Cystás vesebetegségek gyermekkorban Várkonyi Ildikó Semmelweis Egyetem I.Gyermekklinika
Cystás vesebetegségek Intrauterin ultrahang vizsgálat Csecsemı szőrıvizsgálat Kivizsgálás hypertonia, veseelégtelenség miatt Tapintható hasi terime Véletlen lelet Családi anamnesis + /kivizsgálás
Cystás vesebetegségek 1. Fejlıdési rendellenességek MCDV ARPKD ADPKD Nephronophthysis Tumorok Benignus Malignus
Cystás vesebetegségek 2. Egyéb: Simplex vesecysta Cysták -hypoplasiás, dysplasiás vesékben - obstructiv uropathiás vesékben - transplantált vesében
Ciliopathiák A primer ciliák a vese epithelialis sejtjeiben lévı szenzoros organellumok, amelyek a mechanoszenzoros stimulusokat kötik össze a sejtek polaritásával és a sejtciklus kontrolljával. A cystás vesebetegségekben a ciliákban lévı fehérjék károsodnak mutáció miatt. A cilia nem érzékeli, hogy merre folyik a vizelet a tubulusban, így nem tudja a tubulus, melyik irányban növekedjék. A növekedés így a gömb felé tart vesecysta alakul ki. http://jonlieffmd.com
Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2009 A. ARPKD, microcystás, nem obstruktiv győjtıcsatorna tágulat, B. ADPKD macrocysták, C Nephronophthysis, D Bardet-Biedl, E Glomerulocystás KD: cysták a cortexben, F Meckel-Gruber, G MCDV, H Medullaris szivacsvese
Hepatorenalis fibrocysticus betegségek A portobiliaris rendszer károsodása (ciliopathia) Congenitalis májfibrosis (ARPKD) Polycystás máj (Caroli-syndroma)
Miért fontos a differenciáldiagnózis? Hiszen specifikus, oki kezelés egyik betegcsoportban sincs Mégis, döntı: a prognózis megítélésében a beteg gondozásában extra-renális szervek gondozása már döntı lehet a beteg számára a progresszió ismerete jelentısen egyszerősítheti a követés szorosságát az elvégzendı vizsgálatokat a családtervezésben az adott család, az érintett gyermek számára
A differenciáldiagnosztika alaplépései Öröklésmenet (felmenık, rokonsági fok ) Extrarenalis tünetek (májcysták, májfibrosis, neurológiai tünetek, retinaelváltozások, hyperuricaemia, polydactylia, pancreas, genitalis eltérések) A vesebetegség lefolyása, a veseelégtelenség kialakulásának idıpontja A vese morphológiája
Polycystás vese Autoszomális recesszív : ritkább, PKHD 1 mutáció, győjtıcsatornák cysticus tágulata Újszülött korban Nagy hyperreflektív vesék, csökkent kéreg-velı differencia +/- Tüdıhypoplasia (Potter) Congenitalis májfibrosis Korai veseelégtelenség
Polycystás vese gyanúja ADPKD
Polycystás vese Autoszomális domináns (ADPKD), cysták a nephron teljes hosszában 2 gén mutációja. PKD1: gyakoribb, súlyosabb PKD2: ritkább, enyhébb Eltérések gyermekkorban A két oldal gyakran nem egyforma Család!! 10% új mutáció Cysták: pancreas, máj, lép, vesicula seminalisok Agyi aneurysmák
Polycystás vesével társuló syndromák Bardet-Biedl Beckwith-Wiedemann Nephronophthysis Joubert syndroma Meckel-Gruber-syndroma Sclerosis tuberosa (PKD1 és TSC2 közel egymáshoz)
Nephronophthysis Az elsı három évtizedben a leggyakrabban veseelégtelenséghez vezetı genetikai vesebetegség Autoszomális recesszív öröklıdéső, 11 különbözı gén mutációja 1945 medullaris cystás vesebetegség Nephronophthysis: a nephronok dezintegrációja 6 éves kor körül polyuria, polydypsia, secundaer enuresis, anaemia, fejlıdésbeli elmaradás
Nephronophthysis Kezdetben normális mérető vesék, hyperreflektiv parenchyma, csökkent kéreg-velı differencia (tubulointerstitialis fibrosis) Késıbb kisebb vesék, hyperreflektiv parenchyma, több cysta (corticomedullaris határon) Infantilis, juvenilis, adolescens forma
Joubert-syndroma cerebellaris ataxia, (vermis aplasia) hypotonia, oculomotoricus apraxia neonatalis tachypnoe mentalis retardatio, májfibrosis retina degeneratio coloboma Örlıfog-jel
Meckel-Gruber syndroma Nephronophthysis, occipitalis encephalocele, microphthalmia, KIR-i malformatiok, polydactylia, situs inversus, epeút proliferatio, tüdı hypoplasia. Általában 2 hetes korig élnek
Slerosis tuberosával társuló vesebetegségek 1:6000 elıfordulás Genetikai tumorhajlam :vese, bır, KIR, tüdı TSC1 és TSC2 gén Születéskor normális vesék
Sclerosis tuberosával járó vesebetegségek Cystás megbetegedés: microcystás polycystás Bármilyen vesekárosító noxa a macrocystás formára hajlamosít (gyógyszerek, epilepsiás görcs alatti hypoxia,stb.) PKD1 és TSC2 gén közel egymáshoz: a betegek 2%-a polycystás vese lásd ciliopathiák
Egyéb vesebetegségek sclerosis tuberosában Angiomyolipoma (80%) (micro-és macroaneurysmák miatt vérzésveszély a nagyobb AML-ban) Zsírszegény AML Oncocytoma (benignus) Vesesejtes carcinoma (<2%)
Angiomyolipoma
POLYCYSTÁS VESE MRKK VESEKARCINOMA
Multicystás dysplasiás vese A veseszövet differenciálódási zavara Nem öröklıdı (?) Mindig egyoldali Funkcionális vizsgálattal néma (nincsen parenchyma) Ellenoldali vese már születéskor hypertrophiás Spontán regressio Követés ultrahanggal
Multicystás dysplasiás vese +/- uretercsonk Ellenoldali vesében gyakoribb PU stenosis, kettıs rendszer, ureterokele, 25 % VUR Lányokban uterus duplex gyakori Egyéb fejlıdési anomáliák: oesophagus atresia, anus atresia, vitium, csigolya fejlıdési rendellenesség, hypospadiasis 9 hónapos leány
Segmentalis multicystás vese Leggyakrabban kettıs rendszerrel társul Felsı pólusban gyakoribb. 30 hónap alatt 60 új MCDV, abból 7 segmentalis Mind a 7 fiú
Segmentalis MCDV Segmentalis MCDV ritka Leggyakoribb társuló eltérések: VUR (alsó) uretercsonk tágulata ureterokelével (felsı) alsó pólus hydronephrosisa Dr Györke Tamás SE Nukleáris Med.
Glomerulocystás vesebetegség Glomeruláris cysták tubulus tágulat nélkül. A vesék lehetnek normálisak, kicsik vagy nagyok. A vese parenchyma hyperreflektiv, cysták kicsik <1 cm, csak kéregben. AD öröklıdés Gyermekben hasonlít az ARPKD-ra.
Medullaris szivacsvese Urographiás képe jellegzetes Nephrocalcinosis társulhat hozzá Kétoldali A veseméret normális Gyermekkorban legtöbbször tünetmentes
Cystosus vesetumorok Multilocularis cysticus nephroma cysták és septumok <2 éves benignus Cysticus partialisan differenciált nephroblastoma blastema sejtek vagy rosszul diff. szövet a septumokban <2 éves Cysticus Wilms-tumor solid részletek és stromalismesenchymalis, epithelialis elemek nagyobb gyermek malignus
Cystosus vesetumorok Multilocularis cysticus nephroma Csak sebészi megoldás Cysticus partialisan differenciált nephroblastoma Cysticus Wilms-tumor Csak sebészi megoldás Praeoperativ chemotherapia SIOP protokoll mőtéti tumorruptura veszélye
Cystosus vesetumorok Bosniak-féle beosztása 1. Benignus: simplex cysta, nem halmoz 2. V.s.benignus: vékony septumok, falmegvastagodás, calcificatio vagy magasabb denzitás, de nem halmoz, Doppler-rel áramlás nincsen 3. Potenciálisan malignus: vastag, szabálytalan septumok, calcificatiok, falban vagy septumokban keringés, halmozás 4. Malignus: vastag fal, solid bennék, nodulusok, inhomogén halmozás
Világossejtes sarcoma (BOSNIAK 4) Multilocularis cysticus nephroma (B3)
Jobb oldali mérsékelt pyelontágulat miatt kontrollált gyermek (6 hónappal azelıtt utolsó kontroll)
CT- vizsgálat Heim Pál Gyermekkórház CT
Multilocularis cysticus nephroma Igen ritka, jóindulatú 1892 (cystadenoma, cysticus renalis hamartoma, policystás nephroma, papillaris cystadenoma) Egyoldali, multilocularis, van normális veserész Cysták nem kommunikálnak egymással
Cystosus vesetumorok Bosniak-féle beosztás Csak szövettani diagnózis után lehet kezelni. CAVE! Világossejtes sarcoma, cysticus vesesejtes carcinoma, rhabdoid tumor : a cystosus részek necrosis, vérzés jelei
Cystás vesék differenciál diagnosis Hydronephrosis Kettıs veseüregrendszer Multicystás vese hydronephrotikus formája
Összefoglalás A cystosus vesebetegségek részben veleszületett fejlıdési rendellenességek, részben cystosus vesetumorok. A fejlıdési rendellenességek alapja az ún. ciliopathia. A cystosus vesetumorok differenciál diagnosztikájában alkalmazható a Bosniak-féle beosztás, de kezelés csak szövettani diagnózis után lehetséges.