SOTE Traumatológiai Tanszék, Péterfy Kórház Baleseti Sebészet közleménye Retrograd reteszes velôûrszegezés distalis femurtörések kezelésére DR. SÁRVÁRY ANDRÁS ÖSSZEFOGLALÁS A distalis femurtörések mûtétes kezelése során a distalis tört darab rövidsége, az ízületi inkongruencia miatt számos rendelkezésre álló módszer ellenére gyakran találkozunk csont- és sebgyógyulásai szövôdményekkel, alaki hibákkal. A fedett, indirekt repozíció gyakran elégtelen, a nyílt, direkt repozíció viszont a törési zóna vérellátását károsítja, az ízület mozgásbeszûkülését eredményezheti. Az extrafocalis és transfocalis módszerek biomechanikai és biológiai elônyei gyakran fordítottan arányosak. A retrográd reteszes velôûrszegezés megteremti a nyílt repozíció, a fedett technikájú intramedullaris stabillizálás lehetôségét, melynek biológiai, biomechanikai és mûtéttechnikai elônyei gyors csont- és lágyrészgyógyulást, korai terhelésstabilitást eredményeznek. Szerzôk saját gyakorlatukban 1991 1995 között 36 retrográd reteszes velôûrszegezést végeztek. A 34 utánvizsgált esetbôl minden törés konszolidált, fémtörést nem észleltek. 1 korai és 1 késôi gennyedés miatt halasztottan térdarthrodesist végeztek. A teljes terhelés átlagos ideje 8-9 posztoperatív hét között volt. A. Sárváry: Retrograd intramedullar locking nail in the treatment of distal femoral fractures There are quite a few healing problems and consequent deformities following distal femoral fractures in spite of the numerous available methods, due to the shortness of distal fragment and joint incongruity. The closed, indirect reduction is often insufficient, but in the case of open reduction the blood supply is often disturbed, causing restricted movement in the joint. Using the method of retrograd intramedullar locking nail the advantage of open reduction and the closed intramedullar stabilization is present, resulting the fast bony and soft tissue healing and early mobilization, because of the biological, biomechanical and surgical advantages of the method. Authors give a report of retrograd intramedullar locking nailing in 36 cases, from 1991 to 1995. All the fractures were healed and there was no hard-ware failure out of the 34 reviewed cases. Due to 1 early and 1 late infection knee arthrodesis was performed consequently. The full weight-bearing was allowed in average 8-9 weeks time. Kulcsszavak: femurtörések, reteszes velôûrszegezés, biológiai osteosynthesis BEVEZETÉS A distalis femurtörések mûtétes stabilizálása a törés típusától függôen számos csontegyesítô eljárással lehetséges, ennek ellenére az optimális rögzítés gyakran nehéz feladat (10, 16). Extraarticularis töréseknél (AO-Klassifikation: 33A2-3) a distalis darab rövidsége, illetve a diaphysealis szegmentum-instabilitás (33 A 3 ) nehezíti a stabil rögzítést (2, 6). Kombinált törések (33C1-3) esetén olyan módszert kell választanunk, mely egyaránt lehetôvé teszi az ízületi incongruentia korrekcióját, és a supracondylaris instabil zóna áthidalását. A fedett technikájú reteszes velôûrszegezés biomechanikai és biológiai elônyei miatt ebben a szegmentumban ideális lenne, azonban a mûtét rendszerint csak a distalis szegvéghez igen közel fekvô reteszlyukkal kialakított implantátummal, indirekt repozíciós technikával lehetséges (2, 3, 8, 9). A technikai nehézségekbôl adódó viszonylag magas szövôdményszám (alaki hibák) miatt ez a módszer gyakran csak kivételes indikációként alkalmazható. Berentey professzor úr tiszteletére, 70. születésnapjára Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1. 7
Standard eljárásnak a nyílt technikájú extramedullaris stabilizálás nevezhetô, mely lehetôséget nyújt a jól kontrollálható ízfelszíni repozícióra (1, 6, 10, 16). A különlegesen kialakított lemezprofilok distalis végei (95 -os lemez, Burri-lemez, DCS) a distalis darab stabilabb rögzítését biztosítják, illetve az intercondylaris törés kompresszióját szolgálják, azonban poroticus csontban ez gyakran elégtelen. A femur lateralis felszínére oldallemez felhelyezése a törési góc és környezetének további keringéskárosodását jelenti. Az áthidaló lemez ugyanezen elv kíméletesebb megvalósítása; az oldallemez lehorgonyzása proximalisan lateralisan az ép csonton történik, és a vastus lateralis alatt áttolva a törési zóna deperiostizálása így elkerülhetô (1, 17). E módszer a diaphysis prox. részére is terjedô darabos törések rögzítésére javasolt, azonban poroticus csont esetén az elôbbi hátrányok változatlanul fennállnak. A fixateur externe elsôsorban a magas súlyossági fokozatú nyílt törések vagy a C2-3 típusú zárt törések rögzítésére javasolt, azonban a módszer hátrányai miatt esetenként nem jelent végleges megoldást: korai módszerváltás szükséges (6, 14). A reteszes velôûrszegezés biológiai, biomechanikai elônyeit és a nyílt ízfelszín-rekonstrukció lehetôségét ötvözte Green, Seligson és Henry. Módszerük lényege, hogy a térdízület indifferens területén keresztül bevezetett szeg a distalis darabban ha kell, megfelelô repozíció után optimálisan reteszelhetô (4, 5, 7, 11, 12, 13). BIOMECHANIKAI ELÔNYÖK Biomechanikai szempontból a stabil törések extra- és intramedullaris technikával egyaránt kifogástalanul rögzíthetôk. Darabos, ill. romtöréseknél (AO-Klasszifikáció 33 C), ahol a medialis megtámaszkodási pont hiányzik, vagy egyszerû töréseknél poroticus csonton, ahol a forgáspont a lateralisan felhelyezett profillemez alatt fekszik, a törés varus irányba billen (aszimmetrikus instabilitás). Ha ilyen típusú töréseket retrográd reteszes velôûrszegezéssel stabilizálunk, a fennmaradó instabilitás a retesz-csontérintkezésnél fellépô resorptio következtében legfeljebb egyenletes rövidüléshez vezet (szimmetrikus instabilitás). A csontgyógyulás elôrehaladásával az ilyen jellegû instabilitás igen gyorsan megszûnik. Intercondylaris töréseknél a húzócsavarok mellett a distalisan bevezetett reteszcsavarok is fokozzák a kompressziós hatást, növelik a stabilitást. BIOLÓGIAI ELÔNYÖK A mûtéti feltárás a törési zóna vérellátását nem károsítja. Az ízfelszín rekonstrukciójához a fôdarabokat nem szükséges lágyrészkörnyezetükbôl kimozdítani, mert a feltárás kellô áttekintést és mozgásteret biztosít. A megfelelô méretû velôûrszeg az ízfelszín trepanatiója után rendszerint a velôüreg felfúrása nélkül, vagy minimális felfúrással bevezethetô (biológiai synthesis). ANYAG ÉS MÓDSZER IMPLANTÁTUM A munkacsoportunk által kifejlesztett* (11, 12, 13) szeg és instrumentárium (1. ábra) jelenlegi technikai jellemzôi: a szeg körkeresztmetszetû, kónikus véggel, 12, ill. 13 mm * A szabadalmi oltalom alatt álló implantátumot a Sanatmetal Kft. gyártja és forgalmazza 8 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1.
1. ábra 2. ábra átmérôjû, 22 és 26 cm-es hosszúságú. A szeg közeli végén 2 bevágás a célzókészülék szilárd csatlakozását biztosítja. Ugyanitt két 6,5 mm átmérôjû reteszlyuk található, a többi 4,5 mmes. Az elsô 6,5mm-es reteszlyuk a szegvégtôl 5 mm-re található, hogy az itt bevezetett retesz a subchondralis régióban még poroticus csont esetén is biztonsággal horgonyozzon. A szeg kónuszos végéhez közel található 4,5 mm-es reteszlyuk csak szabadkézzel reteszelhetô, Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1. 9
ezt a lyukat az esetleges intraoperatív komnplikációk esetére készítettük (pl. spiráltörésnél a proximális törvégbôl kiinduló repedés megnyílik, és hosszabb szegmentumot kell stabilizálni). Az instrumentáriumhoz 2 célzókar tartozik (1, 6. ábra). A célzó és a szög biztonságos kapcsolata érdekében a hosszú célzó szögbe csúszó vezérlô csapja olyan mélyen nyúlik a szeg belsejébe, hogy az elsô 6,5 mm-es lyukat takarja. A célzón lévô elsô furat ezért a szegen lévô második 6,5 mm-es lyukra mutat. Ha az összes tervezett reteszt bevezettük, leszerelve a hosszú célzót melyet kettôs csavarral erôsítünk a szeghez az egylyukas célzót a szegvégbe csúsztatva bevezetjük az elsô 6,5 mm-es lyukba a reteszt. Utóbbinál nincs szilárd kapcsolat a szeg és a célzó között. A 6,5 mm-es és 4,5 mm-es önvágó menetes reteszek normál imbuszvégû csavarhúzóval mozgathatók, hosszuk 55-130, ill. 25-70 mm között 5 mm-es különbséggel változik. 3. ábra A kis és nagy T-kulcsokat kivéve melyekkel a két leszorító anyacsavart mozgatjuk a szegbevezetéshez nincs szükség speciális szerszámra: a velôüregfelfúrás, a reteszlyukak kifúrása, a reteszek bevezetése az osteosynthesis alapkészlettel hibátlanul elvégezhetô. MÛTÉTI TECHNIKA A mûtétet átvilágítható, lapos asztalon, hanyattfekvô helyzetben végezzük. A sérült térdet steril térdtámasszal 40-45 -os flexiós helyzetben alápolcoljuk, s ezt a helyzetet a mûtét során szükség szerint változtatni tudjuk mk. irányban. A feltárás 7-8 cm-es medialis parapatellaris, a tuberositas tibiae magasságáig terjedô metszésbôl történik. Supracondylaris törések esetén ajánlják a transligamentaris behatolást, azonban jelentôs dislocatióknál a distalis darab direkt repozíciója ilyenkor nem lehetséges. A parapatellaris metszésbôl a 33C típusú töréseknél kivételesen a tuberositas tibiae kiemelése, a ligamentum felhajtása után az ízfelszín korrekciója optimálisan elvégezhetô. 10 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1.
4. ábra 5. ábra Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1. 11
6. ábra 7. ábra 12 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1.
8. ábra 9. ábra Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1. 13
10. ábra Intercondylaris töréseknél a repozíció, temporaer K-drótos fixatio után a 6,5 mm-es spongiosa-húzócsavarokat rendszerint medial felôl vezetjük be (2. ábra). A csavarok elhelyezésénél ügyeljünk arra, hogy ne keresztezzék a szeg tervezett bevezetési vonalát, mert ez súlyos intraoperatív szövôdményekhez (a törés redislocatiója, csavarkiszakadás) vezethet! Optimális, ha a húzócsavarok a késôbb bevezetett szeghez képest ventralisan helyezkednek el. A velôüreget az intercondylaris résben, az elülsô keresztszalag tapadása elôtt kb. 1/2 cm-rel trepanáljuk 4,5 mm-es fúróval. Lényeges, hogy a fúrásirány a velôüreg tengelyével megegyezô legyen, ellenkezô esetben varus-valgus, ill. ante-retrocurvatiós alaki hibát okozunk; a szeg a proximalis darabban hosszan megvezetve tengelyirányban áll be, és ferde trepanatio esetén dislocálja a distalis darabot! Felfúrónyárs bevezetése után frontfúróval, majd emelkedô sorrendben a további fúrófejekkel 12-13 mm-ig tágítjuk a distalis darab metaphysisét. A velôüregben a fúrók ilyen méreteknél rendszerint nem harapnak. Nyárscsere után a szeget szabad kézzel könnyedén a velôüregbe csúsztatjuk (3. ábra). Ha ez nem sikerül (a szeg eléri a középsô harmad antecurvatiós szakaszát, és itt megakad a szög, akkor fúrjunk tovább 0,5 mm 1 mm-rel, hogy akadálytalanul betolhassuk a szeget. Mielôtt a szeget teljes hosszában a végleges helyére vezetjük felszereljük a célzókészüléket (4. ábra). A célzó keresztdarabját megfogva,,fúró-rotáló mozdulatokkal betoljuk a szeget, hogy a vége kb. 3 mm-rel a porcfelszín alatt helyezkedjen el. A kellô rotatiós helyzetet beállítva lateral felôl elreteszeljük a 6,5 mm átmérôjû furatot (ez a szegben a proximalis lyukat jelenti), hogy a szeget a distalis darabban fixaljuk. Ezt követôen kellô mértékben rövidítjük a törést, majd a 4,5 mm-es furatok segítségével bevezetjük a proximalis darabba a szükséges reteszeket (5. ábra). 14 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1.
A stabilitás fokozására esetenként érdemes olyan lyukakat is reteszelni, ahol csak 1 corticalist fog a reteszcsavar. A célzó leszerelése után az egylukas kézi célzót (6. ábra) helyére csúsztatva (nincs szilárd kapcsolat a célzó és a szeg között) bevezetjük a distalis 6,5 mm-es furatba a reteszt. A distalis retesz jó helyzetérôl a bevezetés közben a szegen keresztül szabad szemmel is meggyôzôdhetünk. Az ízület alapos átöblítése után a sebet 14-16 Ch-s Redon-drain felett zárjuk. UTÓKEZELÉS A 2. posztoperatív napon a Redon-draint eltávolítjuk. A gyógytornát a 3. posztoperatív napon kezdjük. A csípô, térd, boka aktív mozgatása mellett a kontrollált CPM-programot is elindítjuk. A járásgyakorlatokat a beteg kooperációs készségétôl és ált. állapotától függôen a 3-5. naptól lábsúly-terheléssel kezdjük, majd a 2-3. héttôl fokozatos terhelés megengedett. A teljes terhelés töréstípustól függôen a 6. - 8. héten lehetséges. Ennek ellenére idôsebb betegek a részterhelést gyakran nem tartják be, és a mobilizálás kezdetén a fájdalom hiánya miatt már csaknem teljes terheléssel járnak a járókerettel. INDIKÁCIÓ A módszer az AO-Klasszifikáció szerinti 33A és33c típusú distalis femurtörések kezelésére ajánlott, elsôsorban osteoporosis esetén ahol a törés medialis megtámaszkodása nem biztosítható korai teljes terhelhetôség igénye esetén korábbi térdízületi mozgásbeszûköülések után azonos oldali csípôízületi merevítések esetén kétoldali alsóvégtagi sérüléseknél nem kooperáló betegeknél pathologiás töréseknél KONTRAINDIKÁCÓ Nem javasolt a módszer fiatalkori töréseknél (növekedési zóna még nyitott) nem rekonstruálható ízfelszínek esetén (ahol végleges megoldást az arthrodesis vagy a protézis-implantatio jelenti) EREDMÉNYEK 1991. június 01. és 1995. június 01. között a SOTE Traumatológiai Tanszékén 36 retrográd reteszes velôûrszegezést végeztünk distalis femurtörések kezelésébe. A korátlag magasabb volt mint 60 év, a nemek szerinti megoszlás azonos mértékû (18 férfi és 18 nô). A töréstípusok az AO-Klassifikáció szerint 15 esetben a 33A csoportba, 21 esetben a 33 C csoportba tartoztak. Minden betegünket utánavizsgáltunk, kivéve egy beteget, aki külföldre távozott, és egy pathologiás töröttet, aki 2 héttel a mûtét után polymetastasisok miatt elhalálozott. 34 törésnél a csontos átépülés megtörtént, álízület kialakulását nem észleltük. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1. 15
Fémlazulást 2 betegnél észleltünk: 1-1 lazult reteszt helyi érzéstelenítésben eltávolítottunk, mert mozgásnál a lágyrészeket irritálta, de a gyógyulást ez egyik esetben sem befolyásolta, a törésben redislocatiót nem okozott. Egy C33-as törésnél az intercondylaris rés beszûkülése okozott panaszokat. Ezeket az elvégzett Notch-plasztika megszüntette. A fémeket egyébként gyógyulás után csak panaszok esetén távolítjuk el (lazulás, fertôzés). Két betegnél mély fertôzést észleltünk (mindkettô C33-as törés). Egy 70 év feletti diabeteses, érszûkületes nôbetegnél korai posztoperatív fertôzés alakult ki, melyet térdízületi öblítéssel kezeltünk. A tünetek remissiója után terhelhetô, de fájdalmas, beszûkült mozgású térd maradt vissza, ezért a nehezen kooperáló, egyébként is csak segítséggel közlekedô betegnél arthrodesist végeztünk. Egy polytraumatizált betegnél, akit a korai posztoperatív szak után más kórházba szállítottak, fél évvel késôbb latens infekció jelei alakultak ki. A fizikai munkát végzô betegnél szívó-öblítô kezelés után fémeltávolítást, majd térd arthrodesist végeztünk, ezzel jelenleg is munkaképes. A térdízület mozgásbeszûkülésének mértéke átlagosan kisebb,mint 15 fok. Ez elsôsorban az idôs, nem kooperáló, elesett betegek mozgáskorlátozottságából adódik, akik megelégszenek a járáshoz, üléshez terheléshez szükséges 80-90 -os összterjedelmû mozgással. Minden betegünk eljutott a teljes, segédeszköz nélküli terhelhetôségig. A teljes terhelés átlagos ideje a posztoperatív 8-9 hét közé esik. Idôs betegeknél a kooperáció hiánya miatt a terhelés gyakran a korai posztoperatív szakban már megkezdôdik, ennek ellenére redislocatiót nem észleltünk. ESETISMERTETÉS 71 élves nô (azonos oldali lateralis impressziós tibiacondylus törését 8 évvel korábban operatíve kezelték) 33C3 típusú distalis femurtörését (7. ábra) primeren húzócsavarral, retrográd reteszes velôûrszegezéssel rögzítettük (8. ábra). Zavartalan sebgyógyulás után részterheléssel mobilizáltuk. Az egyedül élô beteg 12 napos kórházi tartózkodás után járókerettel önállóan járt, és 0-5-70 -os térdflexióval lakására távozott. A 8. posztoperatív héttôl kezdve teljes terheléssel járt. Térdfunkciója a jelen baleset elôtti állapottal megegyezô (10. ábra). A 8. hónapban törése átépült. Fémeltávolítást nem tervezünk. MEGBESZÉLÉS A femur distalis töréseinek mûtétes kezelésére számos módszert ismerünk. Ízületen kívüli, ízületbehatoló töréseknél a distalis törtdarab rövidsége, az ízületi inkongruencia miatt a fedett repozíció, a reteszes velôûrszegezés nem mindig biztosít kellô anatómiai korrekciót, kielégítô stabilitást, ezért a különbözô profillemezes synthesisek jelentik a standard rögzítést. Stabil törések esetén bármely módszer (95 -os lemez, Burri-lemez, DCS) alkalmas a mozgásstabil synthesisre, a lateralis (vagy bilateralis) feltárás lehetôséget nyújt a direkt repozícióra. A módszer hátránya, hogy a törési zóna vérellátása a feltárás kapcsán tovább károsodik. Instabil törések esetén a medialis megtámaszkodási pont hiánya fokozza a lehetséges szövôdmények számát. A primer autolog spongiosaplastica csak választott esetekben végezhetô, mely csökkenti a posztoperatív fémlazulás, redislocatio lehetôségét. 16 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1.
Romzónák esetén az,,áttolt lemez technikájával részben csökkenthetô a vérellátás további károsítása, azonban e módszer csak jártas operatôr kezében jelent kíméletet. Alternatívaként a fixateur externe rögzítés választható, mely különösen nyílt törések kezelésére alkalmas. Ismert hátrányai miatt esetenként módszerváltás, reoperáció, esetleg korrekciós osteotomia szükséges. A RETROGRÁD RETESZES VELÔÛRSZEGEZÉS 1. lehetôséget nyújt a direkt repozícióra, különösen ízfelszíni inkongruencia esetén, 2. a térdízület indifferens területén bevezetett szeg fedett technikát jelent, a törési zóna feltárása, vérellátásának további károsodása nélkül, 3. az intramedullaris stabilizálás biomechanikai elônyei lehetôvé teszik a korai terhelést. Poroticus csontú, idôs vagy nem kooperáló betegeknél is elkerülhetô a fémlazulás, a törés redislocatiója (szimmetrikus instabilitás). A módszer egyesíti a nyílt repozíció, a fedett technikájú intramedullaris stabilizálás anatómiai, biológiai és biomechanikai elônyeit. Mint minden módszer, ez sem alkalmas minden típusú distalis femurtörés optimális rögzítésére. Elsôsorban azon törések rögzítésére ajánljuk, mely az egyéb hagyományos mûtéttechnikák határterületi,,,relatív indikációját jelentik, akár a töréstípus, akár az osteoporosis, meglévô alapbetegségek, akár a kooperáció hiánya miatt. IRODALOM 1. Baumgaertel F., L. Gotzen (1994): Die biologische Plattenosteosynthese bei Mehrfragmentfrakturen des gelenknahen Femur. Eine prospektive Studie. Unfallchirurg 97: 78 84. 2. Bär B.-W., Schratz W., Wörsdörfer O. (1995): Grenzindikationen intramedullärer Osteosynthese bei distalen Oberschenkelfrakturen Osteosynthese International GKK (Ed.: Rommens P. M., Vécsei V.) University Press Leuven, 60 63. 3. Berentey G. (1976): Technik der Verriegelungsnagelung mit einem neuen Zielgerät. Analyse von 64 Operationen Beitr. Orthop. Traumat. 23: 672 680. 4. Heitemeyer U., G. Hierholzer, J.Terhorst (1986): Der Stellenwert der überbrückenden Plattenosteosynthese bei Mehrfragmentbruchschädigungen des Femurs im klinischen Vergleich. Unfallchirurg 89: 533-538. 5. Henry S. L., Trager S., Green S., Seligson D. (991): Management of supracondylar fractures of the Femur with the GSH intramedullary nail: Preliminary Report. Contemporary Orthop. 22: 631 640. 6. Müller M. E., M. Allgöwer, R. Schneider, H. Willenegger (1992): Manual der Osteosynthese Springer Verlag. 7. Kuis W., de Ridder V. A. (1993): Reserved gamma-nail: preliminary results of a new intramedullary implant. Injury 24: 253 256. (4). 8. Leung K. S., Shen K. S., So W. S., Mui L. T., Grosse A. (1991): Interlocking intramedullary nailing for supracondylar and intercondylar fractures of the distal part of the femur J. Bone Jt. Surg. 73-A: 332 340. 9. Mockwitz, J., Börner M., Ziegenmüller R. (1986): Der distale (gelenknahe und gelenkbeteiligende) Bruch des Femur- Eine Grenzindikation für die Anwendung des Verriegelungsnagel. Hefte Unfallheilk. 182: 107 109. 10. Moore T. J., Watson T., Green S. A., Garland D. E., Chandler R. W. (1987): Complications of surgically treated supracondylar fractures of the femur J. Trauma 27: 402 406. 11. Sárváry A., Berentey G., Bokrétás A. (1992): Verriegelungsnagelung retrograder Technik in der Behandlung supra- et intracondylären Femurfrakturen Osteosynthese International GKK, Aesculart Verlag Budapest, 424. 12. Sárváry A., Berentey G., Feczkó J. (1993): Stabilisation of supra- et intercondylar femoral fractures. Orthop. Traumatol. 2: 107 114 (No2). 13. Sárváry A., Berentey G., Feczkó J. (1994): Behandlung supra- et diacondylärer Femurfrakturen mit retrograder Verriegelungsnagelung. Operative Orthop. u. Traumatol. 6: 30 37 (No1). 14. Seligson D., Kristiansen T. K. (1978): Use of Wagner apparatus in complicated fractures of the distal femur J. Trauma, 18: 795 799. 15. Seligson D., Henry St., Green S. A. (1992): Genocephalic nailing for difficult fractures of the distal femur Osteosynthese International GKK Schnetztor Verlag, Konstanz, 1992. 440 441. 16. Stocker R., Heinz T., Vécsei V. (1995): Ergebnisse der operativen Versorgung von distalen Femurfrakturen mit Gelenkbeteiligung Unfallchirurg, 98: 392 397. 17. Wenda K., J. Degreif, M. Runkel, G. Ritter (1994): Zur Technik der Plattenosteosynthese des Femurs Unfallchirurg 97: 13 18. Dr. Sárváry András SOTE Traumatológiai Tanszék 1076 Budapest, Péterfy S. u.14. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1. 17