Újdonságok és új lehetőségek a húgyhólyag-, prostata-, vesicula seminalis-, testis- és penisdaganatok radiológiai diagnosztikájában

Átírás

1 290 Eredeti közlemény Újdonságok és új lehetőségek húgyhólyg-, prostt-, vesicul seminlis-, testis- és penisdgntok rdiológii dignosztikáján Brnyi Tior Soproni Erzséet Okttó Kórház és Rehilitációs Intézet, Röntgen és Izotópdignosztiki Osztály, Sopron A szerző húgyhólyg, prostt, vesicul seminlis, here és penis tumoros megetegedéseinek képlkotó vizsgáltát, z ezzel kpcsoltos legúj lehetőségeket elemzi. Részletesen tárgylj különöző eljárások értékét és szerepét dgntok kori detektálásán, krkterizálásán és pontos tumorstging meghtározásán. Mindezek segítik z optimális etegspecifikus kezelés megválsztását, mjd terápi htékonyságánk lemérését. Mgyr Onkológi 58: , 2014 Kulcsszvk: átmeneti sejtes rák, nyirokcsomóáttét, prostttumor, heredgnt, penistumor This review nlyses the opportunities grnted y dignostic imging of cncers of the urinry ldder, prostte glnd, seminl vesicle, testicle nd penis. The uthor discusses in detils the vlue nd role of the vrious procedures in erly detection, chrcteriztion of tumors nd in determintion of the exct tumor stging. All these support the selection of the optiml ptientspecific tretment, then the ssessment of the efficcy of therpy. Brnyi T. Novelties nd new possiilities in rdiologicl dignostics of tumors of the prostte, seminl vesicle, testicle nd penis. Hungrin Oncology 58: , 2014 Keywords: trnsitionl cell crcinom, lymph node metstsis, prostte cncer, testiculr cncer, penis tumor Levelezési cím: Prof. Dr. Brnyi Tior, Soproni Erzséet Okttó Kórház és Rehilitációs Intézet, Röntgen- és Izotópdignosztiki Osztály, H-9400 Sopron, Győri út 15. Tel.: , e-mil: rnyi.tior@sopronigyogykozpont.hu Közlésre érkezett: októer 28. Elfogdv: novemer 11. Professionl Pulishing Hungry

2 Újdonságok z urológii dgntok rdiológii dignosztikáján 291 HÚGYHÓLYAGDAGANATOK A húgyhólyg jó- és rosszindultú dgntinál fontos kori felfedezés, pontos stádiummeghtározás, felső húgyutk állpotánk tisztázás. A jóindultú hólyg tumo rok áltlán kicsik és loklizációtól függően ostrukciót okozhtnk. A mlignus húgyhólygdgntok tö mint 90%- átmeneti sejtes rák (trnsitionl cell crcinom, TCC), mely leggykrn hólyglpon és lterális flon (tö mint 60%-n) és trigonumn (25%) fordul elő. A meg jelenés lpján ppilláris-exophyticus és invzív for máját különíthetjük el. Az urothelilis crcinomák negyede felfedezés időpontján multifokális. A rhdomyosrcom gyermekkor dgnt, ngyon gresszíven növekvő hólygtumor, hólyg flánk diffúz megvstgodásávl (1). A nem izominvzív rákoknál tunic mucos és lmin propri érintett, míg izominvzív tumoroknál felületes és mély izomréteg is involvált lehet, ill. flt is áttörheti dgnt. Az IVP és cisztográfi során lumene edomorodó sugárfogó tumorszövet árnyékkiesést okoz, kis dgntot kontrsztnyg elfedheti. A dgnt mentén kilkuló fli merevség indirekt tumorjel. Kettős kontrsztos technikávl lumen felé előemelkedő tumoros növedékek jól árázolhtók, fli lp szerinti tumorterjedés kimuttás nehéz. A CT-cisztográfi és virtuális CT-cisztoszkópi volumet rikus tö detektorsoros CT-k elterjedésével kezdi kiváltni z elői módszereket. A CT-cisztográfiánál ktéteren át hígított vizes kontrsztnygot és/vgy levegőt dunk hólyg, mjd vékonyszelet-technikávl végezzük leképezést. E módszer segítségével különösen, h kiegészítjük virtuális cisztoszkópiávl kis noduláris tumorok, plkkszerű léziók iztonsággl detektálhtók. Virtuális cisztoszkópiánál kontrsztnyggl vgy kettős kontrsztnyggl telített hólygot (pozitív kont rsztnyggl nterográd is telíthetjük z intrvénás kont rsztnygdás után 30 perccel) vékonyszeletes leképezés után SSD, vgy VRT rekonstrukció segítségével 3D árázolást hozunk létre. Az úgynevezett nem krkterizálhtó fli elváltozásoknál vlódi tumort hipertrófiás redőtől, körülírtn egyenetlenül megvstgodott enignus fli elváltozásoktól el kell különíteni. Kitűnő technik, h negtív kontrsztnyg-edást dinmikus kontrsztnyg-vizsgálttl komináljuk. Ezzel módszerrel igen jól árázolhtó hólygfl és kóros kontrsztnyg-hlmozás, fl kis léziój már detektálhtó (1, 2). A húgyhólyg, ill. kismedence árázolásár elsődleges képlkotó eljárás trnscutn suprpuicus ultrhngvizsgált, mikor 2D képeken jól telt húgyhólyg fl egyneműen echodús, erős reflexiót mutt, hólygennék echomentes. A 3-4D képeken húgyhólyg első felülete is megítélhető, áltlán sim felszínű, s fl egyenletes vstgságú. Ezekkel módszerekkel fli edomorodó, fli megvstgodást okozó tumorok detektálhtók (1. ár). A ppilláris és exophyticus tumor egyenetlen fli kiszélesedésként és/vgy lumene edomorodó echodús, éles kontúrú szolid térfogllásként árázolódik (3). Az intrvesiclis ultrhng előnye, hogy ngy feloldás mitt (mgs frekvenciájú trnszducert hsználunk) hólygfl rétegei is elkülönülnek, zok folytonosság követhető, dgnt fli kiterjedése, terjedés mélysége megítélhető. A módszer hátrány z invzivitás és mgs frekvenciájú trnszducer mitt kis penetrációs képesség, s így perivesiclis terjedés nem detektálhtó pontosn. A hólygfli rétegek jo elkülönítésére kecsegtető módszernek tűnik kontrsztnygos UH-vizsgált (CEUS), mikor z egyneműen fokozott reflektivitású hólygfl mikrouorékok edás után megváltozik, s fli rétegek külön árázolódnk. A felületes tumornál hiporeflektív izomréteg intkt mrd, míg infiltráció esetén széttöredezik z erős kontrsztnyg-hlmozást muttó tumorszövet áltl (3, 4). A húgyhólyg CT-vel vló árázolásánk és értékelésének lehetősége teltség fokától ngyn függ, vizsgálthoz telt hólyg szükséges. Ntív vizsgáltnál z intrvesiclis vérzés és hólygfl-meszesedés árázolhtó. A hólygdgnt denzitás ntív vizsgáltnál zonos lehet z ép flévl. A kontrsztnygos vizsgált lpvető tumorstging meghtározásán, főleg mély izomréteg érintettségének kimuttásán. A nyirokcsomók és vénák elkülönítéséhez késői (2-3 perccel z iv. kontrsztnyg-edás kezdete 1. ár.,, c) 2D UH három különöző síkn. A hólygfl egyenletes vstgságú, echodús. A hólyglpon hátul lumen felé edomorodó, kifejezetten echodús ppilláris növedék. Fli infiltráció nincs. d) 3D UH. A tumoros növedék és fl viszony jól megítélhető c d Mgyr Onkológi 58: , 2014

3 292 Brnyi 2. ár. MDCT-vizsgált., ) Axiális és koronális MPR. A vizeletet trtlmzó húgyhólyg l oldlán lumen felé edomorodó hiperdenz ppilláris növedék. c, d) Axiális és szgittális MPR. A vizeletet trtlmzó húgyhólyg hipodenz, jo oldlon dorzálisn exophyticus növekedésű dgnt, respektálj hólygflt. TCC c után) vénás fázisú vizsgáltot kell végezni. Mgs flow-értékkel (4-5 ml/sec) dv kontrsztnygot, először hólyg tunic mucosáj veszi fel kontrsztnygot, s mlignus lézión (TCC) is erős hlmozás vn (1, 2). A hólygfl tumori legjon prenchymás fázisn láthtók (30 50 mp-cel kontrsztnyg-injekció edásánk kezdete után), mikor hólyg lumene vizelettel telt, lumen felé növekvő dgntot korán kimuttj, vízdenzitású hólygn lágyrészdenzitású tumorként láthtó. Az irreguláris körülírt fli megvstgodás, plkkszerű tumoros növedék, ppilláris térfogllás korán detektálhtó intrvesiclis előemelkedés formáján (2. ár). H hólygn kontrsztnyg és vizelet rétegződését látjuk, hólygennék homogenizálás érdekéen fel kell kelteni vizsgálósztlról eteget és sétálttni kell célzott leképezés előtt (3. ár). Extrvesiclis tumorterjedésnél hólygfl külső, ép eseten éles kontúrj elmosódik, perivesiclis zsír denzitás szálkásn vgy foltszerűen növekszik. A prciális volu men effektus gátolhtj hólygfundus és vertex megítélését, h rekonstrukciós szeletek vstgok (5 8 mm). MDCT-nél z optimális árázoláshoz finomszelet-technik ( 1-2 mm) szükséges, mjd z xiális volumetrikus d dtgyűjtés után másodlgos dtokól jó minőségű koronális és szgittális MPR jvítj dignosztiki pontosságot. A stging megítélését függőleges szeletelés (rdiális MPR) is jvítj, segítve z intrluminlis és murlis árnyékkiesések (filling defect) és T3 és T3 (intr- és/vgy perivesiclis terjedés) elkülönítését. Az iv. kont rszt nyg ólus dás utáni hlmozás lpján vizsgáljuk normális fl és ptológiás folymt perfúzió ját. A prenchymás fázisn (30 50 mp-cel z iv. kont rsztnygdás kezdete után) legtö mlignus dgnt erőteljesen hlmozz kontrsztnygot, és hólygn lévő vizelet denzitásához képest hiperdenz (2.c,d ár). Az intersticiális fázisn (tö mint 100 mp-cel z iv. kontrsztnygdás kezdete után) hólygtumorok homogén hiperdenzitássl árázolódnk, de ekkor már hólyg is kiválsztódik kontrsztnyg, mi kis léziókt elfedheti z elhelyezkedésüktől függően. H tumoros folymt hólyg hátsó flán vn, pronációs pozíción jon detektálhtjuk. Késői kiválsztásos fázisú vizsgáltnál (5 perccel kontrsztnyg-injekció efejezése után) húgyhólyg már kontrsztnyggl telt, mgs denzitású, tumoros elváltozás, lumen felé edomorodó tumorrészlet lcsony denzitássl jelenik meg (3. ár). Invzív dgntoknál ngy hátrány, hogy CT nem muttj fl egyes rétegeit, s így képtelen z invzív fli tumorok kiterjedésének megítélésére, s tumoros infiltráció mélységét sem lehet meghtározni (1 3). H vékonyszelet-technikávl (mgs flow-értékkel) dinmikus kontrsztnygos vizsgáltot végzünk, jvulht hólygfli infiltráció kiterjedésének meghtározás, de T1 és T2-T3 elkülönítéséen nem d kielégítő információt (4. ár), mi prognózis megítélése és z ellátás szempontjáól igen fontos lenne, hiszen hólygfl-invázió mértéke htározz meg terápiás evtkozást. A felületes dgnt (T-T1) esetén TUR, infiltrtív tumoroknál (T2, 3. ár. MDCT-vizsgált. ) Késői fázisú xiális leképezés. A húgyhólygn vizelet és kontrsztnyg rétegződése, jo oldlon kis ppilláris növedék hipodenz. ) Koronális MPR. A hólygennék homogenizálás után még jon elkülönül Professionl Pulishing Hungry

4 Újdonságok z urológii dgntok rdiológii dignosztikáján ár. Kontrsztnygos MDCT-vizsgált., ) Axiális leké pezés. A húgyhólyg l oldlán dorzolterálisn fokozott kontrszt nyg-felvételt muttó, szálytln fli kiszélesedés, vesicul seminlis és hólyg közötti zsírsáv részlegesen eltűnt. A vesicul l leenyét infiltrálj tumor. c, d) Koronális és szgittális MPR. A hólyglpot is érintő tumort prosttától elválsztni nem lehet. TCC perivesiclis invázióvl c vgy mgs) cisztektómi indokolt. A CT viszont igen informtív T3 és T3 elkülönítéséen, tö mint 80%-os tlálti pontosság (4.c,d ár). Perivesiclis terjedésnél hólygot övező lcsony denzitású zsírszöveten szálkás, köteges rjzolt árázolódik, zonn ilyen eseten mind CT-, mind z MR-vizsgáltnál nehéz különséget tenni dgntos infiltráció és rektív gyulldásos folymt között. Mindkét eljárás sokt segíthet nyirokcsomó- és távoli metsztázisok kimuttásán (1). A mesenchymlis tumorok közül neurofiromák ntív CT-n lcsony denzitásúk (20 30 HU) és kont rsztnyg dás után kicsi kontrsztnyg-felvétel. A leio myomák kéthrmd extrvesiclis terjedést mutt hólygfl kiszélesedésével. A pheocromocytomák 1-2%- hólygflól indul ki, áltlán trigonum és hólyg vertexe érintett, ngy része hipervszkuláris. Az denomák körülírt fli megvstgodássl járnk. A enignus és mlignus mesenchymlis tumorok CT-n nem különíthetők el megízhtón. Segíthet differenciáldignosztikán, hogy enignus tumorok sim felszínűek, éles kontúrúk, míg mlignusk irregulárisn loulált megjelenésűek, ulcerált felszínük is lehet, metsztázisok jelenléte pedig mlignitást támsztj lá. d A CT-vizsgált ngy előnye, hogy töi kismedencei szerv, medenceöv csontji is megítélhetők. A perirenlis zsírszövet és vesicul seminlis érintettségénél szenzitivitás 65 85%, nyirokcsomóáttét kimuttásán 70 90%, fls negtív rány 25 40% (1, 5, 6). Az MR-vizsgált kismedencei szervek árázolásár egyre megízhtó módszer. A fejlesztések (mgs teslás térerő, új speciális tekercsek, szoftverek, műtermék utomtikus kiikttás, gyors szekvenciák) jo téreli és kontrsztfelontást iztosítnk (5, 7). Az igény egyértelmű, hólyg fli rétegeinek elkülönítése és tumoros fli invázió mélységének és kiterjedésének pontos meghtározás, T-stging megállpítás. Az MR-vizsgált tösíkú direkt árázolást tesz lehetővé. A szgittális metszetek segítségével hólygvertex és hólyglp, z elülső és hátsó hólygfl, koronális síkn z oldlsó flk jól árázolhtók. Az MRI mind felületes ppilláris, mind z invzív átmeneti sejtes rák kimuttásán és stádium meghtározásán előrelépést hozott. Az intrluminlis edomorodó térfogllás legjon T1-súlyozott felvételeken láthtó, mikor jelmentes vizeletet trtlmzó hólygn mgs jelintenzitású tumor jól árázolódik. Az invzív tumoroknál speciális felületi vgy endorectlis tekercset lklmzv dinmikus kontrsztnygos vizsgáltot végezhetünk, mikor T1 zsírszuppresszióvl kominált grdiens echo technikávl lehetővé válik tumor kimuttás, z esetleges fli infiltráció mélységének és kiterjedésének megítélése (5. ár). A kontrsztnyg ólus n vló edás után tumorn gyors és intenzív kont rszt nyg-hlmozás észlelhető, ngyo, mint z ép 5. ár. Dinmikus kontrsztnygos MRI. ) T1 zsír szup preszsziós xiális leképezés. A hólyg l oldlán dorzálisn kis ppilláris, oldlsó flon exophyticus növekedésű, mgs jelmenetű térfogllás. A hólyg mögött vesicul seminlis szimmetrikusn árázolódik. ) Kontrsztnygos T1-súlyozott vizsgált, prenchymás fázis. Mindkét dgnt erőteljesen veszi fel kontrsztnygot, jelmentes hólygn intenzíven elkülönül. A vesicul seminlis is erőteljes, homogén kontrsztnyg-felvételt mutt. A hólygfl rétegei nem különülnek el. TCC Mgyr Onkológi 58: , 2014

5 294 Brnyi 6. ár. MRI. ) Dinmikus T1 kontrsztnygos, szgittális síkú leképezés. A hólyglpon elsősorn dorzálisn kontrsztnygot intenzíven hlmozó térfogllás prostt és vesicul seminlis felé terjed, dorzálisn hólyg ürege felé is edomorodik (nyilk). A m. detrusor jelszegény zónként árázolódik (tlps nyíl), melyet tumor áttör. ) Szgittális T2. A mgs jelmenetű hólyg fl jelszegény, enne m. detrusor közepes jelintenzitású vonlként árázolódik (nyíl). A lumene edomorodó tumor flt áttörte, mgs jelmenetű vesicul seminlist (vs) infiltrálj (nyilk). c) Axiális T2. A hólygflt áttörő tumor mgs jelmenetű vesicul seminlis (vs) középső részét és l leenyének ngy részét infiltrálj, itt jelintenzitás jelentősen csökkent c hólyg fln. A késői prenchymás fázisn kontrsztnyg kimosódás tumoról elhúzódó, normális hólygflól gyors. A zsírszuppresszió segítségével jvul penetráció mélységének meghtározás (6. ár). Az invzív dgnt fli kiterjedése T2-súlyozott felvételeken is látszik. A közepes jelintenzitású tumor viszonylg lcsony jelmenetű és rétegződést muttó hólygfln jól árázolódik, fli rétegekhez, így jelszegény m. detrusorhoz vló viszony megítélhető (6. ár). A perivesiclis zsírszövet T1- és T2-súlyozott felvételen egyránt igen mgs jelmenetet mutt, melyen lényegesen lcsony jelintenzitású tumoros lágyrészárnyék követhető, perivesiclis invázió kimutthtó. A vesicul seminlis T2-súlyozott felvételen kifejezetten mgs jelmenetű, tumoros invázió jelszegény (6.c ár). A perivesiclis vénás hálózt klieringdozó tágult infiltráció mellett szól (1, 8). Mindezen fejlődés ellenére zonn le kell szögezni, hogy egyik rdiológii módszer sem tudj minden lklomml pontosn tisztázni z invzív hólygrákoknál T2, ill. T3 esorolást, e tekinteten dignosztiki pontosság ngy szórást mutt 64% és 92% között. A metszttikus nyirokcsomók kimuttásán szenzitivitás 70 90%, jelentős lehet z álnegtivitás. Ezt jvíthtj jövően vstrtlmú, szövetspecifikus USPIO kontrsztnyg hsznált. A 18 F-FDG PET jelentős hólygktivitás mitt csk korlátozott értékű, de fontos szerepe vn cisztektómiát megelőző korrekt stging megállpításán, ettől függ etegek optimális kiválsztás terápi számár (5). A módszer igen hsznos lokális és távoli metsztázisok kimuttásán, jvítj CT- és MR-stging eredményeit. Kiemelt szerepe vn nyirokcsomó- és csontmetsztázisok kimuttás mellett reziduális tumor és recidív detektálásán és kemoterápiás htás méréséen. Segítségével z elváltozás prognosztiki megítélése is jo (5, 7). A hólygrák dignosztikáján 11 C-kolin PET-et hsznosnk trtják hólygfl érintettsége és inváziój szempontjáól (hólygrákn szenzitivitás közel 96%-os). A 11 C-cetáttl végzett vizsgált szenzitivitását is mgsnk tlálták mgs grádusú hólygrákn (5). PROSTATATUMOR A prostttumorok tö mint 95%- denocrcinom, melyek áltlán perifériás zónán (75%), átmeneti zónán (15%) és centrálisn (10%) keletkeznek. A tumor gykrn multifokális, és direkt terjedéssel neurovszkuláris köteget, vesicul seminlist eszűri. Limfogén és hemtogén úton d metsztázist (6, 7). A modern képlkotó eljárások lklmzás és prosttspecifikus ntigén (PSA) szűrőjellegű meghtározás eredményeként felfedezéskor z előrehldott prosttdgntok rány csökkent, szervre loklizáltk és ezzel együtt rdikális prosttectomiák szám növekedett (7). A dgnt kimuttásán digitális rectlis vizsgált (DRV) és PSA-meghtározás mellett számos képlkotó módszert lklmzunk. A képlkotás fő feldt kori detektálás mellett kliniki rizikó megítélése, etegek szelekciój definitív ellátás megtervezéséhez (5). A trnscutn suprpuicus UH-vizsgálttl árázolhtjuk telt húgyhólygot, mögötte prosttát, vesicul Professionl Pulishing Hungry

6 Újdonságok z urológii dgntok rdiológii dignosztikáján ár. TRUS.,) Inhomogén szerkezetű, egyenletesen megngyoodott prostt, állományán tö pró echodús gö, helyenként diffúz echoszegény szerkezeti átlkulás. A prostt noduláris hiperpláziáj. c) A prostt szerkezete jól megítélhető. BPH c seminlist, nnk ngyságát, lkját és szerkezetét. Megítélhetjük z üregrendszeri pngást, retenciót, s korlátozottn z iliclis és retroperitonelis nyirokcsomókt. 3D leképezéssel pontos prosttvolument htározhtunk meg, color és power Dopplerrel vszkulrizáció elemezhető. Újn, mint ígéretes módszerek kontrsztnygos UHvizsgált és szonoelsztográfi terjed (3, 4, 8). A trnsrectlis UH-vizsgált (TRUS) ngyo feloldást iztosít, mint trnscutn UH-vizsgált, prostt szerkezete jon megítélhető (7. ár). A tumor legtöször körülírt, echoszegény szolid szerkezeti átlkulást mutt, de ez nem specifikus, mivel számos más eltérés hsonló megjelenésű (trófi, gyulldás, hiperplázi). A tpinthtó prosttcrcinomák (Pcc) 70%-, nem tpinthtók 50%- echoszegény. Azonn nem mindig látjuk reflexiószint eltérését, így z átmeneti zónán Pcc-k 80%-, perifériás zónán 30 50%- környező prosttszövettel zonos echoszerkezetű lehet, és nem detektálhtó, míg z esetek 1-2%-án echodús dgnt mindkét zónán. Jó z UH-vizsgált prosttngyság megítélésére, különösen 3D technik hsznos. E módszer segítségével vezetjük iopsziás mintvételeket (8). A tumor lokális terjedésének, tokhoz vló viszonynk tisztázásán 2D UHvizsgáltnk és TRUS-nk korlátozott z értéke, T2-T3 elkülönítéséen nem kellően érzékenyek ezek z eljárások. A tumoros tokáttörés kimuttásához legjo trnszverzális síkú leképezés. A dgnt helyén echoszegény irreguláris előoltosulást láthtunk, ill. z infiltráció mitt periprostticus zsírn szálkás, nyúlványos kötegezettség árázolódik, elmosott prosttkontúrrl. A vesicul seminlis kiszélesedése, megngyoodás, szimmetriáj és echoszegény körülírt szerkezeti átlkulás jelzi z infiltrációt. Az szimmetri vriáció is lehet, ezért szerkezeti eltérés döntő. H z RDV pozitív és/vgy PSA-érték gynús Pcc-re, kkor TRUS eredményétől függetlenül UHvezérelt iopszi szükséges. A color Doppler Pcc detektálásán segít, mivel tumoros területen z erezettség megváltozik, gykori hipervsz kulrizáció és hiperperfúzió. A multifoklitás, lehetséges tokáttörés és környezeti infiltráció pontos megítélése egy rdikális prostto-vesiculoectomi előtt szükséges, zonn ezekre kérdésekre z UH-vizsgált meglehetősen lcsony szenzitivitássl, <60%-n képes válszt dni nnk ellenére, hogy z új digitális erendezéseknek téreli és kontrsztfelontás jó. A CEUS specificitást növeli. A CT-vizsgált szerven elüli dgnt detektálásár lklmtln, hiszen mind ntív, mind kontrsztnygos vizsgáltnál prostt állomány homogénen egynemű, denzitáseli különség tumor és normális mirigyszövet között nem dignosztikus értékű. H z elvégzett kontrsztnygos CT-vizsgáltnál mégis zt látjuk, hogy egy vgy tö hipervszkuláris fókusz jelenik meg normális ngyságú vgy BPH-s prosttán, kkor még normális PSA esetén is gynú lehet kori prosttcrcinomár, s iopsziát kell végezni (1). A CT-vizsgált hsznos peri pros t ti cus zsírszövet és vesicul seminlis érintettségének meghtározásán (szenzitivitás 65 85%), regionális nyirokcsomó-metsztázisok detektálásán (szenzitivitás 79 90%), de ez utóinál mgs fls negtív rány (mikroszkopikus metsztázis normális ngyságú nyirokcsomókn) (1, 5, 9, 10). Az extrcpsulris tumorterjedés kimuttását nehezíti prciális volumeneffektus, ezért vékonyszelet-technikát kell lklmzni. A tumor téreli árázolását jvítják koronális és szgittális MPR-rekonstrukciók (4.c,d ár). A tokáttörésnél prosttkontúr körülírtn elmosottá válik, esetleg kontúr-előoltosulás, vgy periprostticus hipodenz zsírszöveten mgs denzitású striáció árázolódik. A vesicul seminlis szimmetriáj, körülírt denzi tásnövekedés jelzi tumoros infiltrációt. A kontrszt nygos Mgyr Onkológi 58: , 2014

7 296 Brnyi 8. ár. T2-súlyozott MRI. ) A jo oldli mgs jelmenetű perifériás zónán lcsony jelintenzitású fokális eltérés. ) Zsírszuppresszió után tumor még jon elkülönül, tokot respektálj (nyíl). Pcc 9. ár. DWI-MRI. A prostt állományán jo oldlon mgs jelmenetű térfogllás. Pcc CT-vizsgáltnál mgs flow-rátávl és 30 sec-os késleltetéssel igen jó hólygflhlmozást érünk el, s így jól megítélhető prostttumor áltli hólyginvázió. A tumor továi terjedését, szomszédos szervek érintettségét CT-vel jól árázolhtjuk, regionális nyirokcsomó-meg ngyoodásokt detektálhtjuk. H rdikális prosttectomi lehetősége merül fel, nyirokcsomóstging megállpítás fontos. A Pcc extrprostticus terjedésének meghtározásán módszer érzékenysége lcsony (k. 50%), míg specificitás mgs (97 100%), esetenként láecsüli T stádiumot, és nem tudjuk kimuttni szerven kívülre terjedést (7). A pros tt crcino mák ól szármzó csontmetsztázisokt csontlkkl tudjuk kimuttni és elemezni. Típusosn oszteolsztikus metsztázis 80%-n, litikus 5%-n és kevert 15%-n fordul elő (1). Az MR-vizsgált z ismert előnyei révén lklms prostt tumorok detektálásár. Az endorectlis-, z új ngy feloldású felületi tekercsek, módszer mgs kontrsztfelontás, z egyre ngyo téreli feloldás mitt legjo technik detektáláshoz és lokális stging meghtározásához (tlálti pontosság 75 90%) (7, 11 13). A Pcc T2-súlyozott felvételeken legtöször egyneműen mgs jelmenetű perifériás zónán jelszegény tumoros térfogllásként árázolódik (8. ár) (12). Gyors szekvenciás T1-súlyozott dinmikus kontrsztnygos MR-vizsgálttl tumorn lévő mikroerezettség sűrűsége mitt Pcc kori, intenzív kontrsztnyg-hlmozását látjuk (hlmozási göre elemzése), mi növeli kimuttás lehetőségét, tumor szerven elüli kiterjedésének árázolását, tokáttörés meglétét vgy hiányát (8). Új MR-technik diffúziósúlyozott mérés (DWI), melynél sejtdús Pcc-en diffúziógátlás mutthtó ki, melynek mértékét ADC-értéken meghtározv jvul dgnt detektálásánk érzékenysége, tumorn jelintenzitás nő (9. ár). Előnye, hogy rövid mérési idő, dinmikus kontrsztnyg-hlmozásos módszerrel szem en nem kell kontrsztnygot dni, T2-súlyozott képeknél mgs szenzitivitássl és specificitássl detektálj Pcc-t. A kvntittív ADC-értékek lpján Pcc és jóindultú eltérések elkülöníthetők, tumorr gynús elvál tozások felesleges iopsziáj elkerülhető. A centrálisn elhelyezkedő BPH-s gööket és Pcc-s nodulusokt DWI-MRI perfúziónál pontosn tudj krkterizálni (6, 14, 15). Az MR-spektroszkópi (MRSI), 3D MRSI Pcc detektálásán segít sejtszintű iokémii folymtok árázolás révén. Muttj prostt metolikus spektrumát, melynek eltéréséől dgnt jelenlétére és loklizációjár következtethetünk. A prosttát kár egyhrmd cm 3 -nyi térfogtelemekre osztv elemezzük metolitok eloszlását, újn CAD (computer-ided dignosis) kiértékelő rendszert is lklmzv (12). Pcc-en kolintrtlom nő, kretiné, citráté csökken, kolin/citrát rány egy volumetrikus elemen megemelkedik, mely tumor jelenléte mellett z gresszivitásr is utl. E metolikus tumormpping meghtározásávl kiegészítő információkhoz jutunk, mi jo tumordetektáláshoz és -loklizációhoz vezet (16). H mgs PSA esetén negtív iopsziás eredmény, MRSI-vel PET-CT-hez hsonlón kijelölhetjük Pcc-re gynús célterületet, jvítv z ismételt iopszi eredményességét. Ez z MR-technik jelentősen növeli specificitást, ezáltl tokáttörés kimuttásánk pontosság is jvul. A módszer hormonterápi vgy esugárzás utáni tumorreziduum meghtározásán fontos lehet. A tokon vló tumoros áttörésnél T2-súlyozott felvételen kontúr elmosódottá válik, körülírt jelszegény előoltosulás jelzi z infiltrációt (10. ár). H periprostticus mgs jelmenetű zsírszövet szálkásn jelszegény, tumoros szövetsz- Professionl Pulishing Hungry

8 Újdonságok z urológii dgntok rdiológii dignosztikáján ár. MRI. ) T2 zsírszuppressziós xiális leképezés. Jo oldlon perifériás zónán kontúrt előoltosító jelszegény pró térfogllás. A tok elmosódott kontúrú. Tokáttörés vlószínű (nyíl). Pcc. ) T2 xiális leképezés. A perifériás zónán jo oldlon tokot áttörő jelszegény elváltozás (nyíl). Pcc. c) T2 xiális leképezés. A jelszegény tumor hólyglpot és vesicul seminlist infiltrálj (nyíl). d) T1 kontrsztnygos szgittális leképezés. A ngy kiterjedésű Pcc kontrsztnygot inhomogénen, intenzíven hlmozz, mgs jelintenzitás tumorn. Pcc c porulttl eszűrt. A periprostticus terjedésnél hólyglp és vesicul seminlis megítélése fontos. A vesicul seminlisok T2-súlyozott felvételeken mgs jelmenetűek, jellegzetes mirigyes szerkezetet muttnk, tumoros infiltrációnál jelintenzitás körülírtn vgy diffúzn csökkenhet, prostt és vesicul seminlis szöglet kitöltötté válik (10.c ár). A dinmikus T1-súlyozott gyorsszekvenciás kontrsztny gos MR-vizsgált is érzékeny dgnt tokhoz vló viszonyánk, tok tumoros infiltrációjánk megíté lésére, vgyis T2-T3- elkülönítésére. Dinmikus kontrszt hl mo zásos perfúziós vizsgálttl (gyors T1 zsírszup presszióvl) tö fázisn mérve (10 14 fázis) kont rszt nyg-felvétel dinmikáját, hlmozási csúcsot (idő-jelintenzitás göre) és kontrsztnyg-kimosódást elemezve Pcc kontrsztnygot gyorsn és intenzíveen veszi fel, mgs jelintenzitást mutt normális, környező szövetekhez képest, tumoros invázió árázolhtó (10.d ár). A tumoról kontrsztnyg gyorsn mosódik ki. A gyors wsh-out érték perifériás zónán tumor kritérium, míg z átmeneti zónán lss kimosódás, ezért elhúzódón mgs jelintenzitás látszik (12, 14). Az MR-vizsgált CT-nél eredményese tokinfiltráció megítélésénél, szenzitivitás elérheti z 55 93%-ot, specifi ci tás közel 100% techniki lehetőségektől (endorectlis d tekercs, 3T térerő, dinmikus, perfúziós MR-vizsgált) és leletező orvos tpsztltától függően (1). Az 18 F-FDG PET-, ill. -PET/CT-vizsgált Pcc-k kimuttásán korlátozott értékű, mivel lcsony tumor glükóz felhsználás, z 18 F-FDG felvétele. Hátrány z is, hogy jelzőnyg vesékkel válsztódik ki, s hólygn megjelent FDG Pcc ktivitását fedheti. A Pcc FDG PET-tel történő kedvezőtlen detektálhtóság mitt 11 C-izotóppl jelölt kolin-, cetát- és metionin-vizsgáltokt preferálják, de 11 C-izotóppl végzett vizsgáltok legngyo hátrány, hogy rövid felezési idejű, mi ciklotron közvetlen közelségét teszi szükségessé. Újn z nti- 18 F-FACBC (nti-1-mino F-fluoro-cikloután-1-kroxilsv) PET/CT segítségével próálják Pcc-t és BPH-vl járó fokális gócokt elkülöníteni és tumor elhelyezkedését meghtározni (5, 7, 9, 17, 18). A PSMA-mrkerek ígéretes trcerek prosttcrcinom képlkotásán, dgnt detektálásán, léziók krkterizálásán. A külföldi és szerény hzi tpsztltok lpján 11 C-metioninnl (MET-PET), 11 C-cetáttl, 18 F-kolinnl végzett prosttvizsgáltok jvíthtják tumor kori detektálását, növelhetik prosttiopsziák tlálti rányát célterület kijelölésével. A rákos gócokn rdiofrmkon kkumulációj mgs, mint normális vgy hiperpláziás szöveteken, mjd z ktivitás normális mirigyállományn gyorsn csökken, míg mgs ktivitású tumoros gócn lssn (7). A Pcc dignosztikájánk célj etegspecifikus kezelés megválsztás, mihez tumor krkterizálás mellett megízhtó stging felállítás szükséges. A különöző ultrhngmódszerek mellett z MRI- és PET/CT-vizsgált kominálás tűnik e tekinteten legeredményesenek. A jövően PET/MR kliniki lklmzás jelentősen jvíthtj Pcc dignosztikáját, tokáttörés, regionális és távoli áttétek kimuttását. A tokáttörés tekintetéen TRUS és CT szenzitivitás nem kielégítő. Az MR szenzitivitás 50 90% közötti, mit jvít DWI-MRI és MRspektroszkópi (5). A 11 C-kolin PET/CT fontos recidívák kimuttásán, restging meghtározásán, lokális és távoli relpszusok tisztázásán. A csontmetsztázisok detektálásán 99m Tc-csontszcintigráfi legelterjedte, de vizsgált specificitás lcsony. A rdikális prosttectomi utáni szövődmények kimuttásán z UH-, CT- és kismedencei MR-vizsgált értékes módszerek. HEREDAGANATOK A hererák fitl kor megetegedése, z összes genitourinlis tumorok közel 5%-. A etegeknél áltlán z érintett here megngyoodik, lehet fájdlommentes tpinthtó rezisztenci vgy tpintásr fájdlmt is jelez e- Mgyr Onkológi 58: , 2014

9 298 Brnyi 11. ár. 2D UH. ) A mgs reflexiójú heréen három, különöző ngyságú, finom inhomogenitást muttó, de zöméen homogén első szerkezetű, éles htárú, kerek szolid térfogllás. Multifokális seminom. ) Mgs reflexiószintű heréen heterogén szerkezetű, elmosódott htárú, pró echogén képleteket (meszesedést) trtlmzó szolid térfogllás. Emrionális crcinom teg. Az esetek közel 10%-án cryptorchismussl társul, erre különös gonddl figyelni kell. A heretumorok 95%- csírsejt-eredetű, seminomár (40%) és nem seminomár (60%) oszthtó fel. A nem seminomás tumorok közül kiemelhető z emrionális crcinom, tertocrcinom, összetett csírsejtes dgnt. Ritkán fordulnk elő choriocrcinomák és testiculris stromlis dgntok (Sertoli- és Leydig-sejtes, mesenchymlis tumorok). A tumorok direkt terjedése mellett limfogén úton z orto-renlis és prorticus nyirokcsomók dnk áttétet, így vesehilus területét mindig gondosn át kell tekinteni. Az zonos oldli nyirokcsomók gykrn érintettek (80 85%), lehet kétoldli nyirokcsomóáttét-képződés is. A hemtogén terjedés révén dgnt távoli metsz tá zisokt dht tüdőe, máj, különösen korán metszttizál choriocrcinom (1, 19). A heretumor dignosztikáján tpintás és tumormr kerek (LDH, AFP, ét-hcg) fontos szerepet játsznk. A tumorgynú lpján képlkotó vizsgáltokkl detektálhtjuk vgy kizárhtjuk dgntos elváltozást, meghtározhtjuk preopertív tumorstginget. A 2D ultrhngvizsgált kiegészítve color Doppler-technikávl, szonoelsztográfiávl z első vizsgálómódszer, melynek segítségével elkülöníthetjük testiculris és herén kívüli, herezcskón lévő elváltozásokt. A ciszták és szolid eltérések ngy iztonsággl differenciálhtók. A ngy felontású, mgs frekvenciájú (multifrekvenciás) lineáris trnszducerekkel here és mellékhere finom szerkezeti nlízisére vn lehetőség. A szerv reflexiószintje egyneműen, homogénen mgs. A térfogllások áltlán fokális, echoszegény szolid eltérések, vgy heterogén szerkezetűek lehetnek, állományukn echogén képletekkel (klcifikáció). Differenciáldignosztiki prolém, hogy gyulldások is echoszegény szerkezeti átlkulássl járnk, de ezek legtöször diffúzn jelentkező elváltozások (1, 19, 20). A seminom áltlán jól körülhtárolt, kerek vgy ovális, echoszegény vgy kissé heterogén szerkezetű szolid góc, enne meszesedés nem árázolódik, multifokális megjelenésű is lehet (11. ár). A regresszív, kiégett seminomáknál durv meszesedés vgy echodús szerkezeti átlkulás észlelhető, ilyenkor keresni kell retroperitonelisn vgy medistinlisn távoli nyirokcsomó-metsztázisokt (fordítv is igz) (21). A tertocrcinomán szolid és cisztózus elemek keverednek. A choriocrcinom evérzésre hjlmos, így állományán cisztózus részlet különülhet el, gykrn meszesedések láthtók tumorn. A nem seminomtosus tumorok közül z emrionális crcinom meglehetősen heterogén szerkezetet mutt első durv echókkl, klcifikációvl, here állományán elmosódott htárú infiltrtív terjedéssel (11. ár). Differenciáldignosztiki szempontól 50 év feletti etegeknél szó jöhet lymphom heremnifesztációj és metszttikus elváltozások. Lymphom esetén megngyoodott heréen egy vgy tö fokális, ultrhnggl echoszegény, csknem cisztózus elváltozás lehet, melyek CT-n hipodenz léziók, z érintett here egésze hipodenzen megngyoodott (1, 20). A metsztázisok hsonlón lymphomás hereérintettséghez multiplexek és kétoldlik lehetnek, elkülöníteni morfológi lpján ezeket nem lehet. A színkódolt technikák nem hoztk pluszinformációt fokális gyulldásos folymtoktól vló elkülönítésen, ill. különöző tumorok differenciálásán, de nem is ez szerepük. Az MDCT heretumorok kimuttásán nem játszik szerepet, jelentősége távoli áttétek felismeréséen és követéséen, rdioterápiás tervezésen vn. A seminom homogén hipodenz térfogllás, mely loulált is lehet, esetenként hipodenz, centrális cisztózus nekrózist trtlmzht. A tumor hipovszkuláris normális hereállományhoz képest. A nem seminomák inká heterogén szerkezetűek, nekrózissl, evérzéssel. A mikroklcifikáció jól árázolhtó, z emrionális crcinomán gykori. Az MR-vizsgált mgs kontrsztfelontás révén herezcskó, s így herék és mellékherék vizsgáltár kitűnő módszer. H z ultrhngvizsgált eredménye izonytln, ill. pontos tumorstging (elsősorn z N-stging) nem tisztázott, MR-vizsgáltot kell végezni. Segítségével pontosíthtó tumor lokális kiterjedése, tumoron elüli kis cisztózus elemek megítélése (T2-n), közele kerülhetünk dignitás eldöntéséhez, de szövettni dignózist ez módszer sem képes prezentálni (12. ár) (20). Az 18 F-FDG PET kliniki jelentősége ngy hererákok kimuttásán és krkterizálásán, stging meghtározásán (22). Fontos módszer relpszusgynúnál, mikor Professionl Pulishing Hungry

10 Újdonságok z urológii dgntok rdiológii dignosztikáján ár. MRI. ) T2 zsírszuppressziós szgittális leképezés. A mgs jelmenetű heréen közepes jelintenzitású tumor árázolódik, kiterjedése meghtározhtó. ) T1 dinmikus kontrsztnygos vizsgált. A tumorn ptológiás széli hlmozás. Emrionális crcinom ngyo, de 10 mm ltt lévő nyirokcsomók is gynúsk metsztázisr. A tertocrcinomák szintén hjlmosk nyirokcsomóáttét-képzésre, mikor ngy nyirokcsomó-konglomerátumot látunk cisztikus elemekkel. A CT lklms pulmonális metsztázisok detektálásár. A klcifikált góc kivételével minden pulmonális nodulus ngyságától függetlenül metsztázisr gynús. PENISTUMOROK firózistól és nekrózistól kell elkülöníteni. Kemoterápiát követően vizsgáljuk reziduális, viilis szövet jelenlétét, monitorozzuk terápiás htást. A módszer mgs szenzitivitássl muttj nyirokcsomó-metsztázisokt (67 91%), de ez modlitás sem képes igzolni mikroszkopikus áttéteket (6, 21). Az N- és M-stging tisztázásán z MDCT, MRI és PET-vizsgált egyránt segíthet. A seminom áltlán együtt jár gyors és kifejezett nyirokcsomó-megngyoodássl. Nem seminomás eseteken ármennyi prorticus nyirokcsomó-megngyoodás felveti metsztázis gynúját. A szeletelő technikákkl kimuttott 4 mm-es vgy 13. ár. MRI koronális T2. Corpus cvernosumot érintő közepes jelintenzitású térfogllás (nyíl). Pcc metsztázis A penisdgntok közül leggykori lphámrák, mely áltlán glnson, preputiumon és coronlis sulcusn lkul ki. A dgntok detektálás elsősorn megtekintésen és tpintáson lpul. A képlkotó eljárásokkl tumor kiterjedését, corpus cvernosum és spongiosum érintettségét ítélhetjük meg, z inguinlis és iliclis nyirokcsomókról is informálódhtunk. A pontos stging meghtározásán z UH-vizsgáltot követően z MR-vizsgált preferálhtó, mivel jó lágyrészfelontás mitt tumoros kiterjedés és közeli-távoli nyirokcsomók árázolhtók. A T2-súlyozott xiális felvételeken penisen corpus cvernosumok, mögöttük corpus spongiosum mgs jelmenetű, kerek vgy ovális képletként láthtók, tunic lugine jelszegény zónként különül el. Koronális T2-leképezésnél z egész penis, enne mgs jelmenetű corpus cvernosumok és corpus spongiosum jól árázolhtó. A tumoros térfogllás lcsony jelmenetű (13. ár). A T1-súlyozott kontrsztnygos vizsgált segíti kontrsztnygot hlmozó rosszindultú térfogllás és corpusok viszonyánk tisztázását. Mesterséges erekció létrehozásávl viszonyok még jon megítélhetők (23, 24). Az N-stgingen z UH-, CT-, MR- és PET-vizsgált jöhet szó. UH-vizsgáltnál ptológiásnk véleményezhető nyirokcsomó z inguinlis régión, h kise átmérő leglá 8 mm retroperitoneumn 10 mm, s h hosszú és rövid átmérő rány kise 2-nél. Elemezzük metsztázisr gynús nyirokcsomók első szerkezetét is, color vgy power Dopplerrel megítéljük vérellátását. H hiányzik z echodús hilus, cisztózus részként nekrózis vn nyirokcsomókn, vgy kóros perifériás vszkulrizáció, kkor megerősíthetjük metsztázisgynút. A CT és MRI jelentősége nyirokcsomóáttét kimuttásán más fejezeteken már tárgylásr került. MR-limfográfiávl, mikor ntív és intrvénás kontrsztnygos (RES-specifikus) T1-súlyozott vizsgáltot végzünk, szenzitivitás tová növelhető. A posztkontrsztos T2-súlyozott felvételeken z ép nyirokcsomón hilus kivételével lcsony jelintenzitás, míg metszttikus terület jelmenete zonos mrd. Sjnos mikrometsztázisokt egyik modlitás, így PET sem tudj detektálni, zonn távoli áttétek (M-stging) tekintetéen modern képlkotó módszerek elengedhetetlenek. Mgyr Onkológi 58: , 2014

11 300 Brnyi IRODALOM 1. Prokop M. Computed tomogrphy of the ody. Georg Thieme Verlg, Stuttgrt New York Cohn RH, Coili EM, Cown NC, et l. MDCT urogrphy: Exploring new prdigm for imging of ldder cncer. AJR Am J Roentgenol 192: , Cruso G, Slvggio G, Cmpisi A, et l. Bldder tumor stging: comprison of contrst-enhnced nd gry-scle ultrsound. AJR Am J Roentgenol 194: , Wilson SR, Burns PN. Microule-enhnced US in ody imging: wht role? Rdiology 257:24 39, Borély K, Géczi L, Kásler M, et l. Miért kell PET/CT z uroonkológián? Mgyr Onkologi 57: , Heck MM, Souvtzoglou M, Retz M. Prospective comprison of computed tomogrphy, diffusion-weighted mgnetic resonnce imging nd [11C]choline positron emission tomogrphy/computed tomogrphy for preopertive lymph node stging in prostte cncer ptients. Eur J Nucl Med Mol Imging 41: , Tóth Gy. A proszttrák korszerű dignosztikáj és terápiáj. Egyetemi doktori (Ph.D.) értekezés, Portlez D, Rollin G, Lendri P, et l. Prospective comprison of T2w- MRI nd dynmic-contrst-enhnced MRI, 3D-MR spectroscopic imging or diffusion-weighted MRI in repet TRUS-guided iopsies. Eur Rdiol 20: , Hn EJ, O JH, Choi WH, et l. Significnce of incidentl focl uptke in prostte on 18-fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomogrphy CT imges. Br J Rdiol 83: , Sokr A, Islm T, Jntsch M, et l. Detection of lymph nodes in pelvic mlignncies with Computed Tomogrphy nd Mgnetic Resonnce Imging. Clin Imging 34: , Brjtord JS, Lvery HJ, Nizd-Pce F, et l. Endorectl mgnetic resonnce imging hs limited clinicl ility to preopertively predict pt3 prostte cncer. BJU Int 107: , Nif E, Lrtizien C, Brtn F, et l. Prostte focl peripherl zone lesions: chrcteriztion t multiprmetric MR imging influence of computer-ided dignosis system. Rdiology 271: , Hider MA, Krieger A, Elliott C, et l. Prostte imging: evlution of reusle two-chnnel endorectl receiver coil for MR imging t 1.5 T. Rdiology 270: , Oto A, Kyhn A, Jing Y, et l. Prostte cncer: differentition of centrl glnd cncer from enign prosttic hyperplsi y using diffusion-weighted nd dynmic contrst-enhnced MR imging. Rdiology 257: , Yoshizko T, Wd A, Uchid K, et l. Apprent diffusion coefficient of line scn diffusion imge in norml prostte nd prostte cncer comprison with single-shot echo plnner imge. Mgn Reson Imging 29: , Grcí-Mrtín ML, López-Lrrui P, Grcí-Segur JM, et l. Quntittive (1) H MR spectroscopic imging of the prostte glnd using LC- Model nd dedicted sis-set: correltion with histologic findings. Mgn Reson Med 65: , Turkey B, Men E, Shih J et l. Loclized prostte cncer detection with 18F FACBC PET/CT: comprison with MR imging nd histopthologic nlysis. Rdiology 270: , Glusk L. A 11 C-kolin PET/CT jelentősége proszttrák dignosztikáján. IME 8:70 73, Brnyi T, Jk Zs, Bohár L, et l. In: Korszerű urordiológi. Szerk. Mgsi P. Medicin Könyvkidó Rt., Budpest Sohi SA, Koh DM, Husnd JE. The role of imging in the dignosis, stging, nd mngement of testiculr cncer. AJR Am J Roentgenol 191: , Hnsen J, Jurik AG. Dignostic vlue of multislice computed tomogrphy nd mgnetic resonnce imging in the dignosis of retroperitonel spred of testiculr cncer: literture review. Act Rdiol 50: , Kálvin B, Márián T, Glusk L, et l. Pozitronemissziós tomográfi mlignus heredgntok vizsgáltán. Orvosi Hetilp 143(Suppl): , Kyes O, Minhs S, Allen C, et l. The role of mgnetic resonnce imging in the locl stging of penile cncer. Eur Urol 51: , Heyns CF, Mendoz-Vldés A, Pompeo AC. Dignosis nd stging of penile cncer. Urology 76(2 Suppl 1):S15 23, 2010 Professionl Pulishing Hungry