Tudományos információk a klinikai táplálás tárgykörébõl

P A RE N TE R Á LI S TÁPLÁLÁS E N T E R Á L I S Tudományos információk a klinikai táplálás tárgykörébõl Fresenius Kabi INFO V./16. 2003. Tisztelt Kollégák! Mindössze két cikk referátuma található ötödik évfolyamába lépett újságunk ezen számában, melyek azonban méltán tarthatnak igényt a súlyos betegeket kezelõk figyelmére. Egy az utóbbi 10 évben többszáz tanulmány tárgyát képezõ farmakon, a glutamin helyét, jelentõségét, alkalmazásának területeit és módját, de a megfelelõ, effektív dózis kérdését is részleteiben tárgyaló cikk ismertetését olvashatják elsõként. A mindennapi gyakorlat kérdéseire is választ adó munka remélhetõleg segítséget ad majd Önöknek a legsúlyosabb, gyakran igen magas mortalitású betegek gyógyításának kérdéseiben. Második referátumunk pedig a táplálás általános szerepét elemzi igen kritikusan a súlyos szeptikus betegek ellátásában. Az elmúlt évek metaanalízisei mind arra irányultak, hogy vajon van-e olyan eszköz a kezünkben, mely eredményesen befolyásolhatja e rendkívül bonyolult metabolizmusú betegcsoport életkilátásait. Úgy tûnik, hogy a megfelelõen kivitelezett táplálásterápia és ennek speciális ága, a farmakonutríció reményt keltõ eredményekkel szolgál. Fontos és örömteli, hogy hazánkban is rendelkezésre állnak a kezelés ezen lehetõségei. Továbbra is várjuk és kérjük hozzászólásaikat, saját beszámolóikat a klinikai táplálás témakörében. Fresenius Kabi INFO Szerkesztõbizottság: Dr. Kálmán István, Dr. Paszternák László, Dr. Schéder Ákos, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László Cím:1036 Budapest, Lajos u 48-66. Tel: 250 83 71, Fax: 250 83 72 E-mail: info@fresenius-kabi.hu Tartalom: Az L-glutamin szerepe a kritikus állapotú betegeknél: új távlatok Role of L-glutamine in critical illness: new insights David Kelly és Paul E. Wischmeyer Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care 2003; 6:217-223...1. oldal A táplálás szerepe a kritikusan súlyos szeptikus betegek ellátásában Nutritional support in critically ill septic patients Richard D. Griffiths Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care2003;6:203-210...5. oldal Pályázati felhívás...8. oldal Az L-glutamin szerepe a kritikus állapotú betegeknél: új távlatok Role of L-glutamine in critical illness: new insights David Kelly és Paul E. Wischmeyer Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care 2003; 6:217-223 A tanulmány a glutamin, kritikus állapotú betegeknél történt felhasználásával kapcsolatos legújabb vizsgálatok és kísérletek eredményeit foglalja össze. A glutamin, mely nem esszenciális aminosav, súlyos fertõzések és betegségek esetén feltételesen esszenciálissá válik. Stresszállapotban a glutamin az alapvetõ alapanyaga a vékonybél enterocitáinak, a gyorsan osztódó leukocitáknak és makrofágoknak. Elengedhetetlen résztvevõje a sav-bázis háztartás szabályozásának. 1

Súlyos betegeknél csökkent plazmaglutamin szintet lehetett kimutatni. Igazolták azt is, hogy ez a hiány intenzív osztályos betegeknél a mortalitás emelkedésével is együtt jár. Ennek egyik magyarázata az, hogy a gyorsan osztódó sejtek (immunrendszer és a bélrendszer sejtjei) glutaminhiányos állapotban alapanyag nélkül maradnak. Az utóbbi 10 évben több közlemény jelent meg intenzív osztályos betegeknél a glutamin használatának morbiditásra, mortalitásra, kórházi tartózkodási idõre és az infekció gyakoriságra kifejtett jótékony hatásáról. Ennek egyik feltételezett mechanizmusa a bél barrierfunkció megõrzése. Egy nemrég megjelent tanulmány úgy találta, hogy a glutamin nem teljesen gátolta meg a bakteriális transzlokációt, ugyanakkor az immunrendszer támogatása által megakadályozta a bélsérülés, illetve mûködészavar után a baktériumok szétterjedését. Újabb adatok születtek arról is, hogy a glutamin segíti a heat-shock protein (HSP) expressziót, és csökkentette a proinflammatorikus citokinek felszabadulását endotoxin-indukált szeptikus sokkban. Lehetséges, hogy ez a két mechanizmus összetalálkozik a HSP-mediált nuclear-factor-kappab aktiváció elõsegítésében. Egy másik mechanizmus az lehet, hogy a glutamin megõrzi a glutation szintet isémiás-reperfúziós károsodás esetén, szepszisben megõrzi a nagy-energiájú foszfát kötéseket, és a sejt metabolizmust. Az elõnyös hatásokat az 1. ábra foglalja össze. Nemrégiben intravénás, farmakológiai céllal adott glutaminadás hatásait tanulmányozták. Égett betegeknek a tápláláson kívül 0,57 g/kg/nap glutamint, illetve kontroll csoportként izonitrogén mennyiségû aminosavat adtak. A glutamint itt, mint gyógyszert (ugyanúgy, mint pl. egy antibiotikumot) vizsgálták. A tanulmányban a Gram-negatív bakteriaemia incidenciája szignifikánsan alacsonyabb volt a glutaminos csoportban (8%), mint a kontroll csoportban (43%). A glutamin csoportban az átlagos antibiotikum használat, a pozitív haemoculturák száma és a mortalitás alacsonyabb volt, de nem érte el a szignifikáns szintet. Egy másik tanulmányban alacsony dózisú (megközelítõleg 19 g/nap) enteralis glutamin adás hatásait vizsgálták kritikus állapotú betegeknél. Nem igazoltak elõnyös hatást. Újabb tanulmány súlyos állapotú sérültek és mûtét után lévõ betegek esetén vizsgálta 0,3 g/kg/nap adagú alanyl-glutamin terápia hatásait. 95 beteg több mint 5 napig, 68 beteg több mint 9 napig állt kezelés alatt. A 6 hónapos túlélés a több mint 9 napig kezelt csoportban a glutamin adás mellett lényegesen jobb volt (66,7% a 40 %-hoz képest). Az intenzív osztályos kezelés idejében, a kórházi kezelési idõben és az intenzív osztályos, illetve 30 napos túlélési adatokban nem találtak szignifikáns különbséget. 1. ábra A glutamin kedvezõ hatásainak lehetséges mechanizmusai kritikus állapotú betegeknél az oxidatív stressz gyengítése a sejt energetika és ATP tartalom fenntartása a metabolizmus megõrzése a heat-shock protein szintézis elõsegítése inflammatorikus citokin gyengítés nuclear factor Kappa-B Az NO képzõdés csökkentése (anti-inflammatorikus hatás) glutation szintézis hexózamin szintézis GLUTAMIN terápia enterocita alapanyag nukleotida szintézis prekurzor limfocita alapanyag a bél barrier megõrzése az immunmûködés fenntartása a bélbaktériumok és toxinok transzlokációjának csökkentése a bakteriális/ gomba patogének eliminációja 2

Nemrég közzétettek egy metaanalízist, mely a súlyos állapotú betegeknél történõ glutaminadással kapcsolatos megfigyeléseket összegezte. A vizsgálatok a mortalitás tekintetében a csökkenés irányába mutató tendenciát jeleztek. Az alacsonyabb fertõzési ráta, a rövidebb kórházi tartózkodási idõ is a glutamin pótlással volt kapcsolatba hozható. Az alcsoportok vizsgálata arra is rámutatott, hogy sebészeti betegeknél a nagy dózisú glutamin (>0,2 g/kg) az alacsony dózissal (<0,2 g/kg) összehasonlítva szignifikánsan csökkentette a fertõzéses szövõdmények számát és a kórházi tartózkodás idejét, míg a mortalitást nem befolyásolta. Mortalitás tekintetében a nagy dózisú glutamin az intenzív osztályos betegeknél hozott szignifikáns javulást. Ezek az eredmények enterális glutamin adáshoz képest is szignifikánsan jobbak voltak. Ezek az adatok megerõsítették, hogy a glutamin hatása az alkalmazott dózistól és az alkalmazás módjától is függ. A Cochrane Review Library nemrég összegezte a parenterális táplálás glutaminnal történõ kiegészítésének hatásairól közölt vizsgálati eredményeket csonvelõtranszplantáltaknál. A glutaminnal kiegészített parenterális táplálás a kórházi tartózkodási idõt lerövidítette, glutamin adás mellett kevesebb volt a pozitív haemoculturák száma. Megállapították, hogy a gyomor-bélrendszeri zavar fellépése esetén a csontvelõtranszplantáltak parenterális táplálását glutaminnal kellene kiegészíteni. Végül a szerzõk megállapították, hogy az intenzív osztályon kezelt betegeknél jellemzõ a magas halálozási arány, a gyakori fertõzés, az elnyújtott kórházi tartózkodási idõ. Nem sok lehetõség adódik mostanában ezek csökkentésére. Újabb adatok alapján egy relatíve nem túl drága szer használatával csökkenthetjük a morbiditást és a mortalitást. A klinikai vizsgálatokon túl számos kísérlet bizonyítja a glutamin jótékony hatását többszervi elégtelenség esetén (2. ábra). 2. ábra A glutamin feltételezett szervspecifikus hatásai kritikus állapotú betegeknél és sérülteknél Tüdõ az endoteliális sejtek alapvetõ energiaforrása az epiteliális sejteket védi az endotoxin/oxidáns hatásoktól a stressz után elõsegíti a haet-shock protein képzõdést endotoxin hatást követõen megõrzi a sejt metabolizmust Szív A szívizomsejtek fõ energiaforrása (glutaminsavvá alakulva) A szívizomsejteket védi az isémiás-reperfúziós sérüléstõl Stressz után segíti a heat-shock protein képzõdést Máj Támogatja a hepatocita glutation szintézisét Az ammonia metabolizmust szabályozza GLUTAMIN terápia Gyomor-bélrendszer Az enterociták fõ energiaforrása Segíti a nukleotid bioszintézist Az epiteliális sejteket védi az endotoxin/oxidatív hatásoktól Stresz után segíti a heat-shock protein szintézist Immunrendszer A proliferatív sejtek fõ energiaforrása A neutrofil és makrofág funkciót segíti Segíti a stressz utáni heat-shock protein szintézist A megfelelõ citokin elválasztáshoz elengedhetetlen Gyengíti az endotoxinémia következtében fellépõ proinflammatorikus citokin felszabadulást Vese Sav-bázis szabályozás NH3 metabolizmus 3

Ezen adatokra támaszkodva szükséges egy széleskörû, multicentrikus vizsgálat mely az intravénás glutamindipeptid adást, mint farmakológiai kiegészítés hatását vizsgálja enterális és parenterális táplálás mellett. A glutamin-dipeptidet 0,5 g/kg/nap adagban kellene alkalmazni. Úgy tûnik, hogy a legnagyobb elõny a kritikusan súlyos állapotú betegeknél várható. Ugyancsak ígéretes a nagysebészeti beavatkozás utáni betegek csoportja. A referáló megjegyzése: az irodalmat áttekintve tehát körvonalazódott a glutamin adást igénylõ betegek csoportja, az alkalmazás optimális módja. Remélhetõleg a fenti vizsgálat minél elõbb megtörténik, és további, bizonyító erejû adatokkal jár. Referálta: Dr. Molnár Erika Irodalom: References and recommended reading: Papers of particular interest, published within the annual period of review, have been highlighted as: of special interest of outstanding interest 1 Lacey JM, Wilmore DW. Is glutamine a conditional essential amino acid? Nutr Rev 1990; 48:297 309. 2 Garmin L, Essen P, Forsberg AM, et al. A descriptive study of skeletal muscle metabolism in critically ill patients: free amino acids, energyrich phosphates, protein, nucleic acids, fat, water, and electrolytes. Crit Care Med 1996; 24:575 583. 3 Brooks DC, Bessey PQ, Black PR, et al. Insulin stimulates branched chain amino acid uptake and diminishes nitrogen flux from skeletal muscle of injured patients. J Surg Res 1986; 40:395 405. 4 Wilmore DW. The effect of glutamine supplementation in patients following elective surgery and accidental injury. J Nutr 2001; 131:2543S 2549S. An excellent and comprehensive review of the literature, with a strong description of basic research and clinical trials utilizing Gln in surgical and trauma patients. 5 Newsholme EA, Crabtree B, Ardawi MSM. Glutamine metabolism in lymphocytes: its biochemical, physiological, and clinical importance. Q J Exp Physiol 1985; 70:473 489 6 Parry-Billings M, Evans J, Calder PC, Newsholme EA. Does glutamine contribute to immunosuppression after major burns? Lancet 1990; 336:523 525. 7 Planas M, Schwartz S, Arbos MA, et al. Plasma glutamine levels in septic patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1993; 17:299 300. 8 Oudemans-van Stratten HM, Bosman HM, Treskes M, et al. Plasma glutamine depletion and patient outcomes in acute ICU admissions. Intensive Care Med 2001; 27:84 90. 9 Ogle CK, Ogle JD, Mao JX, et al. Effect of glutamine on phagocytosis and bacterial killing by normal and pediatric burn neutrophils. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1994; 18:128 133. 10 Wischmeyer PE, Musch MW, Madonna MB, et al. Glutamine protects intestinal epithelial cells: role of inducible HSP 70. Am J Physiol 1997; 272:G879 G884. 11 Wischmeyer PE, Kahana MD, Wolfson R, et al. Glutamine induces heat shock protein and protects against endotoxin shock in the rat. J Appl Physiol 2001; 90:2403 2410. 12 Amores-Sanchez MI, Medina MA. Glutamine as a precursor of glutathione and oxidative stress. Mol Genet Metab 1999; 67:100 105. 13 Ziegler TR, Young LS, Benfell K, et al. Clinical and metabolic efficacy of glutamine supplemented parental nutrition after bone marrow transplantation. Ann Intern Med 1992; 116:821 828. 14 Giffiths RD, Jones C, Palmer TE. Six-month outcome of critically ill patients given glutamine supplemented parenteral nutrition. Nutrition 1997; 13:295 302. 15 Houdijk APJ, Rijnsburger ER, Jansen J, et al. Randomized trial of glutamineenriched nutrition on infectious morbidity in patients with multiple trauma. Lancet 1998; 352:772 776. 16 Houdijk APJ, Fonk JC, Nijveldt RJ, et al. Glutamine-enriched enteral nutrition improves HLA-DR expression on monocytes in trauma patients. Clin Nutr 1999; 18:S22. 17 Tremel H, Kienle B, Weilman LS, et al. Glutamine dipeptidesupplemented parenteral nutrition maintains intestinal function in the critically ill. Gastroenterology 1994; 107:1595 1601. 18 van der Hulst RR, van Kreel BK, von Meyenfeldt MF, et al. Glutamine and the preservation of gut integrity Lancet 1993; 341:1363 5 19 Powell-Tuck J, Jamieson CP, Bettany GEA, et al. A double-blind, randomized, controlled trial of glutamine supplementation in parenteral nutrition. Gut 1999; 45:82 88. 20 Gianotti L, Alexander JW, Gennari R. Oral glutamine decreases bacterial translocation and improves survival in experimental gut-origin sepsis. JPEN 1995; 19:69 74. 21 Salvalaggio PR, Neto CZ, Tolazzi AR, et al. Oral glutamine does not prevent bacterial translocation in rats subjected to intestinal obstruction and Escherichia coli challenge but reduces systemic bacteria spread. Nutrition 2002; 18:334 337. Laboratory study in rats indicating that oral Gln administration did not prevent bacterial translocation, but did prevent systemic spread (positive blood and organ cultures) of bacteria. 22 Deitch EA. Bacterial translocation or lymphatic drainage of toxic products from the gut: what is important in human beings? Surgery 2002; 131:241 244. 23 Wischmeyer PE, Kahana MD, Wolfson R, et al. Glutamine reduces cytokine release, organ damage, and mortality in a rat model of endotoxemia. Shock 2001; 16:398 402. Laboratory study in rats indicating that Gln can attenuate tumor necrosis factor-a and IL-1b release, organ injury (lung/gut), and mortality following lethal endotoxemia. 24 Wong H, Ryan M, Wispe JR. Stress response decreases NF-kB nuclear translocation and increases I-ka expression in A549 cells. J Clin Invest 1997; 99:2423 2428. 25 Kholgali SEO, Pringle SD, Weryk BV, Rennie MJ. Is glutamine beneficial in ischemic heart disease? Nutrition 2002; 18:123 126. A review describing Gln-mediated protection of a rat working heart model againstischemia/reperfusion injury, and Gln-mediated enhanced myocardial glutathione production. 26 Suh GJ, Jo IJ, Song HG, et al. The effect of glutamine on inducible nitric oxide synthase gene expression in intestinal ischemia reperfusion injury [abstract]. Crit Care Med 2001; 29:A24. 27 Wischmeyer PE, Singleton KD, Serkova N. Glutamine preserves ATP levels and decreases tissue lactate in the myocardium following sublethal endotoxin shock [abstract]. Shock 2002; 17S:58. Laboratory study in rats demonstrating that a single pharmacologic dose of Gln can preserve high-energy phosphate and decrease lactate accumulation in myocardial tissue following endotoxemia. 28 Singleton KD, Serkova N, Wischmeyer PE, et al. Glutamine enhances heat shock protein 72 expression and preserves high energy phosphate levels in lung tissue following sublethal endotoxin shock [abstract]. Shock 2002; 17S:73. Laboratory study in rats showing that a single harmacologic dose of Gln can enhance HSP 72 expression in multiple pulmonary cell types and preserve highenergy phosphate content in lung tissue following endotoxemia. 29 Wischmeyer PE, Liedel JL, Lynch J, et al. Glutamine reduces gram negative bacteremia in severely burned patients. Crit Care Med 2001; 29:2075 2080. 4

Randomized, prospective trial of pharmacologic, high-dose, parenteral Gln administration (0.57 g/kg/day, in addition to standard enteral nutrition) versus iso-nitrogenous control in 26 severely burned patients. Gln administration significantly decreased incidence of Gram-negative bacteremia from 43 to 8%, improved markers of nutritional status, and attenuated inflammatory response. 30 Hall JC, Dobb G, Hall J, et al. A clinical trial evaluating enteral glutamine in critically ill patients [abstract]. Am J Clin Nutr 2002; 75S:415S. Preliminary report of a randomized, prospective trial of low-dose, enteral Gln administration (19 g/day) to 363 critically ill patients. No differences were observed compared with control feedings with respect to mortality or incidence of sepsis. 31 Goeters C, Wenn A, Mertes N, et al. Parenteral L-alanyl-Lglutamine improves 6-month outcome in critically ill patients. Crit Care Med 2002; 30:2032 2037. Randomized, prospective trial of high-dose, parenteral Gln administration (0.30 g/kg/day, given as alanyl-glutamine dipeptide) to 144 critically ill patients with indications for parenteral nutrition. Six-month survival was significantly improved in patients receiving Gln for at least 9 days [66.7% (Gln) versus 40% (control)]. 32 Novak F, Heyland DK, Avenell A, Drover JW. Glutamine supplementation in serious illness: a systematic review of the evidence. Crit Care Med 2002; 30:2022 2029. The most thorough and comprehensive meta-analysis performed to date of the relationship between Gln supplementation and hospital length of stay, complication rates, and mortality in surgical and critically ill patients. Results indicate a trend towards Gln being associated with reduction in length of stay and infectious morbidity in surgical patients and a reduction in mortality and infectious morbidity in the critically ill. The greatest benefit was observed for high-dose, parenteral Gln. 33 Murray SM, Pindoria S. Nutrition support for bone marrow transplant patients [Cochrane review]. Cochrane Library 2002; 3. Comprehensive meta-analysis of the relationship between nutritional intervention and outcome following bone marrow transplant. Findings indicate that in patients requiring parenteral nutrition, Gln supplementation can significantly reduce hospital length of stay and decrease incidence of positive blood cultures. 34 Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699 709.. A táplálás szerepe a kritikusan súlyos szeptikus betegek ellátásában Nutritional support in critically ill septic patients Richard D. Griffiths Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2003; 6:203-210 Szerzõ nagy ívû átfogó tanulmányában áttekintette az utóbbi években megjelent 48 legjelentõsebb összesítõ és értékelõ dolgozatot, amelyek több száz kritikusan súlyos szeptikus beteg kezelése keretében a mesterséges táplálás szerepével foglalkoznak. Az irodalmi hivatkozások felsorolásánál érdekes újdonság, hogy Szerzõ azok többségéhez rövid a tanulmány minõségére utaló kommentárt fûz. Megállapítja, hogy a vizsgált tanulmányok adataiból nem könnyû megállapítani, hogy a táplálás mennyire és milyen úton-módon befolyásolja a kóros állapot klinikai lefolyását és kimenetelét. Jóllehet, az adatok többségébõl kitûnik, hogy az adekvát és idõben elkezdett táplálás alkalmazásával a fertõzéses folyamatok elõfordulása a kontroll-csoportokhoz képest csökkenthetõ, ugyanakkor számos jelentõs tanulmányból az is kitûnik, hogy a klinikai állapotot meghatározó végsõ kimenetel szempontjából a csoportok között nem található szignifikáns különbség. Zavar és ellentmondó adatok egyaránt találhatók azokban a dolgozatokban, amelyek a kritikus betegek táplálásának a fertõzést megelõzõ szerepét és gyakorlatát ítélik meg, éppúgy, mint azokban a tanulmányokban, amelyek a táplálás szerepét a már kialakult szepszis kezelésében vizsgálták. Jelenleg még talán ezzel magyarázhatóak a tanulmányok többségében fennálló, tévesen levont következtetések és érthetõek azok a nehézségek, amelyeket a táplálás elõnyeinek bizonyítása során le kell küzdeni. A mesterséges táplálás hatékonyságának megítélése szempontjából fontos különbséget tenni aszerint, hogy a beteget a fertõzés megelõzése céljából tápláljuk-e, vagy a beteget azért részesítjük táplálásban, hogy az elõsegítse a már fennálló fertõzésbõl (szeptikus állapotból) való gyógyulást. Azon tanulmányok többsége, amelyek a táplálást a fertõzés megelõzése céljából alkalmazták (tehát e csoport betegei nem voltak eleve szeptikusak) a kontroll csoportokhoz képest a szövõdmények megelõzése és a kórházi tartózkodási idõ szempontjából kedvezõ hatásról számolnak be. Ezzel szemben a mortalitás vonatkozásában nem volt különbség. E tény azért is érthetõ, mert e betegek csoportjában (leggyakrabban szívmûtétek után) a mortalitás amúgy is zéró vagy igen alacsony. A vizsgálatok második, már szeptikus betegeket érintõ csoportjában a mortalitás lényegesen magasabb volt. E betegek immunrendszere a gyulladásos és gyulladás-ellenes folyamatok eszkalációja következtében legyengült. A betegek kezelése során számos, intenzív terápiás eljárást (mint pl. tartós gépi lélegeztetést, dialízist) és eszközt (tartós artériásés vénás, peritoneális kanülök stb.) alkalmaznak, amelyek mind újabb fertõzések és további szövõdmények lehetõségét hordozzák. Számos tanulmány alátámasztja, hogy olyan betegeknél, akiknél jelentõs immun-kompromittáltság volt kimutatható, a parenterális glutaminnal kiegészített enterális táplálás az immunrendszer funkcióira kifejtetten kedvezõ hatású volt. Több más tanulmányban azonban még nem sikerült egyértelmûen bizonyítani a táplálás pozitív hatását. Az eredmények elemzésénél azonban kiderült, hogy több csoportban a betegek többsége nem kapta meg a szükségletnek megfelelõ tápanyagmennyiségét, sõt több helyen a helytelen és elavult szemlélet következtében az enterális táplálást nem egészítették ki parenterális táplálással. A betegek táplálása e csoportokban sem mennyiségileg, sem minõségileg nem volt adekvát. Számos beteg a gasztroente- 5

rális táplálást nem tûrte a residuum igen nagy volt aminek hátterében a gyakran nélkülözhetetlen szedálás és a katekolaminok alkalmazása volt. A tüneteket sem a motilitást fokozó gyógyszerek, sem a tápláló szonda jejunális elhelyezése nem csökkentették. A gasztroenterálisan táplált betegek félig ülõ helyzetben tartása ugyan csökkentette residuumot és a gépi lélegeztetéshez társuló pneumóniák elõfordulását, de ennek következetes és tartós megvalósítása rendkívül nehézkes. Emiatt ezekbõl a vizsgálatokból általános következtetéseket levonni nem lehet. Az egy és több komponensû ún. immun-tápszerek elõnyeit vizsgáló tanulmányok eredményei nem voltak meggyõzõek. Szerzõ véleménye szerint az ellentmondó eredmények miatt jelen idõszakban általános alkalmazásuk nem ajánlható és alkalmazásuk csak azokban a csoportokban indokolt, amelyekben a klinikai lefolyásban az elõnyök bizonyíthatók. Az immun-tápszerek egyértelmû pozitív hatását a nem intenzív ellátásra szoruló betegek preoperatív alkalmazása során lehetett kimutatni. Ezekben a csoportokban jelentõs mértékben csökkentek a fertõzéses szövõdmények és csökkent a kórházi tartózkodási idõ. A szepszis fennállása esetén a legjobb eredményeket azoknál a betegeknél érték el, akiknél a mennyiségileg és minõségileg adekvát korai enterális táplálást sikerült megvalósítani, és azt parenterálisan adagolt glutaminnal egészítették ki. Az enterálisan adott glutamin pozitív hatását nem sikerült bizonyítani. Szerzõ külön fejezetet szentel a parenterális táplálási módozat rehabilitációjának. Megállapítja, hogy rendkívül hátrányos a helyenként még mindig tapasztalható tartózkodás a parenterális táplálás alkalmazásától. Ez a tartózkodás feltételezhetõen abból az idõszakból származik, amikor parenterális táplálási módozatot nem lege artis alkalmazták, továbbá még nem voltak ismertek a parenterális táplálás során elõforduló túltáplálás káros következményei. Jelenleg azonban már számos tanulmányban kimutatták, hogy a korrekt módon alkalmazott parenterális táplálási módozatból származó esetleges szövõdmények ritkábban járnak fatális kimenetellel, mint az enterális táplálási módozat alkalmazása esetében ez elõfordul. Amennyiben az enterális táplálást nem tûrõ betegek tápanyag-szükségletét parenterális úton nem fedezik, illetve az enterálisan bevitt, de nem elegendõ tápanyag-mennyiséget nem egészítik ki, úgy jelentõsen megnõ mortalitási rizikójuk. Bizonyítottnak tekinthetõ az állítás, hogy a parenterális táplálás nem növeli a mortalitási veszélyt azoknál az alultáplált betegeknél, akiknél az enterális táplálás nem valósítható meg, sõt túlélésüket javítja. Biztató az a tény is, hogy az enterálisan, de nem kielégítõen táplálható intenzív betegek táplálását parenterális úton kiegészítve nem veszélyes eljárás, sõt az elõnyösnek bizonyul. Szerzõ részletesen ismertet egy, a vizsgálatba 1548 lélegeztetett beteget bevonó, jól megtervezett, randomiált, ellenõrzött belga tanulmányt (Van den Berghe, New Eng. J. of Med. 2001) amely meggyõzõen bizonyítja a táplálásnak a fertõzés kialakulására és a végsõ kimenetelre kifejtett pozi- tív hatását. A vizsgálatba bevont csoportban a mennyiségileg és minõségileg megfelelõ tápanyagellátás mellett szorosan ellenõrizték a vércukor szintet, és a normoglikémiát inzulin intenzív adásával biztosították. Az eredmények ebben a csoportban a hagyományos ellátásban részesülõ kontroll csoporthoz képest, a szövõdmények elõfordulása és mortalitás szempontjából annyira meggyõzõek voltak, hogy a vizsgálatot etikai okokból meg kellett szakítani. Sem az intenzív inzulin kezelésben részesült csoportban, sem a kontrollcsoportba vont betegeknél túltáplálás nem fordult elõ, azonban jelentõs különbség volt észlehetõ a vércukor szintben (5,7 versus 8,5 mmol). Az intenzív osztályos mortalitási rátában, igen jelentõs 32%-os csökkenés (!) volt kimutatható. Hasonlóképpen csökkenés volt tapasztalható a szeptikus szövõdmények számában és súlyosságában (4,2% versus 7,8%), valamint az intenzív betegekben gyakran észlelt polineuropátia elõfordulásában is. Figyelemreméltó tény, hogy az osztályon a betegek a felvételük utáni 24 órában, szemben a szokásos 100 g-os glukóz adagokkal, 200-300 g glukóz intravénás adásában részesültek, továbbá, hogy valamennyi beteg a felvételt követõ napon nem fehérje eredetû 20-30 kcal/ttkg energia-bevitelben részesült. A tápoldat beadása a beteg állapotának leginkább megfelelõbb úton vagy enterális, vagy parenterális úton, illetve a kettõ kombinációjával történt. Mind több adat szól amellett, hogy a különbözõ tápanyagok felhasználása és beadásukra kialakuló anyagcsereváltozás szeptikus állapotban is azonos a nem szeptikus betegekben kialakuló válaszreakciókkal. Egy ideig tartotta magát az a szemlélet, hogy szepszisben a zsíremulzió adása káros hatással bír a tüdõ funkcióira. A gyakorlat azonban azt igazolta, hogy ha a zsíremulziót folyamatosan, keverékoldatban ( all in one ), a javasolt mennyiségben és ütemben adagolták, úgy annak a szeptikus betegre nincsenek káros hatássai. Csak a zsíremulzió túl gyors, és a klinikai gyakorlatban meg nem engedett sebességû adagolása vált ki kedvezõtlen tüneteket. Hasonlóan kedvezõ adat, hogy enterális tápoldatban alkalmazott hidrolizált guar, mint a rostos anyagok forrása, nagymértékben csökkenti az enterális táplálásnál kialakuló hasmenést 32%-ról 8,8%-ra. Szerzõ biztatónak tartja, hogy sokasodnak a bizonyító adatok, amelyek alátámasztják a táplálás fontos szerepét a fertõzéses folyamatok kialakulásának megelõzésében és gyógyításában. Nagy jelentõsége lenne annak, ha a betegek kezelésében a bevált és fentiekben tárgyalt eljárásokat az eddigieknél sokkal szélesebb körben alkalmaznák, még mielõtt a rizikósabb és drágább módszerek bevetésére kényszerülnénk. A megoldás kulcsa a megelõzés. Idéz egy sürgõsségi osztályról származó jelentõs tanulmányt, amelyben bebizonyították, hogy az elsõ 6 (ún. arany) órában minõségileg és mennyiségileg optimális folyadék és oxigenizálás biztosítása, nagymértékben csökkentette 6

46,5%-ról 30,5%-ra a kórházi mortalitást, és a 60 napos mortalitást pedig 56,9%-ról 44,3%-ra. Ezek a kedvezõ mutatók nem a többszervi elégtelenség (MOF) csökkenésére vezethetõk vissza, hanem a ritkában kialakuló keringési elégtelenségnek köszönhetõek. Ezzel szemben a glutamin parenterális és az inzulin intenzív adása során tapasztalt mortalitáscsökkenés a többszervi elégtelenség gyakoriságának csökkenésében nyilvánult meg. Célszerû lenne ezeket az eredményesnek bizonyuló módszereket alkalmazni, mielõtt a szepszis kezelésében bevetnénk az újabb, de lényegesen költségesebb és bizonytalanabb eredményû beavatkozásokat. Referálta: Dr. Varga Péter Irodalom: 7

Pályázati felhívás! A Fresenius Kabi Hungary Kft. Pályázatot hirdet a NUTRITION / ERNÄHRUNG 2003 kongresszusi részvételre, melyet 2003. június 12-14 között Linz-ben rendeznek meg. A Pályázaton bárki részt vehet, aki a klinikai táplálás gyakorlati alkalmazásában aktívan részt vesz. Német és/vagy angol nyelvtudás szükséges, ez irányú tudományos tevékenység, MMTT tagság elõnyt jelent. A nyerteseket postán értesítjük. Jelentkezési határidõ: 2003. május 15. Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 8371, Fax: 250 8372, E-mail: info@fresenius-kabi.hu 8