Mikroinvazív nyákos borderline petefészek-daganat adeno-sarcoma-like (szerû) muralis nodulussal esetismertetés

Átírás

1 Mikroinvzív nyákos orderline petefészek-dgnt deno-srcom-like (szerû) murlis nodulussl esetismertetés VERECZKEY ILDIKÓ DR., TÓTH ERIKA DR., OROSZ ZSOLT DR. Országos Onkológii Intézet, Dgntptológii Osztály, Budpest ÖSSZEFOGLALÁS Esetismertetésünken nyákos petefészekdgntok mellett ritkán elôforduló, srcomszerû murlis nodu lus eddig még nem közölt denosrcomszerû megjelenési formáját írtuk le. A dgnt tömlôs, nyákos lkotóelemei részen jóindultú, részen típusosn urjánzó és egy kis területen, mikroinvzív nyákos rákól álltk. A jól körülírt elváltozás, nyákos résztôl élesen elhtárolódó murlis nodulus sr co mtoid stromán elhelyezkedô, orderline nyákos dgntnk felelt meg. Az irodlomn ez z elsô olyn eset, melyen z ilyen dgnt jóindultú stromlis összetevôje mellett jóindultú hám ere de tû lkotóelem is jelen vn. Esetünket, ritkságát leszámítv, zért is trtottuk közlésre méltónk, mert z elváltozás felismerésének és vlódi srcomától, illetôleg rosszindultú kevert Müller-dgnttól vló elkülönítésének jelentôs kliniki és kórjóslti következményei vnnk. Kulcsszvk murlis, nodulus, nyákos dgnt, srcom-like, petefészek ABSTRACT Microinvsive mucinous orderline ovrin tumor with n deno-srcom-like murl nodule (cse report) A rre cse of mucinous ovrin tumor with deno-srcomlike murl nodule is reported. The mucinous epithelil component of the multicystic tumor consisted of prtly enign nd orderline mucinous tumor nd focus of microinvsive mucinous crcinom. The murl nodule itself ws shrply demrcted from the djcent mucinous tumor nd ws composed of low mlignnt potentil mucinous tumor emedded in srcomtous strom. It is the first cse in the literture when murl nodul is composed of enign epithelil nd stroml component. To identify murl nodules nd to differentite it from Levelezési cím: Dr. Vereczkey Ildikó Országos Onkológii Intézet, Dgntptológii Osztály 1122 Budpest, Ráth Gy. u Telefon: (36 1) /1275 Zsetelefon: (06 20) E-post: vereczkey.ildiko@oncol.hu true srcoms nd mlignnt mixed tumors is very importnt from oth pthologicl nd clinicl point of view ecuse of prognostic significnce. Keywords murl, nodule, mucinous, srcom-like, ovry BEVEZETÉS Mucinosus petefészek-dgntok mellett gykrn fordulnk elô egyidejûleg más dgntok, illetve nem dgntos, rektív elváltozások. A leggykori dermoid tömlô és Brenner-tumor, de leírtk endometriosist, Sertoli-Leydig sejtes dgntot, firomát és vlódi srcomát, vlmint nplsticus rákot is. A mucinosus petefészek-dgntok mellett ritkán elôfor du ló srcomszerû murlis nodulust 1979-en Prt és Scully (1-2) írták le elôször és különítették el vlódi srcomától és n pls ti cus ráktól. Az elkülönítés lpj: kedvezô kórjóslt, szövettni kép és immunfestôdés. Az irodlomn kevese mint 40 esetet ismertettek. Jelen munkánkn egy tömlôs, nyákos petefészek-dgnt mellett lé vô, jól körülírt, két összetevôjû nodulust ismertetünk, melyiken orderline mucinosus dgnttl szoros összefüggésen változó lkú, sokt osztódó, orsósejtes, mesenchynmlis össze tevô volt megfigyelhetô. ESETISMERTETÉS Az 52 éves nôetegnél ht évvel korán l oldli emlôeltávolítást végeztek ductlis rák mitt. Pnszmentes volt, férfiökölnyi, kismedencei képletét szokásos nôgyó gyá sz ti szûrôvizsgáltkor fedezték fel. Az elváltozást CTvizsgálttl 14 cm-es, ngy vlószínûséggel petefészek eredetû, töm lôs, vegyes ennékû képletnek véleményeztek. A hsmûtétnél jo oldli petefészeknek megfelelôen, ép tokkl író, tömlôs dgntot tláltk, mely petefészken túlr nem terjedt. Mûtét közen fgysztásos vizsgálttl orderline mucinosus petefészek-dgntot véleményeztünk. Ezt kö ve tôen méh- és kétoldli függelékeltávolítást végeztek. A eteg két évvel mû té tet követôen tünet- és etegségmentes. ANYAG ÉS MÓDSZER Fénymikroszkópos vizsgáltr z nygot 24 órán át 7%-os, pufferolt formlinn rögzítettük, mjd rész- 111

2 Vereczkey I és munktársi 1. ár. Borderline mucinosus dgnt. Ppillrizált, rétegezôdött hám. (HE-festés 10 X).. enyhe mgtípi, egy-egy osztódás (HE-festés 40 X). 2. ár. Mikroinvázió. 4 mm-es területen infitlrtív terjedés (HE-festés 4 X).. Számos osztódó lk, közepes-ngyfokú mgtípi (HE-festés 40 X). letes indítás (14 lokk) után szokásos feldolgozást, prffinos eágyzást követôen, 5 μm vstg, hemtoxylin-eosinnl festett metszeteket készítettünk. Három lokkól 4 μm vstgságú metszeteken AE1/AE3, CK7, CK20, Mesothelin, CA125, Vi men tin, α-sim izom k tin, Desmin, h-cldesmon, CD68, CD163, Ki67 és CD34 (ntitestek szármzási helye: DAKO, Novo cst r ill. CELLMARQUE) im mun hisz to ké mii vizsgáltot végeztünk gyári leírás szerint. Minden eseten hô indukált ntigénfeltárás után DAKO EnVision rendszerrel történt z elôhívás. Emellett speciális festések: PAS- és DPAS-rekciók is készültek. EREDMÉNYEK A jo oldli petefészeknek megfelelôen 14 cmes, törekeszû, nyákos ennékû, tömlôs dgntot láttunk, melynek flán egy négy cm-es, élesen elhtárolódó, szürkésfehér, tömött elváltozás volt. Mikroszkópos vizsgálttl méhtesten denomyosist, l oldli petefészeken firomát kórisméztünk. A jo oldli petefészek helyét teljes egészéen dgntszövet fogllt el, mely nyákos dgntok minden formáját trtlmzt: jóindultú in tes ti n lis típusú cystdenomától kezdve mintegy 30%-ot kite vô orderline területeken át, 4 mm-es mikroinvzív dgntig. A jóindultú elváltozásokn mirigyeket egy rétegen élelték CK7- és CK20-kifejezôdést muttó, nyáktermelô hengerhámsejtek, elszórtn kehelysejtekkel. A orderline részeken összetett ppillris mintázt volt megfigyelhetô: sejtek 2-3 rétegen helyezkedtek el, mgjuk lkj, ngyság enyheközepes fokn különözô volt, egy-egy osztódó lk is elô fordult (1. ár). A mikroinvzív területen egyértelmû környezeteterjedést láttunk, részen egyes sejtes, részen mirigyes formán (2. ár). A tömlôs dgnt flán elhelyezkedô, ttól élesen elhtárolódó nodulus szövettnilg két összetevôôl állt (3. ár). A hámszö ve ti lkotórész (epithelilis komponens) részen jóindultú, részen típusosn növekvô, orderline nyákos dgntnk izonyult (4. ár). környezeteterjedés (invázió) CK7 im munhisz to ké mii rekcióvl sem volt kimutthtó. A miri gyek körüli mesenchymlis rész sejtdús, köteges, máshol ör vény sze rû lefutást muttó orsósejtekôl épült fel. Az orsósejtek mgj közepes mér té kû típiát muttott, z osztódások kifejezetten gykorik (nyolc osztódás tíz ngy ngyítású látóterenként) (5. ár). A háttéren részen elszórtn, ngyo részt csoportosn, számos histiocyt volt jelen (6. ár). 112

3 Mikroinvzív nyákos orderline petefészek-dgnt deno-srcom-like (szerû) murlis nodulussl 3. ár. Jól körülírt képlet (HE-festés 4 X).. CK-rekcióvl is láthtó, hogy környezô petefészek-állománytól élesen elhtárolódik (AE1/AE3, 4 X). 4. ár. A nodulus hámeleme típusosn urjánzó nyákos dgnt, számos osztódó lkkl, típiávl. Invázió sehol nem észlelhetô (HE-festés 10 X).. osztódó lkok (HE-festés 40 X). Cytokertin (AE1/AE3 és CK7) és vimentin immunhisztokémii rekciókkl hám és kötôszövetes lkotórész élesen elkülönült (3. ár). Az orsósejtek α-simizomktin- pozitivitás mellett töi simizomjelzôvel (desmin, h-cldesmon) negtívnk izonyultk, myofirolstokr jellemzô immunfestôdést mutttk. A histiocyták jelzôivel (CD68, CD163) megrepedt nyákos mirigyek környezetéen jellegzetes histiocyták jelölôdtek (6. ár), sejtplzmájukn és környezô lpállományn PAS- és emésztett PAS-pozitív epithelilis nyákkl. Dgntsejtes eszûrôdés, éretörés sehol nem volt észlelhetô. MEGBESZÉLÉS Az elôször 1979-en, Prt és Scully (1) áltl leírt srcom-like murlis nodulus ritkán jóindultú, ngyrészt zonn típusosn növekvô vgy egyértelmûen rosszindultú nyákos petefészek-dgntok mellett fordul elô. Az elváltozás gykrn tömlôs dgnt flán tö helyen is kilkul, kis mé re tû (<6 cm), jól körülírt, élesen elhtárolódik kör nye zet tôl, sem környezetée, sem z ereke nem terjed. Az esetek dön tô töségéen nyákot vgy evérzést lehet megfigyelni z típusos, orsó lkú, esetenként sok különös sejtlkot is trtlmzó, illetôleg óriássejtekôl felépülô terime állományán. A sejtosztódások viszonylg 5. ár A nodulus mesenchymlis összetevôje. Orsó lkú sejtek, sejtmgok közepes mértéken szálytln lkúk, számos sejtosztódás. (HE-festés 40 X). gykorik, ár 10 ngy ngyítású látótéren áltlán kevese, mint tíz osztódó sejt fordul elô. Mindezen szövettni jel lem zôk ellenére z elváltozás iológii viselkedése jóindultú, eteg sorsát nyákos dgnt viselkedése htározz 113

4 Vereczkey I és munktársi meg. Prt és Scully (1) z orsósejtek, il le tô leg z óriássejtek rányától függôen murlis nodulus három szövettni formáját különítik el: változó lkú orsósejtes, pleiomorph epulis-szerû és óriássejtes histiocytás form. Az elváltozás megrepedt, nyáktrtlmú ciszták környezetéen kilkuló firohistiocyter rekciónk felel meg. A fente leírt osztáelyozás is leginká z idegen nyg, nyák és evérzés áltl kiváltott, ritk szöveti folymtnk különözô szkszit, stádiumit jelöli (1, 4, 6-7) en Suurmeijer (3), és ugyneen z éven Nichols és munktársi (5) z eddig észlelt és leírt, tisztán mesenchymlis sejteket trtlmzó nodulusokhoz hsonló elváltozásokt észleltek, zzl különséggel, hogy jól körülírt képleten sr co m sze rû összetevô mellett ún. high grde mucinosus crci no mát figyeltek meg, és z elváltozást crcino-srcom-like murlis nodulus névvel illették. 6. ár. Megrepedt nyákos mirigy mellett számos CD68-pozitív histiocyt (. 4 X) és. lymphocyt stromán (HE-festés 10 X). Esetünken nyákos dgnt mellett tlált nodulust, mely orderline mucinosus tumoról és típusos orsó lkú sejtekôl, tehát epithelilis és mesenchymlis lkotóelemekôl állt, deno-srcom-like murlis nodulusnk neveztük, mely eddig z irodlomn nem szerepel. A elkülönítô kórismézés fontosság természetesen nem nevezéktnn rejlik. Az elváltozást vlódi srcomáktól (leio myosr co m, firosrcom), éretlen ráktól (nplsticus crcinom), rosszindultú kevert Müller-dgnttól (MMMT mlignnt mixed Mullerin tumor) és z éretlen tertomától kell elkülöníteni. A murlis nodulus elkülönítésének rövid összefogllását z 1. táláztn ismertetjük. A vlódi srcomák, ár szintén igen ritk elô for du lá sú petefészek-dgntok, idô se korn lkulnk ki, áltlán ngyok, széleiken környezeteterjedés láthtó, ennük z esetek döntô részéen ép petefészekszövet már nem zonosíthtó. A srcom-like nodulust felépítô, sokféle sejtekkel szemen vlódi srcomák egy ne mû sejtcsoportokt trtlmznk és gykori z éretörés; ezeket gykrn elôrehldott stádiumn fedezik fel, kórjósltuk rossz. Az óriássejtek, furcs sejtlkok és sejtosztódások gykoriság lpján nem lehet iológii viselkedést ille tô en egy ér tel mû en állást fogllni, ár ngyon ngy osztódási rány (>10/10 ngy ngyítású látóterenként) rosszindultúság mellett szól. Fontos dgnt küllemének figyeleme vétele. H z elváltozás körülírt, kise mint ht cm, fel kell vetni murlis nodulus le he tô sé gét, míg ngy mé re tû, petefészek állományát elfoglló elváltozás esetéen srcom kizárásár továi im mun hisz to ké mii vizsgáltokt kell végezni. A rektív elváltozásn myofirolstos 1. Tálázt Elkülönítô kórisme srcom-like nodulus srcom MMMT éretlen tertom Életkor középkorú idôse idôse fitl, gyerek Méret <6 cm ngy ngy ngy Környezeteterjedés jól körülírt vn vn vn Hámösszetevô nyákos (mucinosus) nincs svós, endometrioid emryonlis Sejtösszetétel sokféle (heterogén) egynemû (homogén) metplsticus (CK-pozitív strom) három csírlemez szármzék Éretörés nincs vn vn vn Idegen (heterológ) elem nincs nincs gykori nem értelmezhetô Kórjóslt jó rossz rossz rossz MMMT rosszindultú kevert Müller-dgnt 114

5 Mikroinvzív nyákos orderline petefészek-dgnt deno-srcom-like (szerû) murlis nodulussl differenciációt muttó sejtekkel (α-sim izom k tin-pozitív, desmin- és h-cldesmon-negtív) keveredve his tio cyták (CD68- és CD163-pozitív) is zonosíthtók, míg leiomyosrcom z α- sim izom ktin szerinti fes tô dés mellett mindig mutt, leglá elszórtn desmin- és/vgy h-cl des mon-pozitivitást. Az éretlen rák (nplsticus crcinom) z epi the liá lis dif fe ren ciá ció hi - ányávl, hámjelzôk negtívitásávl kizárhtó. Esetünken legtö nehézséget hám- és kö tô szö ve ti elemek keveredését muttó, rosszindultú dgntoktól (MMMT, éretlen tertom) vló elkülönítés okozt. Ilyenkor segítségünkre lehet eteg koránk figyeleme vétele, mivel kevert Müller-dgntok idô se korn, míg z éretlen tertom fitlokn, gyerekeken fordul elô. A kis méret, hám nyákos jellege, ellentéten MMMT differenciáltln (G3) svós vgy endometrioid hámjávl, z éretlen te r to m jellegzetes, részen érett, részen emryonlis jel le gû hámszöveti összetevôjével szintén fontos dif fe ren ciál dig nosz ti ki szempont. A murlis nodulusokn strom sokféle sejtösszetétel és hám-kötôszövet éles elhtárolódás ellentéten áll z MMMT-re jellemzô, metplsticus jelle gû stromávl, melyiken hám és kötôszöveti részek szoros keveredése jel lem zô, mesenchymlis lkotóelemek CK-pozi,- tivitásávl. A mu r lis no du lu sok n, z MMMT-vel szemen, ide gen sze rû (he te ro lóg) elemek nem zonosíthtók. KÖVETKEZTETÉS A nyákos, tömlôs petefészek-dgntok mellett ritkán észlelt, risztó szöveti képet muttó, srcom-like murlis nodulusok jóindultú iológii viselkedésûek (esetünken is eteg 2 évvel mûtét után jól vn és tünetmentes). Elkülönítésük rosszindultú elváltozásoktól kliniki és kórszövettni szempontól egyránt fontos. Az ilyen szövetátlkulások rektív természetûek: idegen nyg, elsôsorn megrepedt nyákos mirigy vgy tömlô üregéôl kikerült nyák, illetve evérzés áltl kiváltott idegentest típusú, histiocyter rekcióknk felelnek meg. Az irodlomól ismert kevés eset ngyo része el sô sor n kötôszöveti sejtek urjánzásánk felel meg, de egy-egy eseten kötôszöveti sejtek között különözô iológii vi sel ke dé sû hám ere de tû dgntszövet is jelen vn, mint z áltlunk ismertetett eseten is orderline nyákos petefészek-dgnt. Ez utóik elkülönítése még onyolult (mgá fogllj kevert epithelilis-strom tumorokt is), mint hámszövetet nem trtlmzó murlis nodulusoké. Kiemelendô, hogy z ilyen elváltozások iológii viselkedését hám ere detû lkotóelem fjtáj htározz meg. A srcomszerû murlis nodulusok ismerete kötôszöveti dgntsejtek jóindultú iológii viselkedésén túl, hám-kötôszöveti elemeket egyránt trtlmzó petefészek-dgntok el kü lö ní tô kórismézése mitt is elengedhetetlenül fontos. IRODALOM 1. Prt J, Scully RE. Ovrin mucinous tumors with srcom-like murl nodules: A report of seven cses. Cncer 1979;44: Prt J, Scully RE. Srcoms in ovrin mucinous tumors: A report of two cses. Cncer 1979;44: Suurmeijer AJH. Crnosrcom-like murl nodule in n ovrin mucinous tumour. Histopthology 1991;18: Bgué S, Rodíguez IM, Prt J. Srcom-like murl nodules in mucinous cystic tumors of the ovry revisited: A clinicopthologic nlysis of 10 dditionl cses. Am J Surg Pthol 2002;26(11): Nichols GE, Mills SE, Ulright TM, Czernoilsky B, Roth LM. Spindle cell murl nodules in cystic ovrin mucinous tumors: A clinicopthologic nd immunhistochemicl study of five cses. Am J Surg Pthol 1991;15(11): Hmd T, Ssguri T, Tnimotot A, Arim N, Nkno R, Miyym H, Ssguri Y. Ovrin mucinous cystdenocrciom with srcom-like murl nodules. Journl of Surgicl Oncology 1995;58: Mtis-Guiu X, Arnd I, Prt J. Immunhistochemicl study of srcomlike murl nodules in mucinous cystdenocrcinom of the ovry. Virchows Archiv A pthol Ant 1991;419: