SZÍVELÉGTELENSÉG HOSPITÁLIS SÜRGŐSSÉGI GYAKORLAT Dr. Botos Péter Markhot Ferenc Oktatókórház és Rendelőintézet Sürgősségi Betegellátó Osztály MSOTKE XIII. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus 2014. november 6.-8. Szeged
SZÍVELÉGTELENSÉG HOSPITÁLIS SÜRGŐSSÉGI GYAKORLAT Az előadás témái 1. Triázs (HTAS: panaszok, tünetek, sürgősség) 2. Diagnózis: aspecifikus -specifikus vizsgálatok NT-BNP 3. Dyspnoes beteg a sürgősségin PoCUS 4. Kezelés: Vérnyomás alapú kezelési algoritmus
SZÍVELÉGTELENSÉG HOSPITÁLIS SÜRGŐSSÉGI GYAKORLAT Az előadás témái 1. Triázs (HTAS: panaszok, tünetek, sürgősség) 2. Diagnózis: specifikus és aspecifikus vizsgálatok NT-BNP 3. Dyspnoes beteg a sürgősségin PoCUS, BLUE 4. Vérnyomás alapú kezelési algoritmus
Szívelégtelenség HOSPITÁLIS SÜRGŐSSÉGI GYAKORLAT Triázs A National Emergency Nurses Affiliation meghatározása szerint, a triázs olyan kiválasztási és rendszerezési folyamat, amelynek során a kritikus gondolkodásmódot elsajátító, képesítést szerzett ápoló, a sürgősségi osztályra érkezést követően a lehető leggyorsabban értékeli a beteg állapotát különös tekintettel: 1. a vezető panaszok súlyosságára 2. a triázs kategória megállapítására 3. a beteg állapotának megfelelő ellátási szint meghatározására 4. a rendelkezésre álló egészségügyi és emberi erőforrások hatékony és megfelelő elosztására
Szívelégtelenség HOSPITÁLIS SÜRGŐSSÉGI GYAKORLAT Érkezésük nem tervezett Betegeink Nyugtalanok és feszültek A betegek és a kórházi személyzet ismeretlenek egymás számára A betegek tünetcsoportokkal jelentkeznek és nem kórképekkel Több korosztály, különböző kultúrák és etnikumok Gyakran hiányos az alapellátásuk
SZÍVELÉGTELENSÉG HOSPITÁLIS SÜRGŐSSÉGI GYAKORLAT Nem minden beteg van olyan jól ahogy kinéz és nem mindenki olyan beteg mint képzeli.
Felnőtt: Módosító tényezők=>légzés HTAS Triage kategória Nehézlégzés súlyossága O 2 Sat Becsült kilégzési csúcsáramlás 1 2 Súlyos Fáradtság a fokozott légzési munka miatt, cyanosis,egyszavas beszéd, beszédképtelenség, felső légúti elzáródás, letargikus vagy zavart. Mérsékelt: Fokozott légzési munka, néhány szavas kifejezések, részmondatok, kifejezett vagy romló stridor védett légutak mellett <90% - <92% <40% 3 Enyhe: Dyspnoe, tachypnoe, terhelési dyspnoe. Nincs láthatóan fokozott légzési munka, mondatokat képes mondani, stridor és/vagy légúti szűkület tünetei nélkül 92-94% 40-60% 7
Felnőtt: Módosító tényezők=>keringés HTAS Triázs Kategória 1 2 3 Keringési állapot (Stabilitás) Sokk: : célszervelégtenség, hypoperfusio egyértelmű bizonyítékai, jelentős sápadtság, hűvös bőr gyenge vagy elnyomható pulzus, hypotonia, syncope felálláskor, jelentős tachycardia vagy bradycardia, elégtelen légzés vagy oxigenizáció, alterált tudati állapot. Hemodinamikai instabilitás: csökkent keringés bizonyítékai, sápadt, mással nem magyarázható tachycardia, felálláskor hypotonia (anamnesis!), ájulás érzése ülve vagy állva, vagy gyanított hypotonia (alacsonyabb a normál, vagy az elvárt vérnyomásnál egy adott betegnél) => hemodinamikai instabilitás Vitális pareméterek a normál határértékek között melyek megfelelnek a jelenlegi panasznak,de: különösen akkor ha eltérnek a betegnél megszokottnál=> stabil keringési állapot, de potenciálisan instabillá válhat!
SZÍVELÉGTELENSÉG HOSPITÁLIS SÜRGŐSSÉGI GYAKORLAT Az előadás témái 1. Triázs (HTAS: panaszok, tünetek, sürgősség) 2. Diagnózis: specifikus és aspecifikus vizsgálatok NT-BNP 3. Dyspnoes beteg a sürgősségin PoCUS, BLUE 4. Vérnyomás alapú kezelési algoritmus
SZÍVELÉGTELENSÉG A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A probléma: - USA 4,7 millió beteg/év - 65 év felett évi 1 millió hospitalizáció - 60% rehospitalizáció 6 hónapon belül - Növekvő incidencia a következő 30 évben -A HF kezelésének költsége 20 billió $/ év - Fatális prognózis: a 6 éves mortalitás 68-80%
A SZÍVELÉGTELENSÉG DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A diagnózis: 12%-ban helytelen! -- Anamnézis (aspecifikus tünetek) - Fizikális vizsgálat (aspecifikus jelek) - AP mellkas röntgen felvétel - Laboratóriumi vizsgálatok - 12 elvezetéses EKG - TTE (echocardiographia) - Egyéb vizsgálatok (CT,MR, TEE, angio,stb.)
A SZÍVELÉGTELENSÉG KORSZERŰ DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A diagnózis: Az anamnesis és a fizikális vizsgálat sem megbízható a szívelégtelenség diagnózisában. * Vizsgálati módszer Szenzitivitás Specificitás Dyspnoe jelenléte Kb 50% Kb. 50 % Orthopnoe Kb. 50 % 88 % Pangásos zörejek 50% 70% Oedema 50% 50% S3 galopp 20% 99% * Dao Q.,Kazanegra R. et al.:utility of B-type natriuretic peptid in the diagnosis of congestive heart failure in an urgent-care setting J Am Coll Cardiol. 37:379, 2001
A SZÍVELÉGTELENSÉG DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A diagnózis: AP mellkas felvétel: -ABCD - cardiomegalia - interstitialis oedema - tág a. pulmonalisok - pleuralis folyadék - alveolaris oedema -látható v. cava sup. - Kerley- vonalak
A SZÍVELÉGTELENSÉG KORSZERŰ DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A diagnózis: AP mellkas felvétel: -ABCD - cardiomegalia - interstitialis oedema - tág a. pulmonalisok - pleuralis folyadék - alveolaris oedema -látható v. cava sup. - Kerley- vonalak 16-29 Hgmm PCWP mellett 53 %-ban hiányzik! 30 Hgmm PCWP mellett 39 %-ban hiányzik!!! EDV 55 mm feleltt 22%-ban normál CTR!!! Intubált vagy fekvő beteg esetén 67-70%!!! Súlyos HF esetén 44%-ban látható! Súlyos HF esetén 11%-ban látható! Chakko S., Wosaka D., Martinez H. et al.: Clinical, radiographic and haemodynamic correlatios in chronic congestive heart failure: Conflicting result may lead inappropiate care: Am J Med 90:353. 2001.
A SZÍVELÉGTELENSÉG DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A diagnózis: Laboratóriumi vizsgálatok:
A SZÍVELÉGTELENSÉG KORSZERŰ DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A biomarkerek jelentősége a sürgősségi diagnosztikában B-típusú natriureticus peptid -a szív kamrai izomrostjai termelik - trigger a kamrai falfeszülés - féléletideje 60 perc
A SZÍVELÉGTELENSÉG KORSZERŰ DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A biomarkerek jelentősége a sürgősségi diagnosztikában -A bal kamra funkció meghatározza a szívelégtelenség tüneteit és a pangásos szíveleégteleség kimenetelét. A biomarkerek(nt-pro BNP) érzékenyek a változásokra, alkalmasak a folyamat követésére, a rizikó becslésére
A SZÍVELÉGTELENSÉG KORSZERŰ DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A biomarkerekjelentősége a sürgősségi diagnosztikában B-típusú natriureticus peptid - pathophsiológiai alapok -alkalmas : a klinikai állapot monitorozására és a kezelés hatásosságának megítélésére - szenzitív és specifikus - segíti a klinikai döntéshozatalt
A SZÍVELÉGTELENSÉG DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A biomarkerekjelentősége a sürgősségi diagnosztikában B-típusú natriureticus peptid - nemcsak diagnosztikus, hanem prognoszikus jelentőséggel is bír! -alkalmas : a pangásos szívelégtelenségben szenvedő beteg rizikójának megítélésére
A SZÍVELÉGTELENSÉG DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A hazavivendő üzenet 1. : A NT-pro BNP a szívelégtelenség diagnózisában: Alacsony 95 pg/ml esetén -A specificitás97 % - A negatív prediktív érték: 96% - - - - - - A szívelégtelenség diagnózisa KIZÁRHATÓ!
A SZÍVELÉGTELENSÉG DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A hazavivendő üzenet 2. : A NT-pro BNP a szívelégtelenség diagnózisában: Magas értékek 95 pg/ml esetén A szenzitivitás 97 %, A pozitív prediktív érték 93 - Megerősíti a diagnózist - Meghatározza a kardiovascularis rizikót! A szívelégtelenség diagnózisa IGAZOLHATÓ! - - - - - -
SZÍVELÉGTELENSÉG HOSPITÁLIS SÜRGŐSSÉGI GYAKORLAT Az előadás témái 1. Triázs (HTAS: panaszok, tünetek, sürgősség) 2. Diagnózis: specifikus és aspecifikus vizsgálatok NT-BNP 3. Dyspnoesbeteg a sürgősségin PoCUS 4. Vérnyomás alapú kezelési algoritmus
Szívelégtelenség és PoCUS a sürgősségi osztályon
Szívelégtelenség és PoCUS a sürgősségi osztályon
Szívelégtelenség és PoCUS a sürgősségi osztályon
Szívelégtelenség és PoCUS a sürgősségi osztályon
PoCUS Fókuszált mellkasi UH vizsgálatok
PoCUS Fókuszált mellkasi UH vizsgálatok A/B profile Majidi alireza MD.SBMU 1/6/2015
Majidi alireza MD.SBMU 1/6/2015
SZÍVELÉGTELENSÉG HOSPITÁLIS SÜRGŐSSÉGI GYAKORLAT Az előadás témái 1. Triázs (HTAS: panaszok, tünetek, sürgősség) 2. Diagnózis: specifikus és aspecifikus vizsgálatok NT-BNP 3. Dyspnoes beteg a sürgősségin PoCUS 4. Vérnyomás alapú kezelési algoritmus
Forrester JS, 1976 meleg CI 2,2 l/min/m2 hideg száraz normál hemodinamika alacsony perctérfogat 18 Hgmm Pulmonalis pangás Pulmonális pangás + Alacsony perctérfogat Paop nedves
Terápiás célok Szívelégtelenség kezelése a sürgősségi osztályon -Csökkenő légszomj -Óradiurézis >5ml/kg/perc -Javuló közérzet -Stabilizált / normalizálódó szisztolés nyomás -Mérséklődő tachycardia -A perifériás szöveti perfúzió normalizálódása
Szívelégtelenség kezelése a sürgősségi osztályon Hipertenzív Szisztolés nyomás>140 Hgmm Normotenzív Szisztolés nyomás 100-140 Hgmm Hipotenzív Szisztolés nyomás 100 Hgmm -Többnyire nincs folyadék akkumuláció, ilyenkor kerüljük a vízhajtást! -A gyógyszeres kezelés központjában a vazodilátor (nálunk nitroglycerin) áll! -Javasolt a noninazív, pozitív nyomású lélegeztetés!
Anamnézis, státusz, 12 elvezetéses EKG, mellkas rtg, laboratóriumi vizsgálatok Heveny coronaria szindrómák BNP<100pg/ml Nem szívelégtelenség eredetű fulladás Hipertenzív Szisztolés nyomás>140 Hgmm Normotenzív Szisztolés nyomás 100-140 Hgmm Hipotenzív Szisztolés nyomás 100 Hgmm szívelégtelenség alacsony perctérfogat szindróma - shock Forresterséma
Vérnyomás szerinti csoport SzisztolésRR: 100 és 140 Hgmm Javasolt kezelés NIV és nitrovazodilatátorok; diuretikumok cask manifeszt szisztémás ödémában Szisztolés RR <100 Hgmm -ha nincs manifesztfolyadék retenció óvatos folyadéklökés, -pozitívinotrópszerek, -refrakter, szöveti hipoperfúzióval járó esetekben vazokonstriktorok, hemodinamikai monitorozás
PANGÁSOS HŰVÖS Norepinephrin 0.5-3 ug/min Dobutamin 5-15 microgram/kg/min Inotróp / vasodilator kezelés indul felvétel ITO-ra Systolés nyomás < 70 Hgmm shock tünetekkel Systolés nyomás 70-100 Hgmm shock tünetek nélkül Vasodilatátorok: 1. Nitroglycerin 10-20 microgram/min 2. Nesiritid 2 microgram/kg bólus + 0.01 microgram/kg/min További inodilátor: 4. Milrinon 50 microgram/kg bólus + 0.375 microgram/kg/min 5. Enoximon 0.25-0,75 microgram/kg bólus + 1.25-7.5 microgram/kg/min Systolés nyomás > 100 Hgmm Calcium sensitiser: 6. Levosimendan 12 microgram/kg /min tíz percig + 0.1 microgram/kg/min folyamatosan
A SZÍVELÉGTELENSÉG KORSZERŰ DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON