Fájdalom Dr. Iványi Zsolt PhD DEAA MBA Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika 2019 január
PAIN Ógörög poinḗ (ποινή) büntetés Latin Poena az isteni büntetés istennője
Definíció FÁJDALOM: Kellemetlen tapasztalat mely elsődlegesen szöveti károsodáshoz társul vagy annak következményeként írható le" Merskey, H. An Investigation of Pain in Psychological Illness, DM Thesis, Oxford. (1964) Kellemetlen szenzoros vagy emocionális tapasztalat, mely valós vagy potenciális szövetkárosodáshoz társul, vagy annak következményeként írható le. Pain 1979;6:249 52 1986; 1994; 2011 http://www.iasp-pain.org/taxonomy#pain accessed 2017.03.18. 17 :24
A fájdalom vázlatos élettana A szomatikus és viscerális szövetekben lévő nociceptív receptorok által közvetített és vékony idegrostokon ( A delta és C ) terjedő nyomási, hő, kémiai behatás által kiváltott ingerület, mely a gerincvelőt elérve szegmentális szinten rövid elágazásokat képezve ( I,II,V laminákban ) majd kereszteződve az anterolaterális paleospinothalamicus felszálló pályát keresztezés nélkül pedig az anterior neospinothalamicus pályát képezik.
Szomatoszenzoros kortex S1 fájdalom helye S2 Fájdalom jellege / minősége Ant. Cinguláris kortex Emocionális komponens Kooping Thalamus Szomatoszenzoros /emocionális ingerek átkapcsolása Hippocampus Averzió /fájdalommemória Insuláris kortex Túlélési reflex Amigdala Kognitív reakciók Prefrontális kortex Fájdalom kognitív aspektusa
A Fájdalom Fiziológiája Több dimenziós, tanulható érzett: affektív motivációs kognitív értékelő Fájdalom szenzoros diszkriminatív
A fájdalom kiváltotta élettani változások (vérnyomás, hormonális változások, bőr galvanometriás válasz, etc.) kapcsolatban vannak, de nem függenek direkt módon a fájdalom szomatoszenzoros aspektusától. Boggio et al., 2008 in Basic Clin.Neurosci. 2010: (1) 4; 61-6
H YVivian et al Anesthesiology 2009
A fájdalom vázlatos élettana Nociceptív kaszkád Connail Anest Analg 2002;95:169 76 Rivat C et al. Anesthesiology 2002; 96:381-91
Ennek megfelelően változó elméletek GAIN-KONTROL Dedikált fájdalompercepció KAPU-KONTROL THALAMUS/KORTEX Érzékelés, válaszprogram AGYTÖRZS Gain komtrol centrum HÁTSÓSZARV Gate kontrol René Descartes, L'Homme, Paris, 1664 p. 27 R.Melzack PD Wall Science, New Series 1965; 150, (3699): 971 979. PERIFÉRIÁS RECEPTOR (TRPV) Gate kontrol Rolf-Detlef Treede PAIN 2016:157: 1199 1204
És ha nem lenne elég bonyolult Neuroplaszticitás Nemi különbség Immunstátusz L. Casey et al Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1999 (96) pp. 7668-74, Wolf CJ Pain. 1991 Mar;44(3):293-9. Wolf CJ Anesthesiology 2007; 106:864 7 Josiane C.S. et al PAIN 2016; 157 S2 S6 Anesthesiology. 2015; 123(6): 1241 55. doi:10.1097/aln.0000000000000887
És még Adapted frompain Ther (2013) 2:75 86
Akut fájdalom okozta hyperalgézia: A perifériás receptorok szenzitizációja jellemzően csak a primér károsodás idejéig marad fenn A centrális szenzitizáció ezzel szemben órákkal-hetekkel is meghaladhata az elsődleges károsodás időtartamát
A fájdalom osztályzása Fennállási idő Társuló szociális / kognitív hatások Etiológia
A fájdalom időtartama Baer szerint a fájdalom az időtartam alapján lehet: Akut (néhány nap 1 hét) Elhúzódó (1-4 hét) Krónikussá váló (6 hónap-1 év) Krónikus, krónikus recidiváló (1 éven túl)
Akut Fájdalom Akut kiváltó oka van - Trauma / operáció - Gyulladás - Idegkárosodás - Migrén Három hónapnál nem áll fenn régebben?? Nem tumoros eredetű Nincs kognitív-emocionális, szocializációs hatása
Akut és krónikus fájdalom Akut Szervi betegség védekező mechanizmusát jelzi Ok nyilvánvaló Oki terápia szünteti Opioidok effektívek, indokoltak Általában nincs szekunder hatása Krónikus Nincs hasznos funkciója Ok általában nehezen tisztázható Gyakran terápiarezisztens Opioidok ritkán indokoltak, ritkán effektívek Általában van szekunder hatása
Tumoros fájdalom klasszifikációja Akut+Krónikus Akut komponens Szomatikus fájdalom Viscerális fájdalom Neuropathiás fájdalom Centrális fájdalom Sympathicus fájdalom Emocionális, kognitív stressz +
Fájdalom kialakulásának mechanizmusa: Nociceptív fájdalom: a fájdalomérző receptorokat a felszabaduló mediátorok aktiválják > somaticus fájdalom > visceralis fájdalom Neuralgia: a fájdalomérző idegek direkt mechanikus hatás vagy anyagcserezavar miatt kialakuló ingerülete Deafferentációs fájdalom: a gerincvelői idegsejtek túllzott ingerületi állapota, sensoros afferentációjuk megszűnését követően A szimpatikus aktivitás zavarai miatt kialakult fájdalom Speciális fájdalomszindrómák: Migraines fájdalom: Neurogén diszfunkció? Psychosomaticus fájdalom: lelki megterhelések somaticus kisugárzása
A posztoperatív fájdalom Műtétet követően, fellépő fájdalom mely a sebgyógyulással párhuzamosan 6-7 nap alatt lényegesen csökken = Akut fájdalom
MIÉRT csillapítunk fájdalmat? Kórházi medicinában gyógyítás mellékhatások kerülése Palliatív medicinában életminőség kellemetlen mellékhatások kerülése
A fájdalom direkt élettani hatásai Mobilizáció Légzés A fájdalom hatásai per se Psychés hatás
A fájdalom szekunder élettani hatásai Immunválasz Légzés Szimpatikus tónus fokozódás Hemostatus Gasztrointesztinális rendszer Keringés
És az evidenciák? Miként változtatja meg a fájdalom team, a rendszeres fájdalom mérés az alkalmazott kezelést, a kimenetelt és a betegbiztonságot Betegek preoperatív oktatása, nonfarmakológiai módszerek klinikai értéke A fájdalomcsillapító terápia időzítése, alkalmazási módja miként befolyásolja a terápia effektivitását, biztonságosságát mellékhatásait A kommunikációra képtelen betegek fájdalmának különböző módjai miként befolyásolják a kimenetelt, és betegbiztonságot A szenvedélybetegek (alkohol, nikotin, MO) rutin fájdalommérése miként befolyásolja a kimenetelt, betegbiztonságot
Validált fájdalom mérési lehetőségek Vizuális Analóg Skála (VAS) nincs fájdalom 10 cm elviselhetetlen fájdalom Verbális skála Nincs 1 Nagyon enyhe 2 Enyhe 3 Közepes 4 Erős 5 Nagyon erős 6 Face Pain Score Navigator Applications Suite Numerikus skála nincs fájdalom 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 elviselhetetlen fájdalom Ripamonti C I et al. Ann Oncol 2011;22:vi69-vi77 The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for Medical Oncology. All rights reserved. For permissions, please email: journals.permissions@oup.com
Látszólag egyszerű mérni Nyugalomban Forgatás során 1 Pontos pontos Pontos egyezé egyezé egyezé 1 pontos s s s egyezés Behavioral Pain Scale (BPS) Arckifejezés 100% 100% 77% 100% Felsővégtag mozgása 100% 100% 93% 100% Lélegeztetés tolerálása 100% 100% 93% 100% Összesen 100% 100% 63% 100% Behavioral Pain Scale Nem intubált (BPS-NI) Arckifejezés 80% 100% 70% 97% Felsővégtag mozgása 93% 100% 76% 100% Beszéd 83% 100% 80% 90% Összesen 70% 97% 50% 83% Arckifejezés: Relaxált Ráncol, szemöldök összehúz Szemhély becsukás Grimaszolás Végtagok Mozdulatlan Részben behajlít Teljesen behajlított +ujjak Folyamatosan behúzva Lélegeztetőgéppel compliance Tolerál Köhög de általában tolerál Küzd a géppel Teljes disszinkronitás Heart & Lung 44 (2015) 521e527 http://dx.doi.org/10.1016/j.hrtlng.2015.09.001
Multidimenzionális skálák Kognitív Initial Pain Assessment Tool (IPAT): a fájdalom jellemzői Etiológia ahogy a beteg a fájdalmat előadja Típus a fájdalom hatása a beteg életére (alvás, napi aktivitás, étvágy, kapcsolatok, emóciók) Szenzoros Diagramm: a fájdalom helye, a beteg értékelése a fájdalomról, és kiegészítő megjegyzések Affektív Brief Pain Inventory (BPI): a fájdalmat éskorlátozottság Kérdések az elmúlt 24 h-ban tapasztalt fájdalomról (helye, intenzitása, az életminőségre kifejtett hatás) és az alkalmazott kezelés sikerességéről McGill kérdő ív: (MPQ): 3 dimenzionális: (szenzoros, affektív és értékelő) más módszerekkel kombinálva a szenzitivitása fokozható
KRÓNIKUS FÁJDALOM MÉRÉSE?
A kórházban ápolt betegek 25-30%-a él át elviselhetetlen fájdalmat kórházi ápolása során Maier C, Nestler N, Richter H, et al. The quality of pain management in German hospitals. Dtsch Arztebl Int. 2010;107(36):607 614. Melotti RM, Samolsky-Dekel BG et al. Pain prevalence and predictors among inpatients in a major Italian teaching hospital. A baseline survey towards a pain free hospital. Eur J Pain. 2005;9(5):485 495. Andersen LO, Gaarn-Larsen L, Kristensen BB, Husted H, Otte KS, Kehlet H. Subacute pain and function after fast-track hip and knee arthroplasty. Anaesthesia. 2009;64(5):508 513. Anwar-ul-Huda, Hamid M, Baqir M, Almas A, Ahmed S. Pain assessment and management in different wards of a tertiary care hospital. J Pak Med Assoc. 2012 Oct;62(10):1065-9. Ha valamit csak részben tudunk objektivizálni, megítéléséhez nem tudunk mást csak a szubjektumot is bevonni Fájdalomteam vizit!!!
1997. évi CLIV. Törvény az egészségügyről 3. szakasz 3. e) pont: egészségügyi szolgáltatás: az egészségügyi államigazgatási szerv által kiadott működési engedély birtokában vagy - törvényben meghatározott esetben - az egészségügyi államigazgatási szerv által történő nyilvántartásba vétel alapján végezhető egészségügyi tevékenységek összessége, amely az egyén egészségének megőrzése, továbbá a fájdalom és a szenvedés csökkentésére, irányul
Hogyan csillapítunk fájdalmat? Farmakológia Intervenció Motoros cortex stimuláció Deep-brain stimuláció J Clin Neurosci. 2005 Jun;12(5):515-9. Neurolízis
És az evidenciák?
Bizonyíték hiánya a hiány bizonyítása Tartós (6 hó) rehabilitációs nehézség (n=411) Readmisszió (n=20 817) Morrison RS, et al Pain 2003;103(3):303 11. Coley KC et alj Clin Anesth 2002;14(5):349 53 Immunszuppresszió / Metasztázis képzés kerülése Biki B, et al Anesthesiology. 2008;109:180 187. Day A, et Br J Anaesth. 2012;109: 185 190. Csökkent életminőség 14. napon(n=37) Wu CL et al Anesth Analg 2003;97(4):1078 85. Alvászavar (1-3 posztoperatív napon) (n=175+77) Dihle A et al Clin J Pain 2006;22(7):617 24. Pavlin DJ et al J Clin Anesth 2004;16(3):200 6. Pain Medicine 2010; 11: 1859 1871
32 ajánlás közül 4 alapul magas kvalitású evidencián Debra B et al. The Journal of Pain, 2016: 17 (2): 158-66 Ajánlás 6 multimodális analgézia, több analgetikum / nonfarmakológiai módszer javallata a posztoperatív fájdalomkezelésben Ajánlás 15 acetaminophen és/vagy NSAID integrálása a posztoperatív multimodális analgéziába (gyerekek és felnőttek Ajánlás 23 helyspecifikus perifériás-regionális anesztézia technikák alkalmazása (gyerekek / felnőttek) Ajánlás 26 neuraxiális analgézia a major mellkasi és hasi beavatkozásokhoz főleg kardiális / pulmonális rizikóbetegek, vagy elhúzódó ileus esetén
A fájdalomcsillapítás módjai Általános szempontok
WHO ajánlás a TUMOROS fájdalom kezelésére NOA Kis potenciálú opioid Nagy potenciálú opioid enyhe fájdalom közepes fájdalom erős fájdalom WHO: cancer pain relief. Geneva: WHO Office of Publication, 1986 WHO: cancer pain relief. 2nd ed. Geneva:WHO Office of Publication, 1996
A neuropátiás fájdalom kezelése A. Holdcroft BMJ 2003;326:635 9
NOA a postoperatív fájdalomcsillapításban III Hatékonyságuk opiátok Rainer TH et al. BMJ 2000; 321:1247-1251.
WHO ajánlás a tumoros fájdalom kezelésére NOA Kis potenciálú opioid Nagy potenciálú opioid enyhe fájdalom közepes fájdalom erős fájdalom WHO: cancer pain relief. Geneva: WHO Office of Publication, 1986 WHO: cancer pain relief. 2nd ed. Geneva:WHO Office of Publication, 1996
Azért lassan a tudományos eredmények is beérnek Vargas-Schaffer G. Is the WHO analgesic ladder still valid? Twenty-four years of experience. Can Fam Physician. 201055:514-517 Adapted from Bethann M. Et al Optimal Pain Management for Patients With Cancer in the Modern Era CA CANCER J CLIN 2018;00:00 00
Téveszmék és marketing új terápiák Elektroterápia OPIÁTOK NSAID Lokálanesztetikum Scribonius Largus 100 AD NewYork Times 2016 Nov 7. Nonfarmakológiai eljárások II Sargon Assyr temploma 721-705 BC MJ Brownstein Proc.Natl.Acad.Sci. 1993:(90): 5391-5393 SUMER CUNEIFORM KŐ 2100 BC DB Jack The Lancet 1997: 350 (9075); pp437 439 INKA TREPANÁLÓ ESZKÖZÖK 1000 AD GR Gay Clin Tox. 1975 8(2), pp. 149-178 Captivity of Hans Stade, Hakluyt Society 1707 Series 1, vol. 51, p. 136-137
FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS A sok jóból jó sokat... Menyhárt Jenő Európa kiadó 1989 Küldj egy jelet fentről
RM Califf NEJM 2016:374; (Apr);15, 1480-85 https://www.hhs.gov/opioids/about-the-epidemic/ accessed 2018.03.29 Comprehensive Addiction and Recovery Act
11% 10% adapted from https://www.nih.gov/news-events/news-releases/nihanalysis-shows-americans-are-pain accessed 2018.04.02.
Akkor hogyan???
Fájdalomcsillapítás gyógyszeres lehetőségei Terminológia analgeticum: minden olyan vegyület, amely szelektív módon csökkenti a fájdalomérzést, emeli a fájdalomküszöböt opiát: opioid: narcoticum: NSAID: NOA: ópium-származék ópium-szerű (természetes és szintetikus) vegyület morphinszerű agonista hatással rendelkező vegyület Nem szteroid gyulladásgátlók NSAID + Paracetamol
A fájdalomcsillapítás módjai Adequat felvilágosítás (Preemptív analgézia) Konvencionális fájdalomcsillapító technikák Szisztémás analgézia perifériás analgetikumokkal Opiát terápia Regionális technikák Perifériás idegblokádok Neuroaxiális blokk Pszichológiai eljárások (PCA?, TENS?, Akupunktúra?) Sebészeti technikák
Adequat felvilágosítás
Adequat felvilágosítás A kezelés elutasítása Az elutasítás = a megfogalmazott végcéllal való elégedetlenség (beteg / család)! FONTOS: A cél tisztázása A megfelelő eszköz kiválasztása A paciens kooperációjának megnyerése Gyakorlati megvalósítás
Preemtív analgézia Adequat felvilágosítás Preemptív analgézia Konvencionális szisztémás fájdalomcsillapítás perifériás analgetikumokkal Opiát terápia Regionális technikák Pszichológiai eljárások Kontrollált körülmények között a posztoperatív hyperalgézia biztonsággal blokkolható NMDA antagonistákkal illetve megfelelő analgetikum dózis alkalmazásával Sandkühler J et al Progress in Brain Research 2000; 129: 81-100
Analgetikumok felosztása Egyéb Phencyclidin Catapressan Epinephrin Etc. NOA (NSAID+ Acetaminophen) opioidok
NOA a fájdalomcsillapításban Nemzetközi viszonylatban ritkán, (Magyarországon gyakrabban) alkalmazott szerek A kiváló effektivitásúak a posztoperatív fájdalom csökkentése során (akut szövetkárosodás, gyulladás) standard diclofenac dózis = 10 mg IM morphinnal.?? McQuay HJ, Moore RA. systematic review. Health Technol Assess 1998;2:1 236.
NOA a postoperatív fájdalomcsillapításban Hatékonyságuk opiátok? Rainer TH et al. BMJ 2000; 321:1247-1251. NOA szerek hatásai COX-1 vesefunkció, gyomor nyh. ASA, Indometacin, Piroxicam COX-2 gyulladás augmentáció, láz Szelektív COX-2 inhibitorok: CAVE thrombosis (NEJM 351;26 december 23, 2004) rofecoxib (Viox), parecoxib, celecoxib (Celebrex), valdecoxib
NOA szerek analgetikus potenciálja P.O. i.v Rektális igen gyenge!! Lokálisan (intraperitoneális, artikuláris, etc.)??? Girish P. Anaesthesiol 2001;14:417-421 Parenterális készítmények: - (metamizol) Algopyrin - Voltaren, Neodolpase, Diclofenac Al (i.m.) - (tenoxicam) Tilcotil - (ketoprofen) Profenid - (piroxicam) Hotemin (i.m.), Pirorheum (i.m.)
COX 1 / COX 2 szelektivitás 200 180 160 140 120 100 80 60 40 Piroxicam Aspirin Indomethacin Ketorolac Diclofenac Meloxicam Nimesulide Celecoxib Rofecoxib 20 0 COX-1/COX-2 IC50
COX 1 /COX 2 NSAID Infarktus rizikó Stroke rizikó Kardiovaszkuláris halálozás Naproxen 0.82 (0.37-1.67) 1.76 (0.91-3.33) 0.98 (0.41-2.37) Ibuprofen 1.61 (0.50-5.77) 3.36 (1.00-11.60) 2.39 (0.69-8.64) Diclofenac 0.82 (0.29-2.20) 2.86 (1.09-8.36) 3.98 (1.48-12.70) Celecoxib 1.35 (0.71-2.72) 1.12 (0.60-2.06) 2.07 (0.98-4.55) Etoricoxib 0.75 (0.23-2.39) 2.67 (0.82-8.72) 4.07 (1.23-15.70) Rofecoxib 2.12 (1.26-3.56) 1.07 (0.60-1.82) 1.58 (0.88-2.84) Lumiracoxib 2.00 (0.71-6.21) 2.81 (1.05-7.48) 1.89 (0.64-7.09) Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal antiinflammatory drugs: Network meta-analysis. BMJ 2011; DOI:10.1136/bmj.c7086 24,081 kardiovaszkuláris rizikóbeteg mortalitás 20,3+34,1 hó 1.7% - 1,9% - 1,8% celecoxib ibuprophen naproxen
Acetaminophen helye a fájdalomcsillapításan? When considering the trade off between the benefits and harms of NSAID-s and paracetamol/acetaminophen, it is not known whether one is better than the other for rheumatoid arthritis. But people with rheumatoid arthritis and the researchers in the study did prefer NSAID-s more than acetaminophen/paracetamol Wienecke, T; Gotzsche, PC Paracetamol versus nonsteroidal anti-inflammatory drugs for rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2007.
A paracetamol (acetaminophen) hatásmechanizmusa Indirekt COX gátlás (Boutaud et al. (2002))? melyet a peroxidok gátolnak ezért az acetaminophen hatáshelye - a központi idegrendszer - és az endothel sejtek - a magas peroxid tartalmú thrombocytákon és immunsejteken nem hat!!! Ouellet et al. Arch Biochem Biophys 2001;387:273-80. A COX-1-től és COX-2-től különböző COX-3-on hat? (Swierkosz et al. (2002)) 5-HT receptoron keresztül hat (spinális/supraspinalis)?
Jelenleg elsővonalban javasolt szerek Ibuprophen, Naproxen? Acetaminofen (paracetamol) Irodalmak és saját tapasztalat: diclophenac (MOA) MOA: Novel Mechanism of Action
NOA szerek analgetikus potenciálja A NOA szerek analgetikus potenciálja 1. ASA, oxicam, ecetsavszármazék, 2. ibuprophen, naproxen, pirazolon, amidazofen 3. Paracetamol (acetaminofen) Felezési idő: tenoxicam piroxicam naproxen többi 60-75 h 50h 13 h 4-6 h
Hul gil Chouvy PA. Le pavot à opium et l homme Origines géographiques et premières diffusions de cultivar. Annales de géographie - 2001 ; 618 : 182-94.
Opiátok hatásának helye Supraspinalis hatás A sérült szövet C rostjain (gyulladásgátló) Gerincvelői hátsó szarv Machelska et al Anesth Analg 2002;95:1002 8 Receptorok: m 1 : supraspinalis analg., euphoria, dependencia m 2 : spinalis analg., resp. depressio, obstipatio, dependencia m 3 : vazodilatáció? k: spinalis analgesia, sedatio, myosis d: regulátoros analgézia, viselkedés, endokrin hatások ORL 1 : anxietás, depresszió, étvágytalanság, tolerancia s: dysphoria, psychosis, keringés-légzés stimuláció???
Receptor Agonisták Antagonistsák Analgézia Supraspinális μ, δ, κ Analgézia Hatástalan Spinális μ, δ, κ Analgézia Hatástalan Légzésfunkció μ Csökkent Hatástalan Gasztrointesztinális μ, κ Obstipáció Hatástalan Psychotomimetikus κ Fokoz Hatástalan Szedáció μ, κ Fokoz Hatástalan Diurézis κ Fokoz Hormonszekréció Prolactin μ Fokozott felszabaduláscsökkent felszabadulás Growth hormon μ / δ Fokozott felszabaduláscsökkent felszabadulás Transzmitter release Acetylcholin μ Gátol Dopamin δ Gátol
Szelektív opioidok Ha az olyan egyszerű volna.
ORL1, OPRL1, KOR-3, NOCIR, OOR,, NOP, NOPr, opioid related nociceptin receptor 1 Sokáig Orphan receptor volt Szokványos opioid ligandok nem stimulálják Szerepe: Hiper (szupraspinális) /analgézia (spinális) Morphin tolerancia Addikció Étkezés Stressz okozta anxietás /depresszió Endogén ligand: nociceptin
ORL 1 és Addikció Azért önmagában nem elég!!! The Biology of Nociceptin/Orphanin FQ (N/OFQ) Related to Obesity, Stress, Anxiety, Mood, and Drug Dependence Jeffrey M. Witkin et al Pharmacol Ther. 2014 Mar; 141(3): 283 299.
AT-121 (kombinált µ és ORL 1 receptor agonista) Ding et al., Sci. Transl. Med. 10, eaar3483 (2018) 29 August 2018
Analgetikus hatás beállása Relatív Hatásfellépés Maximális Opioid Analgetikus (min) Analgetikus Potenciál hatás (min) Morphin 1 3-7 8-25 Alfentanil 25 0,75 1-2 Fentanyl 100 1-2 3-5 Remifentanil 100 0,5 1-2 Sufentanil 1000 1 2-3
Opioid farmakokinetika
Opioid farmakokinetika Főbb farmakokinetikai jellemzők Adapted form TK Agasti Textbook of Anesthesia forpostgraduates JP Medical Ltd, 2010 380. old.
Adapted form Richard Beers and Enrico Camporesi CNS Drugs 18(15):1085-104 February 2004
Kontextszenzitív féléletidő
Analgetikus hatáserősség?? CAVE CEILING EFFECT Nagyon erős Erős Gyenge Nagyon gyenge Opioid Hatáserősség Sufentanil 1000 Fentanyl 100-300 Remifentanil 200 Alfentanil 40-50 Buprenorphin 10-40 Oxymorphon 12-15 Butorphanol 8-11 Hydromorphon 7-10 Diamorphin 1-5 Dextromoramid 2-4 Racemorphan 2,5 Levomethadon 2 Methadon 1,5 Properidin 1 Morphin 1 Piritramid 0,7 Nalbuphin 0,5-0,8 Hydrocodon 0,35 Pentazocin 0,3 Codein 0,2 Pethidin 0,1 Levallorphan 0,07-0,1 Tilidin 0,07 Tramadol 0,05-0,09
Opiátok légzésdepresszív hatása Klinikai hatékonyság: Légzésdepresszió LD 50 Fájdalomcsillapító ED 50
Opiátok mellékhatásai Bevezető szak Nausea Hányinger/hányás Szedáció Mioklónus / GM Légzésdepresszió Mély szedáció (coma) Fenntartás Székrekedés Szedáció Xerostomia Pruritus Halucinációk Hyperalgesia allodynia Kognitív zavarok
Morphin μ-agonista, fenantrén (L-enantiomer az aktív) adagolás: iv., im., sc., po., epidur., intrathec. Hatásbeállás lassú sc., im. MaxPlc: 20 min, po: 30 perc Hatástartam: 2-4 óra Analgetikus dózis: iv. 0,03-0,15 mg/ttkg / im. 0,05-0,2 mg/ttkg Hatások: μ-receptor agonista hatások Nagy tolerancia: halálos adag: 250mg-?? ok: légzési elégtelenség Antidótum: 0.4-0.8 mg Naloxon iv (2-3 percenként a hatásig)
Fentanyl (100*Mo) μ-agonista, fenilpiperidin dózis: iv. 1 5μg/kg (max: 50μg/kg?); epidural: 50 100μg, transdermalis tapasz (12 óra után 72h-ig???) PK: jó zsíroldékonyság, 75% tüdő felvételi first-passon megy át Max Plcc: iv. 5 min, hatástartama 30-45 min T ½ 3 óra metabolizáció: májban, főként inaktív metabolitok Spec hatásai: hisztaminfelszabadulást nem okoz izomrigiditás (mellkasmerevség) epiduralisan pruritus
Sufentanil (500-1000*Mo) Szelektív μ 1 -agonista fenilpiperidin dózis: iv. 0.2 0.6μg/kg önálló narkotikum: 8 µg/kg PK: Plcc. 3-5 min, időtartama 40-50 min, T ½ 160 min PD: kevésbé légzésdepresszív mint a fentanyl Elimináció (lásd fentanyl)
Alfentanil (10-25* Mo) μ-agonista fenilpiperidin dózis: 250 750μg (5 10μg/kg), intubációhoz: 10 20μg/kg PK: MaxPlcc 1,5-2 min, időtartama 12-18 perc iv. 0,75 mg bólus rossz lipidoldékonysága: T ½ : 90 111 min Elimináció (lásd fentanyl) indikáció: rövid fájdalmas beavatkozások (pl. endoszkópiák) CAVE: posztop hyperalgézia
Remifentanil (100*Mo) μ-agonista Dőzis: 0.1 1 μg/kg/min PK: Max Plcc 1,5-2 perc, tartam 6-12 perc 100μg iv bólus Elimináció: szöveti észterázok T ½ : 1-20 min PCA : 25 75μg bólusok 3 percenként (0.5 1.5ml 50μg/ml). MH: hipotenzió, bradycardia, légzésdepresszió
Meperidin (Pethidin) (0.1 *Mo) μ-agonista (+κ?) dózis: im./sc.: 25 100mg/3h; iv.: 25 50mg; (max napi 600 mg) Max Plcc. 3-6 min Metabolizmus: májban (norpethidine) T ½ : 2.5-4 h (8-12 h) MH: atropin-szerű hatások, légzésdepresszió, dysphoria, myoclonus, görcs, gyors i.v. adásakor bronchospasmus, csuklás, CAVE: MAO-gátlók
Tramadol Gyenge μ-agonista (atípusos ópiát), naloxon csak 30%-ban antagonizál dózis: po./iv./im.: 50 100mg 4 óránként ( napi 400mg) MH: hányinger, zavartság, szájszárazság CAVE: MAO inhibitorokkal Buprenorphin
Nalbuphin
X. Naloxon μ- inverz agonista dózis: iv./im. 0.2-0.4mg, célszerű indikáció hatásbeállás: 1-2 percen belül légzésdepresszió megszűnik hatástartam: 30-45 perc Mellkéhatás : CO: 44%-kal, a HR 38%-kal, a MAP 34%-kal Légzésszám 2-2,5-szeresre emelkedik XI. Naltrexon μ-, δ-, és κ-receptorokon is antagonistaként hat dózis: po./im.: 100 mg indikáció: morphinisták leszoktatása hatás kezdete: 30 perc, max hatás: 12 óra, hatástartam 24-72 óra
Magyarországon törzskönyvezett enterális/dermális opiát készítmények Codeinek???? MST Continus (10; 20; 30; 60;100) JURNISTA retard (8; 16; 32; 64) Sevredol (10; 20)??? M-Eslon (30; 60;100; 200)??? Fentany tapasz ((12*); 25; 50; 75;100)
Opiátok (természetes alkaloidok) Morphine Codeine Papaverine Thebaine Szemiszintetikus analógok Heroin Dihydromorphone/morphinone Thebaine derivatives (e.g., etorphine, buprenorphine) Szintetikus analógok Morphinanok (levorphanol, butorphanol) Diphenylpropylaminok (methadone) Benzomorphanok (pentazocine) Phenylpiperidinek (eg meperidine, fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil) From Bailey PL, Egan TD, Stanley TH: Intravenous opioid anesthetics. In Miller RD (ed): Anesthesia, 5th ed. New York, Churchill Livingstone, 2000, p 276.
α 2 -agonisták Szelektív α 2 - agonisták: Clonidine α 2 /α 1 220/1 dexmedetomidine( ilyen indikációban nem) α 2 /α 1 220/1 Hatásmechanizmus Vazokonstrikció C-rostok blokkjának fokozása Direkt gerincvelői hatás Clonidine Dózis: Epidurális adagolás 1μg/ttkg -150 μg Szülészeti EDC: IVRA 30 μg ill. 7.5-8.3 μg/ml 0.5% bupivacain 1μg/ttkg -150 μg + 40 ml 0,5% Lidocain Intrartikuláris: 150 μg + 1 mg MO
Kannabinoidok HATÁS: Hányáscsillapító (2*2,5 mg) Fájdalomcsillapító Étvágyjavító Antitumorgenetikus Marinol (dronabinol), Cesamet (nabilone) Cancer Management and Research 2013:5 301 313 INDIKÁCIÓ: Tumor AIDS Szklerózis Multiplex USA, CDN, MEX, NL, D, UK Sativex
SEBVONAL lokálanesztetikummal való infiltrációja?
Perifériás idegblokádok Plexus block Femoralis block Előny Hátrány Kiváló analgézia punkció rizikó Jobb vérátáramlás rossz katéter pozició Kardiovaszkuláris teherfl Gondos postop. Kezelés jó bélmotilitás Aneszt. felügyelet kell 0 szedáció Technikailag igényes
Egyéb regionális technikák Transversus abdominis plane block Støving K, Rothe C, et al Cutaneous sensory block area, muscle-relaxing effect, and block duration of the transversus abdominis plane block: a randomized, blinded, and placebocontrolled study in healthy volunteers. Reg Anesth Pain Med. 2015;40(4):355 362. Modified PECS block IJA 2016 (60) 10: 703-711
Új regionális technikák Ultrahang vezérelt rétegblokkok 18% 24% Ultrahang nélkül Kivitelezhetetlen : Bilaterális TAP utólagos UH ellenőrzés Adapted from McDermott G et al Should we stop doing blind transversus abdominis plane blocks? Br J Anaesth 2012;108:499 502 Uh nélkül: máj, vékony / vastagbélpunkció, etc. Reviewed in Baeriswyl M The Analgesic Efficacy of Ultrasound-Guided Transversus Abdominis Plane Block in Adult Patients: A Meta-Analysis Anesth Analg 2015;121:1640 54 58% Korrekt réteg Hasüreg I.M. / S.c.
TAP alkalmazása Jellemzők TAP block + TAP block - Összes beteg P Életkor 69 (±68-83) 69 (±65-86) 69 (±65-86) 0.410 Nem (%) Ffi 17 (11.6) 20 (13.6) 37 (25.2) 0.704 Nő 56 (38.1) 54 (36.7) 110 (74.8) Komorbiditás (%) van 64 (43.5) 64 (43.5) 128 (87) 0.999 nincs 9 (6.2) 10 (6.8) 19 (13) ASA 2 (±1-33) 2 (±1-3) 2 (±1-3) 0.865 VAS 2 (±1-3) 3 (±2-5) 3 (±1-5) 0.001 LOS (napok) 2 (±1-6) 2 (±1-6) 2 (±1-6) 0.718 Bosn J Basic Med Sci. 2016 Jan 14. doi: 10.17305/bjbms.2016.841
Mit várhatunk a rétegblokkoktól
Előnye: Gerincközeli érzéstelenítés (lokálanesztetikum): In patients undergoing intra-abdominal surgery, CEA is superior to opioid PCA in relieving postoperative pain for up to 72 hours but it is associated with a higher incidence of pruritus. There is insufficient evidence of any other advantage of CEA over PCA Cohrane Database 2005 Hátránya: a fájdalom stimulus nem kerül be a központi idegrendszerbe nincs szimpatikotónus!!! Paraszimpatikus rendszer túlsúlya Keringési hatások Légzési hatások Mobilizáció
Epiduralis opiát terápia Opiát Adag (mg/70kg) hatástartam (h) Morphin * 1-6 6-24 Meperidin * 20-150 4-8 Methadon 1-10 6-10 Fentanyl * 0,05-0,1 1-3 * intrathekalisan is adagolható 0.1 dózisban késői légzésdepresszió 0,4% EDC 7% IT főleg vízoldékonyak esetében (6-8 h) (hyperbarikusak fej emelés megelőz) Fokozott viszketés és vizeletretenció
Immunmoduláció
Speciális idegsebészeti eljárások Perifériás neurolízis Kommisszurotómia Trigeminus Traktotómia Hátsószarv belépőzóna lézió Perkután Cordotómia Pontin Traktotómia Mezencephalikus traktotómia Thalamotómia Hipofízektómia Mélyagyi stimuláció Mototoros Kortikális Stimuláció
Célzott gerincvelő stimuláció (Targeted spinal cord stimulation) Cervico-medulláris junkció (SCS-CMJ) Kezelhetetlen fej és arcfájdalom (glosszofaringeális fájdalom) Tomycz ND et al Cervicomedullary junction spinal cord stimulation for head and facial pain. Headache 2011;51:418 425. Chivukula Set al. Cervical and cervicomedullaryspinal cord stimulation for chronic pain Clin Neurol Neurosurg 2014;27: 33 41. Krónikus migrain De Agostino R et al High-cervical spinal cord stimulation for medically intractable chronic migraine. Neuromodulation 2015;18:289 296. Arcioni R et al. Cervical 10 khz spinal cord stimulation in the management of chronic, medically refractory migraine Eur J Pain 2015. Kluszter fejfájás Wolter T et al High cervical spinal cord stimulation for chronic cluster headache. Cephalalgia 2011;31:1170 1180. Dorsális Ganglion stimuláció ACCURATE vizsgálat (152 beteg) https://www.google.hu/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0ahukewjjcjdpataahxhbywkhuv5bhkqfggnmaa&url=https%3a%2f%2fwww.sjm.com%2f~%2fmedia%2fgalaxy %2Fhcp%2Fmedia-files%2Faccurate_clinical_highlights_us.pdf&usg=AOvVaw3jqUaCicfQRplzi4jb_-st CONUS MEDULLÁRIS STIMULÁCIÓ Labat JJ, et al Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment Neurourol Urodyn 2008;27:306 310.
Célzott gerincvelő stimuláció (Targeted spinal cord stimulation) Klasszikusan a hátsó traktus érzésteleníté Shealy CN, et al Anesth Analg. 1967 Jul-Aug;46(4):489-91. Electrical inhibition of pain by stimulation of the dorsal columns: preliminary clinical report. https://www.lamisinstitute.com/procedures/minimallyinvasive-surgery/spinal-cord-stimulator-los-angeles BMC Surg. 2018 Mar 27;18(1):18. doi: 10.1186/s12893-018-0349-8. Comparing the efficacy of targeted spinal cord stimulation (SCS) of the dorsal root ganglion with conventional medical management (CMM) in patients with chronic post-surgical inguinal pain: the SMASHING trial. Mol FMU 1, Roumen RM 2, Scheltinga MR 2.
Nehezen kezelhető régiók: kismedence Ingvinális régió, Farpofa Has lábak Paresztézia (< 300 Hz) Drága: 20-50.000$ = 6-15 000 000 Ft Problémák: George C. et al Neuromodulation 2017; 20: 629 641 Megoldás: DRG stimuláció Nagyfrekvenciás (>10.000 Hz) stimuláció?
Új lehetőségek NO szintézis gátlók Adrenerg agonisták intrathekalisan: Clonidin, Tonogén (100 éve ismert) Cholinerg vegyületek: (physostigmin) Kevert opiát NMDA agonisták/antagonisták (Methadon) Capsaicin
Az új trendek A multimodalitás kihasználása: Placebo terápia (krónikus terápia) NSAID / locoregionális fájdalomcsillapítás Non-farmakológiai fájdalomcsillapító módszerek (pszichológia/fizioterápia) Non Invasive Brain Stimulation (NIBS) transcranial Direct Current Stimulation (tdcs) repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rtms) Rewieved in Eur J Pain 2012 (16) 974 982 Speciális farmakológiai megfontolások Szelektív opioidok GABA-erg sejttraszplant (neurop) Pain. 157 Suppl 1:S42-7, 2016 Feb Nikotin applikáció Posztop fájd - Cochrane Database of Systematic Reviews. (1)CD009634, 2016 Jan 12. Immunmoduláció Anesthesiology. 2015 December ; 123(6): 1241 1255. doi:10.1097/aln.0000000000000887 Autoimmunity Reviews 15 (2016) 552 557 Iv. Lidocain EGYEBEK
Placebo http://dx.doi.org/10.1097/j.pain.0000000000000566 Adapted from L. Colloca et al. PAIN 2016: 157; 1590 1598
Placebo 229 Vizsgálat X Chen et al The placebo effect and its determinants in fibromyalgia: meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rheumatol. 2017; 36(7): 1623 1630.. doi: 10.1007/s10067-017-3595-8
Non Invasive Brain Stimulation (NIBS) transcranial Direct Current Stimulation (tdcs) repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rtms)
Psychológiai eljárások I. Preemptív cognitív, viselkedés terápia csökkenti a postoperatív fájdalomcsillapító igényt, a fájdalmat, javította a felépülést (200 külön irodalomban igazolt tény!!) Megfelelő psychés előkészítést követően a postoperatív fájdalomcsillapító igény 1/2!!! Ablakos szobában gyorsabb recovery Egbert et al N Engl J Med. 1964 270:825-7 Science. 1984 Apr 27;224(4647):420-1
Psychológiai eljárások II. PCA Alkalmazható gyógyszerek: gyorsan ható szerek I.v. adagolásra! EDC adagolás is kivitelezhető (PCEA) ha a beteg complience nagy (késleltetett gyógyszer hatás!)
Psychológiai eljárások III? * TENS Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) Legelterjetteb formája az elektroanalgéziának: Potenciális indikációs kör: Viscerális fájdalom Neurogén fájdalom Szimpatikus fájdalom Miofaszciális fájdalom Artropátiás fájdalom Low back pain (LBP) Inkontinencia, Nnoaham KE, Kumbang J. Cochrane Database Syst Rev. Jul 16 2008;CD003222. [Medline]. Fernandez-Del-Olmo M, et al. Clin Neurophysiol. Aug 2008;119(8):1834-9. [Medline]. Peters K, et al Neurourol Urodyn. Jul 31 2008;[Medline]. Robb KA, et al. Cochrane Database Syst Rev. Jul 16 2008;CD006276. [Medline].
Psychológiai eljárások III? TENS (alkalmazás) Bifázisos hullám az elektrolitikus és iontoforetikus hatások kivédésére. Amplitúdó kellemes, az érzékelési küszöböt éppen meghaladó Pulzus szélesség: (hossz) - 10-1000 μsec Pulzus frekvencia: 80-100 Hz (0.5-10 Hz nagy amplitúdó)
És ami a legfontosabb: A nem farmakológiai módszerek
NO PAIN IS A GAIN
http://evasys.sote.hu/evasys/online.p hp FNLVJ