HÚGYÚTI INFECTIÓK KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKÁJA Kis Éva Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika
HÚGYÚTI INFECTIO Baktérium a húgyúti rendszerben (Coli) Felsı rendszer acut pyelonephritis (APN) Alsó rendszer acut cystitis Klinikai tünetek: - felsı rendszer: láz, általános tünetek - alsó rendszer: vizelési panasz PATHOLÓGIA: APN: gyulladás, oedema és microabscessusok a veseparenchymában, a pyelonfalban gyull. jelek, necrosis, nephronvesztés, hegesedés lehet Hosszú távú következmény: - chr. pyelonephritis - hypertonia - veseelégtelenség - végállapotú vese
Kor és nem függı csecsemıkor: fiúknál gyakoribb iskoláskor: lányok Asymptomatikus bakteriuria: 1-2% fiúknál ritka Újszülöttkorra jellemzı: - Aspecifikus tünetek: hypothermia, hányás, apathia, icterus, hasi distensio, fejlıdésben elmaradás Gyakran vezet sepsishez, esetleg meningitishez EPIDEMIOLOGIA
KÉPALKOTÁS az infectio kimutatása nem a képalkotás feladata DE Van-e veseérintettség? van-e strukturális anomália? Irreverzibilis-e a folyamat? Van-e reflux? Több módszer együtt
ULTRAHANG Van-e organikus ok? Kétséges pyelonephritis Norm. UH nem zárja ki az infectiot Acut ultrahang pyelonephritisben: - immunhiány - 6 hónapos kor alatt - Neurogen hólyag - Obstruktiv uropathia - Veseelégtelenség - Hematogen PN gyanúja - Mőtét utáni infectio
ULTRAHANG ACUT PYELONEPHRITIS (APN) Vese mérete nı Gyulladás infiltrálja a pyelon falát vastag fal (0,8 mm felett) VUR, postop. PU stenosis, transplantált vese rejectio Vese sinus echodus Ureterfal is lehet vastag Echodus parenchyma Corticomedullaris dedifferenciálódás Doppler: vascularisatio hiánya (ischemia)
A VUR UH GYANÚJELEI különbözı fokú üregrendszeri és /vagy ureter tágulat a tágulat változása a vizsgálat alatt vastag pyelon nyálkahártya vese dysplasia jelei (kis vese, corticomedullaris diff. csökkenése, hyperreflectiv parenchyma) NEM DIAGNOSZTIKUS!!!
DMSA Az érintett területen csökkent izotóp felvétel 90 %-os szenzitivitás Nem tesz különbséget régi és uj heg között Rizikófaktor a hegesedésre: - Obstrukció - VUR - Hólyag dysfunctio - Nem reagál a th.-ra - Visszatérı fertızés (Vizsgáló:dr. Györke Tamás SE Radiológiai Klinika)
MR Jó korrelatio DMSA és MR között Az egész rendszer látható (Damien Grattan-Smith, MD, Atlanta, GA.)
VESICOURETERALIS REFLUX A vesicoureteralis reflux (VUR) detektálása az egyik leggyakoribb vizsgálat a gyermekradiológiában Módszerek: - Mictios cystourethrographia (MCU) - Radionuklid cystographia (direkt-indirekt) - Sonocystographia (SC) angol nyelvő irodalomban voiding urosonography (VUS)
TECHNIKA: MICTIOS CYSTOURETHROGRAPHIA (MCU) - katheteren keresztül 17-20%-os kontrasztanyagot tartalmazó infusiot csepegtetünk a hólyagba gyors cseppszámmal 1 m magasból - képerısítı mellett - a hólyag vizsgálata telt állapotban, mind mictio alatt ill. után - VUR esetében vesicoureteralis átmenet rögzítése. - fiúknál : urethra ábrázolása, félferde helyzetben is - antibiotikum
BUKTATÓK Van reflux, de a vizsgálat alatt nem ábrázolódik Nincs mictio Ureterokele - árnyékkiesés a vizsgálat elején, késıbb elfedheti a kontrasztanyag - diverticulumként ábrázolódhat Ha nincs reflux, ectopiás ureter nem ábrázolódik
IZOTOPOS CYSTOGRAPHIA VUR - Alacsony sugárterhelés - Kontroll vizsgálat - Csecsemıknél nem pontos (Vizsgáló:dr. Györke Tamás SE Radiológiai Klinika)
SONOCYSTOGRAPHIA IRODALOM Elsı generációs kontrasztanyag (Levovist) : 41 cikk, 1400 gyermek (2800 vese) Szenzitivitás : 91 % Sonocystographia érzékenyebb, mint az MCU: 16% magasabb dózis, gyors lebomlás Második generációs kontrasztanyag (SonoVue) : 5 cikk, 300 gyermek (600 vese) Szenzitivitás : 91 % Sonocystographia érzékenyebb mint az MCU : 26% kis mennyiség, lassú lebomlás
ÖSSZEHASONLÍTÓ VIZSGÁLATOK: MCU/SONOCYSTOGRAPHIA Egyezik: reflux kizárása és detektálása Nem egyezik: sonocystographia érzékenyebb, több reflux detektálható A csak sonocystographiával detektált reflux magasabb fokozatú, mint a csak MCU-val észlelt A sonocystographia alkalmas a negatív esetek szőrésére (a vizsgálatok több mint fele negatív!) A reflux fokozata 75 %-ban azonos MCU érzékenyebb: I. fokozat Sonocystographia érzékenyebb: II. vagy magasabb fokozat Urethra ábrázolás korlátozott (?)
ÖSSZEHASONLÍTÓ VIZSGÁLATOK: MCU/SONOCYSTOGRAPHIA Sonocystographia 1. Reflux kontroll 2. lányoknál elsı vizsgálat 3. szőrıvizsgálat magas rizikófaktor eseteiben MCU 1. speciális urethra/hólyag morfológiai és / vagy funkcionális ábrázolás 2. nem kielégitı hólyagábrázolás UH-n
ÖSSZEHASONLÍTÓ VIZSGÁLATOK: MCU/SONOCYSTOGRAPHIA Sonocystographia negatív, alacsony fokozatú reflux: nincs szükség más vizsgálatra magas fokozatú reflux, beavatkozás szükséges legtöbb helyen MCU-t is végeznek ( nincs igazi konszenzus) Rutin használat korlátai : megfelelı készülék, engedély, költség, szokás
PRO ÉS KONTRA SONOCYSTOGRAPHIA Sok ezer vizsgálat történt Több mint 60 közlemény jelent meg Kézikönyvek, Európai Gyermekradiológus Társaság - ajánlott metodika Korlátok: költség, tb támogatás, urethra ábrázolás, hosszabb vizsgálati idı, nem látható egyben az egész rendszer, operátor függı, nem eléggé standardizált Elınyök: nincs sugárterhelés, érzékenyebb mint az MCU, magasabb fokozatú refluxot detektál, pontosabb anatómiai ábrázolás, mint a radionuklid cystographia
Hólyag volumen: (kor év+2)x30 SonoVue: 1ml Normál sóoldat mőanyag zsákban Vizelet a hólyagban: jobb ábrázolás TECHNIKA
1. Nativ ultrahangvizsgálat VIZSGÁLAT MENETE 2. Kontrasztanyag + melegített fiziológiás só 3. Ismételt UH 4. UH mictio alatt és utána 5. Transperinealis urethra ábrázolás (ismételt feltöltés) Color Doppler Szöveti harmonikus képalkotás növeli a kontrasztot és csökkenti a mőtermékeket (több reflux epizód) Kontraszt
A KONTRASZTANYAG ALKALMAZÁSA Hólyag, vesék ábrázolása kontrasztanyag elıtt Hólyag katéterezés kontrasztanyag- fiziológiás só
Kontrasztanyag adása után hólyag vizsgálata, distalis ureterek TECHNIKA
Vesék, háton, sz. sz. hason Mictio után VUR I. VUR I. - I. kontraszt az ureterben
VUR II. kontraszt a vesemedencében, nincs tágulat
pyelontágulat + mérsékelt kehelytágulat VUR III.
VUR IV-V. IV. jelentıs pyelon és kehelytágulat V. jelentıs pyelon és kehelytágulat + kanyargós ureter
INTRARENALIS REFLUX
URETHRA ÁBRÁZOLÁSA
Vizsgálat idıtartam: 15-30 perc Levovist osmolalitás 5x mint a vér azonos a röntgenkontrasztanyaggal a hólyagban hígul Elmúlt 10 évben több mint 20 000 vizsgálat nem volt mellékhatás SonoVue : kevesebb tapasztalat, nincs mellékhatás
APN KORAI SZÖVİDMÉNYEI- 1. LOBARIS NEPHRONIA A vese fokális, intersticiális gyulladása. Tünetek: fogyás, deréktáji fájdalom, láz, leukocyturia, leukocytosis, anaemia Kórokozó: Gram neg.:e.coli, Klebsiella Ultrahang: megnagyobbodott vese, fokális echoszegény, solid elváltozás. (Lehet multiplex, kétoldali is.).
CT: hypodens, kerek vagy ékalakú, kontrasztanyagot nem halmozó terime. DMSA: csökkent aktivitású terület
APN KORAI SZÖVİDMÉNYEI 2. VESETÁLYOG
APN KORAI SZÖVİDMÉNYEI 3. PYONEPHROSIS Tág rendszerben a vizeletben belsı echok lehet még: lithiasis, homok, vérzés, necroticus szövet
APN KÉSİI SZÖVİDMÉNYEK 1. HEGESEDÉS ÉS CHRONICUS PN DMSA MR
APN KÉSİI SZÖVİDMÉNYEK 2. XANTOGRANULOMATOSUS PN Súlyos, atipusos chr. Veseparenchyma infectio Multifactorialis eredet Lokalizált tu., v. diffuz érintettség Meszesedés Ritka a preop. dg.
ALSÓ HÚGYÚTI INFECTIO CYSTITIS Vastag hólyagfal (több, mint 3,5 mm) Irreguláris Vizelet belsı echokat tartalmaz Vastag falú hólyag: cystitis Eosinophil cystitis Gyógyszerhatás Neurogen hólyag Vizelési dysfunctio Subvesicalis obstructio (hátsó urethra billentyő)
HÚGYÚTI INFECTIO SZOKATLAN OK:GOMBA AIDS, hosszú antibiotikus kezelés, koraszülött, komplikált uropathia immunsuprimált állapot Vese: echodus Pyelon: fungus ball
HÚGYÚTI INFECTIO SZOKATLAN OK: GOMBA
HÚGYÚTI INFECTIO SZOKATLAN OK TBC - ritka Echinococcus cysta corticalis, solitaer
húgyúti infectio Ultrahang sonocystographia negatív I-III (II?) fokú VUR IV-V. fokú VUR subvesicalis obstr. gyanúja stop kezelés MCU, MAG+, DMSA kontroll negatív VUR stop MCU, ha még nem volt
KIVIZSGÁLÁS 0-1 év: UH+Sonocystographia (MCU)+DMSA 1-6 év: UH +Sonocystographia, DMSA +(MCU, vagy izotóp cystographia) 6 év felett: UH + DMSA, ha az UH kórós