Tartalomjegyzék FOCUS MEDICINAE

FOCUS MEDICINAE Felelõs szerkesztõ: Dr. Szolnoky Miklós Fõszerkesztõ: Dr. Karabélyos Csaba Szerkesztõbizottság: Dr. Bencsik Krisztina Prof. Czirják László Prof. Horváth Örs Péter Dr. Kalmár Ágnes Dr. Mátrai Zoltán Dr. Nemes László Dr. Paál Mária Dr. Pál Katalin Prof. Zeher Margit Szerkesztõbizottság tanácsadó testülete: Prof. Fekete György Prof. Kiss Attila Prof. Kiss István Prof. Komoly Sámuel Prof. Lipták József Prof. Mándi Yvette Prof. Maródi László Prof. Medgyesi György Dr. Mészner Zsófia Dr. M. Tóth Antal Dr. Nagy Kálmán Prof. Pálóczi Katalin Prof. Perner Ferenc Prof. Pénzes István Prof. Péter Ferenc Prof. Romics Imre Prof. Rozgonyi Ferenc Prof. Sas Géza Prof. Schuler Dezsõ Dr. Siklós Pál Prof. Szegedi Gyula Dr. Szita János Prof. Tekeres Miklós Prof. Tímár László Dr. Trestyánszky Zoltán Prof. Tulassay Tivadar Alapító: Biotest Hungaria Kft. Kiadja és a nyomdai munkáért felelõs: Dursusz Bt. Szerkesztõség és levelezési cím: 2045 Törökbálint, Torbágy u. 15/A ISSN: 1419-0478 Megjelenik: évente négyszer Elõfizetési díj: 2012. évre 2012,- Ft + 5% áfa Tartalomjegyzék Focus Medicinae Bevezetés 2 /Introduction/ Prof. Túri Sándor Az aferezis hazai múltja, jelene és lehetséges jövõje 3 /The past, present and possible future in Hungary/ Prof. Em. Jákó János A plazmaferezis felnõttkori indikációi 18 /Adulthood indications of plasmapheresis/ Prof. Domján Gyula, Prof. Gadó Klára Terápiás aferezis gyermekkorban 25 /Therapeutical apheresis in childhood/ Prof. Túri Sándor, Dr. Bereczki Csaba, Dr. Haszon Ibolya, Dr. Papp Ferenc Plazmaferezis terápia a Debreceni Egyetem III. számú Belklinikáján az elmúlt 30 évben 32 /Plasmapheresis therapy on the 3 rd clinic for internal medicine of DEOEC in the last 30 years/ Dr. Soltész Pál, Dr. Bedõ Zoltán, Dr. Veres Katalin, Dr. Kerekes György, Dr. Szomják Edit, Dr. Trungel Enikõ, Diószegi Ágnes oh., Kocsis Zsoltné, Fábiánné Gelsi Eleonóra, Prof. Zeher Margit, Prof. Szegedi Gyula A thromboticus thrombocytopeniás purpura és haemolyticus uraemiás szindróma 38 /TTP and HUS/ Dr. Réti Marienn Plazmaferezis immunmoduláns hatása szisztémás lupus erythematosusban és szekunder antifoszfolipid szindrómában 47 /Immunmodulatory effect of plasmapheresis in systemic lupus erythematodes and in secondary antiphospholipid syndrome/ Dr. Baráth Sándor, Dr. Soltész Pál, Dr. Kiss Emese, Dr. Lakos Gabriella, Dr. Aleksza Magdolna, Dr. Csípõ István, Prof. Sipka Sándor, Prof. Zeher Margit, Prof. Szegedi Gyula Donorferezisek az Országos Vérellátó Szolgálat intézeteiben 51 /Donorphereses in the institutes of HNBTS/ Dr. Lantai Szilvia 1

FOCUS MEDICINAE Interdiszciplináris tudományos folyóirat Focus Medicinae Tisztelt Olvasók! A terápiás aferezis egy multidisciplináris terápiás módszer-csoport, amely jelentõs fejlõdésen ment keresztül az elmúlt 30 évben. Ez a terápiás lehetõség a klinikai orvostudomány számára országosan elérhetõ. Speciális központokban végzik speciális mûszerekkel erre kiképzett személyzet segítségével. Az indikációs listát a több klinikus által létrehozott Terápiás Aferezis Bizottság állította fel az evidence based orvoslás elvei alapján. A Terápiás aferezis bizottság az Országos Egészségbiztosítási pénztárral együttmûködve osztja fel az aferezisre fordítható pénzkeretet az aferezis központok között. Idõközben a csontvelõtranszplantáció bevezetésével együtt elterjedtek az ezt segítõ aferezis módszerek (fotoferezis). A differenciált hemoterápia nagy elõnyt jelent a recipiensek részére, hiszen a kezelõorvosnak lehetõsége van csak a hiányzó véralkotóelemet pótolni egy-egy betegben, amely nagy könnyebbséget jelent a beteg keringésére vérnyomására vesemûkõdésére nézve. A Focus Medicinae ebben a számában bemutatja az aferezisek különbözõ módszereit. Az elsõ közleményben megismerhetjük az aferezis múltját, jelenét és jövõjét, a kezelések országos megoszlását. A második és harmadik közleményben bemutatásra kerülnek az aferezis felnõtt- és gyermekkori indikációi. A negyedik és hatodik publikáció a terápiás plazmaferezis egy adott intézményen belüli gyakorlatát, illetve egy konkrét esetet mutat be. Az ötödik publikációban a haemolyticus uraemiás szindróma és a thromboticus thrombocytopeniás purpura plazmaferezis terápiájáról olvashatunk. Végül a kötetzáró közleményben nagyszerû összefoglalót találunk az Országos Vérellátó Szolgálat Intézeteiben végzett donorferezisekrõl. A szerzõk remélik, hogy munkáikkal jobban megismertetik az aferezis módszereit és eredményeit a magyar klinikusokkal, egyúttal újabb módszerek kidolgozását s bevezetését inspirálhatják, amellyel hozzájárulhatnak ezen súlyos betegségek sikeres kezeléséhez. Prof. Túri Sándor ÚTMUTATÓ SZERZÕINKNEK: A folyóiratban eredeti és áttekintõ jellegû közleményeket, valamint folyóiratreferátumokat jelentetünk meg. A kézirattal kapcsolatos formai követelmények (eredeti és áttekintõ /review/ jellegû közlemények) a következõk: A kézirat sorrendje: magyar nyelvû cím, szerzõvel, intézettel együtt magyar nyelvû absztrakt magyar kulcsszavak angol nyelvû absztrakt angol kulcsszavak szöveg (csak magyarul) irodalomjegyzék (max. 30) táblázat(ok) ábrá(k), ábrajegyzék Cím: a szerzõk a munkahelyük megjelölésével szerepeljenek a közlemény címét követõen. Absztrakt: maximálisan 1 oldal terjedelmû legyen, az absztraktok esetén bekezdéseket ne használjunk, folyamatosan történjen a gépelés. Kulcsszavak: 5-10 jellemzõ kulcsszót emeljünk ki a szöveg elé, mindkét nyelven. Szöveg: (az itt felsorolt követelmények természetesen az absztraktra is vonatkoznak) 1 oldal: 27-30 sor 1 sor: 70 leütés Betûtípus: Arial, normál 12-es méretû, (a szöveg, amennyiben lehetséges Windows XP vagy újabb változatban készüljön). Maximális oldalszám: 10 (esetenként ettõl eltérés lehet a szerkesztõbizottság döntése alapján), kívánt oldalszám: 6-8 oldal (A/4). Helyesírás: ahol lehet, magyar kifejezéseket és magyaros írásmódot használjunk. Irodalomjegyzék: a hivatkozások száma ne haladja meg a 30-at, a szövegben az adott bekezdés végén levõ, dõlt, zárójelbe tett szám jelezze a citált publikációt, az irodalomjegyzék elsõ szerzõ szerinti ABC-rendben készüljön. Formai kérések: 1. Szerzõk megjelölése dõlt betûvel (elõl családnév, utána keresztnév elsõ betûje ponttal zárva). 3-nál több szerzõ esetén az elsõ három szerzõ után et al.: álljon. 2. A cikk teljes címe 3. A folyóirat hivatalos rövidítése (pl. N. Engl.J.Med.), kötetszáma és oldalszáma, majd legvégül az évszám (pl. 73(1), 278-281, 1986) Táblázat(ok): a táblázatok Windows XP vagy újabb verzióval készüljenek, és legyenek címmel ellátva. Ábrá(k): színes ábrákat és fotókat nem áll módunkban leközölni, az esetleges színes ábrák fekete-fehér kópiában jelennek meg. Folyóiratreferátumok: Ezek esetében csak a referáló nevét és a forrást kell feltüntetni, (felül magyarra fordított cím, alatta a forrás pontos adatai, alul a referáló neve). A folyóirat-referátum a két gépelt oldal terjedelmet ne haladja meg, az elõbbiekben valamint az eredeti közleményeknél említett követelmények megtartása mellett. Kérjük a szerzõket, hogy a cikkeket E-mail-en adják le szerkesztõségünknek, és amennyiben mód van rá, kinyomtatott formában is juttassák el azt a Biotest Hungaria Kft. irodájába. Cím: 2045 Törökbálint, Torbágy u. 15/A E-mail: biotest@biotest.hu vagy karabelyos.csaba@biotest.hu 2

Az aferezis hazai múltja, jelene és lehetséges jövõje Az aferezis hazai múltja, jelene és lehetséges jövõje Prof. Em. Jákó János Összefoglalás: Az aferezis, a ma gyakorló klinikusa számára országosan elérhetõ terápiás módszer, az orvosi közgondolkodás része. Gyakorlati megvalósítására csak kevesek számára van lehetõség, hiszen felszereltséget és felkészültséget kíván. A beavatkozás OEP-pel kötött szerzõdéses jogviszonyon alapszik. Költségessége miatt ma és még hosszú évekig engedély igényes. Az elmúlt évek (2001-2010) adatai szerint, a következetes szakmai elõírások betartása nem mindig valósult meg. A klinikai elvárások módosulása és szigorodása alapja lehet a rendelkezésre bocsátott pénzkeret kedvezõbb kihasználása mellett a javallatok körének tágítására. Kulcsszavak: aferezis, a beavatkozások javallati köre, 2001-2010 közötti idõszak statisztikája Summary: Apheresis for today s practising clinician is a therapeutical method accessible nationwide, a part of conventional medical wisdom. Practical application is available to few, as it requires equipment and expertise. Treatment is provided under a contractual relationship with OEP (National Health Insurance Fund). Due to high costs, it is subject to permission and will remain so for many years. According to data collected over the past years (2001-2010) professional directives have not always been consistently observed. Improved and more stringent clinical regulations may allow the expansion of therapeutical indications while making more advantageous use of available funds. Key words: apheresis, therapeutical indications, statistics 2001-2010 Rövidítések: ABO = vércsoport, ACA, ACB, ACD = véralvadást gátló oldatok, ADEM = acut demyelinisatio, AIHA = autoimmune haemoliticus anaemia, AII = angiotensin II, ALL = acut lymphoid leukemia, AML = acut myeloid leukemia, AMR = acut antibody mediated rejection, AT III. = antithrombin III, bfgf = basic fibroblast growth factor, CIDP = chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, CLL = chronicus lymphoid leukemia, CML = chronicus myeloid leukemia, CMPD = chronicus myeloproliferatic disease, DAH = diffuse alveolar hemorrhage, DIC = disseminated intravascular coagulation, ELAM = endothelial leukocyte adhesion molecule, EPT = extracorporal photochemotherapy treatment, ET-1 = endothelin-1, FFP = fresh frozen plasma, FSGR = focal segmental glomerolosclerosis recurrent, GBS = Guillan-Barre syndrome, GVHD = graft versus host disease, HELLP = haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets, HELP = heparin induced extracorporeal LDL precipitation, HES = hydroxiethylstärke, HLL = heveny lymphoblastos leukemia, HPS = heparin-szulfát, HUS = haemolytic uremic syndrome, ICAM = intracellular cell adhesion molecule, IBD = inflammatory bowel syndrome, IGF-1 = insulin-like growth factor-1, INR = international normalized ratio, ITP = immun thrombocytopenic purpura, LDL = low-density lipoprotein, MARS = molecular adsorbent recycling system, MDS = myelodysplastic syndrome, MG = monoclonal gammopathy, MM = myeloma multiplex, NHL = non-hodgkin lymphoma, NO = nitrogen monoxid, PAI-1 = plasminogen activator inhibitor-1, PAN = panarteritis nodosa, PBSC = periferial blood separation collection, PDGF = platelet-derived growth factor, PGI2 = prostacyclin I2, PGH2 = prostaglandin H2, PNET = paraneoplastic treatment, POEMS = polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammopathy, skin changes, PS = plasma separation, PSS = progressive systemic sclerosis, PT = prothrombin, PTT = partial thromboplastin time, RES = reticuloendothelial system, RPGN = rapidly progressive glomerulonephritis, SLE = systemic lupus erythematosus, SM = sclerosis multiplex, SZTTE = szív-tüdõ transzplantátum elégtelenség, TGF = transforming growth factor, TT = thrombin time, TTP = thrombotic thrombocytopenic purpura, TXA2 = thromboxan A2, t-pa = tissue plasminogen activator, VCAM = vascular cell adhesion molecule 3

2012. XIV. évfolyam 2-3. szám Az aferezis, a ma gyakorló klinikusa számára országosan elérhetõ terápiás módszer, az orvosi közgondolkodás része. Gyakorlati megvalósítására csak kevesek számára van lehetõség, hiszen felszereltséget és felkészültséget kíván. A beavatkozás OEP-pel kötött szerzõdéses jogviszonyon alapszik. Költségessége miatt, ma és még hosszú évekig engedély igényes. Az Orvostovábbképzõ Intézetben történt az elsõ honi, gépi plazmacsere. Azóta ez a technika országosan elterjedt. Az OEP szerzõdéses alapon, évente mintegy 1 milliárd forintot fizet a beavatkozások ellenértékeként. A készülékek beszerzése az Intézményekre hárult, úgyszintén a mûködtetés feltételeinek biztosítása. A beavatkozásért kapott összeg nem fedezte, fedezi az amortizációt, így hozzájárul a más területeken is tapasztalható anomáliák kialakulásához (34). Az elsõ készüléket az Intézet, a MEDICOR fejlesztési fõmérnöke, Lipscher Ervin közbejárásának köszönhette, majd nem sokkal késõbb az Egészségügyi Minisztériumtól pályázat útján kapott második készülék tette az akkori idõben teljessé az aferezis laboratóriumot, amely a szupportív terápiás egységhez tartozott. Dr. Domján Gyula, Dr. Schopper János, Dr. Belák Mihály, Dr. Petõ Mónika Kölnben prof. Dr. H. Borberg Intézetében sajátították el a mûvelet részleteit és szereztek gyakorlatot (1.,2. ábra). Az aferezis hazai múltja, jelene és lehetséges jövõje 3.a ábra 1. ábra 3.b ábra 2. ábra A betegek kezelésekor szigorúan ragaszkodtunk az autoimmun megbetegedések, illetve a plazmasejt dyscrasiák területére. Ennek okát elsõsorban a szûkös anyagi háttér jelentette, hiszen akkor még az OEP nem térítette meg a költségeket. Így, 1974-1990 között mintegy 600 kezelést végeztünk, amely a mai viszonyokhoz hasonlítva, elenyészõ mennyiség. Dicséretünkre legyen mondva, hogy a szigorúan vett említett diagnózisok mellett kielégítettük az Orvostovábbképzõ Egyetem betegellátásában felmerült szükségletet. A napi munka mellett, kutyákon és nyulakon is végeztünk plazmaszeparációt, és vizsgáltuk a plazmavesztés hatását a máj fehérje anabolizmusára (20). (3.a, 3.b ábra). Mellettünk párhuzamosan több központ létesült. Legnagyobb számban az egyetemek hematológiai (35) 4

és immunológiai (7,36) osztályaihoz csatlakozva. Nemcsak kizárólagosan, hiszen a nefrológia - és ezen belül a gyermekgyógyászat (45), illetve a gastroenterológia is igényt tartott e technikára (1. táblázat). 1. táblázat 1990-1993 közötti, számunkra elérhetõ szakirodalomban, ugyanakkor rendkívül szerteágazó diagnózisok esetében 115 diagnózis mellett 3.365 aferezis történt. Tehát, egy diagnózisra átlag 29 beavatkozás jutott (37). Az esetek számszerû elemzése meglepõ eredményre vezetett (2. táblázat). Tehát, a ferezisek több mint fele, a felsorolt nyolc diagnózishoz tartozott, bizonyítván a gyakorlat által fontosnak és kevésbé fontosnak ítélhetõ javallatokat. Myasthenia gravis 403 Urológiai infekciók 238 Gombamérgezés 227 HELLP szindróma 165 Limfoid tumorok 161 Peritonitis 128 Behçet-kór 123 SLE 100 Összesen: 1.545 2. táblázat Az aferezis hazai múltja, jelene és lehetséges jövõje 3. táblázat 5

A tapasztalatok szaporodásával világviszonylatban kialakult egy dogmává nem merevedett tehát változó, fejlõdõképes konszenzus az aferezis indikációja tekintetében. Négy kategóriában: 1.) elfogadott, 2.) klinikai kutatások alátámasztására, 3.) klinikai kutatásként 4.) nem támogatott kategória (5,41) (3. táblázat). Az OEP-el kötött szerzõdésekbõl adódó bizonylati fegyelem, 2001-tõl kezdve lehetõvé tette a statisztikai kimutatások csaknem a valót megközelítõ minõségének elérését. 2001. év Sor- BNO Diagnózis Kezelések szám kód száma 1. G7000 Myasthenia gravis 583 2. G6100 GBS 338 3. D4720 Gammopathiák 269 4. Z5230 Autológ PBSC 259 5. M3110 TTP 188 6. D5930 HUS 157 7. M3100 Goodpasture szindróma 92 8. M3210 SLE 83 9. C9210 Hyperleukocytosis 74 C9202 10. K7200 Akut májelégtelenség 73 11. D8910 Cryroglobulinaemia 69 12. G6180 CIDP 41 13. N01xx RPGN 39 14. M3000 PAN 38 15. D4730, Thrombocytosis 36 D7520 16. M3130 Wegener granulomatosis 32 17. O1410 HELLP szindróma 30 18. E7850 Hypertrigliceridaemia 27 19. Z5230 Allogén PBSC 26 20. N0010 FSGR 25 21. T8610 Veseátültetés utáni rejekció 16 22. R8230 Masszív intravasalis haemolysis 15 23. T4610 Gyógyszer-mérgezések 10 24. D5910 AIHA-hideg típusú 9 25. T6200 Gyilkos galócamérgezés 9 26. M0530 Rheumatoid arthritis 4 27. K85H0 Akut pancreatitis 1 28. E0550 Thyreotoxikus krízis 1 ÖSSZESEN: 2.544 Megjegyzések: 1. Hyperleukocytosis aferezis javallata esetében, az alábbi kódszámok bármelyike lehetséges: C9200 Akut myeloid leukemia C9201 Akut myeloid leukemia, alacsony-közepes malignitás C9202 Akut myeloid leukemia, magas malignitás C9210 Krónikus myeloid leukemia C9102 Heveny lymphoblastos leukemia, magas malignitás C9100 Heveny lymphoblastos leukemia C9110 Krónikus lymphas leukemia C9101 Heveny lymphoblastos leukemia, alacsony-közepes malignitás C9500 Meghatározatlan sejttípusú akut leukemia C9501 Meghatározatlan sejttípusú akut leukemia, alacsony-közepes malignitás Az aferezis hazai múltja, jelene és lehetséges jövõje C9502 Meghatározatlan sejttípusú akut leukemia, magas malignitás Albumint, illetve subsztitúciót nem igényel a beavatkozás, tehát kevésbé költséges. 2. Az autológ és/vagy allogén csontvelõ-transzplantációk eseteiben a gyógyítandó, illetve a beavatkozás javallatát jelentõ alapbetegségek: ALL Hodgkin kór Rheumatoid Rhabdomyosarcoma arthritis AML NHL SLE-lupus Ewing-sarcoma nephritis CLL T-sejtes PSS Retroperitonealis lymphoma rosszindulatú daganat CML MDS MM Polymyositis HLL Amyloidosis Medullo- Thalassaemia blastoma Neuroblastoma 3. Az autológ, illetve allogén õssejt-gyûjtés esetén (Z5230) nem derül ki, a ténylegesen felhasznált, illetve felhasználatlan preparátumok aránya. Tudott, hogy az aferezis itt sem igényel sem albumin-, sem plazma bevitelt, tehát viszonylag olcsóbb beavatkozás, csak szereléket igényel! 2002. év Sor- BNO Diagnózis Kezelések szám kód száma 1. G7000 Myasthenia gravis 494 2. G6100 GBS 434 3. Z5230 Autológ PBSC 419 4. D4720 Gammopathiák 364 5. M3110 TTP 330 6. D5930 HUS 136 7. D8910 Cryroglobulinaemia 92 8. G6180 CIDP 74 9. M3210 SLE 70 10. C9210 Hyperleukocytosis 58 C9202 11. D4730 Thrombocytosis 56 D7520 12. M3130 Wegener granulomatosis 53 13. M3100 Goodpasture szindróma 47 14. N01xx RPGN 45 15. M0530 Rheumatoid arthritis 40 16. E7850 Hypertrigliceridaemia 39 17 D1410 HELLP szindróma 38 18. N0010 FSGR 25 19. K85H0 Akut pancreatitis 23 20. M3000 PAN 22 21. Z5230 Allogén PBSC 20 22. K7200 Akut májelégtelenség 17 23. T8610 Veseátültetés utáni rejekció 11 24. T4610 Gyógyszermérgezés 10 25. T6200 Gyilkos galócamérgezés 10 26. D5910 AIHA-hideg típusú 4 27. L1050 Pemphigus csoport 3 28. E0550 Thyreotoxikus krízis 1 ÖSSZESEN: 2.935 6

2003. év Sor- BNO Diagnózis Kezelések szám kód száma 1. G6100 GBS 497 2. G7000 Myasthenia gravis 491 3. D4720 Gammopathiák 374 4. M3110 TTP 38 5. Z5230 Autológ PBSC 321 6. D5930 HUS 122 7. G6180 CIDP 113 8. M3210 SLE 94 9. C9210 Hyperleukocytosis 85 C9202 10. N01xx RPGN 78 11. D8910 Cryroglobulinaemia 72 12. D1410 HELLP szindróma 65 13. D4730 Thrombocytosis 58 D7520 14. E7850 Hypertrigliceridaemia 51 15. K7200 Akut májelégtelenség 47 16. Z5230 Allogén PBCS 42 17. M3100 Goodpasture szindróma 37 18. M0530 Rheumatoid arthritis 25 19. M3000 PAN 22 20. M3130 Wegener granulomatosis 16 21. T8610 Veseátültetés utáni rejekció 14 22. N0010 FSGR 13 23. L1050 Pemphigus csoport 7 24. E0550 Thyreotoxikus krízis 5 25. R8230 Masszív intravasalis haemolysis 4 26. T4610 Gyógyszermérgezés 4 27. D5910 AIHA- hideg típusú 4 28. K85H0 Akut pancreatitis 3 ÖSSZESEN: 3.002 2004. év Sor- BNO Diagnózis Kezelések szám kód száma 1. G6100 GBS 586 2. G7000 Myasthenia gravis 546 3. D4720 Gammopathiák 295 4. M3110 TTP 265 5. Z5230 Autológ PBSC 259 6. C9210 Hyperleukocytosis 125 C9202 7. G6180 CIDP 94 8. K7200 Akut májelégtelenség 91 9. D8910 Cryroglobulinaemia 90 10. D5930 HUS 83 11. M3210 SLE 69 12. M3130 Wegener granulomatosis 63 13. M3100 Goodpasture szindróma 59 14. T8650 GVHD-fotoferezis 59 T8652 15. R01xx RPGN 59 16. D4730 Thrombocytosis 57 D7520 17. N0010 FSGR 51 18. D1410 HELLP szindróma 44 19. E7850 Hypertrigliceridaemia 43 20. Z5230 Allogén PBSC 36 21. M0530 Rheumatoid arthritis 24 22. T4610 Gyógyszermérgezés 23 Az aferezis hazai múltja, jelene és lehetséges jövõje Sor- BNO Diagnózis Kezelések szám kód száma 23. M3000 PAN 22 24. T6200 Gyilkos galócamérgezés 20 25. D5910 AIHA- hideg típusú 17 26. K85H0 Akut pancreatitis 13 27. E0550 Thyreotoxikus krízis 8 28. D6960 Thrombocytopenia 7 29. G35H0 Sclerosis multiplex 4 30. C81xx Hodgkin kór 2 31. C9000 Myeloma multplex 2 32. C82xx Non-Hodgkin lymphoma 2 C83xx 33. T8610 Veseátültetés utáni rejekció 1 34. R8230 Masszív intravasalis haemolysis 1 35. T4610 Paraquat mérgezés ÖSSZESEN: 3.121 2005. év Sor- BNO Diagnózis Kezelések szám kód száma 1. G6100 GBS 594 2. G7000 Myasthenia gravis 544 3. D4720 Gammopathiák 360 4. Z5230 Allogén PBSC 355 5. M3110 TTP 253 6. T8650 GVHD-fotoferezis 162 T8652 7. C9210 Hyperleukocytosis 119 C9202 8. M3210 SLE 115 9. D8910 Cryroglobulinaemia 100 10. K7200 Akut májelégtelenség 96 11. G6180 CIDP 90 12. M3100 Goodpasture szindróma 76 13. N0010 Nephritis szindróma 73 14. Z5230 Autológ PBSC 63 15. G3680 ADEM 63 16. M3130 Wegener granulomatosis 61 17. T6200 Gyilkos galócamérgezés 34 18. C3600 DEVIC szindróma 30 19. D5930 HUS 24 20. E7850 Hyperlipidaemia 22 21. N01xx RPGN 22 22. D4730 Thrombocytosis 22 D7520 23. K85H0 Akut pancreatitis 18 24. E7850 Hypertrigliceridaemia 16 25. A4190 Szepszis 16 26. M3513 Antiphospholipid szindróma primer 14 27. M0530 Rheumatoid arthritis 12 28. O1410 Súlyos praeeclampsia 11 29. E0550 Thyreotoxikus krízis 9 30. L1050 Pemphigus csoport 8 31. D5910 AIHA 8 32. C8210 A nyirok és vérképzõ szövetek bizonytalan természetû megbetegedése 7 33. D4710 CMPD 6 34. T4610 Gyógyszermérgezés 5 35. D1410 HELLP szindróma 4 36. G6290 Gyulladásos polyneuropathia 4 37. M0690 Szisztémás kezd. juvenilis arthritis 3 38. R8230 Masszív intravasalis haemolysis 3 39. R7010 Hyperviscositas 1 ÖSSZESEN: 3.423 7

2006. év Sor- BNO Diagnózis Kezelések szám kód száma 1. G7000 Myasthenia gravis 830 2 G6100 GBS 765 3. G35H0 Sclerosis multiplex 531 4. M3110 TTP 513 5. T8650 GVHD és/vagy fotoferezis 290 T8652 6. D4720 Gammopathiák 216 7. G6180 Egyéb gyulladásos polyneuropathiak 174 8. D5930 HUS 148 9. D8910 Cryoglobulinaemia 145 10. N10H0 Akut tubulointerstitialis nephritis 109 11. M3130 Wegener granulomatosis 106 12. M3210 SLE 105 13. C9000 Myeloma multiplex 103 14. Z5230 Autológ PBSC 91 15. G3600 DEVIC 90 16. N01xx RPGN 78 17. N0010 Nephritis szindróma 71 18. C6180 CIDP 71 19. K7200 Májelégtelenség 67 20. G3680 ADEM 62 21. D4730 Thrombocytaemia 59 D7520 22. M3100 Goodpasture szindróma 58 23 K85H0 Akut pancreatitis 55 24. E7820 Hyperlipidaemia 51 E7850 25. C9200 Hyperleukocytosis 46 C9201 26. E7810 Hypertrigliceridaemia 45 27. E0550 Thyreotoxikus krízis 30 28. Z5230 Allogén PBSC 30 29. C82xx. NHL 29 C83xx 30. A4190 Szepszis 26 31. M0530 Rheumatoid arthritis 24 M0690 32. 01410 HELLP szimndróma 24 33. R8230 Masszív intravasalis haemolysis 18 34. D5910 AIHA 17 35. T4610 Gyógyszermérgezések 15 36. N0010 FSGR 11 37. T8610 Veseátültetés utáni rejekció 11 38. C81xx M. Hodgkin 10 39. T42xx Nyugtató és altató által okozott mérgezés 10 40 C8800 Waldenström macroglobulinaemia 9 41. M3000 PAN 9 42 T6200 Gombamérgezés 8 43. D4710 CMPD 5 44. M3513 Antifoszfolipid szindróma 4 45. R7010 Hyperviscositas 3 46 K7670 Hepatorenalis szindróma 47. I7300 Raynaud sy. 1 ÖSSZESEN: 5.174 Az aferezis hazai múltja, jelene és lehetséges jövõje 2007. év Sor- BNO Diagnózis Kezelések szám kód száma 1. G6100 GBS 572 2. G7000 Myasthenia gravis 525 3. C9000 Myeloma multiplex 305 4. T8650 GVHD 301 T8652 5. M3110 TTP 234 6. G6180 CIDP 233 7. Z5230 Autolog PBSC 201 8. C8410 Sezary szindróma 103 9. D8910 Cryoglobulinaemia 93 10. M3100 Goodpasture szindróma 89 11. G3600 DEVIC szindróma 87 12. M3130 Wegener granulomatosis 13. 13. N01xx RPGN 82 14. C9210 Hyperleukocytosis 82 C9202 15. Z5230 Allogén PBSC 78 16. M3210 SLE 71 17. C82xx NHL 62 C83xx 18. O1410 HELLP szindróma 8 19. E7810 Hypertrigliceridaemia 20. G3680 ADEM 38 21. D5930 HUS 37 22. C81xx Hodgkin kór 34 23. C8800 Waldenström macroglobulinaemia 34 24. G35H0 Sclerosis multiplex 31 25. E7820 Hyperlipidaemia 26 E7850 26. K7200 Akut fulminans májelégtelenség 24 27. M3110 Thromboticus microangiopathia 23 28. D4730 Thrombocytaemia 22 D7520 29. M3400 PSS 21 30. K85H0 Akut pancreatitis 4 31. M3513 Antifoszfolipid szindróma 13 32. A4190 Szepszis 13 33. D4710 CMPD 11 34. O1410 Súlyos praeeclampsia 10 35. M0530 Rheumatoid arthritis 7 36. M3000 PAN 6 37. M0610 Still kór 6 38 E0550 Thyreotoxikus crisis 5 39. N0010 Nephritis acuta 5 40. N0010 FSGR 4 41. R7010 Hyperviscositas 4 42. C9020 Soliter myeloma 43. C8230 Akut masszív intravasalis haemolysis 4 44 T6200 Gyilkos galócamérgezés 3 45. M6010 Interstitialis myositis 3 46. T43xx Psychotrop gysz. által okozott mérgezés 3 47. T46xx Szívmûködést befolyásoló gysz. intoxikáció 2 49. G0480 Egyéb encephalitis és myelitis enc. 1 50. G3680 Rassmussen encephalitis 1 51. N1800 Végstádiumú veseelégtelenség 1 52. C8440 Diffúz nagy B-sejtes lymphoma 1 53. L5120 Lyell szindróma 1 54. D5910 AIHA 1 55. Z5230 Diamond-Blackfan anaemia 1 ÖSSZESEN: 3.702 8

2008. év Sor- BNO Diagnózis Kezelések szám kód száma 1. G6100 GBS 632 2. G7000 Myasthenia gravis 570 3. T8650 GVHD 441 T8652 4. M3110 TTP 404 5. C9000 Myeloma multiplex 289 6. Z5230 Autológ PBSC 242 7. G3600 DEVIC szindróma 186 8. C8410 Sezary szindróma 149 9. G6180 CIDP 148 10. D5930 HUS 144 11. G3680 ADEM 113 12. C9210 Hyperleukocytosis 102 C9202 13. M3130 Wegener granulomatosis 99 14 D8910 Cryoglobulinaemia 94 15. C82xx NHL 88 C83xx 16. M3210 SLE 70 17. Z5230 Allogén-PBSC 61 18 E7820 Hyperlipidaemia 56 E7850 19. M3513 Antifoszfolipid szindróma 55 20. N01xx RPGN 44 21. M3100 Goodpasture szindróma 42 22. C8800 Waldenström macroglobulinaemia 42 23. K85H0 Akut pancreatitis 40 24. E7810 Hypertrigliceridaemia 36 25. E0550 Thyerotoxikus krízis 30 26. T8610 Veseátültetés utáni rejekció 29 27. C81xx Hodgkin kór 28 28. M3400 PSS 28 29. O1410 HELLP szindróma 26 30. D4730 Thrombocytaemia 21 D7520 31. K7200 Májelégtelenség 18 32. M0530 Rheumatoid arthritis 16 33. M3000 PAN 13 34. T4610 Kalcium-csat. blokkolók ált. okoz. mérgezés 11 35. D4710 CMPD 10 36. T6200 Gombák által okozott súlyos mérgezés 8 37. R8230 Masszív intravasalis haemolysis 8 38. G5870 Mononeuritis multiplex 8 39. A4190 Szepszis 8 40. G35H0 Sclerosis multiplex 7 41. C8210 Spasticus paraplegia 7 42. L1050 Pemphigus család 7 43. M3130 Necrotisalo respiratorikus granulomatosis 5 44 M3010 Churg-Strauss szindróma 4 45. L5120 Lyell szindróma 4 46. Z5230 PNET 4 47. M3320 Polymyositis 4 48. D6800 Szerzett von Willebrand betegség 4 49. R7010 Hyperviscositas 3 50. D5910 AIHA 3 51. D4710 Idült proliferatív betegség 3 52. M0530 PCP 3 53. Z5230 Phaeochromocytoma 3 54- C8440 Nyirok és vérképzõ szövetek daganata 2 55. N1800 Krónikus veseelégtelenség 1 56. G6290 Polyneuropathia 1 ÖSSZESEN: 4.474 Az aferezis hazai múltja, jelene és lehetséges jövõje 2009. év (08., 09. és 10. hónap adatai nélkül) Sor- BNO Diagnózis Kezelések szám kód száma 1. C7000 Myasthenia gravis 467 2. G6100 GBS 448 3. M3110 TTP 353 4. T8650 GVHD 232 T8652 5. Z5230 Autológ PBSC 173 6. C9000 Myeloma multiplex 165 7. M3400 PSS 131 8. C8410 Sezary szindróma 126 9. G6180 CIDP 122 10. C3600 DEVIC szindróma 94 11. Z5230 Allogén PBSC 94 12. C9210 Hyperleukocytosis 89 C9202 13. D8910 Cryoglobulinaemia 71 14. M3130 Wegener granulomatosis 69 15. C82xx NHL 69 C83xx 16. M3210 SLE 65 17. D5930 HUS 64 18. G3680 ADEM 56 19. T8610 Veseátültetés utáni rejekció 46 20- M3100 Goodpasture szindróma 39 21. E7820 Hyperlipidaemia 36 E7850 22. O1410 HELLP szindróma 30 23. K85H0 Akut pancreatitis 26 24. K7200 Akut fulminans májelégtelenség 22 25. N01xx RPGN 22 26. C8800 Waldenström macroglobulinaemia 18 27. N0010 FSGR 17 28. A4190 Szepszis 17 29. E7810 Hypertrigliceridaemia 15 30. M3000 PAN 15 31. E0550 Thyreotoxikus krízis 15 32. D4730 Thrombocytaemia 12 D7520 33. C81xx Hodgkin kór 11 34. R8230 Masszív intravasalis haemolysis 9 35. M95003 Neuroblastoma 8 36. T6200 Gomba okozta mérgezés 7 37. L1000 Pemphigus csoport 7 L1001 38. D4710 CMPD 7 39. M3513 Necrotisalo vasculitis 6 40. T4610 Gyógyszerintoxikáció 6 41. D5910 AIHA 6 42 N04xx Nephrosis szindróma 5 43. M3513 Antiphospholipid szindróma 4 44. C8400 Mycosis fungoides 4 45. M0530 Rheumatoid arthritis 3 46. C8440 Köpenysejtes lymphoma 2 47. C8370 Burkit-lymphoma 2 48. T46xx Szívmûködést befolyásoló gysz. intoxikáció 2 49. Z5230 PNET 2 50. D4710 Idült myeloproliferatív szindróma 1 51. T8610 Akut humoralis szív allograft rejekció 1 52. M3210 Szerzett von Willebrand betegség 1 ÖSSZESEN: 3.312 9

2010. év Sor- BNO Diagnózis Kezelések szám kód száma 1. G6100 GBS 916 2. G7000 Myasthenia gravis 649 3. T8650 GVHD 502 T8652 4. M3110 TTP 470 5. Z5230 Allogén PBSC 342 M3310 6. C9000 Myeloma multiplex 147 7. Z5230 Autológ PBSC 145 8. M3400 PSS 133 9. D8910 Cryoglobulinaemia 130 10. G6180 CIDP 128 11. G3600 DEVIC szindróma 123 12. M3210 SLE 117 13. C9210 Hyperleukocytosis 115 C9202 14. C8410 Sezary szindróma 90 15. G3680 ADEM 86 16. D5930 HUS 77 17. E7800 Familiaris homozig. hypercholesterinaemia 74 18. N0010 FSGR 65 19. N3130 Wegener granulomatosis 59 20. M3100 Goodpasture szindróma 55 21. K7200 Akut és szubakut májelégtelenség 48 22. E7820 Hyperlipidaemia 42 E7850 23. C82xx NHL 37 C83xx 24. N01xx RPGN 30 25. D4730 Thrombocytaemia 30 D7520 26. A4190 Szepszis 27 27. T8610 Veseátültetés utáni rejekció 27 28. C81xx Hodgkin kór 26 29. O1410 HELLP szindróma 21 30. C8400 Mycosis fungoides 19 31. D5910 AIHA 18 32. M3000 PAN 16 33. D4710 CMPD 15 34. R8230 Haemoglobinuria 14 35. E7810 Hypertrigliceridaemia 12 36. T6200 Gombamérgezés 12 37. T4610 Kalciumcsat. blokkolók ált. okoz. mérgezés 12 38. G35H0 Sclerosis multiplex 11 39. C8800 Waldenström macroglobulinaemia 10 40. L1000 Pemphigus csoport 10 L1004 41. K85H0 Akut pancreatitis 10 42. M3320 Polymyositis 9 43. M0530 Rheumatoid arthritis 8 44. G0480 Akut myelitis 7 45. T8630 SZTTE 6 46. M3512 Nem definiált autoimmun betegség 6 47. N04xx Nephrosis szindróma 5 48. G6290 Polyneuropathia 5 49. M3513 Antifoszfolipid szindróma. 4 50. M3300 Dermatomyositis 3 51. E0550 Thyreotoxikus krízis 3 52. D5910 Haemolyticus krízis 3 53. R7010 Hyperviscositas 2 54 E85xx Amyloidozis 2 ÖSSZESEN: 4.933 Az aferezis hazai múltja, jelene és lehetséges jövõje A statisztikai adatokból számos következtetés levonható lenne, azonban a terjedelmi korlátok miatt csak egy-két, jövõt illetõen fontosnak vélt összefüggés kiemelésére van lehetõség (4.,5.,6. táblázat). 1.) A szinte mindig jelenlévõ aferezis javallatok mellett, 10 év alatt a duplájára emelkedett az e kezelésben részesített betegek diagnózisainak száma. 2.) Az autológ és allogén õssejt-gyûjtés mint beavatkozás nagymértékû ingadozása igazolódott úgy, hogy jól érzékelhetõen kontrollálható határokon belül maradt. 3.) Nem tudható, hogy némely esetben 1, illetve más esetben 9 õssejt-gyûjtés eredményessége mitõl függött? Minden gyûjtés beadásra került-e? Milyen volt a beadás eredményessége? Milyen alapdiagnózisok voltak, és ezek hematológiai, nem hematológiai eloszlása hogyan értékelhetõ? 4.) A GVHD kezelésére alkalmazott aferezisek, illetve EPT kezelés száma tízszeresére nõtt! Eredményessége kimutatható-e? A jövõt illetõen az itt érintett kérdések megfelelõ, további vizsgálatokat igényelnek, hiszen nemcsak szakmai, hanem pénzügyi következményei is erre ösztönöznek. Ma az aferezis, mint technika nélkülözhetetlen eszköz, amely sem mûszeres fejlettségét, sem fiziológiai, illetve patofiziológiai ismereteinket figyelembe véve, nem tekinthetõ befejezettnek (véglegesnek). Az esetek zömében az aferezis javallata a kórlényegen alapszik, de vannak olyan helyzetek, amikor magának az alapbetegségnek a patofiziológiája sem teljesen tisztázott és ennek ésszerû következményeként, ezen intenzív beavatkozásnak a létjogosultsága is megkérdõjelezhetõ. Különösen fontos feladattá válik ilyenkor mindazon változásoknak az észlelése, amelyek a beteg homeostasisában perdöntõek (26,42). A plazmaszeparáció (PS) alkalmazásakor 1-1,5- szeres plazma volumen kerül kicserélésre, a plazmát részben 0,9%-os sóoldattal pótolják (pl.: hyperviscositas esetén), illetve 5%-os albuminnal vagy FFP-vel, számításba jöhet még keményítõ oldat is (HES) (4). Az antikoaguláció ACD-A, vagy B, vagy HEScitrát, illetve Heparin használatával kellõ mértékben biztosítható (8). A plazmaszeparáció, mint alapmûvelet kiegészülhet az eltávolítandó plazma komponenst figyelembe véve, egyszerû, vagy összetettebb eljárással, így a plazma nemcsak eltávolítható, kicserélhetõ, hanem különbözõ kezeléseknek vethetõ alá (22): egyszerû csere cryofiltráció (25) PS plazma thermofiltráció (30) kaszkádfiltráció (18) adszorpció: biológiai nem-biológiai (47) 10

Az aferezis hazai múltja, jelene és lehetséges jövõje 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. MG MG GBS GBS GBS GBS GBS MG MG MG Gammopathiák Autológ PBSC Gammopathiák Gammopathiák Gammopathiák Autológ PBSC Gammopathiák TTP TTP Allogén PBSC TTP TTP Autológ PBSC Autológ PBSC TTP HUS HUS HUS Hyperleukocytosis GVHD Goodpasture sz. Cryoglobulinaemia CIDP CIDP Hyperleukocytosis SLE CIDP SLE Akut májelégtelens SLE Hyperleukocytosis SLE Hyperleukocytosis Cryoglobulinaemia Cyroglobulinaemia Akut májelégtelens Hyperleukocytosis RPGN HUS Akut májelégtelens. 2006. 2007. 2008. 2009. 2010. MG GBS GBS MG GBS GBS MG MG GBS MG SM MM GVHD TTP GVHD TTP GVHD TTP GVHD TTP GVHD TTP MM Autológ PBSC Allogén PBSC Gammopathiák Autológ PBSC Autológ PBSC MM MM Polyneuropathiák CIDP DEVIC szindróma PSS Autológ PBSC HUS Sezary szindróma Sezary szindróma Sezary szindróma PSS Cyroglobulinaemia Cyroglobulinaemia HUS DEVIC szindróma Cyroglobulinaemia Akut tubulointerst. nephritis Goodpasture sz. CIDP Allogén PBSC CIDP 4. táblázat Év Aferezisek száma Javallatok száma 2001. 2.544 28 2002. 2.935 28 2003. 3.002 28 2004. 3.121 35 2005. 3.423 40 2006. 5.174 47 2007. 3.702 59 2008. 4.474 58 2009.* 3.312 55 2010. 4.933 56 * 8.9.10. hónap kivételével 5. táblázat Az immunglobulinok eltávolításának következményei elsõsorban azok típusától függenek. Az IgG csak 50%-ban tartózkodik intravasalisan, a másik fele az intercellularis és intracellularis térben található. Az eltávolítás hatásfoka tehát legfeljebb fele lehet a számított értéknek. Klinikai mérések azonban ezt a hatásfokot sem igazolják. A jelenség magyarázata nem ismert, de biztosan nem lehet a két víztér közötti kiegyenlítõdés az egyetlen ok (21). Ez a gyakorlat és elmélet közötti ellentmondás a következõképpen magyarázható; a plazmacsere kivitelezésének idõtartama alatt az intravasatum csökkenõ fehérjemennyisége (A) szívó hatással van az intercellularis és intracellularis térre (F,D), ezért a fehérjék a nyirokutakon keresztül beáramlanak a keringésbe. Így az eltávolított, illetve a keringésben maradt fehérje is több az elméleti számításoknál, tehát nagyobb a szeparációs effektus. Más szavakkal az intravasatum - a vérpálya a plazmacsere közben nem viselkedik passzív edényként (4. ábra). Összefoglalva, van egy intracellularis és extracellularis tér, amely együtt az extravasalis teret alkotja. Az extravasalis térre és az intravasalis térre a PS alatt külön-külön érvényes áramlási törvényszerûségek érvényesek. Az extravasalis térre kismértékben, (pl.: növekvõ szintézis, vagy csökkenõ katabolizmus) (11) az intravasalis térre nagymértékben hatnak molekuláris 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008. 2009. 2010. Autológ PBSC 259 416 321 259 63 91 201 242 173 145 Allogén PBSC 26 20 42 36 355 30 78 61 94 342 GVHD - - - 59 162 290 301 441 232 502 Veseátültetés utáni rejekció 16 11 14 1-11 - 29 46 27 6. táblázat 11

4. ábra biológiai történések okozta változások és anyagok. Vasoactiv anyagok, vasodilatatorok (NO, PGI2), vasoconstrictorok (ET-1, AII, TXA2, PGH2), növekedést befolyásolók, serkentõk (PDGF, bfgf, IGF-1), gátlók (HPS, TGF), gyulladás aktivátorok (ELAM, ICAM, VCAM), haemostaticumok (t-pa, PAI-1, thrombomodulin) (23). Katabolizmusuk alapján az IgG3, az IgM, az IgA lebomlása független a koncentrációjuktól, míg a többi IgG frakció lebomlása koncentráció-függõ. (39.) Az IgD és az IgE lebomlása viszont fordítva arányos plazmaszintjükkel. IgM esetében nem tapasztalható az eltávolítást követõ szintemelkedés. A kezelések ismétlõdése során úgy tapasztalható, hogy az immunglobulinok szintjének helyreállása a kezelések számának növekedésével csökken. Míg azonos mértékû egyszeri mennyiség eltávolítása esetén ha kezdetben pl. 45%-os elvétel történt, az immunglobulin szint is ennek megfelelõen változik. De ha hetenként kétszer ugyanilyen mennyiségû plazmát távolítunk el, a 3-4. héten az eltávolított immunglobulin szintje kb. 10%-ra csökken az eredeti mennyiséghez viszonyítva (noha számítással az érték 20 és 30% között kellene, hogy legyen) a fokozódó termelés és a csökkenõ lebomlás ellenére. Megismételve, az elsõ beavatkozáskor az immunglobulinok 48-72 óra alatt utántermelõdnek, de a kezelések számának növelésével az utántermelõdés csökken és fokozatosan alacsonyabb lesz a keringõ immunglobulin szint (4). Ez a kérdés különösen fontossá válik immunszupprimált beteg kezelésekor, mert itt a nagy mennyiség kivétele, szepszis kialakulásához is vezethet. A nem kívánt következmény immunglobulin intravénás adásával védhetõ ki (38). A komplement-komponensek eltávolítását már 48 órával késõbb teljes restitúció követi, és sorozatos levétel esetén ez az idõ rövidülhet is a termelés fokozódása következtében (32). A különbözõ enzimek értékének arányos csökkenése érdemi problémát csak a kolinészteráz esetében Az aferezis hazai múltja, jelene és lehetséges jövõje okozhat. Óvatosságból a szint csökkenése miatt csak 72 órával a kezelés után javasolt mûtéti beavatkozás, az altatást követõ esetleges apnoét kivédendõ (5). Az alvadási faktorok csökkenése 24-48 óra múlva már nem jelent gondot, a mérhetõ paraméterek közül a TT és a PTT értéke gyorsabban, míg a PT, illetve az AT III valamivel lassabban normalizálódik. Eszerint a beavatkozás gyakorisága az aktuális prothrombin értékkel meghatározható, az AT III szükség esetén pótolható (8,17). A szelektív egy komponensre fokuszált elimináció adszorpciós oszlopokkal történik, (16) amelyek vagy egyszer-használatosak, vagy regenerálhatóak. Az egyszer-használatos típusok fajlagosan többe kerülnek. Bár mindkét típus alkalmazásánál, a plazma volumen mintegy háromszorosa keringethetõ át, következésképpen, jó az effektivitás (3,19). Megkülönböztetünk; biológiai immunabszorpciót (poliklonális apoprotein B-Ab, poliklonális Ab Lp (a)- val kötõdõ, Ab β 1 adrenerg receptorral komplexet képezõ szelektív oszlopok), nem biológiai abszorpciót (styroldivinil-benzol kopolimer resin, dextrán-szulfát cellulóz oszlop), precipitációval mûködõ készüléket (heparin indukált LDL precipitáció) és végül az ún. kaszkád membránokat (cellulóz-diacetát, cellulóz acetát, ethylvinylalcohol, polymethylmethacrylate) (33,44). Klinikai felhasználásuk indoka számos lehet, de szerv-transzplantáció esetében hasznosságukat a gyakorlat bizonyította. Az antitest mediált rejekció (AMR) igazolásakor, vagy az ABO inkompatibilitás meglétekor a deszenzibilizáció elérésben nélkülözhetetlen segítség (9,46). Hátrány, hogy az extracorporalis tér nagy, és ezzel megnõ a komplement aktiváció lehetõsége, illetve nagymértékû bradykinin termelõdés indulhat be, ezért célszerû az ACE-gátlók szedését a beavatkozás elõtt három-négy nappal felfüggeszteni, annak érdekében, hogy a bradykinin korlátozott lebomlása miatt kialakuló potenciális veszélyt jelentõ sokk bradykinin szindróma elkerülhetõ legyen (10,12,27). A kezelésekre eleinte általában naponta kerül sor, hogy az ellenanyagok nagy részét gyorsan eltávolítsuk, ezután kétnaponkénti kezelés kompenzálja az újraelosztást, de a klinikai igény más megközelítést is diktálhat. A koagulációs paraméterek (INR, PTT, fibrinogén) és az immunglobulinok figyelemmel kísérése felfedi ezen komponensek jelentõs csökkenését, és lehetõvé teszi azok idõbeni profilaktikus pótlását. Mindezek mellett és függetlenül magától a diagnózistól a kockázat/elõny hányados figyelembevétele nélkül nem szabad e módszereket alkalmazni. Nem hanyagolható el ugyanis, hogy a hyperviscositasos szindrómában, a thromboticus thrombocytopeniás purpurában, vagy a Guillain-Barré szindrómában szenvedõ betegeknek kevés közös tünete van. Továbbá az aferezis mint eljárás, a súlyos betegek esetében specifikus mellékhatásai miatt, a kockázat/elõny dilemmáját tekintve különösen nyugtalanító, függetlenül az alapdiagnózistól, amely magát az indikációt jelentette, vagy az esetle- 12

ges szövõdményektõl, amelyeknek elkerülése mindenképpen szükséges. Azt a gyakorlati felfogást tehát el kell vetnünk, hogy ultimum refugiumként a plazmacseréhez folyamodjunk akkor, amikor a beteg fokozatosan kritikus állapotba kerül, miután többféle eredménytelen noninvazív, illetve invazív kezelésben részesült. Hangsúlyozni kell azonban, hogy fontos eljárás, mivel képes segíteni a beteget a szervezet homeosztázisában, a bekövetkezõ mûködési rendellenesség miatt kialakuló heveny és idült anyagcsere-zavarok enyhítésében, vagy átmeneti felfüggesztésében. Általában a PS, mint terápia esetében bizonyos nem kívánatos anyagok (káros anyagok, autoantitestek, monoklonális immunglobulinok, keringõ immunkomplexek, fehérjéhez kötött toxinok, sejtekben, vagy sejtközötti térben lerakodó anyagok) eltávolítása (20), illetve a cellularis immunválasz befolyásolása mellett (a RES, illetve B- és T-lymphocyták modulációja) (14, 24), értékes biológiailag aktív anyagok kinyerése (alvadási faktorok, immunglobulinok, vagy hormon carrier fehérjék elõállításához szükséges alapanyag) is lehet a cél. A mûködésében zavart szenvedõ szerv feladatának átvállalási szükségességét mutatja a következõ ábra. Tehát szervre vonatkozóan megfogalmazva a mondottakat, a máj és bizonyos értelemben a vese mûködésének befolyásolásáról van szó, és ebbõl következõen nem Az aferezis hazai múltja, jelene és lehetséges jövõje mindegy, hogy mikor végezzük el a beavatkozást. Az eredménytelenség oka éppúgy lehet a sajnos gyakran tapasztalható elkésett segítségnyújtás, mint a túl korai; ez utóbbi a ritkább ok (6). Az idõpont kérdésében például autoimmun megbetegedések esetében, a döntéseket csak a kölcsönhatások gondos figyelembevételével hozhatjuk meg, ugyanis a teljes organizmus sokkal több, bonyolultabb, mint a szervek összessége. Kiemelendõ a hematológia (csontvelõ), az immunapparátus és az idegrendszer mûködése egyensúlyának visszaállítására irányuló igyekezet. A módszert alkalmazó klinikusnak tehát nemcsak a technika alapos elsajátítására van szüksége, hanem a kezelésre kerülõ beteg ismerete mellett, magának a bajnak naprakész tudására is. Nincs ugyanis a beteg számára nagyobb kár, mintha az alkalmazott terápia, vagy eljárás szövõdményeit kell elszenvednie, különösen akkor, ha még az elõnyeit sem kapja meg (5. ábra). A kockázat/elõny analízisének hangsúlyozása az aferezis terápiás alkalmazásánál a szakemberek elsõrendû feladata, mivel a medicina hatványozott mértékben specializálódik és így egy orvos számára egyre nehezebb a számba veendõ tényezõk áttekintése és mérlegelése. Az aferezis ma már kisebb területre szorult vissza, mint amilyen széles körben, kezdetben alkalmazták. A jelenlegi gyakorlat mégis terebélyesedést mutat annak ellenére, hogy például az Apheresis Study Group sok 5. ábra 13

száz betege közül 55% Guillain-Barré szindrómás volt (43). A tendencia oka bizonyos specifikus terápiás hatások érvényesítése. A jövõt illetõen, visszatérve a kockázat/elõny kérdéséhez, változtassuk ezt át a mibe kerül/mit nyerhetünk képletre. Bambauer megállapítása szerint, elsõrendû feladat az eljárás költségének csökkentése. Véleménye szerint, az elsõ lépésnek egyazon, egyfajta készülék kifejlesztése és alkalmazása lenne, amelyhez változatos szoftverek illeszthetõek, figyelembe véve a különbözõ membránok, illetve adszorpciós szettek, valamint a EPT alkalmazási kényszerûségét is. Az így csökkenthetõ eljárási költség lehetõvé tenné egyben, a szélesebb körû, nagyobb beteganyag kezelését is. A beteg ember ellátásnak kötelezettsége és a gazdasági helyzet szorítása, mint a filozófiai sein és soll kényszeríti az orvoslást a racionalitás keskeny ösvényén való haladásra. Kivétel pedig, nincs. Következésképpen, sokszor ütközik a szakmai alapelv és a szakmapolitika által engedélyezett gyakorlat, amely coronariáinkra is hat. Irodalomjegyzék 1. Akdogan M., Camci C., Gurakar A. et al.: The effect of total plasma exchange on fulminant hepatic failure. J. Clin. Apher., 21, 96-99, 2006 2. Bakos Á., Rikker Cs., Tóvárosi Sz., et al.: A legújabb extracorporális eliminációs eljárás (Prometheus - kezelés) terápiás hatékonysága mérgezés okozta akut májelégtelenségben. Orv. Hetil., 148, 1981-1988, 2007 3. Bambauer R.: Low-density lipoprotein apheresis: clinical results with different methods. Artif. Organs, 26, 133-139, 2002 4. Bambauer R.: Therapeutischer Plasmaaustausch und verwandte Plasmaseparations-verfahren. Technische Grundlagen, Pathophysiologie und klinische Erbnisse. 2. Auflage. Papst-Publischer, Langerich, Berlin, Düsseldorf, Riga, Wien, Zagreb, 1997 5. Bambauer R., Latea R., Letz M.R.: Therapeutic plasma exchange and selective plasma separation methods. Fundamental technologies, pathology and clinical results. Pabs Science Publishers Langerich, 2009 6. Belák M., Jákó J.: A sürgõsségi plasmacsere és cytapheresis terápia javallata. Orv. Hetil., 147, 1843-1848, 2006 7. Belák M., Jákó J.: National survey of hemapheresis practice in Hungary 2001-2004. Ther. Apher. Dial., 11, 22-29, 2007 8. Beyer J.H., Klee M., Köstering H. et.al.: Coagulation studies before, during and after repeated plasma exchanges. In: Sieberth HG (ed): Plasma exchange: Plasmapheresis plasmaseparation Schattauer Stuttgart, New York, 1980 9. Bolan C.D., Childs R.W., Procter J.L. et al.: Massive immune haemolysis after allogenic peripheral blood stem cell transplantation with minor ABO incompatibility. Br. J. Haematol., 112, 787-795, 2001 Az aferezis hazai múltja, jelene és lehetséges jövõje 10. Cambelli G., Lucci L., Bonucchi D., et al.: Polymorphonuclear oxygen free radical production and complement activation induced by dialysis membranes as assayed in an experimental model. Blood Purif., 7, 293-298, 1989 11. Cotran R., Poher J.S., Gimbrone M.A. Jr.: Endothelial activation during interleukin-2 immunotherapy: a possible mechanism for the vascular leak syndrome. J. Immunol., 139, 1833-1888, 1987 12. Daugirdas J.T., Potempa L.D., Dinh N. et al.: Plate, coil and hollow-fiber cuprommonium cellulose dialyzers: Discrepancy between incidence of anaphylactic reactions and degree of complement activation. Artif. Org., 11, 140-147, 1987 13. Deppner T. Beck G. Daugisdar J. et al.: Study: An improved measure of the actual hemodialysis dose. Am. J. Kidney Dis., 33, 142-153, 1999 14. Euler H.H., Schröder J.O., Zeuner R.A. et al.: A randomised trial of plasmapheresis and subsequent pulse cyclophosphamide in severe lupus: design of the LPSG-trial. Int. J. Artif. Org., 14, 631-639, 1991 15. Ferenczi P., Kleinberg G., Schäfer D.F. et al.: Serum levels of gamma-aminobutyric-acid-like activity in acute and chronic hepatocellular disease. Lancet, II, 811-817, 1983 16. Freedman J., Garvey M.B.: Immunoadsorption of factor VIII inhibitors. Curr. Opin. Hematol., 11, 327-333, 2004 17. Gelebert A., Puig L., Masagall S. et al.: Coagulative alterations during massive plasmapheresis. In: Sieberth HG (ed): Plasma exchange: Plasmapheresis- Plasmaseparation Schattauer, Stuttgart, New York, 1980 18. Gregory C., Shetigar U.R., Kolff W.J.: Theoretical value of cascade plasmapheresis. Plasma Ther. Transfus. Technol,, 5, 517-522, 1984 19. Jansen M., Schmaldienst S., Banyai S.: Treatment of coagulation with extracorporeal immunoadsorption (Ig-Therasorb). Br. J. Haematol., 112, 91-97, 2001 20. Jákó J., Komoly S., Soltész P.: Plazmaferezis kezelés szisztémás autoimmun betegségben. Orv. Hetil., 148, Supp1 1, 72-76, 2007 21. Jákó J., Schopper J.: Plazmacsere, mint eljárás tapasztalati és kísérleti elemzés. Lege Artis Medicinae, 11, 1022-1028, 1992 22. Kambic H.E., Nosé Y.: Plasmapheresis, historical perspective, therapeutic applications, and new frontiers. Artif. Org., 17, 850-859, 1993 23. Lahera V., Navaaro-Cid J., Ruilope L.M. et al.: Endothelial dysfunction, dyslipidemia and atherosclerosis: Pathophysiology and therapeutic implications. Cardiovasc. Risc Fact., 7, 59-67, 1997 24. Le Francois N., Deteix P., Laville M. et al.: Treatment of systemic lupus erythematosus with cyclosporin A. A patient with a 1-year follow up. Kid. Int., 26, 225-229, 1984 25. Malchesky P.S., Asanuma Y., Zawacki I. et al.: On line separation of macromolecules by membrane filtration with cryogelation. In: Sieberth HG (ed): 14

Plasma exchange: Plasmapheresis- Plasmaseparation Schattauer, Stuttgart, New York, 1980 26. McLeod B.C.: An approach to evidence-based therapeutic apheresis. J. Clin. Apher., 17, 124-132, 2002 27. McLeod B.C., Viernes A., Sanetti R.J.: Complement metabolism during membrane plasma separation. Artif. Org., 7, 443-447, 1983 28. Mitzner S.R., Stange J. Klammt S. et al.: Improvement of hepatorenal syndrome with extracorporeal albumin dialysis MARS: Results of a prospective, randomized clinical trial. Liv. Transplant., 6, 277-285, 2000 29. Mori T. Eguchi Y. Shimizu T. et al.: A case of acute hepatic insufficiency treated with novel plasmapheresis plasma diafiltration for bridge use until liver transplantation. Ther. Apher., 6, 463-472, 2002 30. Nosç Y., Usami J., Malchesky P.S. et al.: Clinical thermofiltration: initial application. Artif. Org., 9, 425-428, 1985 31. Okamoto N., Chiara R., Shimizu Ch. et al.: Artificial lymph nodes induce potent secondery immune responses in naive and immundeficient mice. J. Clin. Invest., 117, 997-1007, 2007 32. Peter H.H. (ed): Klinische Immunologie Urban & Schwarzenberg München, Wien, Maltimore, 1991 33. Poullin P., Announ N., Mugnier B. et al.: Protein A- immunoadsorption (Prosorba column) in the treatment of rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine, 72, 101-103, 2005 34. Réti M.: A therapiás apheresis finanszírozása. Kórház, 21-26, 1999 35. Réti M.: Therapeutical haemapheresis in Hungary (1992-1993). La Transfusione del Sangve Suppl 3 Maggio/Giogno, 224, 1994 36. Soltész P., Aleksza M., Antal Szalmás P. et al.: Plasmapheresis modulates Th1/Th2 imbalance in patients with systemic lupus erythematosus according to measurement of intracytoplasmatic cytokines. Autoimmunity, 35, 51-56, 2002 Az aferezis hazai múltja, jelene és lehetséges jövõje 37. Schopper J., Jákó J.: A haemapheresis felhasználási területei, indikációja. Orvosképzés, 69, 186-198, 1994 38. Schwartz S.A.: Intravenous immunoglobulin for autoimmune disorders. J. Clin. Immunol., 10, 81-89, 1990 39. Staudt A., Dorr M., Staudt Y. et al.: Role of immunoglobulin G3 subclass in dilated cardiomyopathy: results from protein A immunoadsorption. Am. Heart J., 150, 729-736, 2005 40. Suematsu S., Walanabe T.: Degeneration of a synthetic lymphoid tissue-like organoid in mice. Nat. Biotechnol., 22, 1539-1545, 2004 41. Szczepiorkowski Z.M., Bandarenko N., Kim Hc., et al.: Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice-evidence-based approach from the Apheresis Applications Commitee of the American Society of Apheresis. J. Clin. Apher., 22, 106-175, 2007 42. Szczepiorkowski Z.M., Shaz B.H., Bandarenko N. et al.: The new approach to assignment of ASFA categories introduction to the fourth special issue: clinical applications of therapeutic apheresis. J. Clin. Apher., 22, 96-105, 2002 43. The Guillain-Barré syndrome Study Group.: Plasmapheresis and acute Guillain-Barré syndrome. Neurology, 35, 1096-1104, 1985 44. Thompson G.R.: Recommendations for the use of LDL apheresis. Atherosclerosis, 198, 247-255, 2008 45. Túri S., Tekulics P., Bodrogi T.: Plazmaferezis a haemolitikus uremiás szindróma kezelésében. Orv. Hetil., 124, 1641-1646, 1983 46. Tyden G., Kumlien G., Genberg H. et al.: ABO incompatible kidney transplantations without splenectomy, using antigen-specific immunoadsorption and rituximab. Am. J. Transplant., 5, 145-148, 2005 47. Yatzidis H.: A convenient haemoperfusion microapparatus over charcoal for the treatment of endogenous and exogenous intoxications. Its use as an effective arteficial kidney. Proc. Eur. Dial. Transpl. Aw., 1, 83-87, 1964 15

Hirdetés: PRISMAFLEX 16

Hirdetés: MARS 17

A plazmaferezis felnõttkori indikációi Prof. Domján Gyula, Prof. Gadó Klára Semmelweis Egyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest A plazmaferezis felnõttkori indikációi Összefoglalás: A plazmaferezis felnõttkori indikációinak magyar ajánlása törekszik arra, hogy a legkorszerûbb, nemzetközileg is elfogadott ajánlásokat kövesse. Az Amerikai Aferezis Társaság (American Society for Apheresis (ASFA) Aferezis Alkalmazás Bizottságának (Apheresis Applications Committee) 2010-ben megfogalmazott ajánlása az indikációs kör csoportosítását az evidenciákon alapuló orvoslás szempontjainak megfelelõen alakította ki. Áttekintve az utóbbi évtized plazmaferezissel kapcsolatos szakirodalmát, megfigyelhetõ, hogy elõtérbe került az evidenciák erõsségének figyelembe vétele (grading) is. Emellett, a hazai gyakorlatban mindvégig lehetõség volt és van kivételes esetben olyan kezelések elvégzésére is, mely során, bár nincs erõs evidencia a hatékonyságra, de a kezeléstõl pozitív eredmény várható. Ez természetesen erõs szakmai kontrollt igényel. Kulcsszavak: plazmaferezis, terápiás aferezis, plazmacsere, indikáció Summary: The Hungarian guideline of the indication of plasmapheresis for adult patients aims to follow the most up-todate and accepted international guidelines. According to the 2010 guideline of the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis (ASFA) sorting of the indications is made by the point of view of evidence-based medicine. Resuming the literature of the last decades on plasmapheresis, it is prominent that the strongness of evidence (grading) became increasingly important. Besides, the Hungarian practice all through gave the opportunity for performing plasmapheresis even in those special cases, when there were no evidence for the efficacy, but improvment could be expected. A strong professional control needs to that. Keywords: plasmapheresis, therapeutic apheresis, plasma exchange, indication Bevezetés A plazmaferezis (PEX) hatásmódjának alapja a káros anyagok vérbõl történõ eltávolítása. Ezek lehetnek az autoimmun betegségekben patogenetikai szerepet játszó autoantitestek, keringõ antigén-antitest komplexek pl. vasculitisek, hepatitis C infekció esetében, vagy alloantitestek graft rejectio megelõzése, transzfúziós rekaciók esetében. Ide tartoznak a hyperviszkozitást, vese, vagy neurológiai károsodát okozó paraproteinek, korai atherosclerosist okozó kis molekulatömegû lipoproteinek, valamint endogén és exogén toxinok is. Ezeken túlmenõen, a különbözõ gyulladásos folyamatok során keletkezõ mediátorok eltávolítása is fontos összetevõje a PEX hatékonyságának, csakúgy, mint a betegségek során lejátszódó folyamatok kapcsán keletkezõ kóros termékek eliminációja. A PEX komplex módon befolyásolja a cellularis és humoralis immunválaszt. Több, mint száz betegség esetében alkalmazható a PEX, azonban a kezelés hatékonyságának bizonyíthatósága az egyes betegségek esetében nagyon eltérõ. Az 1. táblázat a PEX legfontosabb indikációs körét és az eltávolítandó plazmakomponenseket sorolja fel, a 2. táblázat pedig a PEX indikációs kategóriáit tartalmazza (43). PEX alkalmazása vesebetegségek esetében Többféle primer vesebetegség és rendszerbetegségek renalis manifesztációja esetében alkalmazható eredményesen PEX. Cél: a kóros plazmaalkotó eltávolítása. Minél kisebb az eltávolítandó vérkomponens felezési Eltávolítandó plazmakomponens Autoantitest Valószínûleg autoantitest Antigén-antitest komplex Alloantitest Paraprotein Nem Ig típusú fehérje Endogén toxin Exogén toxin Kórkép Thromboticus thrombocytopeniás purpura (TTP), Immunthrombocytopeniás purpura (ITP), Myasthenia gravis (MG), Guillain-Barré szindróma (GBS), Neuromyelitis optica (NMO), Anti-GBM glomerulonephritis, ANCA-asszociált glomerulonephritis, Antifoszfolipid szindróma Krónikus gyulladásos demyelinizációs polyradiculoneuropathia (CIDP), Sclerosis multiplex (SM) stb. Hepatitis C vasculitis, Szisztémás lupus erythematosus, etc. Transzplantáció elõtti antitest eltávolítás Transzplantátum kilökõdés, Transzfúziós reakció stb. Waldenström makroglobulinaemia, Könnyûlánc neuropathia, Myeloma cast nephropathia stb. Focalis szegmentális glomerulosclerosis (FSGS). Hypercholesterolaemia, Májelégtelenség, Nem-infekciós eredetû szisztémás szervezeti válaszreakció (SIRS) stb. Amanita (gomba), Gyógyszerek stb. 1. táblázat: A plazmaferezis legfontosabb indikációi 18

I. Kórképek melyek kezelésére az elsõ vonalbeli terápia a PEX, egyedül vagy mással kombinálva (Pl.: PEX mint elsõ vonalbeli terápia Guillan-Barré szindromában, PEX myasthenia gravis esetén elsõ vonalban immunszuppresszióval és kolineszteráz gátlásssal együtt). II. III. IV. Kórképek melyek kezelésében a PEX másodvonalban alkalmazható önmagában, vagy mással kombinálva (Pl.: plazma csere másodvonali terápiaként alkalmazva akut disszeminált encephalomyelitisben, nagy dózisú iv. szteroid terápia eredménytelensége esetén, másodvonalban alkalmazott plazmacsere szteroidra nem reagáló krónikus graft-versus-host esetében). A PEX optimális szerepe tisztázatlan. Indikáció individuális. (Pl.: plazmacsere szepszis és sokszervi elégtelenség esetén) Kórállapotok melyek esetében a PEX eredménytelenségére, káros hatására vonatkozóan közöltek már adatot. 2. táblázat: PEX indikációi (ASFA 2010 kategóriák) ideje, annál nagyobb gyakorisággal szükséges a kezeléseket végezni. Így például az IgG molekula életideje viszonylag hosszú, míg a legtöbb komplement komponens életideje csak néhány nap, ilyenkor agresszívebb kezelési mód indokolt. Anti-glomerularis bazálmembrán (anti-gbm) antitest betegség (Goodpasture szindróma) Az anti-gbm antitetestek alveoláris vérzést és rapidan progrediáló glomerulonephritist (RPGN) okozhatnak. A PEX randomizált kontrollált vizsgálat alapján gyorsan csökkenti az anti-gbm szintet, a kezelést követõen javul a vesefunkció, és csökken a végállapotú vesebetegség (ESDR) kialakulásának gyakorisága (18). A standard kezelés 1-1,5-szeres plazmatérfogat csere, 5%-os albuminpótlással. Tüdõvérzés esetén 1-2 l FFP adása javasolt. Súlyos esetben kezdetben naponta történõ kezelés szükséges, majd 2-3 naponta, összesen 6-9 alkalommal (40). IgA nephropathia Bár általában jóindulatú lefolyást mutat, néha RPGN kialakulásához vezet. Az IgA-t tartalmazó immunkomplexek keringésbõl történõ eliminációja megakadályozhatja a vesekárosodás fokozódását, kiválthatja immunszupresszív gyógyszerek alkalmazását (8). Henoch-Schönlein Purpura (HSP) HSP esetében monoterápiaként alkalmazható a PEX. Azokban az esetekben indokolt, amikor RPGN alakul ki a betegség lefolyása során (17). Idiopathiás rapidan progrediáló glomerulonephritis (RPGN) Bár van olyan randomizált, kontrollált vizsgálat, mely nem igazolta a PEX hatékonyságát ebben a betegségben, a korábban idiopathiásnak tartott kórképpel kapcsolatosan az antineutrofil citoplazmatikus antitest (ANCA) patogenetikai szerepének feltételezése alapján RPGN esetében is javasolt PEX végzése (20). Focalis Segmentalis Glomerulosclerosis (FSGN) A FSGN következtében kialakuló végsádiumú vesebetegek 15-55%-a esetében a vesetranszplantációt követõen ismét kiújul a proteinuria. Ennek hátterében egy ismeretlen eredetû, 30-50 kda fehérje áll, mely fokozza a glomeruláris permeabilitást. PEX-szel csökkenthetõ a proteinuria, és segít a vese normális szerkezetének fenntartásában, ezért ma a PEX a FSGN post-transzplantációs kiújulásának standard kezeléséhez tartozik (4). Másodlagos vesebetegségek A plazmaferezis felnõttkori indikációi Szisztémás lupus erythematodes (SLE), lupus nephritis A legtöbb randomizált kontrollált vizsgálatnak nem sikerült kimutatni, hogy PEX alkalmazása az immunszuppresszív kezelés mellett további elõnyt jelent a beteg számára lupus nephritis esetében (6,26). Ugyanakkor, Loo és mtsai súlyos lupus nephritis esetén kiegészítõ kezelésként az immunadszorpcióval egyforma hatékonyságúnak és alkalmazandónak találták (27). Noha a vesebetegségek között tárgyaljuk, az SLEhez társuló központi idegrendszeri, vasculitises manifesztáció esetén is indokolt PEX alkalmazása (38). Antifoszfolipid szindróma (APS) Az APS artériás és vénás thrombosis kialakulásával, ismétlõdõ vetéléssel és más negatív kimenetelû terhességi problémával, valamint antifoszfolipid antitestek jelenlétével jellemezhetõ. PEX alkalmazása segíthet a terhesség sikeres kimenetelében és a vese betegségének megszûntetésében. A katasztrofális APS (nagy mortalitással járó súlyos APS forma) kezelésének integráns részét képezi a PEX (14). Cryoglobulinemia A korábbi terminológiával esszenciális kevert cryoglobulinaemia hátterében leggyakrabban hepatitis C infekció áll. Akár életet fenyegetõ súlyosságú vasculitis is kialakulhat, mely során progrediáló necrosis, gyakran a végtag elvesztése következhet be. Annak ellenére, hogy randomizált, kontrollált vizsgálattal nem támasztható alá, konszenzus alakult ki azzal kapcsolatban, hogy a PEX a cryoglobulin eltávolítása révén hatékony kezelési mód. Az újabb irodalmi adatok szerint a HCV infekcióhoz társuló vasculitis esetében autoimmun folyamatok is generálódnak (19). Sokszor a vírusellenes terápia elégtelen volta, valamint az immunszuppresszív terápia alkalmazásával kapcsolatos nehézségek miatt a PEX egyedüli terápiás lehetõséggé válik, ez tovább növeli jelentõségét. A kezelési protokoll 1-3 naponta a plazmatérfogat 1-1,5-szeresének kicserélése, 5%-os albumin, vagy plazmapótlással. A kezelést megefelelõ hõmérsékletû körülmények között kell végezni (13,40). Myeloma multiplex és a cast nephropathia A paraproteinek a vesetubulusokban kicsapódva, a nefron lumenét elzárva veseelégtelenséget okozhat- 19

nak. A PEX gyors és hatékony módja a paraproteinek eltávolításának. A myeloma nem ritkán veseelégtelenség hátterében álló okként kerül diagnózisra. Ilyenkor a megkezdett komplex kezelés fontos, sokszor elsõ lépése a PEX alkalmazása és a paraprotein koncentráció ilyen módon történõ gyors csökkentése. A kemoterápia ezzel szinkronizáltan kell, hogy történjen (48). ANCA-asszociált vasculitis Bár kontrollált, randomizált vizsgálatok elõnyösebbnek találták a PEX-sel kiegészített immunszuppresszív kezelést a standard terápiához képest, egy késõbbi alcsoport analízis szerint az emelkedett szérum kreatinin értékkel rendelkezõ, és a dialízis-függõ betegek számára hasznos a PEX. A késõbbiekben ezt számos kontrollált vizsgálat alátámasztotta (10,46). Thromboticus thrombocytopeniás purpura / Haemolyticus uraemias szindróma (TTP/HUS) Thromboticus microangiopathiának (TMA) nevezzük e betegségeket, melyek sok hasonló vonással rendelkeznek. Thrombosis kialakulása, a thrombosis helyének, és az általa okozott vérellátási zavarnak megfelelõ szervkárosodás, felhasználódásos thrombocytopenia, hemolítikus anemia jellemzi mindkettõt. A klinikai kép alapján sokszor nehéz az elkülönítés. A TTP esetében jellegzetesnek tartott neurológiai tünetek HUS-ban is gyakran kialakulnak. A diarrhoea inkább HUS-ra jellemzõ (D HUS). A TTP esetében a von Willebrand faktor nagy multimerjei alakulnak ki annak következtében, hogy nem megfelelõ a fehérje hasítását végzõ proteáz (ADAMTS13) mûködése enzimhiány, vagy inhibitor jelenléte miatt. A TTP és a HUS elkülönítésében az ADAMTS13 aktivitás mérése, illetve ADAMTS13 inhibitor kimutatása segíthet. Felnõtteken a TTP gyakoribb, a HUS ritkábban fordul elõ. A TTP esetében a PEX egyértelmûen hasznos, még azokban az esetekben is, ahol nem mutatható ki inhibitor (35). HUS esetében a PEX hatékonyságát csak bizonyos formákban sikerült bizonyítani. A TTP/HUS terminológia létjogosultságát az is alátámasztja, hogy a TTP a PEX gyors megkezdése és alkalmazása nélkül szinte 100%-os mortalitással jár, a PEX viszont minimálisra csökkenti a halálozást. Mivel a differenciál-diagnosztika nem könnyû, TTP gyanúja esetén a kezelést haladéktalanul meg kell kezdeni (29). A TTP primer (szerzett és örökletes) és szekunder formái ismertek. A primer kórformák esetében 80-90%- os terápiás válasz érhetõ el. A másodlagos formáknál 50-70%-os terápiás válasz várható, kivétel az õssejt-átültetéshez, disszeminált malignus tumorhoz, malignus hypertoniához társuló TTP, melyek nem reagálnak a PEX kezelésre (7). A HUS esetében az atípusos, komplement regulációs zavaron alapuló esetek egy részében (H faktor, I faktor, B faktor defektus) 50-70%-os terápiás válasz figyelhetõ meg, míg a többi primer kórforma, valamint a szekunder formák nem reagálnak a PEX kezelésre (34). A plazmaferezis felnõttkori indikációi HELLP szindróma A microangiopathiás haemolysis speciális formája a terhességhez kapcsolódóan kialakuló HELLP szindróma, mely haemolysis, emelkedett májenzim értékek, thrombocytopenia együttes jelenlétével jellemezhetõ. Az anyai és magzati halálozás egyik vezetõ tényezõje, a diagnózis gyors felállítása alapvetõ fontosságú. A folyamat súlyosságától, a magzat érettségétõl, a terhességi idõtõl függõen azonnali szülés, (elsõsorban császármetszés) vagy konzervatív kezelés a választandó. Szteroid adása, vérnyomás kontroll, roham megelõzés mind a konzervatív kezelés összetevõi. A laboratóriumi paraméterek a szülést követõen tovább rosszabbodhatnak, javulás a harmadik-negyedik nap táján várható. PEX alkalmazása jótékony hatású azoknál a betegeknél, akiknél súlyos thrombocytopenia alakul ki, és a májfunkciós paraméterek javulása sem következik be a szülést követõen (21). Mivel sokszor a terhesség során kialakuló TTP és a HELLP nehezen különíthetõ el, a plazmaferezis azonnali megkezdése, különösen éretlen magzat esetén támogatandó terápiás döntés (31). Szervátültetés várományosai, akik citotoxikus antitestekkel, vagy ABO vércsoport-elleni antitestekkel rendelkeznek A hyperakut kilökõdés veszélye miatt a veseátültetés ellenjavallt azoknál, akik preformált citotoxikus antitestekkkel rendelkeznek. Az immunadszorpció lehetõvé teszi a sikeres átültetést a szenzitizált betegek esetében is. A PEX elõkezelés ugyanakkor az anti-a, vagy anti-b antitestek eltávolítása révén segít az ABO vércsoport antigének által közvetített vascularis rejectio kivédésében (36). Ez a mechanizmus többféle szerv transzplantációja során is jelentõséggel bír, a megnövekedett transzplantációs aktivitás következtében, a felmerülõ igények támogatása a plazmaferezisek alkalmazásának gyakoriságát eddig is emelték, és várhatóan további növekedést igényelnek. A plazmaferezis neurológiai indikációi A PEX két leggyakoribb neurológiai indikációja a heveny gyulladásos demyelinizáló polyneuropathia: a Guillain-Barré szindróma és a myasthenia gravis (22). Guillain-Barré szindróma (GBS) A GBS autoimmun betegség: a perifériás ideg myelinje ellen termelõdõ komplement kötõ IgM autoantitesteknek tulajdonítanak oki szerepet a betegség kialakulásában (2,24). A PEX hatékonyságát számos nagy betegszámú kontrollált vizsgálat bizonyította (1, 2). A neurológiai deficit csökkenése lényegesen gyorsabban és nagyobb mértékben következik be PEX kezelés kapcsán, mint alkalmazása nélkül. Elsõ vonalbeli kezelésként javasolt, csakúgy, mint az intravénás immunglobulin (IVIG). A betegség minél koraibb szaká- 20