legyen (körülelül perc). Néhány eseten gyors folydéktrnzit mitt már korán (mintegy 20 perc) telődött vékonyél. Egyes szerzők kettős mintvételezést is jánlják, így 20 percnél jejunum vizulizálhtó jon, 45 percnél pedig z ileum. Egyszeri vizsgáltnál 40 perc körül optimális indítni szkennelést (8). A vizsgált végén záró szekvenciként célszerű megismételni z első, T2-súlyozott mérést, így két sorozt közötti idően történt változás segítséget jelenthet kóros szűkület és perisztltik mitt kilkult eltérések differenciálásán. A vizsgáltr lehetőség szerint hson fekvő testhelyzeten került sor, mennyien ez nem volt kivitelezhető, háton fekvő helyzeten történt. Hson fekve elekre htó nyomás következtéen jvul distensio és csökken vékonyélrégió vstgság is, mely coronlis síkú vizsgáltnál kise szeletszámot tesz lehetővé. Töcstornás testtekercs hsználtávl, légzésvissztrtássl készültek szekvenciák. Fontos jó felontás és kellő ngyságú FOV megválsztás. A vizsgálndó terület vstgságától függően sec idejű méréseket végeztünk. 1. T2-súlyozott zsírelnyomásos HASTE (hlf-fourier cquisition single-shot turo spin-echo) - sorozt coronlis síkn: segítséget jelent vékonyélen és részen jo colonfélen lévő töltőfolydék észleléséen. Az első sorozt képeit rövid idő ltt áttekintve meghtározhtó, hogy kellően jó-e elek kitöltöttsége (1. ár). 2. T2-súlyozott zsírelnyomásos HASTE-sorozt trnszverzális síkn. 3. T2-súlyozott grdiensechó, úgynevezett true-fisp coronlis és xiális képek: melyek elek és környezetük megítélése mellett hsi szervek áttekintését is lehetővé teszik. 4. T2-súlyozott, zsírelnyomás nélkül, HASTE-sorozt coronlis vgy trnszverzális síkn. 5. T1-súlyozott VIBE- (volumetric interpolted reth-hold exmintion) sorozt coronlis síkn.

5 5 6. T1-súlyozott FLASH-sorozt xiális síkn. 7. Gdolíniumlpú kontrsztnyg injektálás után (körülelül 30 s, 60 s, 90 s) ismét T1-súlyozott (VIBE coronlis, T1 FLASH xiális) sorozt. 8. T2-súlyozott zsírelnyomásos HASTE-sorozt ismétlése célszerű coronlis síkn: vizsgált időtrtm ltt kezdeti képekhez képest változht eleken folydék elhelyezkedése, mi továi információt jelent, elkülöníthetővé válik perisztltikus hullám mitt kilkult eltérés fixált lumenszűkülettől, fli megvstgodástól. Átlgosn kép készül, vizsgált ideje perc. c 1. ár. ) A töltés kori fázisán gyomor kifejezetten telt. )-c) Várkozás után vékonyél jól feltelődött Eredmények A pácienseknél z előkészítés és vizsgált során lényeges pnsz nem volt, négy eseten jelentkezett teltségérzet, enyhe hsi fájdlom vizsgált ltt, és két eseten okozott hsmenést töltés. A Buscopn edáskor szignifikánsn jvulást tpsztltunk páciensek komfortérzetéen. Vizsgáltinkkl 62 páciensnél igzoltunk Crohn-etegségre utló morfológii elváltozásokt, 24 eseten negtív lett z eredmény, öt páciensnél colitis ulceros igzolódott (2. ár), két eseten vékonyéltumor, két eseten ppendicitis, négy eseten gluténszenzitív enteropthi, egy eseten pedig mesenterilis pnniculitis volt végső dignózis. Négy eseten történt seészi evtkozás z MR-enterográfi után, műtéti eredmények minden eseten igzolták felállított dignózisokt. A 24 negtív eset közül öten történt ultrhng- és 10 eseten psszázsvizsgált, ezek során sem igzolódott kóros eltérés vékonyeleknek megfelelően. Öt eseten endoszkópi is történt, z elvégzett iopszi során Crohn-etegség nem volt izonyíthtó. MR-enterográfiávl 62 eseten voltk láthtók Crohn-etegség jelei. A etegek egy részénél nem történt más képlkotó vizsgált, így referencistndrd hiányán sttisztiki nlízist nem végeztünk. Négy eseten zonn z MR-enterográfi során leírt fli megvstgodás korán végzett ultrhngvizsgált lklmávl is észlelésre került, 25 eseten psszázsvizsgálttl is láthtó volt kóros vékonyélszksz. A 62 esetől 59 páciensnél endoszkópos vizsgált is történt, 28 eseten iopszi során szövettnilg is igzolódott Crohn-etegség. A töi etegnél tünetek, lorvizsgáltok vetették fel Crohn-etegség lehetőségét, mit késő z MR-enterográfiávl lehetett látámsztni.

6 6 c 2. ár. Colitis ulceros. )-) T2-súlyozott kép. c) T1- súlyozott kontrsztos kép Megeszélés Crohn-etegségen élérintettség áltlán szegmentális, eteg szkszokt ép részek válsztják el egymástól (skip lesions). A kori elváltozások mucosát érintik, phtoid ulcertiót, lymphoid hyperplsiát okozv, mely longitudinális és horizontális felületi, úgynevezett mucoslis ulcertióhoz vezet. A folymt előrehldásávl trnsmurlis ulcertio keletkezik, sinusok, fistulák jönnek létre, súlyos eseten perientericus scessus lkulht ki. A krónikus fázisn zsíros infiltráció és firoticus proliferáció jelenhet meg élfln. Ezek ptológii folymtok z egészen kori felszínes elváltozások kivételével jellegzetes morfológii eltéréseket okoznk z MR-képeken. Crohn-etegségen z első jelek nyálkhárty felszínén jelennek meg, pró nodulris elváltozások, erythem és felszínes kis phtoid ulcertio formáján, mely korlátozott téreli felontás mitt MR-rel nem árázolhtó. A etegség előrehldásávl létrejövő horizontális és longitudinális ulcertio megfelelő distensio esetén már detektálhtóvá válht. A Crohn-etegség jellegzetes MR-morfológii jelei fli megvstgodás, redőkép megváltozás, fli és mesenterilis oedem, mucoslis hyperemi, kóros fli hlmozás, kóros mesenterilis erezettség, gyulldásos nyirokcsomók, ulcertio és fistulképződés, scessus árázolódht z kut stádium súlyosságától függően. A Crohn-etegség krónikus morfológii jelei pedig firoticus fli megvstgodás, zsíros infiltráció, proliferáció és strictur (9). Megfelelően kitöltött vékonyélnél flvstgság normális eseten nem hldhtj meg 3 mm-t. Betegeinknél kóros megvstgodás 3,5 10 mm között volt (3. ár).

7 7 c d 3. ár. ) Normális flvstgság. ) Hosszú szkszt érintő fli megvstgodás. c)-d) Kóros fli megvstgodás, ntív és kontrsztos képek A fli megvstgodást T2-súlyozott képeken mérhetjük le legpontosn. Az áltlunk lklmzott T2-súlyozott grdiensechó úgynevezett true-fisp szekvencián z intrluminlis víz mgs jelintenzitású, élfl közepes jelintenzitású. Ez szekvenci kevéssé érzékeny mozgásr (élperisztltik), mesenterium és retroperitoneum is jól megítélhető segítségével. A chemicl shift műtermék zonn nehezítheti flvstgság mérését, így célszerű más szekvenciávl is, például T2-súlyozott zsírelnyomásos HASTE, összevetni fli megvstgodás mértékét. A HASTE-szekvenci előnye, hogy kevésé érzékeny chemicl shift műtermékre. Megfelelő előkészítés és jó feltöltés esetén vékonyél redőképe is megítélhetővé válik, ehhez körülelül 2,5 cm-es lumenátmérőt kell töltéssel elérni. A T2-súlyozott ntív képek lklmsk redőzet megítélésére, ezeket célszerű xiális és coronlis síkn is elkészíteni. Vizsgáltink ngy részéen jejunum redőzete korlátozottn volt megítélhető, áltlán ezen szkszon enyhé fokú volt telődés mérések idején. Már közepes fokú distensio mellett is jól érzékelhető normális eseten redőzeti mint hrmonikus jellege, és érzékelhető jejunum és ileum redőzete közötti különség (4. ár). A kóros szkszon (illetve szkszokon) redőzet torzul, hrmóni megomlik, de jellegzetes utckőrjzoltot csk ritkán lehet megfigyelni. A normális redőkép diszkrét megváltozás esetén továi morfológii jeleket, elsősorn fli megvstgodást, oedemát, vlmint fokozott mesenterilis erezettséget kell keresni, mely látámsztj ptológii folymt fennállását. Crohn-etegségen kut folymt jele élfln megjelenő oedem, melynek megfelelően T2- képeken mgs szignálintenzitású élfl (5. ár).

8 8 4. ár. )-) Normális redőkép. c) A jejunumredőzet kevésé ítélhető meg c 5. ár. )-) Fli oedem, T2-súlyozott képek Ez jellegzetes eltérés minden eseten kórosn megvstgodott élfln volt láthtó. A fli oedem zsírelnyomásos HASTE-képeken különíthető el legjon, kifejezett jelintenzitásemelkedést muttv. Ez szekvenci kellően gyors, gyulldás, dgnt emelkedett jeldássl rjzolódik képeken. Krónikus fázisn is láthtunk fli megvstgodást, de ekkor nincs fln lényeges jelintenzitás-emelkedés zsírelnyomásos HASTE-képeken. Az oedem megléte, illetve hiány segít elkülöníteni tehát z kut szkszn kilkuló fli megvstgodást késő létrejövő firoticus fli megvstgodástól (10). Az MR-enterográfi során ntív képek után gdolíniumtrtlmú kontrsztnygot is dunk intrvénásn, mjd dinmikus felvételek készülnek egymás után. A kóros hlmozási mintázt segít etegség ktivitásánk megítéléséen. Aktív etegségen kétféle hlmozási mintáztot lehet elkülöníteni. Kori stádiumn mucos rétegéen láthtó intenzív hlmozás, de sumucos rétegéen ekkor még nincs jelentős hlmozás (6. ár).

9 9 c 6. ár. ) Fli megvstgodás T2-súlyozott kép. )-c) Kóros, réteges hlmozás Előrehldott eseten gyulldás mucos rétegén túlterjedve trnsmurlissá válik (7. ár). c 7. ár. ) Kifejezett fli megvstgodás, T2- súlyozott kép. )-c) Kóros, trnsmurlis hlmozás Ennek megfelelően megvstgodott élfl teljes vstgságán láthtó homogén kontrsztnyghlmozás (mely intenzíve, mint környező ép élszksznk megfelelően tpsztlhtó hlmozás). A etegség krónikus fázisán fli firosis területén mérsékelt inhomogén hlmozás árázolhtó. A fli hlmozás megítélésénél kóros szksz hlmozását környező normális intenzitású és mintáztú hlmozást muttó szkszhoz kell hsonlítni. A tö síkn (coronlis, trnszverzális) készített T1-képek összevetése, együttes elemzése növeli dignosztikus pontosságot. A kóros hlmozást fli megvstgodás mértékével együtt érdemes értékelni.

10 10 Szkirodlmi dtok lpján fli megvstgodás és fli oedem mellett megjelenő ptológiás hlmozás Crohn-etegség ktivitását jelenti, még n z eseten is, mikor kliniki jelek nem támsztják lá ezt (11). Tudnunk kell zonn, hogy h z intrvénás kontrsztnyg edás nem kellően stndrdizált (injektor lklmzás, mennyiség, flow, szkennelési időpont), nem lehetséges etegség ktivitásáról pontos következtetéseket levonni hlmozás mértékéől, intenzitásáól, mert felsorolt prméterek jelentősen efolyásolják hlmozás intenzitását és dinmikáját. A etegség súlyosságát jellemző három lpvető jel: fli megvstgodás mértéke, kóros szegmentum hosszúság és fli hlmozás. A etegség kevéssé súlyos, h z érintett szksz 5 cmnél rövide, fli megvstgodás 5 mm ltt vn és kevese mint 50%-os murlis hlmozás. Közepes fokú stádium véleményezhető, h megvstgodás 5 10 mm között vn, z érintett szksz viszont nem hossz 5 cm-nél és %-os murlis hlmozás. Súlyos stádium állpíthtó meg, h fli megvstgodás 5 cm-nél hossz szkszt érint, kóros fli kiszélesedés tö mint 10 mm és 100%-os murlis hlmozás (12). Előrehldott, súlyos ktív etegségre utló jel kóros élszksz mellett mesenterilis zsírszöveten kilkuló oedem. Eseteinken mindig ptológiás élszksz (fli megvstgodás, fli oedem) mellett jelentkezett. A T2-súlyozott képeken különöző szélességű, emelkedett jeldású, gykrn elmosódott htárú eltérésként árázolódik. Kontrsztnyg dás után változó mértékű hlmozás is láthtó ezen elül (8. ár). c 8. ár. ) Mesenterilis oedem és fokozott erezettség (fésűjel), T2-súlyozott kép. ) Ntív és c) kontrsztos képek

11 11 A fésűjel megvstgodott, sűrűen elhelyezkedő mesenterilis erekől dódik, melyek megléte ktív etegségre utl. Ezek z érintett élszkszhoz futó, különöző hosszúságú lineáris képletek áltl zonosíthtók, irányuk élflr közel merőleges. A T2-súlyozott grdiensechó, úgynevezett true-fisp képeken jól követhetők, posztkontrsztos T1-súlyozott képeken mgs szignálintenzitásúk. A él körül mesenterilis zsírszöveten helyezkednek el. Normális eseten csk elszórtn néhány egészen pró nyirokcsomót lehet árázolni. A nyirokcsomók számánk emelkedése lényeges méretnövekedés nélkül, önmgán is kórjelző lehet. A lymphoglndulák z erek mellett, zok között helyezkednek el, nem mindig él közvetlen közeléen, hnem esetenként ttól néhány cmnyivel távol árázolódnk. A tru-fisp képeken, illetve T1-súlyozott képeken körvonlzhtók legjon (9. ár). c 9. ár. )-) Megngyoodott mesenterilis nyirokcsomók. c) A kóros élszkszon ulcertio is láthtó

12 12 A kontrsztos képeken kut eseteinken kóros méretű nyirokcsomók intenzív, gykorltilg homogén hlmozást mutttk. Az inhomogén hlmozást muttó vgy nem hlmozó nyirokcsomó más kórkép lehetőségét veti fel, különösen kkor, h Crohn-etegségre típusos egyé morfológii eltérés társulás sem figyelhető meg. Necroticus, cseosus nyirokcsomók tuerculosisn jelenhetnek meg (13). A Crohn-etegség kezdeti stádiumán kis superficilis ulcertiók lkulnk ki, melyek folymt előrehldásávl ngyok és mélyeek lesznek. MR-rel áltlán közepes és ngy fekélyek figyelhetőek meg, melyek T2-képeken mgs jelintenzitású, T1-en lcsony jelintenzitású vonlként jelentkezhetnek, hossznti vgy trnzverzális irányn húzódnk különöző mértéken megvstgodott élfln (10. ár). 10. ár. ) Ulcertio élfln, T2-súlyozott kép. ) T1-súlyozott kontrsztos kép Az ulcertiók leképzése ngyn függ elek distensiójától, jó kitöltöttség szükséges kimuttásukhoz. A szond segítségével, speciális pumpávl kivitelezett MR-enteroclysis szkirodlmi dtok lpján mgs szenzitivitású fekélyek tekintetéen (14). A mély trnsmurlis ulcertiók z epithelilis felszínt elérve kis fistulákt lkotnk. Ezek z MRenterográfiás képeken T2-súlyozott szekvenciákn (különösen HASTE-képeken) keskeny, mgs jeldású jártokként árázolódnk (11. ár). A kis fistulák felismerését tösíkú képlkotás segítheti, lefutási irányuktól függően szdon válsztott síkokn, célzottn célszerű kiegészítő soroztokt készíteni kérdéses régión. Súlyos Crohn-etegségen viszonylg szélese, hossz-rövide enteroentericus, enterocolicus fistulák és felületesen enterocutn fistulák kilkulásávl kell számolni, de ritkán képződhet z epehólyggl, húgyhólyggl kommunikáló fistul is.

13 13 c d 11. ár. Vstg fistul elek között. ) T2-súlyozott kép; ) T1 ntív; (c) T1 kontrsztos; d) T2 zsírelnyomásos kép A sinusok vkon végződő rövid, keskeny jártok, melyek jelintenzitás fistulákhoz hsonló. A felszínes enterocutn jártok kimuttás céljáól z MR-enterográfiánál célszerű ezek várhtó helyére koncentrálni képlkotást. Een z eseten, rutintól eltérően, inká háton fekvő testhelyzeten történjen vizsgált, mert ellenkező eseten hson fekvésől eredő kompresszió és jártok vongálódás rontj megítélést. A tályog körülírt, jól htárolt elváltozás. Benne dominálón folydék-jelintenzitás vn, ennek megfelelően T1-súlyozott képen lcsony, T2-súlyozott képeken mgs jelintenzitás látszik. Típusos esten vstg fl viszonylg egyenletesen, intenzíven hlmozz kontrsztnygot (12. ár). Szkirodlmi dtok lpján z MR-enterográfi ngyon érzékeny módszer tályogok detektálásár (közel 100%-os) (15). A tályogok kimuttás ngyon fontos, hiszen seészi terápiát vgy percutn drenázst igényelnek.

14 ár. )-) Fistulrendszer és kis tályog terminális ileum mellett Krónikus stádiumn z kut élfli megvstgodás területén szűkület, strictur lkulht ki különöző hosszúságú szkszokon. Az állndósult szűkülettől orálisn vékonyélszksz tágá válik, itt éllumen z MR-enterográfi során lklmzott orális töltőnyggl jól kitelődik, így könnyen felismerhető. Rövid szkszt érintő strictur esetén előfordul, hogy következményes tágult hívj csk fel figyelmet kóros eltérésre, ezért tág vgy szoktlnul jól kitelődő élszksz észlelése esetén mindig keresni kell hátteréen álló szűkületet. A leírtkól következően vékonyélstricturák jól dignosztizálhtók MR-enterográfiávl, Crohn-etegség következtéen kilkult strictur elkülöníthető z dhéziós stricturától. Az elői esetén strictur mindig együtt jár egy megvstgodott flú élszksszl, míg dhéziós stricturákr ez nem jellemző. H élfl szimmetrikusn érintett mesentericus oldlon előrehldott lehet firoticus folymt szemközti szkszon pseudodiverticulumszerű kép lkulht ki (13. ár). 13. ár. Pseudodiverticulumszerű eltérés élflon. ) T1-súlyozott kontrsztos; ) T2- súlyozott kép

15 15 Összegzés Az MR-enterográfi során vékonyél lumene, élfl és flon kívüli kórfolymtok egyránt megjeleníthetők. Crohn-etegségen folymt kiterjedését, ktivitását és etegség szövődményeit (tályog, fistul) is pontosn meg lehet htározni. Sját tpsztltink és szkirodlmi dtok lpján is jól értékelhető, megfelelően reprodukálhtó vizsgálómódszer. Előnye, hogy nem jár ionizáló sugárzássl, melynek főként fitl Crohn-etegek esetén vn kiemelkedő jelentősége. Fontosnk trtottuk, hogy megosszuk pozitív tpsztltinkt, remélve, hogy limitált elérhetőség ellenére megfelelő indikációvl egyre tö MR-enterográfiár kerül sor, és így egyre tö Crohneteg gyógyulását segíthetjük elő. Köszönetünket fejezzük ki dr. Frncziszty Zsoltnk (Rdiologisk vdelning Førde Sentrlsjukehus Helse Førde Sogn og Fjordne Norge) segítségéért. Irodlom 1. Mkó E. A szelektív enterográfi methodiki kérdései 720 eset kpcsán. Mgyr Rdiológi 1992;66(5): Jffe TA, Gc AM, Delney S, et l. Rdition doses from smll-owel follow-through nd dominopelvic MDCT in Crohn s disese. AJR Am J Roentgenol 2007;189(5): Prente F, Greco S, Molteni M, Anderloni A, Mconi G, Porro GB. Modern imging of Crohn's disese using owel ultrsound. Europen Journl of Gstroenterology 2006;(1): Tóth G, Mgyr P. CT-enterográfi Crohn-etegség dignózisán és követéséen. Mgyr Rdiológi 2006;80(3-4): Hr AK, Leighton JA, Heigh RI, et l. Crohn disese of the smll owel: preliminry comprison mong CT enterogrphy, cpsule endoscopy, smll-owel follow-through, nd ileoscopy. Rdiology 2006;238(1): Iddn GJ, Swin CP. History nd development of cpsule endoscopy. Gstrointest Endosc Clin N Am 2004;14: Ruds G. MR-vizsgáltok Crohn-etegség (CD) esetén. Gstro Updte Toln DJM, Greenhlgh R, Zelley IA, Hllign S, Tylor SA. MR enterogrphic mnifesttions of smll owel Crohn disese. RdioGrphics 2010;30: Prssopoulos P, Ppnikolou N, Grmmtikkis J, Rousomoustkki M, Mris T, Gourtsoyinnis N. MR enteroclysis imging of Crohn disese. RdioGrphics 2001;21(Spec Issue):S161-S Fedork RN, Thompson ABR. Inflmmtory owel disese. In: Thompson ABR, Shffer EA (eds.). First principles of gstroenterology. Toronto: AstrZenec Cnd; Florie J, Wsser M, Arts-Cieslik K, Akkermn E, Siersem P, Stoker J. Dynmic contrstenchnced MRI of the owel wll for ssessment of disese ctivity in Crohn s disese. AJR 2006;186: Smelk RC. Adominl-pelvic MRI. 2nd Ed. New York: Wiley Pulishers; Jin S, Koirl J, Cstro-Pvi F. Isolted gstrointestinl histoplsmosis: cse report nd review of the literture. South Med J 2004;97(2):172-4.

16 Msselli G, Cscini E, Polettini E, Guldi G. Comprison of MR enteroclysis with MR enterogrphy nd conventionl enteroclysis in ptients with Crohn s disese. Eur Rdiol 2008;18 (3): Mccioni F, Bruni A, Viscido A, et l. MR imging in ptients with Crohn disese: vlue of T2- versus T1-weighted gdolinium-enhnced MR sequences with use of n orl superprmgnetic contrst gent. Rdiology 2006;238 (2):