194 ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 40(4): 2010 Debreceni Egyetem OEC, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék 1Sebészeti Intézet Mellkassebészeti Központ, Debrecen A normokapniás és a permisszív hiperkapniás tüdőprotektív egytüdős lélegezetés hatása az artériás oxigén tenzióra Végh T., Szabó-Maák Z., Szatmári Sz., Hallay J., László I., Takács I. 1, Fülesdi B. Közlésre érkezett: 2010. november 25. Levelező szerző: Dr.Végh Tamás Debreceni Egyetem OEC Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék 4032 Debrecen, Nagyerdei krt. 98., Email: veghdr@freemail.hu ÖSSZEFOGLALÁS: Arra kerestük a választ, hogy van-e jelentősége különbséget tenni az vezérelt és a vezérelt lélegeztetés között OLV során az artériás oxigenizáció szempontjából? Vizsgálatunkba 100, normál légzésfunkciójú, ASA II rizikóba tartozó beteget vontunk be, akik elektív tüdőrezekciós műtéteken estek át. A betegeket két ba randomizáltuk: (n = ) és (n =). OLV során mindkét ban 5 ml/kg légzési térfogatot használtunk 5 vízcm PEEP alkalmazása mellett. A ban a légzésszámot úgy állítottuk be, hogy a normál tartományban maradjon, az ban a légzésszámot úgy állítottuk be, hogy kilégzett CO 2 maradjon normál tartományban. A műtét során enként artériás vérgáz vizsgálatot végeztünk. A demográfiai megoszlásban, a preopeatív értékekben és a kéttüdős lélegeztetés során mért PaO 2 értékekben nem volt szignifikáns különbség az egyes ok között. Egytüdős lélegeztetés esetén a kezdeti azonos értékektől eltekintve azonos időpontban az emelt légzésszámú vezérelt lélegeztetés során mért PaO 2 értékek és az alacsonyabb légzésszámú, vezérelt lélegeztetés során mért PaO 2 értékek között szignifikánsan különbséget találtunk. Alacsony légzési térfogat alkalmazása OLV alatt megfelelő oxigenizációt biztosít, főleg ha emellett artériás normokapniát tartunk fent. Normokapniás tüdőprotektív egytüdős lélegeztetés során szignifikánsan magasabb PaO 2 értékeket kapunk, mint a permisszív hiperkapnia esetén. KULCSSZAVAK: mellkassebészeti anesztézia, egytüdős lélegeztetés, normokapnia Bevezetés A kilégzett szén-dioxid ( ) értékét és az ar - tériás szén-dioxid tenzióhoz ( ) való viszonyát számtalan tényező (perctérfogat, beteg pozíciója, légzési holttér, shunt keringés mértéke, mintavétel módszere, életkor, kísérő tüdőbetegségek, dohányzás, stb) befolyásolja (1, 2). Normális esetben a kilégzett gázkeverék összetétele közelítőleg megegyezik az alveoláris gáz összetételével. Az általános anesztézia Comparison of arterial oxygen tension in normocapnia and permissive hypercapniadriven one-lung ventilation Végh T., Szabó-Maák Z., Szatmári Sz., Hallay J., László I., Takács I. 1, Fülesdi B. SUMMARY: Aim of our study was to analyze the effect of end-tidal CO 2 -driven or arterial CO 2 driven one-lung ventilation in arterial oxygen tension. We included 100 ASA II patients with normal spirometry undergoing elective lung resection. Patients were randomized in two groups: end-tidal CO 2 (n=) and arterial CO 2 (n=). One-lung ventilation was the same in both group: tidal volume 5 ml/kg, PEEP 5 cmh2o. The respiratory rate was adjusted in both group to achieve normal end-tidal or arterial CO 2 respectively. We performed arterial lood gas analysis every 15 minutes. Our results showed no difference in demographics and preoperative PaO 2 values. We found significant difference in arterial PaO 2 between the groups during one-lung ventilation. Respiratory rate was higher in arterial CO 2 driven group. Normocapnia-driven lung protective one-lung ventilation provides significantly higher oxygen tension compared to permissive hypercapnia-driven ventilation. KEYWORDS: thoracic anaesthesia, one-lung ventilation, normocapnia alatt használt kéttüdős lélegeztetés (DLV) során akár 5-10 Hgmm különbséget is mérhetünk a kilégzett gáz és az alveoláris gáz értelemszerűen ezzel együtt az artériás vér- CO 2 koncentrációja között (3, 4). Annak ellenére, hogy DLV alatt a és az nem minden esetben korrelál szorosan egymással, általánosan elfogadott gyakorlat, hogy az artériás normokapnia ( : 38,3 ± 7,5 Hgmm ) fenntartásához elegendő és megfelelő az normál tartományban tartása ( : 35-45 Hgmm),
ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 40(4): 2010 195 mivel köztük a különbség a mindennapi aneszteziológiai gyakorlat számára elhanyagolható. A mellkassebészeti beavatkozások igen nagy számban igényelnek oldalfekvő helyzetet és egytüdős lélegeztetést (OLV), mely során az operált tüdőt nem lélegeztetjük (5). Egyrészt maga az oldalt fekvő helyzet, másrészt az egytüdős lélegeztetés is megnöveli a kilégzett és artériás CO 2 közötti különbséget (6). Így ha OLV során az -t tartjuk normál tartományban ( vezérelt lélegeztetés) és ráadásul tüdőprotektív, alacsony légzési térfogattal történő lélegeztetést alkalmazunk, artériás hiperkapnia léphet fel (7,8,9). A mellkassebészeti anesztéziában elfogadott az ún. permisszív hiperkapnia alkalmazása OLV során (9,10). Ezen szemlélet követői szerint az elsődleges szempont a tüdőszövet kímélése az alacsony légzési térfogat használatával (4-5 ml/kg), természetesen a megfelelő oxigenizáció biztosítása mellett (9). Ha azonban folyamatos artériás vérgázvizsgálat mellett a -t igyekszünk normál tartományban tartani OLV során ( vezérelt lélegeztetés), az -t jelentősen csökkenteni kell. Jelenleg nincs egységes állásfoglalás az irodalomban, hogy OLV alatt az -t vagy a -t kell figyelmbe venni és normál tartományban tartani az lélegeztetés vezérléséhez egytüdős lélegeztetés során. Vizsgálatunkban arra kerestük a választ, hogy van-e jelentősége különbséget tenni az vezérelt és a vezérelt lélegeztetés között OLV során az artériás oxigenizáció szempontjából, ha alacsony légzési térfogatot használunk élettani légzésfunkciójú betegekben. Betegek és módszerek Az Etikai Bizottság engedélye (DEOEC RKEB/IKEB 2976-2009) és a betegek írásbeli hozzájárulása után 100, normál légzésfunkciójú, ASA II rizikóba tartozó beteget vontunk be vizsgálatunkba. A betegek elektív tüdőrezekciós műtéteken estek át a DEOEC Sebészeti Intézet Mellkassebészeti Központjában és legalább 45 percig egytüdős lélegeztetésben részesültek. A betegek rutin préoperatív kivizsgáláson estek át, mely tartalmazta a teljes test - plethysmográfiát és artériás vérgázvizsgálatot szobalevegőn, valamint kardiológiai és pulmonológiai vizs - gálatokat is. A betegek átlagéletkora 65 év volt. A be - te geket két ba osztottuk boríték-randomizálásos módszerrel: (n = ) és (n =). Minden betegnél standard narkózist alkamaztunk. Premedikációban 5 mg midazolamot és 0,5 mg atropint adtunk a műtőbe szállítás előtt im. Az indukció bevezetése előtt helyi érzéstelenítésben torakális epidurális kanült helyeztünk be a Th V-VII közbe, majd a teszt negatívitása esetén bupivacain-fentanyl keverékét adtuk folyamatosan perfúzoron keresztül a műtét alatt és után. Az epidurális kanül behelyezését követően helyi érzéstelenítésben artéria radialis kanült helyeztünk be a dependens oldali karba a fo - lyamatos vérgáz mintavételekhez és az invazív artériás vérnyomás méréshez. Az anesztézia indukciójához propofolt, fentanylt és szukcinilkolint használtunk. A megfefelő relaxáció elérése után melyet folyamatosan TOF Watch SX (Organon, OSS, Holland) akceleromiográffal monitoroztunk direkt laringoszkópia mellett kétlumenű endotrachealis tubust (Broncho-Cath, Mallinckrodt Medical Ltd, Athlone, Ireland) helyeztünk be, majd a tubus helyzetét minden esetben bronchofiberoszkóppal ellenőríztük. A megfelelő méretű tubust a beteg testmagassága alapján választottuk ki. A tubus helyzetének ellenőrzése után az izomrelaxáció fenntartásához cis-atracuriumot használtunk. Az anesztézia fenntartásához mindvégig FiO 2 : 1,0 mellett sevoflurant alkalmaztunk, melynek adagolását a BIS értékhez igazítottuk (BIS:40-60). Mindezek mellett standard monitorozást (EKG, NIBPM, pulzoximeter a dependens karon) használtunk. A betegeket a műtét alatt be teg me le - gítővel (Bair-Hugger 7, Arizant Healthcare Inc., Eden Prairie, MN, USA) aktívan melegítettük. Az endotrachealis tubus pozíciójának ellenőrzése után kéttüdős lélegeztetést kezdtünk 10 ml/kg TV és 0 vízcm PEEP (ZEEP) alkalmazása mellett. A lélegeztetéshez Draeger Primus (Draeger Lübeck, Germany) altatógépet használtunk, melynek beépített sidestream kapnográfjával monitoroztuk az -t. A vizsgálat ideje alatt konstansan 2 l/perc friss gáz áramlást, I:E = 1:2 arányt, 10% belégzés végi szünetet, volumen kontrollált, nyomás határolt lélegeztetést alkalmaztunk. A légzési térfogat nagyságának kiszámításakor a betegek aktuális testsúlyát vettük figyelembe. A légúti csúcsnyomást végig 40 vízcm alatt, a plató nyomást pedig 35 vícm alatt tartottuk. Kb. ekvilibráció után mely idő alatt a nondependens oldalon vena subclavia kanül, majd hólyagkatéter és rektum hőmérő behelyezése történt - artériás vérgáz vizsgálatot végeztünk. A vérgázvizsgálatot a minta (2 ml, Na-heparinnal antikoagulált vér) levételét követően azonnal, a műtőben lévő vérgázanalizátor (GEM Premier 3000, Instrumentation Laboratory, UK) segítségével végeztük el. Ezt követően a beteget oldalfekvő helyzetbe fordítottuk, a tubus pozícióját újból bronchofiberoszkóppal ellenőríztük. Újabb ekvilibrálódást követően amely alatt megtörtént a műtéti terület lemosása,
196 ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 40(4): 2010 izolálása újabb vérgáz vizsgálatot végeztünk. Ezt követően a bőrmetszéssel egyidőben egytüdős lélegeztetést kezdtünk. OLV során mindkét ban 5 ml/kg légzési térfogatot használtunk 5 vízcm PEEP alkalmazása mellett. A ban a légzészszám beállításával a -t igyekeztünk normál tartományban tartani mind kéttüdős, mind egytüdős lélegeztetés során. Ezzel szemben az ban a légzésszámot úgy állítottuk be, hogy kilégzett CO 2 maradjon normál tartományban két- és egytüdős lélegeztetés során egyaránt. A műtét során 15 percenként artériás vérgázvizsgálatot végeztünk A mellkasi drainek behelyezését követően ismét kéttüdős lélegeztetést folytattunk a FiO 2 fokozatos csökkentéséve a renitrogenizáció biztosítása miatt. A mellkas zárását követően a betegeket a műtőben ébresztettük és extubáltuk, majd az Intenzív Osztály - ra szállítottuk. A betegek a műtét alatt hemodinamikailag végig stabilak voltak. Minden ban rögzítésre került a légúti csúcsnyomás (Ppeak), plató nyomás (Pplat), légzési frekvencia,,, artériás oxigén tenzió (PaO 2 ), belégzési idő és a légzési térfogat nagysága. A műtét során a rezekciót követő nyomáspróba után vett vérgázmintákat a vizsgálatba nem vontuk be. A vizsgálat folyamatábráját az 1. ábrán tüntettük fel. Kéttüd slélegeztetés Háton fekve 10ml/kg + ZEEP Kéttüd slélegeztetés Oldalt fekve 10ml/kg + ZEEP Egytüd slélegeztetés Oldalt fekve 5 ml/kg + 5 PEEP 1.ábra: A vizsgálat folyamatábrája Statisztikai módszerek A statisztikai vizsgálathoz SigmaPlot 11 programot (Systat Software Inc, Chicago, Il, USA) használtunk. Az adatok normál eloszlásának vizsgálatához Shapiro-Wilkins- tesztet használtunk. A demográfiai adatok vizsgálatához Student-féle kétmintás t- próbát használtunk. A kéttüdős lélegeztetés során nyert adatok összehasonlítására on belül egymintás t-próbát alkalmaztunk, míg a okat One Way ANOVA [One Way Analysis of Variance All Pairwise Multiple Comparison Procedures (Tukey s method)] teszttel hasonlítottuk össze. Az egytüdős lélegeztetés során az értékek időbeni változását ismételt méréses varainacia analízissel (One Way Repeated Measures Analysis of Variance) vizsgáltuk, míg a különböző ok értékeit One Way ANOVA [One Way Analysis of Variance All Pairwise Multiple Comparison Procedures (Tukey s method)] teszttel vizsgáltuk. Az adatokat átlag ± SD (min-max) formában adtuk meg. A szignifikanciaszintet minden esetben p<0,05 értéknél határoztuk meg. Eredmények A demográfiai adatok megoszlásában és a preopeatív értékekbennem volt szignifikáns különbség az egyes ok között (1. táblázat). 1.táblázat A betegek demográfiai megoszlás és preoperatív vizsgálatok eredményei Betegszám Férfi/Nő 30/20 26/24 Átlagéletkor (év) 61 ± 12 63 ± 13 Testtömeg (kg) 82,3 ± 15 83,2 ± 11 FEV1 (%) (az elvárt érték %-ában) FVC (%) (az elvárt érték %-ában) FEV1/FVC (%) (az elvárt érték %-ában) 86,5 ± 16 90,7 ± 17,8 94,2 ± 19 97,27± 14,8 95 ± 13 94,25 ± 19 PaCO2 (Hgmm) 37,48 ± 3,4 37,23 ± 3,6 PaO2 (Hgmm) 89,47 ± 13,5 90,5 ± 19 Az értékek átlag ± SD formában vannak megadva. Az egyes ok között nincs szignifikáns különbség A kéttüdős lélegeztetés során mért értékek között a PaO 2, légzési térfogat, Ppeak és Pplat esetén nem találtunk szignifikáns különbséget. A,, belégzési idő és a légzésszám esetében szignifikáns különbséget találtunk az ban háton fekvő helyzetben mért eredmények és
ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 40(4): 2010 197 Háton és oldalt fekvő helyzetben, két tüdővel való ban háton illetve oldalt fekvő helyzetben mért eredmények, valamint az ban oldalt fekvő helyzetben mért és a ban háton illetve oldalt fekvő helyzetben mért eredmények kö - zött. Az eredményekből kitűnik, hogy sem az, sem a on belül nincs szignifikáns különbség a háton fekvő helyzetben és oldalt fekvő helyzetben mért eredmények között. (2.táblázat) Egytüdős lélegeztetés során az egyes okban az értékek időbeli változását vizsgálva azt tapasztaltuk, hogy az oxigenizációt illetően egyik ban sincs szignifikáns különbség az értékek között on belül. Ha az adott időpontnak megfelelő értékeket a ok között egymásnak megfeleltettük, akkor a 15.-ik percben mért értékek között nem volt szignifikáns különbség. De mind a 30.-ik (p<0,05), mind a 45.-ik percben mért értékeket tekintve szignifikáns különbség volt a két között. (p<0,05) (2.ábra). A eredményekben nem volt szignifikáns különbség az egyes okon belül, de ok között minden érték mindegyiktől szignifikánsan különbözött. Az, légzészszám, belégzési idő, belégzési csúcs- és platónyomás esetén a ban szignifikáns különbsége találtunk a on belül az egyes értékek között, míg az ban csak a légzésszám és a belégzési idő esetén találtunk beli különbséget. A légzési térfogat kivételével minden paraméter esetén szignifikáns különbségeket találtunk, ha a különböző ok azonos paramétereit hasonlítottuk össze. A légzésszám, légúti nyomások értékei magasabbak voltak, míg a belégzési idő szignifikánsan kisebb volt a ban. Lényeges külöbségek az OLV 30-ik percétől figyelhetők meg. gmm 00 00 00 0 218 ± 101 208 ± 107 OLV 15.perc OLV 30.perc OLV 45.perc Ekkorra állt be az egyensúlyi állapot. A 15-ik percben mért értékek átfedési, ún.carry-over periódus miatt még a kéttüdős lélegeztetés hatását mutatják. A légzési térfogatban sem on belül, sem a ok közötti vizsgálatok során nem találtunk szignifikáns különbséget. (3.táblázat) Megbeszélés Háton fekvő helyzet Oldalt fekvő helyzet Háton fekvő helyzet Oldalt fekvő helyzet PaO 2 (Hgmm) 439,3 ± 121,9 440,8 ± 128,4 453,3 ± 102 473,1 ± 100,7, ± 4,8 36,4, ± 4,5 35,9 ± 4,2 39,6 ± 4,5 41 ) Hgmm (, 3,4 ± 28,8, ± 3,5 29,1 ± 3,8 34,98 ± 3,1 35,66 Hgmm) ( 0,05 7,43 ±, ± 0,05 7,432 ± 0,038 7,4 ± 0,035 7,4 ph Szérum laktát (mmol/l ) 0,9 ± 0,5 0,84 ± 0,5 0,85 ±0,44 0,82 ± 0,35 Légzési térfogat (ml) 822,7 ± 1,9 822,7 ± 1,9 832,2 ± 129,4 832,2 ± 129,4, ± 0,92 10,9, ± 0,9 11,1 ± 0,98 10,17 ± 1 10,25 (1/perc) Légzésszám, ± 0,14 1,84, ±0,13 1,82 ± 0,19 1,97 ± 0,19 1,97 sec) Belégzési idő ( Ppeak ( vízcm) 17,2 ± 5,7 18 ± 4 20,3 ± 7 20,5 ± 6 Pplat ( vízcm) 14,8 ± 4,8 15,8 ± 3,3 17,5 ± 5,6 17,9 ± 5,5 lélegeztetés során mért értékek. Légzési térfogat: 10 ml/kg ZEEP mellett. Az értékek átlag ± SD formában vannak megadva. *: szignifikáns különbség az ban oldalt fekvő helyzetben mért értékekhez képest, p<0,05 : szignifikáns különbség az ban háton fekvő helyzetben mért értékekhez képest, p<0,05 *, *, 225 ± 80 227 ± 83 152 ± 73 154 ± 105 2.ábra: OLV során mért PaO 2 értékek. Az értékek átlag ± SD formában vannak megadva * : szignifikáns különbség az EtCO2 ban a 30.percben mért értékekhez képest, p<0,05 : szignifikáns különbség az EtCO2 ban a 45.percben mért értékekhez képest, p<0,05 2. táblázat A mellkassebészeti beavatkozások igen nagy számban igényelnek oldalfekvő helyzetet és egytüdős lélegeztetést (OLV), mely során az operált tüdőt nem lélegeztetjük (5). A kéttüdős lélegeztetésről egytüdős lélegeztetésre való áttéréskor megváltozik a CO 2 elimináció. Mivel az operált, ún. non-dependes
198 ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 40(4): 2010 Egytüdős lélegeztetés alatt mért értékek 3.táblázat 15. perc 30. perc 45. perc 15. perc 30. perc 45. perc (Hgmm ) 51,7 ± 6,9 52,3 ± 7,6 54,8 ± 7 41,03 ± 4,3 40,5 ± 3,3 43 ± 4,2 ***,, (Hgmm) 36,1 ± 1,4 39,1 ± 1,7 39,6 ± 1,6 36,2 ± 1,8,, 27,7 ± 4,2 27,9 ± 3 Légzési térfogat (ml) 411 ± 71,6 411 ± 71,6 411 ± 71,6 416 ± 80.82 416 ± 80.82 416 ± 80.82 Légzésszám (1/perc) 15,2± 1,3 15,6 ± 1,1 17 ± 2 ***, 15,5 ± 1,2,, 20,4 ± 2,5 21, 4 ± 2,5 Belégzési idő (sec) 1,3 ± 0,1 1,27 ± 0,05 1,21 ± 0,13 ***, 1,28 ± 0,07,, 1 ± 0,14 0,96 ± 0,15, Ppeak (vízcm) 20,52 ± 4,7 20,56 ±4,3 21,12 ± 4,4 20,2 ± 2,7, 24,96 ± 4,9 **,, 25,12 ± 5,1 **,, Pplat (vízcm) 15,23 ± 2,7 15,3 ± 2,7 15,5 ± 2,5 18,5 ± 2,9 **,,, 22 ± 4,3 ***, 23,1 ± 3,8 ***, Az értékek átlag ± SD formában vannak megadva *: szignifikáns különbség az ban a 15. percben mért értékekhez képest (*: p<0,05, ** : p<0,01., *** : p<0,001) : szignifikáns különbség az ban a 30.percben mért értékekhez képest ( : p<0,05, : p<0,01., : p<0,001) : szignifikáns különbség az ban a 45.percben mért értékekhez képest ( : p<0,05, : p<0,01, : p<0,001) : szignifikáns különbség a ban a 30. percben mért értékekhez képest ( : p<0,05, : p<0,01., : p<0,001) : szignifikáns különbség az ban a 45. percben mért értékekhez képest ( : p<0,05, : p<0,01., : p<0,001) tüdőt OLV alatt nem lélegeztetjük, az gyakorlatilag perfundált, de nem ventillált tüdőként szerepel. Ezzel szemben a lélegeztetett, ún. dependens tüdő perfundált és ventillált tüdőként vesz részt a gázcserében. Ennek megfelelően a mért teljes kilégzett CO 2 a dependens tüdőből származik. Mivel a CO 2 termelődésének mértéke a szervezetben megtartott, viszont az eliminációs tüdőfelület gyakorlatilag a felére csökken OLV alatt, nem meglepő, hogy a normálisnál nagyobb különbséget mérünk a és az között (6,7). A mellkassebészeti anesztézia során alkalmazott egytüdős lélegeztetés során egyre elterjedtebb a tüdőprotektív lélegeztetés, mely során alacsony légzési térfogatot (4-5 ml/kg) és alacsony (4-5 vízcm) PEEP-et használnak (10). A tüdőprotektív lélegeztetésnek vannak előnyei és hátrányai is. Előnye az alacsony posztoperatív ALI/ARDS incidencia, alacsony gyulladásos marker szint a perioperatív szakban és alkalmazásával elkerülhető a volu- és barotrauma. Hátránya a intra- és posztoperatív atelektázia, hiperkapnia és hipoxia gyakoribb előfordulása (11). A mellkassebészeti anesztéziában, főleg a volumen redukciós műtétek során elfogadott az ún. permisszív hiperkapnia (9,11,12). Ennek során az artériás széndioxid tenzió akár a 80-100 Hgmm-t is elérheti, de fontos, hogy a ph mindig 7,2 felett maradjon. A hi - perkapniának viszont számos előnytelen hatása van. Az egytüdős lélegeztetés legrettegebb szövődménye a hipoxia, melyről definíció szerint PaO 2 <60 Hgmm oxigén tenzió esetén beszélünk. Az OLV alatt előforduló hipoxiának számos oka ismert, ezek közül az egyik az alacsony légzési térfogat használata. Vizsgálatunkban arra kerestük a választ, hogy van-e jelentősége különbséget tenni az vezérelt és a vezérelt lélegeztetés között OLV során az artériás oxigenizáció szempontjából, ha alacsony légzési térfogatot használunk élettani légzésfunkciójú betegekben. Azért választottunk normál légzésfunkciójú betegeket, mert egyrészt ezen betegek tüdeje a COPD-s, emfizémás betegek tüdejéhez képest hamarabb lesz atelektáziás az OLV bevezetése után, hamarabb kialakul az egyensúlyi állapot. A lassan deszufflálódó COPD-s tüdőben visszamaradt levegő zavarhatja a vérgáz eredményeket. Másrészt mindennapi gyakorlatban azt a megfigyelést tettük, hogy egyre fiatalabb betegek kerülnek tüdőtumor miatt rezekciós műtét-
ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 40(4): 2010 199 re, akiknek nincs egyéb tüdőbetegsége, s a COPD-s betegek OLV alatti lélegeztetésével már foglalkozott az irodalom (13,14). Harmadsorban ismert az a tény, hogy a normál légzésfunkciójú betegek könnyeben deszaturálódnak OLV alatt (15,16) s az agyi szaturációjuk is nagyobb mértékben csökken, s ezáltal fokozottabb odafigyelést igényelnek (17). A kéttüdős lélegeztetés során kapott eredményeink egybehangzóak az irodalmi adatokkal., miszerint átlagosan 5 Hgmm különbség volt az artériás és a végkilégzési szén-dioxid tenzió között, és ez a kü lönb - ség az idő előrehaladtával nem változott jelentősen. Ez megfelel az élettani shuntkeringésből és légúti holttér változásokból fakadó különbségnek (3). Mivel nem találtunk szignifikáns különbséget az oxigenizációban, elmondhatjuk, hogy kéttüdős lélegeztetés esetén az artériás normokapnia megtartásához elegendő a kilégzett szén-dioxid monitorozása. Egytüdős lélegeztetés során viszont magasabb, 10 Hgmm-t is meghaladó különbségeket találtunk a és az között. Ennek megfelelően az ban jelentős hiperkapniát észleltünk, de a ph mindvégig 7,2 felett volt. Eredményeinkből az is kitűnik, hogy a vezérelt lélegeztetés alacsony légzési térfogat mellett szignifikánsan magasabb PaO 2 -t biztosít OLV során, mint az vezérelt lélegeztetés. Vagyis a permisszív hiperkapniás lélegeztetés szignifikánsan alacsonyabb oxigén tenziót biztosít, mint a normokapniás lélegeztetés OLV során. OLV során tehát nem elegendő csak az monitorozása az artériás normokapnia megtartásához, hanem folyamatosan, legalább 10-enként artériás vérgáz vizsgálatot is szükséges végezni, és ez alapján beállítani a lélegeztetés paramétereit. Az alacsony légzési térfogattal történő vezérelt és vezérelt lélegeztetés során mért különbségek magyarázata több komponensű. Egyrészt ha magasabb légzésszámot alkalmaztunk, mind a be-, mind a kilégzési idő arányosan rövidült, hiszen be- és kilégzés aránya (I:E) fix volt végig: 1:2., s ezzel együtt a belégzési csúcsnyomás megnőtt. Bár egyik paramétert sem mértük, feltételezhetjük, hogy így mind az légúti közép nyomás (Pmean), mind a belégzési áramlás megnőtt, ami hozzájárulhat az artériás oxigén tenzió növekedéséhez Másrészt ha végiggondoljuk az alveoláris gázegyenletet, a szén-dioxid parciális nyomásának csökkenése növeli az alveoláris oxigén tenziót (PAO 2 ), ami szintén a PaO 2 emelkedéséhez vezet (18). Harmadrészt a kilégzési idő rövidülésével az alveolusok nem ürülnek ki teljesen, légcsapda alakul ki, ami a funkcionális reziduális kapacitás (FRC) növekedéséhez vezet. Így az oxigénben gazdag gázkeverék tovább érintkezik az alveolo-kapilláris membránnal, ami szintén a PaO 2 emelkedéséhez vezethet. Bár szintén nem vizsgáltuk, mivel az általunk használt altatógéppel technikailag nem mérhető, de feltételezhető, hogy a légcsapda miatt a vezérelt lélegeztetés során magasabb lesz az ún. intrinzik PEEP (PEEPi) is, és talán egyenletesebb lett a gázcserében részt vevő tüdő területek eloszlása (19,20). Az FRC növekedés és ezzel együtt a PEEPi nagyságát a belégzésvégi elasztikus recoil nyomás, a teljes áramlási ellenállás és a kilégzési idő határozza meg. Minél nagyobb az elasztikus recoil és az áramlási ellenállás, valamint minél kisebb a kilégzési idő, annál nagyobb az FRC növekedése (21,22). Esetünkben az FRC emelkedésre nem csak a magasabb PaO 2 érték utal, hanem az is, hogy a Ppeak és Pplat közötti különbség a ban kisebb, mint az csoporban. Az FRC és PEEPi emelkedése az alveolusok összeesésének elkerülésével kisebb nyíróerőkhöz vezet, ami csökkentheti a posztoperatív tüdőkárosodás kialakulásának veszélyét. Ennek megítéléséhez azonban további vizsgálatok szükségesek. Tanulmányunknak nem volt célja a különböző lélegeztetési módoknak sem rövid, sem a hosszútávú kimenetelre gyakorolt hatásának vizsgálata. Ha az általunk feltett kérdésekre adott válaszokat összegezzük, elmondhatjuk, hogy kéttüdős lélegeztetés során elegendő az monitorozása a normokapnia megtartásához. Végeredményben az alacsony légzési térfogat alkalmazása megfelelő oxigenizációt biztosít egytüdős lélegezetés során, de normokapniás tüdőprotektív egytüdős lélegeztetés során szignifikánsan magasabb PaO 2 értékeket kapunk, mint a permisszív hiperkapnia esetén. Mivel egytüdős lélegeztetés során alacsony légzési térfogat alkalmazása mellett a - közötti különbség jóval nagyobb, mint DLV esetén, a normál tartományban tartásához javasolt a gyakori artériás vérgázvizsgálat. Irodalomjegyzék 1. Pansard JL., Cholley B., Devilliers C., Clergue F., Viars P.: Variation in arterial to end-tidal CO 2 tension differences during anesthesia in the kidney rest lateral decubitus position Anesth Analg 1992. 75(4): p. 6-510. 2. Shibutani K, Muraoka M, Shirasaki S, Kubal K, Sanchala VT, Gupte P: Do changes in end-tidal PCO 2 quantitatively reflect changes in cardiac output? Anesth Analg 1994. 79: p. 829-33. 3. NunnJF and Hill DW: Respiratory dead space and arterial to end tidal CO 2 tension difference in anesthetized man. J Appl Physiol 1960. 15: p. 383-389. 4 Tavernier B, Rey D, Thevenin J, Triboulet P, Scherpereel P: Can prolonged expiration manoeuvres improve the prediction of arterial PCO 2 from end-tidal PCO 2? Br J Anaesth 1997. 78: p. 536-40. 5. Karzai W and Schwarzkopf K: Hypoxemia during one-lung ventilation: prediction, prevention, and treatement. Anesthesiology, 2009. 110(6): p. 1402-1411.
200 ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 40(4): 2010 6. Ip Yam PC, Innes PA, Jackson M, Snowdon SL, Russel GN: Variation in the arterial to end-tidal PCO 2 difference during one-lung thoracic anaesthesia. Br J Anaesth, 1994. 72(1): p. 21-24. 7. Losher J: Evidence-based management of one-lung ventilation Anesthesiology clin 2008; 26: 241-272 8. Lytle FT and Brown DR: Appropriate ventilatory settings for thoracic surgery: intraoperative and postoperative. Semin Cardiothorac Vasc Anesth, 2008. 103(2): p. 268-270. 9. Tschernko EM: Anesthesia considerations for lung volume reduction surgery. Anesthesiol Clin North America, 2001. 19(3): p. 591-609 10. Slinger P: Pro: low tidal volume is indicated during one-lung ventilation. Anesth Analg, 2006. 103(2): p. 268-271 11 Sticher J, Müller M, Scholz S, Schindler E, Hempelmann G: Cont - rolled hypercapnia during one-lung ventilation in patients undergoing pulmonary resection Acta Anaesth Scand 2001; 45(7): 842-847 12 Morisaki H, Serita R, Innami Y, Kotake Y, Takeda J: Permissive hypercapnia during thoracic anaesthesia Acta Anaesth Scand 1999; 43(8): 845-849..13 Szegedi LL, Barvais L, Sokolow Y, Yernault JC, d Hollander AA: Intrinsic positive end-expiratory pressure during one-lung ventilation of patients with pulmonary hyperinflation. Influence of low respiratory rate with unchanged minute volume. Br J Anaesth, 2002. 88(1): 56-60. 14 Bardoczky GI, Szegedi LL, d'hollander AA, Moures JM, de Francquen P, Yernault JC: Two-lung and one-lung ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: the effect of position and FiO 2. Anesth Analg, 2000. 90: 35-41. 15 Slinger P: Management of one-lung anesthesia. IARS 2005 Review course lectures, 2005: p. 89-94. 16 Slinger P, Kruger M, McRae K, Winton T: Relation of the static compliance curve and positive end-expiratory pressure to oxygenation during one-lung ventilation Anesthesiology 2001; 95(5): 1096-1102. 17 Suehiro K, Okutai R: Cerebral desaturation during single-lung ventilation is negatively correlated with preoperative respiratory functions. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2010 april. epub ahead of print. 18 Lumb AB: ed. Nunn's applied respiratory physiology. 6 th ed. 2005, Elsevier / Butterworth Heinemann. 128. 19 Tobin JM: Advances in mechanical ventilation N Eng J Med 2001; 344(26):1986-1996. 20 de Durante G, del Turco M, Rustichini L, Cosinini P, Giunta F, Hudson LD, Slutsky AS, Ranieri VM: ARDSNet Lower tidal volume ventilatory strategy may geneate intrinsic positive end-expiratory pressure in patients with acute respiartory disress syndrome Am J Respir Crit Care Med, 2002. 165: 1271-1274.. 21 Ranieri VM, Eissa NT, Corbeil C, Chasse M, Braidy J, Matar N, Milic-Emili J: Effect of positive end-expiratory pressure on alveolar recriutment and gas exchange in patients with the adult respiratory distress syndrome Am rev respir Dis 1991; 144: 544-551. 22 KoutsoukuA, Armaganidis A, Stavrakaki-Kallergi C, Vassilakopoulos T, Lymberis A, Roussos C, Milic-Emili J: Expiratory flow limitation and intrinsic positive end-expiratory pressure at zero positive endexpiratory pressure in patients with adult respiratory distress syndrome Am J Respir Crit care med 2000; 161: 1590-1596.