Adjuváns kezelések szepszisben: életmentés vagy pénzkidobás? Dr. Csomós Ákos egyetemi docens Semmelweis Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika, Budapest
BIZTOSAN életmentés akkor, ha a BEST STANDARD CARE mellett alkalmazzuk!
Esetismertetés Elektív felvétel: 5 órás(!) mőtét, sebészi és endoscopos polipectomia. Akut panaszok a posztop 3. napon: Ügyeleti idıben, a hajnali órákban heves hasi görcsös fájdalom. Intenzív osztályon: Tachycard, vérnyomása stabil. Néhány óra alatt akut has klinikai képe alakul ki.
ITO kezelés 0. nap MŐTÉT
ITO kezelés 1. nap XIGRIS DOPAMIN
PROWESS eredmények
PROWESS eredmények Mortalitás csökkenés 30,8 %-ról 24,7 %-ra Az abszolút rizikó csökkenés 6,1% Az NNT szám 16 A súlyos vérzés incidenciája magasabb volt az APC csoportban: 3,55% vs. 2,0% Egyik ezt követı vizsgálat (ADDRESS, ENHANCE) sem tudta ezt az eredményt megismételni Bernard, NEJM, 2001, 344:10.
A súlyos szepszis kezelése: A. Kezdeti reszuszcitáció B. Diagnózis C. Antibiotikus kezelés D. Szepszis forrás feltárása E. Folyadékterápia F. Vazopresszorok G. Inotróp terápia H. Szteroid I. Aktivált protein C J. Vértermékek Dellinger, Crit Care Care Med, 2008;36:296
Cost-effectiveness of accepted therapies (US$) AMI treatment with tpa Statins Airbag in cars Coronary bypass grafting Implanted defibrillator Stroke prevention with warfarin Activated Protein C $15,000 $164,000 $32,000 $143,000 $24,000 $61,000 $8,000 $69,000 $37,000 $74,000 $8,000 $370,000 $26,700 $48,800800 $20 000 / QALY $100 0 000 / QALY
Sztatinok vs. intenzív ellátás? A sztatinokra fordított költség: 738 millió / év Költség / QALY: 10 000-17 500 vagy 9 000-119 000 Az intenzív ellátás költsége: 719 millió / év Költség / QALY: 7 010 Ridley, Anaesthesia, 2007;62:547.
A hatékonyság mérése: Quality Adjusted Life Year (QALY) CÉL: A beteg túlélési éveit korrigálni egységes, minıségi életévekre. PÉLDA: 62 éves férfi súlyos szepszis után túlélı: Átlag várható élettartam: 16 év (EU-15) Súlyos szepszis korrekciós faktor 0,51 Módosított várható élettartam: 8 év, a kezeléssel járó költségeket ennyi évre kell elosztani. Mország: 5 év
Sztatinok vs. intenzív ellátás? A sztatinokra fordított Az intenzív ellátás költség: költsége: 22,4 738 M millió Ft / év 23,5 719 M millió Ft / év Költség / QALY: 10 000-17 500 vagy 9 000-119 000 Költség / QALY: 7 010 Ridley, Anaesthesia, 2007;62:547.
Elfogadott terápiák költség-hatékonysága AMI kezelés tpa-val Koleszterin csökkentık Autó légzsák Coronaria bypass 2 érbet. Beültethetı defibrillátor Stroke megelızés Syncumarral Aktivált Protein C $15,000 $164,000 $32,000 $143,000 $24,000 $61,000 $8,000 $69,000 $37,000 $74,000 $8,000 $370,000 $26,700 $48,800800 $20 000/QALY $100 0 000/QALY $51 000/QALY
Immunglobulinok adása súlyos szepszisben Polivalens immunoglobulinok a 80-as évektıl használatosak szepszisben. Cochrane review 2002: bár az IgM mortalitási elınye egyértelmő volt, nem vonta be az addigi legnagyobb vizsgálatot (SBITS study). Nordic Cochrane Center 2004: A négy legjobb minıségő tanulmány nem mutatott mortalitás csökkenést. Kreymann Metaanalízis 2007: Összesen 15 tanulmány 1 492 betegének adatai elemezték. Mirror, mirror on the wall, which is the fairest meta-analysis analysis of all? Crit Care Care Med, 2007;35:12.
IgM adása felnıttekben RR=0,79 Mortalitás csökkenés: 34% Kreymann, Crit Care Med, 2007;35:2677.
IgM adása gyerekeknél RR=0,56 Mortalitás csökkenés: 50% Kreymann, Crit Care Med, 2007;35:2677.
Xigris vs. Pentaglobin? XIGRIS Mortalitás csökkenés: 6,1 % NNT szám: 16 PENTAGLOBIN Mortalitás csökkenés: 34 % NNT szám: 5,19 Bár hatékonysága egyértelmő, az evidencia szint csak GRADE C (=hiányzik egy multicentrikus, nagy esetszámú vizsgálat
A súlyos szepszis szupportív terápiája: A. A szepszis indukálta ALI/ARDS gépi lélegeztetése B. Szedálás, analgézia és neuromuszkuláris blokk C. Vércukor kontroll D. Vesepótló kezelés? E. Bikarbonát kezelés F. Trombózis profilaxis G. Gyomorvédelem H. Szelektív dekontamináció Dellinger, Crit Care Med, 2008;36:296
A sztatinok hatása szepszisben (20 önkéntesen): gyengítik a gyulladásos választ ( LPS challenge ), csökkentik a prokoaguláns aktivitást megtartják az endothelium reaktivitását javítják a szepszis indukálta miokardium diszfunkciót Retrospektív analízis sztatint szedı betegeken: 438 beteg bakterémiával, ebbıl 66 (15%) szedett sztatint az ITO-t megelızıen, 56 az ITO kezelés alatt is kapta. 28 napos mortalitás: 10,6 vs. 23,1 % (Odds-arány: 0,4) Kruger, Int Care Med, 2005;32:75-79 79
Cél: Az infekciók kialakulásának csökkentése parenterálisan adott glutamin és szelén kiegészítéssel. Módszer: Multicentrikus, kettıs vak, randomizált vizsgálat Tervezett betegszám 500 fı, lezárás 2008. augusztus. Kimenetel: új fertızés a táplálás kezdetétıl 14 napon belül. Eredmény: Még nincs
Elfogadott terápiák költség-hatékonysága AMI kezelés tpa-val Koleszterin csökkentık Autó légzsák Coronaria bypass 2 érbet. Beültethetı defibrillátor Stroke megelızés Syncumarral $15,000 $164,000 $32,000 $143,000 $24,000 $61,000 $8,000 $69,000 $37,000 $74,000 $8,000 $370,000 Aktivált Protein C Enterális táplálás $703 $1,901 $26,700 $48,800800 $20 000/QALY $100 0 000/QALY $51 000/QALY
Év Az intenzív osztályok HBCS térítése 2004-2007 között Teljes HBCS térítés / összes ITO (Mrd Ft) A HBCS térítés mértéke ITO esetenként (Ft) A HBCS térítés mértéke ITO ápolási naponként (Ft) 2004 20,98 754 000 66 500 2005 23,42 849 000 73 250 2006 24,49 891 500 78 250 2007 23,50 925 000 81 500
A megfelelı táplálás javítja a súlyos szepszis túlélését! Enterális tápoldatok napi adagja (1500 kcal): Normál Energiadús + rostos Jejunális 1500 ml 960 Ft 1000 ml 860 Ft 1044 Ft 1500 ml 2166 Ft www.herbasoft.hu Egy ITO finanszírozott nap: 81 500 Ft
Az életmentés elınye ellenére az intenzív osztályok ALULFINANSZÍROZOTTAK!
Tetanusszal intenzív osztályon kezelt beteg esetismertetése. Izom relaxáció 36 napig, gépi lélegeztetés 51 napig. 102 napos kezelés után a beteg gyógyultan távozott. A jelentett HBCS súlyszám 13,2 Az OEP térítés összege 1 821 600 Ft volt.
A költségek: 1. Bér (52 460 Ft/nap/ágy): 5 350 920 Ft 2. Gyógyszerköltség: 1 881 046 Ft 3. Egyszerhasználatos eszközök: 209 776 Ft 4. Gép-, mőszerkarbantartás: 273 959 Ft 5. Hotelköltség: 121 782 Ft 6. Vérkészítmények: 27 360 Ft ÖSSZESEN: 7 864 843 Ft
Az OEP válasza az alulfinanszírozottságra Szakdolgozók esetében az összes munkáltató által fizetendı járulékkal (35%+1 950 Ft) és a 13. havi fizetés arányos részével együtt 191 150 Ft/hó. A szakorvosok az I fizetési osztályba tartoznak. Itt 142 000 Ft az alap, és a 7. fokozat szorzója 1,3925. Ugyanezen számítás alapján ez járulékokkal együtt 378 387 Ft/hó. Az elızı számítások alapján (30 napos hónappal számolva) az orvos átlagos bére 12 613 Ft/nap, a nıvéré 6 372 Ft/nap, azaz összesen 18 985 Ft/nap. A cikk szerint azonban 1 napra 52 460 Ft bért számoltak.
Összefoglalás: A szepszis magas mortalitása miatt az adjuváns kezelések nem jelentenek pénzkidobást akkor, ha a best standard care mellett alkalmazzuk. A költséges gyógyszerek esetében szigorúan be kellene tartatnunk az indikációs protokollokat. Az immunoglobulin (IgM) megfelelı finanszírozása mindenképpen szükséges volna. Egyéb adjuváns kezelések (szelén, glutamin, vitaminok) költségvonzata elhanyagolható. Az ápolási szövıdmények megelızése szepszis esetében is költséghatékony!
Köszönöm a figyelmet! I. sz. Sebészeti Klinika, 1907