Térd- és vállízületi infekciók klinikuma, diagnosztikai nehézségek Dr. Farkas Péter, Dr. Nagy Judit Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet
Szeptikus csont-ízületi betegségek Többnyire bakteriális fertőzés következménye (ritkán vírus, gomba, protozoón, mycobacterium) Súlyos csont-ízületi elváltozások, melynek következtében különböző funkciózavarok alakulnak ki Térdízület - járóképesség, vállízület - ADL A cél a primer károsodás gyógyításán (antibiotikum, lokális kezelések, sebészeti beavatkozások) túl a súlyos funkciózavarok, másodlagos károsodások kialakulásának megelőzése (rehabilitáció) A szövődmények kezelése sokszor nagyobb gondot jelent, mint maga az alapbetegség okozta károsodás
Szeptikus csont-ízületi betegségek Etiológia Hematogén szóródás Direkt behatolás Közvetlen periartikuláris ráterjedés Hajlamosító tényezők Immunszupresszív állapot (betegség, kezelés) Szisztémás betegségek (reumatoid arthritis) Szteroid terápia Legyengült, rossz általános állapot Diabetes mellitus Kórokozó Staphylococcus aureus, Streptococcus, Gram negatív baktériumok, Neisseria gonorrhoeae MRK (MRSA, MACI, MECO) Vírusok, gomba, mycobacterium
Szeptikus csont-ízületi betegségek Diagnózis Gyulladásos klinikai jelek (fájdalom, láz, mozgáskorlátozottság, szeptikus állapot) Gyulladásos labor eltérések (We, CPR, Fvs) Baktérium tenyésztés (aerob, anaerob) Cytológia, hisztológia, szerológiai vizsgálatok Radiológiai eltérések (rtg. eltérések későn, OM kizárása, UH, csontszcintigráfia, MRI) A diagnózis felállítása és a kezelés gyakran késik, emiatt súlyos károsodások alakulnak ki!! Ennek részben betegút szervezési, részben diagnosztikai okai vannak.
Radiológiai eltérések Rtg Viszonylag késői stádiumban Csak durva eltérések ábrázolására Nem specifikus Szcintigráfia Infekció és arthrosis elkülönítésére A szeptikus csont-ízületi folyamat lokalizációja Mono- vagy multilokalizáció UH Ízületi folyadékgyülem mennyisége, szeptumok Extraarticularis tályog diagnózis megerősítése
Radiológiai eltérések CT Csonttályog kimutatása (Retroperitonealis tályog, m.psoas, m.iliacus) MRI A gyulladás okozta csontödéma korai kimutatása Synovitis, kóros ízületi folyadék (Spondylodiscitis ) (Myelon érintettség, intraspinális terjedés) Ne csak a leletet olvassuk el!
Terápia Korai stádiumban nehéz a diagnosztika, de könnyű a kezelés! Konzervatív terápia Antibiotikum (empírikus és célzott kezelés, 2 hét i.v., 2-6 hét per os, infekciókontroll fontossága) Ízületi folyadék punkciója, drénezése Rögzítés, nyugalomba helyezés Lokális hűtés Antibiotikum (clindamycin), cephalosporinok, piperacillin-tazobactam, amoxycillin, ampicillin, fluorokinolon, rifampicin
Terápia Műtéti kezelés Konzervatív terápia eredménytelensége Heveny tünetek megjelenése, szeptikus állapot Arthrotomia, debridement, arthroscopos átmosás Drénezés hosszú ideig Antibiotikum több hétig Szívó-öblítő drénezés, instilláció Mobilizálás Korai mobilizálás Rögzítés, tehermentesítés
Leggyakoribb csont-ízületi infekciók Osteomyelitis, lágyrész-tályog Infekt (infekciosus/purulens) arthritis Endoprotézis beültetés utáni infekció
Lágyrész tályog, osteomyelitis A csont-ízületi tbc és a bakteriális csont-ízületi infekciók száma az utóbbi évtizedekben csökkent Feltárás, kitisztítás, hosszú időtartamú drénezés Célzott iv. majd per os antibiotikus terápia Septopal-lánc, csontpótló anyagok
Infekt arthritis A Mo-i pontos incidencia nem ismeretes USA: 20.000 szeptikus arthritis évente (incidencia:7,8/100.000 lakos/év) Többnyire hematogén úton jön létre Hajlamosító tényezők Lokalizáció: Monoartikuláris (térd, csípő, váll, boka, csukló) Polyartikuláris (vírus, Lyme, reaktív arthritis)
Infekt arthritis Kezelés Célzott intravénás antibiotikum adása Lokális kezelések Műtéti feltárás, debridement, drénezés, reszekció 10-14 nap ízületi rögzítés Az ízületi porc károsodása Krónikus fájdalom Járásképesség romlása
Infekt arthritis TEP beültetés szeptikus arthritis után Körültekintő és alapos előkészítés Gyulladás mentesség több hónapon keresztül (klinikum, laborok, punkció) A szeptikus szövődmény valószínűsége jelentősen megemelkedik (20%) Postoperatív antibiotikum adása 4-6 hétig We és CRP ellenőrzés Nagy panaszok (fájdalom, járásképtelenség) esetén a protézis műtétet el lehet/el kell végezni, de gondos műtét előtti kivizsgálás és utánkövetés szükséges!
Periprotetikus infekció Terápia Antibiotikum adása Műtéti feltárás a TEP megtartásával Műtéti feltárás a TEP eltávolításával A fennálló sipolyos állapot elfogadása TEP végleges eltávolítása Arthrodesis
Periprotetikus infekció Spacer alkalmazása Antibiotikum tartalmú csontcementtel (gentamycin, amikin, rifampicin, vancomycin, tobramycin) Endoprotézis reimplantáció A szeptikus ráta az átlagosnál magasabb (20%) Postoperatív antibiotikus terápia 4-6 hétig We és CRP ellenőrzés
Az eredményes ellátás és a sikeres rehabilitáció feltételei A siker részben a jól szervezett multidiszciplináris tevékenység eredménye Szoros együttműködés a klinikus és a radiológus között Pontos információk szükségessége (csak konkrét kérdésre kapható pontos válasz) Interdiszciplináris team a diagnosztikában Bakteriológiai és cytológiai vizsgálat elérhetősége Infektológiai szakmai háttér UH, CT, MRI, csontszcintigráfia
Az eredményes ellátás és a sikeres rehabilitáció feltételei Interdiszciplináris team a kezelésben Megfelelő és gyors kezeléssel a primer károsodás mérsékelhető és a későbbi funkciózavarok megelőzhetők Antibiotikum terápia (célzott, i.v., per os) Lokális kezelések (nyugalomba helyezés, rögzítés, tehermentesítés) Műtéti feltárás, drénezés az átlagosnál hosszabb ideig Speciális kötszerek, sebkezelési technikák alkalmazása Rehabilitációs eszköztár hozzáférhetősége (gyógytornász, ortopéd műszerész, pszichológus)
Köszönöm a figyelmet!