B. A. Z. Megyei Kórház Traumatológiai Osztály közleménye Kezdeti tapasztalataink a femurtörések felfúrás nélküli velõûrszegezésével DR. BÁRÁNY ISTVÁN, DR. KAZACSAY FERENC, DR. GYURINA LÁSZLÓ, DR. MIKLER LÁSZLÓ Érkezett: 1995. augusztus 28. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzõk ismertetik a felfúrás nélküli velõûrszegezés elõnyeit, kitérnek az indikációra, kontraindikációra és saját tapasztalatukról számolnak be egy új femurvelõûrszeg sokirányú felhasználási módjairól. I. Bárány, F. Kazacsay, L. Gyurina, L. Mikler: Early experience with the intramedullar nailing of femoral fractures without drilling Authors give a report on advantages of intramedullar nailing without drilling, discussing the indications and contraindications and finally they report their favorauble experience of a new intramedullar nail, giving multiple treatment modalities. Kulcsszavak: UFN (Unaufgebohrter Femur Nagel) Felfúrás nélküli velõûrszegez és Egyre jobban látszik kikristályosodni azon törekvések összessége, melyek az operatív töréskezelésben elsõsorban az alábbi szempontokat veszik figyelembe. Lehetõség szerinti primer, definitív ellátás, minél kisebb mûtéti megterhelés, töréstávoli behatolás, a csont mechanikus- és hõkárosodásának elkerülése, könnyû, de nagy szilárdságú implantátumok használata. Újabban,,biológiai osteosynthesisekrõl beszélünk, ami alatt az atraumatikus mûtéti technikát és a csont maradéktalan gyógyulásához szükséges tényezõk kíméletét értjük. A korábban kiterjedten alkalmazott széles és keskeny DCP helyett megjelentek azok a lemeztípusok, melyeknek az érintkezési felszíne a csonttal limitált (LC-DCP) illetve az ún. áthidaló lemezek, melyeknél a törés környezetében nincs a lemezen át csavar-behelyezési lehetõség. A nyílt törések kezelésében oly fontos szereppel bíró átmeneti vagy végleges stabilizálást jelentõ fixateur externe-nél is megfigyelhetõk a fenti változások (pl. a pinless fixateur térhódítása a nyílt lábszártörések provizórikus ellátásában). Az endomedullaris technika fejlõdési ütemével párhuzamosan észlelhetõ a femur és a tibia diaphysis törések lemezes stabilizálásának fokozatos háttérbe szorulása. A reteszelési lehetõség mellett ma már nagyrészt csak az intra- és paraarticularis törések ellátásánál van létjogosultsága más osteosynthesisnek. A nyílt repositiókkal szemben a velõûrszegezések egy részénél gyakran le kell mondanunk az anatómiai pontosságú repozícióról, egyben törekednünk kell minden esetben a végtaghossz, a rotáció és a tengely pontos helyreállítására. A velõûrszegezéseknél korábban a felfúrás növelte a stabilitást, késõbb a reteszek feleslegessé tették a szegnek a diaphysisben történõ dinamikus beékelõdését. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1. 31
A biológiai implantatumot jelenleg a felfúrás nélkül alkalmazható tömör szegek jelentik a hosszú csöves csontok (femur, tibia) diaphysealis és metaphysealis töréseinél. Ezen szegek vastagsága lehetõvé tette, hogy felfúrás nélkül bevezethetõk legyenek a velõüregbe, így az endostealis keringés kevésbé károsodik, ugyanakkor tömör voltuk miatt jelentõs stabilitással bírnak. A szeg bevezetésével a velõüregi nyomás emelkedik, azonban ez egyszeri emelkedés, ellentétben a velõûr felfúrásakor keletkezõ sokszori nyomásfokozódással, mely igazoltan jelentõs szerepet játszik a mûtéti trauma mediatorok felszabadulásában, ezzel együtt a pulmonális szövõdmények kialakulásában (6, 8). Ugyanakkor, ha a velõûrszeget összehasonlítjuk a többi, stabilizálásra használatos metódussal, érthetõvé válik ezen implantátumok fiziológiás volta, mivel az axialisan ható erõ centrikusan halad a fiziológiás tengely erõvonalainak megfelelõen, így a reteszcsavarokkal kiegészített tömör szeg axiális teherviselést biztosít. Ugyanakkor lemezsynthesisnél az erõt felfogó fém laterálisan a külsõ corticalison fekszik, míg fixateur externe-nél az erõfelfogó elem tovább lateralizálódva válik fiziológiássá. A mindennapi traumatológiai mûtétek instrumentarium és implantatum igényét valamennyi kolléga és mûtõsasszisztens jól ismeri. Egy-egy újabb technika bevezetésével valami,,kiszorul a korábbi eszköztárból, ugyanakkor újabb mûszerkonténerrel bõvül az amúgy is telített mûtõkubatura. Jó ellenpéldája ennek a hagyományos velõûrszeget felváltó univerzális szeg, melynél a statikus vagy dinamikus reteszelési lehetõségek kiszélesítették a femur és tibia e technikával ellátható sérüléseit, ugyanakkor az implantátumok csak a reteszcsavarokkal bõvültek, hisz a fúrómotor, menetvágó és a csavarhúzó állandó mûszerei a gyakorló traumatológusnak. Egy új technika bevezetésénél a fentieket is figyelembevéve mindenkor mérlegelni célszerû az ellátható törésféleségek skáláját. Ha a felfúrás nélküli velõûrszeget biológiailag optimális implantátumnak tartjuk, akkor a,,vajon melyik típust használjuk? kérdés eldöntésében fontos a,,milyen törés(ek) stabilizálására alkalmas? Az utóbbi években megjelentek azok az implantátumok, melyek a femurtörés rögzítése mellett fõleg per- és subtrochantericus törések stabilizálására is alkalmasak (gamma-szegek) (1, 4, 5). Több korábbi közlemény és elõadás is foglalkozott a különféle szegtípusokkal nyert tapasztalásokkal. Másfél éve használjuk a tibia felfúrás nélküli velõûrszeget (UTN). Az operált esetek sikerélménye és egyszerûsége magyarázza, hogy fél éve vettük használatba a felfúrás nélküli femur velõûrszeget (UFN) (2, 3). Közleményünkben e technikával operált eseteink korai tapasztalatairól tudunk beszámolni. A kézirat leadása óta újabb 8 hónap telt el, így a közölt eseteink konszolidációs tendenciájáról és a szövõdményekrõl is több adatunk van. Az UFN technikát úgy fedett, mint IO 1, IO 2, IO 3 fokban nyílt sérüléseknél egyaránt alkalmaztuk, a combfej C 1, C 2 valamint a femur distális részének B és C típusú töréseinek kivételével, mely törések ezzel az implantátummal nem stabilizálhatók. A módszer biológiai osteosynthesisnek minõsül, ezért alkalmas a polytraumatizáltak femur törésének primer ellátására is. Az UFN szeg a különféle feltételekkel és célzókkal az alábbi gyártók által javasolt ellátási módokat (indikáció) teszi lehetõvé: 32 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1.
STANDARD ST ATIKUS RETESZELÉS Alkalmas minden olyan femur diaphysis törés rögzítésére, amit korábban a felfúrásos univerzális velõûrszeggel kezeltünk. Az implantátum ugyanúgy lehetõséget ad dinamizálásra, mint a korábbi szegtípus. Esetünknél az IO 2 típusú A 2-es femurtörést primeren fixateur externe-vel stabilizáltuk (1. ábra) majd a posztoperatív 2. napon korai módszerváltás során végeztünk standard statikus szegezést az UFN szeggel (2., 3. ábra). 12 hónappal késõbbi kontroll alkalmával már értékelhetõen teherbíró callusképzõdés látható (4., 5. ábra). 1 5. ábra Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1. 33
ANTEGRAD RETESZELÉS Olyan törések stabilizálására teszi alkalmassá a szeget a proximalis célzó segítségével bevezethetõ 130 fokos reteszcsavar, ahol a törés proximális része a kistompor magasságát nem haladja meg. Ez a típusú törés az univerzális szeggel már nem stabilizálható. Esetünknél A 3 típusú proximális femurtörést (6. ábra) stabilizáltunk antegrad reteszeléssel UFN szeggel (7., 8. ábra). A 9. ábrán a 12 hónappal késõbb történt fémkivétel utáni állapot látható. 6 9. ábra. SPIRALKLINGE RETESZELÉS Akkor használható, ha a törés craniális része meghaladja a kistompor vonalát (A1, A2, A3 típusú proximális femurtörések). A töréstípustól függõen 100 110 120 fokos peingehelyzet lehetséges. Esetünknél 120 fokos peingehelyzetben történt a reteszelés (10., 11., 12. ábra). 13 hónappal késõbb a szeget eltávolítottuk. A törés konszolidált (13. ábra). MISS-A-NAIL TECHNIKA Diaphysistörésben ugyanazonoldali combnyaktörés ellátásánál lehetõség van a proximális, szegen áthaladó szár-csavar mellett ventrálisan 2 szegen kívüli spongiosa csavar bevezetésére célzó segítségével, mely csavarok a combnyaktörést stabilizálják. Esetünkben ilyen technika alkalmazása látható a 14., 15., 16., 17. ábrán. 12 hónappal késõbbi felvételen (18., 19. ábra) a csontos átépülés jól követhetõ. 34 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1.
10 13. ábra GENOCEPHALICUS SZEGEZÉS Ha a korábbi tomportájéki törés stabilizálása (DHS, DCS, szegletlemez, combnyakcsavar stb.) miatt a friss diaphysistörés endomedullaris technikával típusosan proximál felõl nem látható el, akkor lehetõség van a velõûrszegnek a térdízület felõli bevezetésére (fordított implantátum helyzet) és reteszelésre, a korábban behelyezett, törést rögzítõ anyagok integritását meghagyva. 14 15. ábra. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1. 35
16 19. ábra 36 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1.
Egyúttal alkalmazható mint esetünkben a 20., 21. ábrán látható A1 típusú supracondylaris femurtörések stabilizálására (kiterjesztett indikáció). Ilyen eseteknél rövid szeget kell használnunk, hogy a proximális reteszelés lehetséges legyen. A 22., 23. ábrán 11 hónappal a mûtét utáni csontos konszolidáció látható. Az indikációk mellett szólnunk kell e technika kontraindikációiról is. Nem alkalmazhatók az UFN szeg különféle methódusai olyan esetekben, ha és amennyiben a reteszelési pontokon (antegrad, spirálpeinge stb.) a csont nem ép. Antegrad technika esetében a trochanter masszivumnak kell intaktnak lennie, spirálpeinge reteszelésnél a laterális corticalis épsége rendkívül fontos a peinge hárompontos megtámaszkodásához (combnyak-szeg-laterális corticalis). 20 23. ábra Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1. 37
Fontosnak tartjuk, mint korábban említettük a végtaghossz, a rotáció és a tengely helyreállítását. A szeg és a velõüreg vastagságának diszkrepanciája fõleg a proximális vég töréseinél, ahol a velõüreg széles nem megfelelõ tengelyállás és korrekt helyen való behatolás esetén varus vagy valgus dislocatiot eredményezhet. A szeg kínálta reteszelési lehetõségeket minden esetben célszerû kihasználni, mivel a reteszcsavarok kellõ számának hiánya miatt szegmozdulás, csavartörés, mint szövõdmény jelentkezhet. Anyagunkban (34 eset) 1 esetben fordult elõ varusdislocatio a nem pontos tengelyállás miatt és 1 esetben volt distalis reteszcsavartörés. Utóbbi elõfordulásának oka: mérethiány miatt distalisan csak 1 reteszcsavart helyeztünk be, a beteg végtagját teljes súllyal terhelte, ami törvényszerûen a csavar hajlásához, majd töréséhez vezetett. Minden ilyen típusú synthesis esetében a törést és a beteg habitusát, együttmûködési képességét maximálisan figyelembe kell venni, amikor a terhelhetõségrõl nyilatkozunk. Osztályunkon 1995. április és 1996. május között 34 esetben történt UFN szegezés az alábi megoszlásban: standard statikus szegezés 11 esetben antegrad reteszelés 6 esetben spiralklinge reteszelés 14 esetben miss-a-nail szegezés 2 esetben genocephalicus szegezés 1 esetben Szövõdmény tengelyeltérés (varus) reteszcsavartörés 1 esetben 1 esetben A mûtéti indikáció felállításakor mindig fontos eldönteni, melyik technikát alkalmazzuk az adott törés ellátására, mert a szegre proximálisan csatlakozó hüvelyek és célzók az intraoperatív,,módszerváltást csak a már bennlévõ szeg eltávolításával és ismételt felszerszámozásával teszik elvégezhetõvé. A terhelhetõséget mint korábban említettük minden esetben egyénenként kell meghatározni. Dinamizálásra, csak a standard szegezés kínál lehetõséget. A szegek, csavarok és a peinge titánötvözetbõl készülnek, így könnyûek, nagy szilárdságúak. A szeghez csavarosan rögzíthetõ különféle ellátási módokhoz való feltétek formatervezettek, sugáráteresztõk, egyértelmûek. A fektetéshez extensiós asztalt használunk, melyen a sérült oldalpozícióban van. Az alsó végtagot Steinmann-szeggel húzásra helyezzük, ügyelve, hogy a bevezetett, extenziót biztosító szeg a femurcondylus ventrális-distális részén haladjon át, így a distális reteszelésnél az nem képez akadályt. Ezzel a fektetési móddal jó minõségû, értékelhetõ röntgenképet kapunk még a csípõízületrõl is, mellyel ellenõrizhetõ a tomportájéki törés- és implantátum helyzet. A mûtéti technika hasonló a többi felfúrásnélküli velõûrszegezéshez, így ezzel bõvebben nem foglalkozunk. A kezdettõl eltelt 14 hónap tapasztalatát az alábbiakban foglaljuk össze. Az említett technika alkalmazásával (a korábban említett kontraindikációk kivételével) a femurtörések széles skálája látható el. A mûtéti idõ lecsökkent, a töréstávoli behatolás minimális vérveszteséggel járt. A gondozás kapcsán észleltük, hogy minden esetben értékelhetõ periostealis teherbíró callus alakult ki 2 3 hónap alatt. Ennél a technikánál primer angiogen 38 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1.
callusképzõdésre nem számíthatunk, mivel az implantátum biológiaibb voltánál fogva a rögzítés,,dinamikusabb a felfúrásos, statikusan reteszelõ, univerzális szeggel végzett synthesiseknél. A gyorsabb csontgyógyulás miatt az implantátumeltávolítás is korábban 12 hónap körül elvégezhetõ. Az eltelt idõ alatt pulmonális szövõdményre utaló klinikai tünetet nem észleltünk. A fentebb említett a szeg által biztosított elõnyök figyelembevételével ajánljuk e technikát úgy, hogy a felfúrásos velõûrszegezést, mint egyik lehetséges methódust a femurtörések ellátásában ez az implantátum nem minden esetben, hivatott kiváltani hanem az indikációk betartásával szervesen kiegészíti azt. IRODALOM 1. By Robert E., Zickel, M. D.: An Intramedullary Fixation Device for the Proximal Part of the Femur Bone Joint Surg. 1976. No. 6. 866 872. 2. R. Hoffmann, N. P. Südkamp, C. A., Müller, M., Schütz und N. P. Hass: Osteosynthese proximaler Femurfrakturen mit dem modularen Verriegelung-system des unaufgebohrten AO- Femurmarknagels (UFN) Unfallchirurg. 1994. 97. 568 574. 3. C. Krettek, S. Schulte-Eistrup, P. Schandelmaier, J. Rudolf und H. Tscherne: Osteosynthese von Femurschaftfrakturen mit dem unaufgebohrten AO-Femurnagel (UFN) Unfallchirurg. 97. 549 567. 1994. 4. Merényi G. dr., Kovács A. dr., Zágh I. dr.: A gamma-szegezéssel szerzett kezdeti tapasztalataink. Magyar Traumatologia, Orthopedia, Kézsebészet és Plasztikai sebészet 1994. 4. 319 327. 5. Heinz T., Vécsei V.: Der Gammanagel Ein neues Implantat zur Versorgung hüftgelenksnaher Frakturen Aktuel Traumatol. 1992. 22. 163 169. 6. Wenda K., Ritter G., Degreif J., Rudigier J.: Zur Genese pulmonaler Komplikationen nach Marknagelosteosynthesen Unfallchirurg. 91. 432 435. 1988. 7. Intramedulláris rögzítés. Országos Traumatológiai Intézet kiadványa 1994. 8. Bodzay T. dr., Szita J. dr.: A primer velõûrszegezés kontraverziói a zárt femurtörésben. Magyar Traumatológia, Orthopedia, Kézsebészet és Plasztikai sebészet 1996. 2. 119 128. Dr. Bárány István B. A. Z. Megyei Kórház Miskolc Szentpéteri kapu 72 76. 3526 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1. 39