1 A tüdıtranszplantáció indikációi, a betegkiválasztás szempontjai, adminisztratív teendık (2004) A Tüdıgyógyászati Szakmai Kollégium és az Egészségügyi Minisztérium által elfogadott irányelvek Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet Tüdıtranszplantációs Bizottsága Budapest Csiszér Eszter dr., Barna Erzsébet dr., Böszörményi Nagy György dr., Csekeı Attila dr., Darabosné Petró Judit, Karlócai Kristóf dr., Lang György dr., Zsiray Miklós dr. Levelezési cím: Dr. Csiszér Eszter, 1529 Budapest Pf. 1. 1
2 A tüdıátültetés az utóbbi két évtizedben bizonyos végstádiumú tüdı- és szívbetegek részére új terápiás lehetıséggé fejlıdött. A sebészi és intenzív terápia további fejlıdésével eredményesen csökkent a postoperatív letalitas. A közép- és hosszútávú túlélést az infekciók és a graft funkciója határozza meg. Az infekciók korai felismerése, megfelelı kezelése, a rendszeresen végzett funkcionális vizsgálatok, az idıben történı terápia bevezetése vagy módosítása a mőtét utáni gondozás és rehabilitáció feladatai. A tüdıátültetés komplex eljárás, jelentıs szövıdményekkel járhat, s élethosszig tartó, mellékhatásokkal is járó utókezelést jelent. A tüdıátültetés obstruktív, restriktív, infekciózus és vascularis tüdıbetegségben szenvedı betegeknél merül fel. A mőtét indokolt lehet, ha az adekvát belgyógyászati és sebészeti terápia ellenére olyan súlyos, végstádiumú légzési elégtelenség illetve a vascularis tüdıbetegségben szívelégtelenség alakul ki, amely rendkívüli mértékben rontja az életminıséget, és erısen behatárolja az életkilátásokat. Az utóbbi azt jelenti, hogy a funkcionális paraméterek ismeretében legfeljebb 1-2 éves túlélés prognosztizálható. Fontos szempont, hogy a tüdıbetegség olyan súlyos stádiumban legyen, amikor a konzervatív terápiától további javulás már nem várható, de a beteg legyen rehabilitációra alkalmas. A legnehezebb felbecsülni az alapbetegség progresszióját és a szervátültetésig tartó várakozási idı hosszát, azaz a várólistára kerülés optimális idıpontját. A gondozó orvosnak három szempont figyelembe vétele javasolt: 1. az összes terápiás lehetıség, alternatíva maximális igénybe vétele, kimerítése, beleértve a legújabb eljárásokat is (pl. primer pulmonalis hypertoniában a prostacyclin származékok alkalmazása, krónikus thromboemboliában a thrombendarterectomia, krónikus obstructív tüdıbetegségben a tartós otthoni oxigénkezelés, esetleg a noninvazív lélegeztetés, emphysemában mellkassebészeti konzílium volumenredukciós mőtét megítélésérıl), 2. a kórlefolyás dinamikája, 3. a beteg életminısége. Indikációtól függıen uni-, bilateralis és együttes szív- és tüdıátültetés történhet általában cadaver donorból. Bizonyos esetekben élı donorból származó lebenyátültetések jelenthetnek alternatív megoldást. Tüdıátültetés a következı tüdı- és szívbetegségekben indikált: leggyakoribbak: o krónikus obstruktív tüdıbetegség o emphysema o idiopathiás tüdıfibrózis o cisztás fibrózis (mucoviscidosis) o primer pulmonalis hypertonia (PPH) o Eisenmenger-szindróma ritkábbak: o bronchiectasia o sarcoidosis o lymphangioleiomyomatosis o eosinophil granulomatosis (histiocytosis X) o krónikus thromboembóliából eredı pulmonalis hypertonia 2
3 Az obstruktív, restriktív, infekciózus és vascularis folyamat szerint történı felosztás a tüdıátültetés típusát és az ellenjavallatokat is meghatározza. Obstruktív és restriktív megbetegedés esetén féloldali tüdıátültetéssel is biztosítható a kellı funkcionális állapot és a megfelelı életminıség. A nemzetközi irodalom szerint 60-65 év az átlagos korhatár. Ez a mőtéti indikáció a leggyakoribb. Krónikus bakteriális kolonizációval, infekcióval járó tüdıfolyamat kétoldali tüdıátültetést tesz szükségessé, hisz nem hagyható a mellkasban gócként viselkedı tüdırész. Ebben a betegcsoportban 50-55 évet határoz meg az irodalom korhatárként. A krónikus infekció problémaköre elsısorban a fiatal felnıtt cisztás fibrózisos betegeknél kerül elıtérbe. Náluk nagyon gyakori a több antibiotikumra rezisztens Pseudomonas aeruginosa, sıt nem ritka a krónikus Burkholderia cepacia infekció sem. A multi- vagy akár panrezisztens Pseudomonas vagy Burkholderia cepacia kolonizáció a mőtét sikerét veszélyezteti. Súlyos postoperatív szövıdményekre elsısorban a panrezisztens kórokozó hordozóknál kell számítani. Primer pulmonalis hypertoniában ugyancsak kétoldali tüdıátültetés szükséges. Ebben a betegcsoportban gyakori a hirtelen bekövetkezı, súlyos, szinte befolyásolhatatlan állapotromlás. Ezért náluk különös jelentıséggel bír a klinikai állapot gondos követése és a tüdıtranszplantáció szükségességének idıben történı felismerése, az ehhez szükséges kivizsgálás és adminisztratív engedélyeztetés elindítása. Ha a végstádiumú tüdıbetegséghez súlyos, következményes szívbetegség társul, melynek reverzibilitása tüdıátültetés után nem várható, együttes szív- tüdıátültetés szükséges. Hasonlóan szív- tüdıátültetés szükséges kongenitális vitiumokhoz társuló pulmonalis hypertonia esetén is (Eisenmenger-szindróma). Itt a korhatár 45-50 év. A numerikus életkorral szemben legfontosabb minden alapbetegségnél a beteg aktuális klinikai állapota, ú.n. biológiai életkora, az egyéb szervi érintettség, az együttmőködési képesség, a beteg és családjának pszichés terhelhetısége. Az életkori határokat a donorkínálat is befolyásolhatja. Hazánkban a korlátozottan engedélyezett mőtéti szám csak a fiatal korosztályt érintı, primer pulmonalis hypertoniában, idiopathiás fibrózisban, cisztás fibrózisban és Eisenmenger szindrómában szenvedı betegek számára tette eddig lehetıvé a szervátültetést. A túlélési mutatók centrumonként változnak. Az 1 éves túlélés 66-94% közötti, az 5 éves is 50% körülii. Az életminıség javulása leginkább a cisztás fibrózisban és primer pulmonalis hypertoniában szenvedıknél érhetı el, ezt fiatal életkoruk és a fizioterápiában, gyógyszerszedésben való jártasságuk is magyarázhatja. Terheléses tréningprogrammal légzésfunkciós értékeik a két egészséges tüdı miatt a normális tartományba javíthatók. Eisenmenger-szindrómás betegek esetében a mőtéti eredmények szerényebbek. A túlélési mutatók javulása az elvégzett mőtétek számának növekedésétıl, a jól kiválasztott betegpopulációtól, az egyre hatásosabb, rejekciót akadályozó gyógyszeres kezeléstıl, az infekciók eredményes kezelésétıl és nem utolsó sorban a beteg együttmőködı képességétıl várható. A megfelelı betegkiválasztásnál fontos az indikációk és az ellenjavallatok pontos figyelembe vétele. A beteg részérıl az együttmőködés és az írásos beleegyezés a követelmény, aminek 3
4 elıfeltétele a részletes, pontos betegtájékoztatás. Ebben segítséget jelent egy részletes, írásos betegtájékoztató. A tüdıátültetés indikációit az 1. táblázat, ellenjavallatait a 2. táblázat, a szükséges vizsgálatokat a 3. táblázat tartalmazza. A szükséges vizsgálatok eredményei ellenjavallatokat képezhetnek, illetve a mőtétet követı gondozás során igényelnek odafigyelést. Mindezeket az irodalomból vett útmutatók és a mőtétet végzı intézet, a bécsi Allgemeines Krankenhaus (AKH) Szív- és Mellkassebészeti Klinikájának a tüdıátültetésre vonatkozó irányelvei alapján állítottuk össze. Ezek között vannak kötelezı érvényőek, valamint diagnózistól, életkortól és kórtörténettıl függıek. Kiválasztásukban az Országos Korányi tbc és Pulmonológiai Intézet Tüdıtranszplantációs Bizottsága nyújt mindenkor segítséget. A transzplantáció szükségességének felmerülésekor 3 lépcsıben javasolt a vizsgálatok végzése. Elsı lépcsıként a kezelıorvosnak az indikáció mérlegelése után célszerő átgondolnia a beteg társbetegségei, aktuális állapota, szociális helyzete ismeretében az esetleges ellenjavallato(ka)t is. Az ehhez szükséges kiegészítı, de nem invazív, megterhelı vizsgálato(ka)t is helyben javasolt elvégezni (pl. szervi érintettségek, képalkotó eljárások, tüdı scintigraphia, góckutatás, serológiai vizsgálatok). Második lépcsıként javasolt a tüdıtranszplantáció elıtti kivizsgálásban már jártas, és arra kijelölt intézetbe irányítani a beteget részletes kórtörténettel. Itt indikálhatók és végezhetık a további, már célzott, netán invazív vizsgálatok is (pl. echocardiographia, jobb szívfél katéterezés, osteodensitometria, HLA-tipizálás, coronarographia). Itt történjen a részletes betegtájékoztatás is. Harmadik lépcsıként kerül sor a transzplantációs konzíliumra már a mőtétet végzı intézetben. Természetesen itt is szükségesnek tarthatnak kiegészítı vagy hiányt pótló vizsgálatot, amelyek eredménye még befolyásolhatja a várólistára kerülést. Magyar állampolgár külföldi gyógykezelésének lehetısége Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a 200/1996. (XII.23.) Kormányrendelet alapján a biztosításra kötelezett magyar állampolgár külföldi gyógykezelésének költségeit a szakmailag illetékes országos intézet javaslata alapján támogatja. A támogató javaslatot a kezelı orvos az országos intézet vezetıjénél kezdeményezheti. A külföldön történı gyógykezelés indokoltságát az országos intézetben létrehozott szakmai bizottság állapítja meg. A szakmai javaslatot és a külföldi gyógyintézet fogadó nyilatkozatát, költségbecslését az OEP felé kell továbbítani. Az OEP a külföldi gyógyintézettel való megállapodás szerint kötelezettségvállaló nyilatkozatot ad. Tüdıátültetés szükségességét az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet szakmai bizottságának kell elbírálnia. Ez a szakmai bizottság Tüdıtranszplantációs Bizottságként pulmonológusokból, mellkassebészekbıl, kardiológusból, pszichiáterbıl és gyógytornászból áll. A gyermekkori esetek elbírálásában gyermek pulmonológus konzíliárus segít. Az egészségbiztosítási pénztár az engedélyezett külföldi gyógykezelés útiköltségét a biztosított és indokolt esetben kísérıje számára fizeti, illetve szükség szerint gondoskodik a mentıszállításról. 4
5 A biztosított vagy kezelı orvosa a külföldi gyógykezelés után a hazatérést követı 8 napon belül köteles eljuttatni zárójelentése egy példányát és a részére átadott számlákat az OEP-nek, illetve a felvett útiköltséggel elszámolni. Az engedélyezett külföldi gyógykezeléshez kapcsolódó, a külföldi egészségügyi gyógyintézet által elrendelt kontrollvizsgálat költségének vállalásáról külön kérelemre az OEP dönt. Egy éven belüli kontrollvizsgálati kérelemhez nem szükséges a szakmai bizottság javaslatának ismételt beszerzése. Az OEP által a külföldi gyógykezelésre fordítható összeg elıirányzott, de nyílt kassza, tehát nem fordulhat elı, hogy pénzügyi nehézségek miatt kellene elutasítani indokolt gyógykezelés támogatását. Adminisztratív teendık A Kormányrendeletnek megfelelıen a tüdıátültetés igényét az eddigi gyakorlatnak megfelelıen a kezelıorvosnak kell jeleznie az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézetben a Tüdıtranszplantációs Bizottság elnökének. A szakmai bizottság tagjai havonta közösen áttekintik a betegdokumentációt a kezelı orvos bevonásával, s esetleges kiegészítı, szükséges vizsgálatról is döntenek. Erre a konzíliumra a beteg bemutatását is szükségesnek tartjuk, ezért az esedékes konzíliumi idıpont elıtt a beteget szükség esetén az országos intézet átveszi. A beteg így jobban megismerhetı, a még hiányzó vizsgálatok elvégezhetık. A konzílium eredményétıl függıen a bécsi betegbemutató konzílium bonyolítása és az OEP-pel történı kapcsolatfelvétel is az OKTPI-bıl történik. A konzílium véleményét az összefoglaló kórtörténettel és a bécsi betegbemutatás idıpontjával együtt a szakmai bizottság továbbítja az OEP felé. Az OEP Nemzetközi Fıosztálya a gyógykezelés támogatásáról az OKTPI-t és a kezelı orvost, valamint a bécsi AKH-t írásban tájékoztatja. Az OEP a konzílium költségének átvállalását garancialevéllel igazolja, ezzel együtt kerül a beteg Bécsbe bemutatásra. Egyidejőleg az OEP a betegszállítást végzı Országos Mentıszolgálat Alarm Centrumát is értesíti. Javasolt, hogy a beteget kezelıorvosa kísérje el a bécsi konzíliumra. A bécsi konzílium eredményérıl és a transzplantációs várólistára kerülés feltételeirıl írásos dokumentáció készül, amit az OKTPI és a kezelı orvos is kézbe kap. Az OEP végsı döntésérıl, a költségbiztosításról, ami a transzplantációs várólistára kerülés feltétele, a kezelıorvos és a Tüdıtranszplantációs Bizottság ismét írásban értesül. A várólistára kerülésrıl a bécsi koordinátor írásban értesíti a gondozást végzı kezelı orvost. A kezelı orvos köteles a beteget írásban tájékoztatni a várólistára kerülésérıl, valamint a Tüdıtranszplantációs Bizottság sebész tagjának 4-6 hetente beszámolni a beteg állapotáról. Ez váratlan esemény, állapotromlás, netán exitus bekövetkezte esetén különösen fontos. İ tart napi kapcsolatot a bécsi operáló teammel, neki szükséges naprakész információval rendelkeznie a várólistán lévı betegekrıl. İ tájékozott a bécsi intézet által összeállított, aktuális tüdıtranszplantációs várólistáról is. Alkalmas szerv esetén a transzplantáció végzésére történı riasztás a kezelı orvos telefonon történı megkeresésével kezdıdik, a koordinátor tájékozódik a beteg állapotáról, aktuális 5
6 mőthetıségérıl. Amennyiben a beteg mőtétre alkalmas, a kezelı orvos gondoskodik a beteg értesítésérıl, Bécsbe történı kiszállításáról. A mőtét elvégzésérıl már annak az osztálynak van jelentési kötelezettsége az OEP felé, ahova a beteg rehabilitációs, gondozási céllal visszakerül. A várólistán bekövetkezett exitust a kezelı orvosnak mind az OEP, mind a bécsi intézet és a Tüdıtranszplantációs Bizottság felé azonnal kell jelentenie. 6
7 1. táblázat: Kórképfüggı szempontok a tüdıátültetés javallatának megítéléséhez Betegkiválasztás COPD (+alfa-1 antitripszin hiányos emphysema) FEV 1 <25% hypoxaemia, po 2 <55-60 Hgmm hypercapnia, pco 2 >55 Hgmm secunder pulmonalis hypertonia gyors FEV 1 -romlás, életveszélyes exacerbatiók Idiopathiás pulmonalis fibrózis VC, TLC<60-65% terápia-rezisztencia gyógyszeres kezelés melletti klinikai, radiológiai progresszió nyugalmi vagy terhelésre jelentkezı hypoxaemia oxigénfüggıség már nyugalomban secunder pulmonalis hypertonia Cisztás fibrózis FEV 1 <30% vagy gyors légzésfunkció romlás hypoxaemia, po 2 <55 Hgmm hypercapnia, pco 2 >50 Hgmm exacerbatiók gyakoribbá, súlyosabbá válása masszív haemoptoe kórházi kezelések gyakoribbá válása befolyásolhatatlan testsúlyvesztés nıi nem siettetı szempontként értékelendı Primer pulmonalis hypertonia NYHA III vagy IV funkcionális stádium jobb pitvar nyomás>10-15 Hgmm art. pulmonalis átlagnyomása>50-55 Hgmm szívindex<2-2,5 l/min/m 2 vasodilatator tesztre irreverzibilis haemodynamikai paraméterek gyógyszeres terápia eredménytelensége (különösen i.v. epoprostenol) romló NYHA funkcionális állapot és romló haemodynamikai paraméterek Eisenmenger-szindroma NYHA III vagy IV funkcionális stádium adekvát ellátás ellenére 7
8 2. táblázat: A tüdıátültetés kontraindikációi Abszolút ellenjavallatok súlyos extrapulmonalis szervkárosodás veseelégtelenség, 50 ml/perc alatti kreatinin-clearance (PPH-ban ennél kevesebb is elfogadható) alvadási zavarral, portalis hypertoniával járó májelégtelenség központi idegrendszeri károsodás bal kamra elégtelenség súlyos coronaria megbetegedés (utóbbiaknál megfontolandó a szívátültetés) diabeteses szervkárosodás akut, kritikus klinikai állapot daganatos megbetegedés 5 éven belül kivéve a bır operált planocellularis és basalsejtes daganatai aktív pulmonalis vagy extrapulmonalis infectio HIV hepatitis B antigenaemia májbiopsziával igazolt hepatitis C tbc, mycobacteriosis (különösen M. abscessus) panrezisztens MRSA és multirezisztens Burkholderia cepacia allergiás bronchopulmonalis aspergillosis mellkassebészeti beavatkozás vagy infekció okozta kiterjedt callus, pleurodesis súlyos pszichiátriai megbetegedés kooperációra való képtelenség aktív dohányzás, drog- vagy alkoholfüggıség súlyos malnutritio (az aktuális testsúly az ideális 70 %-ánál kevesebb), extrém obesitas (az aktuális testsúly az ideális 130 %-ánál több) rehabilitációt akadályozó neuromuscularis megbetegedés rossz, megoldatlan szociális helyzet Relatív ellenjavallatok magas biológiai kor krónikus szervkárosodás napi 20 mg-nál nagyobb prednisolon szükséglet gépi lélegeztetés (kivéve a non-invazív forma) aktív collagén-vascularis betegség a légutak colonisatiója multi- vagy panrezisztens kórokozóval o multi-rezisztenciát jelent a béta-lactam (beleértve imipenem, aztreonam), a chinolon (elsısorban ciprofloxacin) és aminoglycosid (elsısorban tobramycin) gyógyszercsoportba tartozó szerek közül két csoportra vonatkozó rezisztencia o szinergista antibiotikum teszttel ilyenkor meg lehet próbálni még hatásos antibiotikumot találni a kórokozóval szemben. o ez az ellenjavallat centrumfüggı súlyos osteoporosis súlyos vázizom rendszeri betegség (pl. kyphoscolosis) malignus betegség az anamnézisben 5 éven túl (onkológiai konzílium!) 8
9 3. táblázat: A tüdıtranszplantáció elbírálásához szükséges vizsgálatok kétirányú mellkas röntgenfelvétel mellkas CT, cisztás fibrózis esetén orrmelléküreg CT perfúziós és inhalációs tüdıscintigraphia hasi UH (különös figyelemmel a vesékre) EKG, echocardiographia (a. pulmonalis nyomás megítélése) PPH-ban jobb szívfél katéterezés, vasodilatator teszttel reverzibilitás vizsgálata légzésfunkció (TLC is) vérgáz (nyugalmi és korrekciót igénylı oxigén inhalációval) vércsoport, Rh We, vérkép, vércukor, máj-, vesefunkció, CRP, INR, vizelet Se Ca, P, TSH, FT 3, FT 4 24 órás kreatinin clearance HLA tipizálás cytotoxicus antitest kimutatás serológiai vizsgálatok VDRL gomba HIV Citomegalovírus (CMV) Epstein-Barr vírus (EBV) Varicella zoster vírus (VZV) Herpes simplex (HSV) Hepatitis B (HBsAg) Hepatitis C (HCV) góckutatás vizelet tenyésztés torokváladék tenyésztés orrváladék tenyésztés (CF-ben) köpet, BAL tenyésztés (AB és Koch), antibiogramm fogászat gégészet bırgyógyászat nıgyógyászat, urológia Mantoux-próba pszichiátriai vélemény környezet tanulmány 6 perces járástávolság anamnézistıl (dohányzás), kortól függıen (50 éven felül) coronarographia carotis Doppler PSA, mammographia széklet Weber, gastroscopia osteodensitometria 9
10 Irodalom 1. American Thoracic Society: International guidelines for the selection of lung transplant candidates, Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. 158. 335-339. 2. Arcasoy S.M., Kotloff R.M.: Lung transplantation, N.Eng.J.Med. 1999. 340. 1081-1091. 3. Charman S.C., Sharples L.D., McNeil K.D. és mtsai: Assessment of survival benefit after lung transplantation by patient diagnosis, J. Heart Lung Transplant, 2002, 21, 226-232. 4. Doershuk C.F., Stern R.C.: Timing of referral for lung transplantation for cystic fibrosis, Chest 1999, 115, 782-787. 5. Hertz M.I., Mohacsi P.J., Boucek M.M. és mtsai: The registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Past, present and future, J. Heart Lung Transplant, 2002, 21, 945-949. 6. Kaiser G.C.: Practice guidelines in cardiothoracic surgery, Ann.Thorac.Surg. 1994. 58. 903-910. 7. Maurer J.R.: Patient selection for lung transplantation, JAMA. 2001, 286, 2720-2721. 8. Márczi V.: A tüdıtranszplantáció. In: Magyar P., Hutás I., Vastag E.: Pulmonológia (665-670), Medicina, Budapest, 2002. 9. Niedermeyer J., Bickhardt T., Ewert R.: Lungen- und Herz-Lungen-Transplantation, Pneumologie. 2001. 55. 396-400. 10. Pereszlényi Á., Harustiak S., Taghavi S. és mtsai: The current state of lung transplantation, Med.Thor. 2000. 53. 129-136. 11. Schulman L.L.: Lung transplantation for chronic obstructive pulmonary disease, Clin.Chest Med. 2000. 21. 849-865. 12. Smith C.M.: Patient selection, evaluation and preoperative management for lung transplant candidates, Clin.Chest Med. 1997. 18. 183-197. 13. Studer S.M., Krishnan J.A., Orens J.B. és mtsai: Indications for lung transplant referral: physician attitudes, J. Heart Lung Transplant. 2002, 21, 715-716. 14. Yankaskas J.R., Mallory G.B.: Lung transplantation in cystic fibrosis, Chest 1998. 113. 217-226. 15. Wadell T.K., Bennett L., Kennedy R. és mtsai: Heart-lung or lung transplantation for Eisenmenger syndrome, J Heart Lung Transplant, 2002, 21, 731-737. 10