A TÜDÕTRANSZPLANTÁCIÓ INDIKÁCIÓI, A BETEGKIVÁLASZTÁS SZEMPONTJAI, ADMINISZTRATÍV TEENDÕK

Átírás

1 PULMONOLÓGIA A TÜDÕTRANSZPLANTÁCIÓ INDIKÁCIÓI, A BETEGKIVÁLASZTÁS SZEMPONTJAI, ADMINISZTRATÍV TEENDÕK Tüdõgyógyászati Szakmai Kollégium A tüdõátültetés az utóbbi két évtizedben bizonyos végstádiumú tüdõ- és szívbetegek részére új terápiás lehetõséggé fejlõdött. A sebészi és intenzív terápia további fejlõdésével eredményesen csökkent a posztoperatív letalitás. A közép- és hosszú távú túlélést az infekciók gyakorisága és a graft funkciója határozza meg. Az infekciók korai felismerése, megfelelõ kezelése, a rendszeresen végzett funkcionális vizsgálatok, az idõben történõ terápia bevezetése vagy módosítása a mûtét utáni gondozás és rehabilitáció feladatai. A tüdõátültetés komplex eljárás, jelentõs szövõdményekkel járhat, s élethosszig tartó, mellékhatásokkal is járó utókezelést jelent. A tüdõátültetés obstruktív, restriktív, infekciózus és vascularis tüdõbetegségben szenvedõ betegeknél merül fel. A mûtét indokolt lehet, ha az adekvát belgyógyászati és sebészeti terápia ellenére olyan súlyos, végstádiumú légzési elégtelenség, illetve a vascularis tüdõbetegségben szívelégtelenség alakul ki, amely rendkívüli mértékben rontja az életminõséget, és erõsen behatárolja az életkilátásokat. Az utóbbi azt jelenti, hogy a funkcionális paraméterek ismeretében legfeljebb 1 2 éves túlélés prognosztizálható. Fontos szempont, hogy a tüdõbetegség olyan súlyos stádiumban legyen, amikor a konzervatív terápiától további javulás már nem várható, de a beteg legyen rehabilitációra alkalmas. A legnehezebb felbecsülni az alapbetegség progresszióját és a szervátültetésig tartó várakozási idõ hosszát, azaz a várólistára kerülés optimális idõpontját. Gondozott betegpopulációból való betegkiválasztás a legeredményesebb. A gondozó orvosnak három szempont figyelembevétele javasolt: 1. az összes terápiás lehetõség, alternatíva maximális igénybevétele, kimerítése, beleértve a legújabb eljárásokat is (pl. primer pulmonalis hipertóniában a prosztaciklinszármazékok alkalmazása, krónikus thromboemboliában a thromboendarteriectomia, krónikus obstruktív tüdõbetegségben a tartós otthoni oxigénkezelés, esetleg a noninvazív lélegeztetés, emphysemában volumenredukciós mûtét); 2. a kórlefolyás dinamikája; 3. a beteg életminõsége. Indikációtól függõen uni-, bilaterális vagy együttes szív- és tüdõátültetés történhet általában cadaver donorból. Bizonyos esetekben élõ donorból származó lebenyátültetések jelenthetnek alternatív megoldást. Tüdõátültetés a következõ tüdõ- és szívbetegségekben indikált: leggyakoribbak: - krónikus obstruktív tüdõbetegség; - emphysema; - idiopátiás tüdõfibrosis; - cisztás fibrosis (mucoviscidosis) (CF); - primer pulmonalis hipertónia (PPH); - Eisenmenger-szindróma; ritkábbak: - bronchiectasia; - sarcoidosis; - lymphangioleiomyomatosis; - eozinofil granulomatosis (histiocytosis X); - krónikus thromboemboliából eredõ pulmonalis hipertónia JÚNIUS PULMONOLÓGIAI ÚTMUTATÓ

2 TÜDÕTRANSZPLANTÁCIÓ Az obstruktív, restriktív, infekciózus és vascularis folyamat szerint történõ felosztás a tüdõátültetés típusát és az ellenjavallatokat is meghatározza. Obstruktív és restriktív megbetegedés esetén féloldali tüdõátültetéssel is biztosítható a kellõ funkcionális állapot és a megfelelõ életminõség. A nemzetközi irodalom szerint év az átlagos korhatár. Ez a mûtéti indikáció a leggyakoribb. Krónikus bakteriális kolonizációval, infekcióval járó tüdõfolyamat kétoldali tüdõátültetést tesz szükségessé, hisz nem hagyható a mellkasban gócként viselkedõ tüdõrész. Ebben a betegcsoportban évet határoz meg az irodalom korhatárként. A krónikus infekció problémaköre elsõsorban a fiatal felnõtt cisztás fibrosisos betegeknél kerül elõtérbe. Náluk nagyon gyakori a több antibiotikumra rezisztens Pseudomonas aeruginosa-, sõt nem ritka a krónikus Burkholderia cepacia-infekció sem. A multivagy akár pánrezisztens Pseudomonas- vagy Burkholderia cepacia-kolonizáció a mûtét sikerét veszélyezteti. Súlyos posztoperatív szövõdményekre elsõsorban a pánrezisztens kórokozó-hordozóknál kell számítani. Primer pulmonalis hipertóniában egy- vagy kétoldali, esetenként szív-tüdõ átültetés szükséges. Ebben a betegcsoportban gyakori a hirtelen bekövetkezõ, súlyos, szinte befolyásolhatatlan állapotromlás. Ezért náluk különös jelentõséggel bír a klinikai állapot gondos követése és a tüdõtranszplantáció szükségességének idõben történõ felismerése, az ehhez szükséges kivizsgálás és adminisztratív engedélyeztetés elindítása. Ha a végstádiumú tüdõbetegséghez súlyos, következményes szívbetegség társul, melynek reverzibilitása tüdõátültetés után nem várható, együttes szív-tüdõ átültetés szükséges. Hasonlóan szív-tüdõ átültetés szükséges congenitalis vitiumokhoz társuló pulmonalis hipertónia esetén is (Eisenmenger-szindróma). Itt a korhatár év. A numerikus életkorral szemben legfontosabb minden alapbetegségnél a beteg aktuális klinikai állapota, a biológiai életkora, az egyéb szervi érintettség, az együttmûködési képesség, a beteg és családjának pszichés terhelhetõsége. Az életkori határokat a donorkínálat is befolyásolhatja. A túlélési mutatók centrumonként változnak, és a diagnózisok között is van eltérés. Az 1 éves túlélés 86 94% közötti, az 5 éves is 50% feletti. Cisztás fibrosis és emphysema miatt operált betegek túlélési görbéje a legkedvezõbb az International Society for Heart and Lung Transplantation éves statisztikája szerint, az 5 éves túlélés megközelíti a 60%-ot. Az életminõség javulása leginkább a cisztás fibrosisban és primer pulmonalis hipertóniában szenvedõknél érhetõ el, ezt fiatal életkoruk és a fizioterápiában, gyógyszerszedésben való jártasságuk és jó együttmûködõ képességük is magyarázhatja. Terheléses tréningprogrammal légzésfunkciós értékeik a két egészséges tüdõ miatt a normális tartományba javíthatók. Eisenmengerszindrómás betegek esetében a mûtéti eredmények szerényebbek. A túlélési mutatók javulása az elvégzett mûtétek számának növekedésétõl, a jól kiválasztott betegpopulációtól, az egyre hatásosabb, rejectiót akadályozó gyógyszeres kezeléstõl, az infekciók eredményes kezelésétõl és nem utolsósorban a beteg jó együttmûködõ képességétõl várható. A megfelelõ betegkiválasztásnál fontos az indikációk és az ellenjavallatok pontos figyelembevétele. A beteg részérõl az együttmûködés és az írásos beleegyezés a követelmény, aminek elõfeltétele a részletes, pontos betegtájékoztatás. Ebben segítséget jelent a részletes, írásos betegtájékoztató, valamint már a mûtéten túlesett betegtársakkal való beszélgetés. A tüdõátültetés indikációit az 1. táblázat, ellenjavallatait a 2. táblázat, a szükséges vizsgálatokat a 3. táblázat tartalmazza. PULMONOLÓGIAI ÚTMUTATÓ JÚNIUS

3 PULMONOLÓGIA A szükséges vizsgálatok eredményei ellenjavallatokat képezhetnek, illetve a mûtétet követõ gondozás során igényelnek odafigyelést. Mindezeket az irodalomból vett útmutatók és a mûtétet végzõ intézet, a Bécsi Orvostudományi Egyetem Sebészeti Klinika Szív- és Mellkassebészeti Osztályának a tüdõátültetésre vonatkozó irányelvei alapján állítottuk össze, s az eddigi tapasztalatok, gyakorlat és a változó jogszabályok alapján módosítottuk, aktualizáltuk. A vizsgálatok között vannak kötelezõ érvényûek, valamint diagnózistól, életkortól és kórtörténettõl függõek. A transzplantáció szükségességének felmerülésekor három lépcsõben javasolt a vizsgálatok végzése. Elsõ lépcsõként a kezelõorvosnak az indikáció mérlegelése után célszerû átgondolnia a társbetegségeket, az aktuális állapot, szociális helyzet ismeretében az esetleges ellenjavallato(ka)t is. Az ehhez szükséges kiegészítõ, de nem invazív, megterhelõ vizsgálato(ka)t is helyben javasolt elvégezni (pl. szervi érintettségek, képalkotó eljárások, tüdõszcintigráfia, góckutatás, szerológiai vizsgálatok). Második lépcsõként javasolt a tüdõtranszplantáció elõtti kivizsgálásban már jártas és arra kijelölt intézetbe irányítani a beteget részletes kórtörténettel. Itt indikálhatók és végezhetõk a további, már célzott, netán invazív vizsgálatok is (pl. echokardiográfia, jobbszívfél-katéterezés, oszteodenzitometria, HLA-tipizálás, koronarográfia). Itt történjen a részletes betegtájékoztatás is. Harmadik lépcsõként kerül sor a transzplantációs konzíliumra a Tüdõtranszplantációs Várólista Bizottság (TTVB), a tüdõtranszplantáció szükségességének véleményezõ és javaslattevõ testülete elõtt. Természetesen itt is szükségesnek tarthatnak kiegészítõ vagy hiányt pótló vizsgálatot, amelyek eredménye még befolyásolhatja a transzplantációs várólistára kerülést. A mûtétet végzõ osztályon való bemutatkozó vizitre csak kétséges esetben van szükség, amióta a TTVB egyik tagja egyúttal a transzplantáló sebészi team tagja is. Magyar állampolgár külföldi gyógykezelésének lehetõsége Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a 226/2003. (XII. 13.) kormányrendelet alapján a biztosításra kötelezett magyar állampolgár külföldi gyógykezelésének költségeit a szakmailag illetékes országos intézet, az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet (OKTPI) javaslata alapján támogatja. A szervspecifikus várólista-bizottságok megalakulása óta, a 61/2003. ESZCSMrendelet alapján a Tüdõtranszplantációs Várólista Bizottság véleményezi a kéréseket, s tesz javaslatot, hogy a beteg a mûtétet végzõ Bécsi Orvostudományi Egyetem (Medizinische Universität Wien, MEW) Sebészeti Klinika Szív- és Mellkassebészeti Osztályának tüdõtranszplantációs várólistájára kerüljön. Jelenleg ugyanis Bécsben történik a magyar betegek tüdõátültetése. A klinika az Allgemeines Krankenhaus (AKH) épületegyüttesében található. A szakmai bizottság tüdõátültetésben tapasztalatot szerzett pulmonológusokból, mellkassebészekbõl, kardiológusból, pszichiáterbõl, gyógytornászból és a gyermekkori esetek elbírálása miatt gyermekpulmonológusból áll. A szakmai javaslatot és a külföldi gyógyintézet fogadó nyilatkozatát, költségbecslését az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak (OEP) kell továbbítani. Az OEP a külföldi gyógyintézettel való megállapodás szerint költségátvállalási nyilatkozatot ad. Az OEP az engedélyezett külföldi gyógykezelés útiköltségét is a biztosított és indokolt esetben kísérõje számára fizeti, beleértve a mentõszállítás költségeit is JÚNIUS PULMONOLÓGIAI ÚTMUTATÓ

4 TÜDÕTRANSZPLANTÁCIÓ Az OEP által a külföldi gyógykezelésre fordítható összeg elõirányzott, de nyílt kassza, tehát nem fordulhat elõ, hogy pénzügyi nehézségek miatt kellene elutasítani az indokolt gyógykezelés finanszírozását. ADMINISZTRATÍV TEENDÕK A kormányrendeletnek megfelelõen a tüdõátültetés igényét a kezelõorvosnak, a kivizsgáló osztálynak kell jeleznie a TTVB elnökének vagy titkárának. A szakmai bizottság tagjai havi rendszerességgel nyújtanak konzíliumi lehetõséget a Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinikáján. Sürgõs esetben természetesen a bizottság bármikor összeül. A kezelõorvos bevonásával közösen áttekintik a beteg dokumentációját, s az esetleges kiegészítõ, szükséges vizsgálatról is döntenek. Ezen a konzíliumon a beteg bemutatása is szükséges, ezért az esedékes konzíliumi idõpont elõtt a beteget a Pulmonológiai Klinika átveszi. A beteg így jobban megismerhetõ, a még hiányzó vizsgálatok elvégezhetõk. A konzílium véleményét az összefoglaló kórtörténettel és az OKTPI jóváhagyásával kerül továbbításra az OEP-felé. Az OEP Nemzetközi Fõosztálya a gyógykezelés támogatásáról írásban tájékoztatja az NTTVB-t, a kezelõorvost, valamint a bécsi társintézetet. Az OEP a konzílium költségének átvállalását garancialevéllel igazolja. A várólistára kerülésrõl a bécsi koordinátor értesíti a gondozást végzõ kezelõorvost és a hazai összekötõt. A kezelõorvos köteles a beteget tájékoztatni a várólistára kerülésérõl, s 4 6 hetente tájékozódni a beteg állapotáról. Váratlan esemény, állapotromlás, netán exitus bekövetkezte esetén a transzplantáló teamet értesíteni kell. Alkalmas szerv esetén a transzplantáció végzésére történõ riasztás az összekötõ pulmonológus telefonon történõ megkeresésével kezdõdik. A koordinátor tájékozódik a beteg állapotáról, aktuális mûthetõségérõl. Amennyiben a beteg mûtétre alkalmas, az összekötõ orvos gondoskodik a beteg értesítésérõl, Bécsbe történõ kiszállításáról. Hazai donor esetén a várólistán lévõ magyar beteg elõnyt élvez a mûtétre történõ kiválasztásnál, amennyiben részére a donor szerv megfelelõ, illetve ha nincs sürgõsségi jelzéssel ellátott másik beteg a listán, akinek szintén alkalmas az adott szerv. 1. TÁBLÁZAT KÓRKÉPFÜGGÕ SZEMPONTOK A TÜDÕÁTÜLTETÉS JAVALLATÁNAK MEGÍTÉLÉSÉHEZ Betegkiválasztás COPD (+alfa-1 antitripszin hiányos emphysema): FEV1<25%; hypoxaemia, po 2 <55 60 Hgmm; hypercapnia, pco 2 >55 Hgmm; szekunder pulmonalis hipertónia; gyors FEV 1 -romlás, életveszélyes exacerbatiók. Idiopátiás pulmonalis fibrosis: VC, TLC<60 65%, DLco<40 50%; terápiarezisztencia; gyógyszeres kezelés melletti klinikai, radiológiai progresszió; nyugalmi vagy terhelésre jelentkezõ hypoxaemia; oxigénfüggõség már nyugalomban is; szekunder pulmonalis hipertónia. Cisztás fibrosis (CF): FEV1<30% vagy gyors légzésfunkció-romlás; hypoxaemia, po 2 <50 Hgmm (6,65 kp); hypercapnia, pco 2 >55 Hgmm (7,3 kp); exacerbatiók gyakoribbá, súlyosabbá válása; masszív haemoptoe; kórházi kezelések gyakoribbá válása; befolyásolhatatlan testsúlyvesztés; nõi nem siettetõ szempontként értékelendõ. Primer pulmonalis hipertónia: NYHA III. vagy IV. funkcionális stádium; jobb pitvari nyomás >10 15 Hgmm; art. pulmonalis középnyomása >50 55 Hgmm; szívindex <2 2,5 l/min/m 2 ; vasodilatatortesztre irreverzíbilis hemodinamikai paraméterek; gyógyszeres terápia eredménytelensége (különösen iv. epoprostenol); romló NYHA funkcionális állapot és romló hemodinamikai paraméterek. PULMONOLÓGIAI ÚTMUTATÓ JÚNIUS

5 PULMONOLÓGIA 2. TÁBLÁZAT A TÜDÕÁTÜLTETÉS KONTRAINDIKÁCIÓI Abszolút ellenjavallatok: súlyos extrapulmonalis szervkárosodás: - veseelégtelenség, 50 ml/perc alatti kreatininclearance (PPH esetén ennél kevesebb is elfogadható); - alvadási zavarral, portalis hipertóniával járó májelégtelenség; - központi idegrendszeri károsodás; - balkamra-elégtelenség (ez esetben szív-tüdõ átültetés mérlegelendõ); - súlyos coronariamegbetegedés (coronariastentelés szükséges elõször); - diabéteszes szervkárosodás; akut, kritikus klinikai állapot; daganatos megbetegedés 5 éven belül: - kivéve a bõr operált planocellularis és bazálsejtes daganatai; akut pulmonalis vagy extrapulmonalis infekció; HIV; hepatitis B-antigenaemia; májbiopsziával igazolt hepatitis C; tbc, mycobacteriosis (különösen M. abscessus); pánrezisztens MRSA és multirezisztens Burkholderia cepacia; mellkassebészeti beavatkozás vagy infekció okozta kiterjedt callus, pleurodesis, pleurectomia; súlyos pszichiátriai megbetegedés; kooperációra való képtelenség; aktív dohányzás, drog- vagy alkoholfüggõség; súlyos malnutritio (az aktuális testsúly az ideális 70%-ánál kevesebb); extrém obesitas (az aktuális testsúly az ideális 130%-ánál több); rehabilitációt akadályozó neuromuscularis megbetegedés; rossz, megoldatlan szociális helyzet. Relatív ellenjavallatok: magas biológiai kor; krónikus szervkárosodás; napi 20 mg-nál nagyobb prednizolonszükséglet; gépi lélegeztetés (kivéve a noninvazív forma); aktív kollagén-vascularis betegség; a légutak kolonizációja multi- vagy pánrezisztens kórokozóval; súlyos osteoporosis; súlyos vázizomrendszeri betegség (pl. kyphoscoliosis); malignus betegség az anamnézisben 5 éven túl (onkológiai konzílium!). 3. TÁBLÁZAT A TÜDÕTRANSZPLANTÁCIÓ ELBÍRÁLÁSÁHOZ SZÜKSÉGES VIZSGÁLATOK Vérvizsgálatok Képalkotó vizsgálatok Funkcionális vizsgálatok Szerológiai vizsgálatok Góckutatás Egyéb vércsoport, We, CRP, vérkép, máj-, vese-, pajzsmirigyfunkció, ionok, alvadás, lipidek, vércukor, HLA, citotoxikus antitest, kreatininclearance kétirányú mellkasröntgen-felvétel, mellkas CT, hasi UH, perfúziós tüdõszcintigráfia, orrmelléküreg CT (CF-ben) testpletizmográfia, diffúziós kapacitás, artériás vagy kapilláris vérgáz, EKG, echokardiográfia, jobbszívfél-katéterezés, 6 perces járástávolság VDRL, HIV, CMV, Epstein-Barr, herpes simplex, varicella zoster, hepatitis B, C, Aspergillus légúti váladék: orr-(cf-ben)/torokváladék/köpet/bal bakteriológiai, tbc, gomba tenyésztése; vizelet bakt. tenyésztése, antibiogram (esetenként szinergista teszt), Mantoux-próba fogászat, gégészet, bõr-, nõgyógyászat, urológia oszteodenzitometria, pszichiátriai vélemény, szükség esetén környezettanulmány, BMI, széklet Weber, gastrointestinalis kivizsgálás 50 év felett koronarográfia, carotis Doppler, mammográfia tumormarkerek: CEA, α-fetoprotein, CA-19-9, β-hcg, férfiaknál még PSA, nõknél még CA 15-3, CA JÚNIUS PULMONOLÓGIAI ÚTMUTATÓ

6 TÜDÕTRANSZPLANTÁCIÓ IRODALOM 1. American Thoracic Society, American Society for Transplant Physicians, European Respiratory Society, International Society of Heart and Lung Transplantation. International guidelines for the selection of lung transplant candidates. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158: Arcasoy SM, Kotloff RM. Lung transplantation. N Eng J Med. 1999; 340: Charman SC, Sharples LD, McNeil KD et al. Assessment of survival benefit after lung transplantation by patient diagnosis. J Heart Lung Transplant. 2002;21: Csiszér E, Barna E, Böszörményi Nagy Gy, Barba E et al. Tüdõtranszplantáció indikációi, a betegkiválasztás szempontjai, adminisztratív teendõk. Med Thor. 2003;56: Csiszér E, Czebe K, Barna E et al. Tüdõtranszplantációs bizottsági vizsgálatok elemzése. Med Thor. 2005;58: Coloni GF, Venuta F, Ciccone AM et al. Lung transplantation for cystic fibrosis. Transplant Proceed. 2004;36: Doershuk CF, Stern RC. Timing of referral for lung transplantation for cystic fibrosis. Chest. 1999;115: Glanville AR, Estenne M. Indications, patient selection and timing of referral for lung transplantation. Eur Respir J. 2003;22: Hertz MI, Mohacsi PJ, Boucek MM et al. The registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Past, present and future. J Heart Lung Transplant. 2002;21: Irani S, Boehler A. Lung transplantation: who, when? Breathe. 2006;2: Kaiser GC. Practice guidelines in cardiothoracic surgery. Ann Thorac Surg. 1994;58: Maurer JR. Patient selection for lung transplantation. JAMA. 2001;286: Márczi V. A tüdõtranszplantáció. In: Magyar P, Hutás I, Vastag E. Pulmonológia. Medicina, Budapest, Nathan SD. Lung transplantation. Disease-specific considerations for referral. Chest 2005;127: Niedermeyer J, Bickhardt T, Ewert R. Lungen- und Herz- Lungen-Transplantation. Pneumologie. 2001;55: Orens JB, Estenne M., Arcasoy S et al. International guidelines for the selection of lung transplant candidates: 2006 update - a consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the International Society of Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2006: 25; Pechet TT, Meyers BF, Guthrie TJ et al. Lung transplantation for lymphangioleiomyomatosis. J. Heart Lung Transplant. 2004;23: Pereszlényi Á, Harustiak S, Taghavi S et al. The current state of lung transplantation. Med Thor. 2000;53: Rosenbluth DB, Wilson K, Ferkol T et al. Lung function decline in cystic fibrosis patients and timing for lung transplantation referral. Chest. 2004;126: Schulman LL. Lung transplantation for chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med. 2000;21: Smith CM. Patient selection, evaluation and preoperative management for lung transplant candidates. Clin Chest Med. 1997;18: Studer SM, Krishnan JA, Orens JB et al. Indications for lung transplant referral: physician attitudes. J Heart Lung Transplant. 2002;21: Studer SM, Levy RD, McNeil K et al. Lung transplant outcomes: a review of survival, graft function, physiology, health-related quality of life and cost-effectiveness. Eur Respir J. 2004;24: Trulock EP, Edwards LB, Taylor DO et al. Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Twenty-second official adult lung and heart-lung transplant report J Heart Lung Transplant. 2005;24: Yankaskas JR, Mallory GB. Lung transplantation in cystic fibrosis. Chest. 1998;113: Wadell TK, Bennett L, Kennedy R et al. Heart-lung or lung transplantation for Eisenmenger syndrome. J Heart Lung Transplant. 2002;21: Zsiray M, Szabó Zs. Betegek kiválogatása és az idõzítés kérdése tüdõtranszplantációban. Med Thor. 2004;57: Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Csiszér Eszter Budapest, Pf. 1 Az irányelvet írták: dr. Csiszér Eszter 1, dr. Czebe Krisztina 1, dr. Csekeõ Attila 1, dr. Karlócai Kristóf 2, dr. Lang György 3, dr. Zsiray Miklós 1, dr. Böszörményi Nagy György 1 1 Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, Budapest 2 Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet, Budapest 3 Medizinische Universität Wien, Chirurgische Universitätsklinik, Abteilung für Herz- und Thoraxchirurgie, Bécs PULMONOLÓGIAI ÚTMUTATÓ JÚNIUS