Totál endoprotézis beültetés lehetõségei Girdlestone-állapot után

A Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar, Ortopédiai Klinika közleménye Totál endoprotézis beültetés lehetõségei Girdlestone-állapot után (3 eset ismertetése) DR. BELLYEI ÁRPÁD, DR. KOÓS ZOLTÁN, DR. THAN PÉTER Érkezett: 1999. április 27. ÖSSZEFOGLALÁS A Girdlestone-állapot létrehozása napjainkban egyre nehezebben elfogadható megoldás, azonban bizonyos esetekben többnyire átmenetileg - rákényszerülünk ennek alkalmazására. Mivel a Girdlestone helyzet komoly kompromisszumnak tekinthetõ, jogosan merül fel az a kérdés, hogy milyen lehetõsége van a csípõízület totál protézissel való ellátásának reszekciós arthroplastica után. Jelen közleményben a szerzõk 3 esetük kapcsán ismertetik tapasztalataikat és áttekintik a téma irodalmát, megállapítják, hogy mind a szeptikus csípõfolyamat miatt létrehozott, mind az egyéb okokból elvégzett Girdlestone állapot után a protézis beültetése biztonsággal elvégezhetõ volt. Kulcsszavak: Csípõ protézis - Szövõdmények; Csípõízület - Mûtéti kezelés; Arthroplastica - Csípõízület; Osteoarthritis - Mûtéti kezelés; Á. Bellyei, Z. Koós, P. Than: Possibility of total endoprosthesis implantation following Girdlestone stage (3 cases) The Girdlestone stage is a hardly accepted condition nowadays, but sometimes temporarily necessary to perform. Because Girdlestone stage is a really compromising situation necessary to analyse the question, what about the possibilities for reimplantation following resection arthroplasty. According to the presented 3 cases and to the literary data authors stated out, that the Girdlestone stage either due to any septic processes or due to other conditions could be revised safely. Key words: Hip prosthesis - Complication; Hip joint - Surgery; Osteoarthritis - Surgery; Arthroplasty, replacement, hip; BEVEZETÉS A reszekciós arthroplasticát elõször Schmalz írta le 1817-ben, majd White 1921-ben a gyermekkori csípõízületi tuberkulózis gyógyítására. Girdlestone 1943-ban publikálta a róla elnevezett technikát, melyet szeptikus csípõ arthrosisos veteránok gyógyítása során fejlesztett ki. (6) Az indikációt késõbb, a protézis beültetés elterjedését megelõzõ idõszakban, kiszélesítették a csípõt érintõ reumatoid arthritis és degeneratív ízületi betegség eseteire is. Ma a reszekciós arthroplastica általánosan elfogadott eljárás a gennyes csípõízület és a szeptikusan kilazult total endoprotézis okozta panaszok kezelésére (3, 10, 16). Bár a reszekciós arthroplastica az esetek 90%-ában hatékony a szeptikus állapot eradikációjában, azonban vannak hátrányai is. A beteg fájdalomcsökkenésének mértéke nem mindig megjósolható. A funkcionális eredmény pedig gyakran nem kielégítõ. Az alsó végtagok közötti hosszkülönbség Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 3. 219

gyakran meghaladja az 5 cm-t, a beteg szinte minden esetben segédeszközök használatára kényszerül és mozgásában korlátozottá válik. Tehát a Girdlestone-állapot a totál endoprotézis (TEP) beültetés utáni állapothoz képest mindenképpen csökkent életminõséget jelent. Lényegesen jobb funkciót biztosít az úgynevezett kétüléses reimplantáció, melynek elsõ lépéseként Girdlestone-állapot létrehozása történik, majd az infekció eliminálását követõen második ülésben kerül sor az újabb protézis beültetésére (11, 14). A nemzetközi irodalomban is a közlemények többsége a szeptikus protézislazulás miatt elvégzett reszekciós arthroplastica utáni totál endoprotézis beültetéssel foglalkozik (4, 10, 11, 14). Primer Girdlestone-mûtét utáni sikeres totál endoprotézis beültetésrõl számolt be Berman és Mazur egy 48 éves férfibeteg esetében (2). A Girdlestone-állapot utáni totál csípõprotézis beültetés technikailag nehezen kivitelezhetõ eljárás a nagy végtaghossz különbség, a femur rossz csontminõsége és fõleg a tartós, évekig fennálló Girdlestone-helyzet esetén a hegesedés miatt, a lágyrészek zsugorodása is nehezíti a mûtét elvégzését. Girdlestone-állapot utáni total endoprotézis beültetésrõl szóló közlemény a hazai irodalomban eddig nem jelent meg, ezért tartottuk érdemesnek 3 eset kapcsán ismertetni saját tapasztalatainkat. ESETISMERTETÉS 1. H. L-né 41 éves nõbeteg 4 éves korában észlelték bal oldali csípõficamát, melyet más intézetben konzervatívan kezeltek. Gyermekkora óta sántítva járt, bal oldali csípõfájdalmai 20 éves korában kezdõdtek, eleinte csak terhelésre jelentkeztek, majd egyre fokozódtak, 1. ábra.: H. L-né bal csípõje az 1989-ben elvégzett reszekciós arthroplastica után (bal oldali kép) 2. ábra.: H. L-né bal csípõje az 5 évvel késõbb megtörténttepbeültetést követõen 220 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 3.

30 éves korára szinte elviselhetetlenné váltak. 1989-ben, miután a rendszeresen alkalmazott különbözõ konzervatív kezelések már hatástalannak bizonyultak, más intézetben Girdlestoneállapotot hoztak létre (1. ábra). A mûtét után csípõpanaszai csökkentek, csak terhelést követõen voltak fájdalmai. Néhány év elteltével azonban ismét jelentkeztek a panaszok, melyek egyre gyakoribbá váltak. Bal oldali csípõmozgásai beszûkültek, flexio 90 fokig volt kivihetõ, egyéb mozgásai is gyakorlatilag minimálisak voltak, bal alsó végtagján 4 cm abszolút rövidülést mértünk, bal oldali rövidüléses sántítással járt. 1994-ben a bal csípõjébe hibrid totál endoprotézist ültettünk be, cement nélküli csavaros vápa és cementezett dysplasiás szár alkalmazásával (2. ábra). A mûtétet követõen 5 évvel a beteg rendszerint segédeszköz nélkül jár, idõnként egy botot használ. Korábbi erõs fájdalmai megszûntek, a mûtéttel elégedett. Terhelést követõen vannak idõszakosan enyhe bal csípõtáji fájdalmai 100 fokos flexiós és jól megtartott egyéb mozgások mellett. Gyakorlatilag panaszmentes. 2. Sz. J. 52 éves férfi beteg 48 éves korában kezdõdtek mindkét oldali bal oldali túlsúllyal jelentkezõ csípõpanaszai, melyek hátterében kétoldali idiopathiás combfej necrosist találtak, akkor más intézetben a jobb oldalon combfej felfúrást végeztek. Panaszai ennek ellenére nem javultak a jobb oldalon sem, a bal oldalon pedig kifejezetten progrediáltak. Emiatt 1996-ban, amikor klinikánkra került, a bal csípõjébe cementezett totál endoprotézist ültettünk be, amellyel azóta panaszmentes. Mivel jobb oldali csípõpanaszai nem javultak, 1997- ben a jobb csípõjébe is cementezett totál endoprotézist ültettünk be. 3 hónappal a mûtét után a seb környéke hyperaemiássá vált, alsó harmadában sipolynyílás keletkezett, melybõl folyamatosan váladék ürült. A váladékból küldött leoltásból Staphylococcus aureus tenyészett ki, vörösvértest süllyedése 115/h-ra emelkedett. Fizikális és röntgen vizsgálat alapján egyértelmûvé vált a suppuratio, illetve a protézis szeptikus lazulása, ezért a protézis beültetést követõen 5 hónappal újabb mûtétet végeztünk, mely során a protézist eltávolítottuk, Girdlestone állapotot alakítottunk ki. A mûtét után egy hétig antibiotikus perfúziót alkalmaztunk, valamint szisztémás antibiotikus kezelést folytattunk a pre- illetve intraoperatív mintákból kitenyészett baktérium érzékenységének megfelelõen. A hetedik nap után per os antibiotikumra váltottunk, a mûtéttõl számított két hónapig részesült antibiotikus terápiában. Ezt követõen fájdalmat nem érzett a csípõjében, de az ízületet instabilnak találta, terhelni nem tudta, a jobb alsó végtagján 6 cm abszolút rövidülés alakult ki, két könyökmankóval sántítva járt. 10 hónappal a protézis eltávolítása után az acetabulumból a hegeket, lágyrészeket eltávolítottuk, a lezáródott femur velõûrt megnyitottuk és cementezett total endoprotézis reimplantációt végeztünk, az eredetivel megegyezõ nagyságú cementezett vápa és az eredetinél nagyobb cementezett szár alkalmazásával. Az egyéves kontroll vizsgálaton a beteg panaszmentes volt, abszolút rövidülése 2 cm-re csökkent bot nélkül, sántítva járt. Reinfekcióra utaló jeleket sem klinikailag, sem labor vizsgálatokkal nem észleltünk. 3. E. I-né 50 éves nõbeteg 15 hónappal felvételét megelõzõen hirtelen kezdõdtek a bal oldali inguinalis régióban jelentkezõ erõs fájdalmai, melyek gyógyszeres kezelésre nem mérséklõdtek. Általános állapota fokozatosan rosszabbodott, járni nem tudott, de lázas nem volt. Más intézetben kivizsgálták, retroperitonealis kismedencei tályogot állapítottak meg, mely miatt laparotomia és az abscessus drenálása történt antibiotikus kezelés mellett. 2 hónap múlva panaszai kiújultak, ismételten jelentkeztek inguinalis fájdalmai, sántított, bal alsó végtagját terhelni nem tudta. Újabb vizsgálatok történtek, melyek a retroperitonealis abscessus recidíváját, ill. a bal csípõízületben kialakult gennyedést véleményeztek (3. ábra). Újabb mûtétre került sor; az abscessus újbóli explorációja, valamint a bal csípõízületben a combfej reszekálásával primer Girdlestone helyzet kialakítása történt más Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 3. 221

intézetben (4. ábra). A baktérium érzékenységének megfelelõen hosszan tartó antibiotikus kezelést kapott. Ezt követõen egy bottal, idõnként járókerettel volt járóképes, fájdalmai megszûntek, viszont az operált végtag jelentõs mintegy 4 cm-es rövidülése és a végtagfunkció csökkenése kifejezetten zavarta, ezért kereste fel klinikánkat. A Girdlestone-mûtétet követõen 13 hónappal újabb mûtétre került sor klinikánkon. Az eredeti lateralis feltárás hegét kimetszve tártuk fel a bal csípõt, a tok reszekciója és az ízületet kitöltõ nagy mennyiségû hegszövet eltávolítását illetve megfelelõ kimélyítést és feltágítást követõen cementezett vápa és szár alkalmazásával total endoprotézist ültettünk be (5. ábra). A posztoperatív szak zavartalanul telt, segédeszközzel fokozatosan mobilizáltuk a beteget, a mûtéti seb reakciómentesen per primam gyógyult. A mûtét után 2 hónappal történt kontroll vizsgálaton a beteg teljesen panaszmentes volt, végtagrövidülése 1 cm-re csökkent, segédeszköz nélkül járt, a mûtéttel teljesen elégedett volt. MEGBESZÉLÉS A csípõízületi reszekciós arthroplastica utáni totál csípõprotézis beültetés technikailag nehezen kivitelezhetõ eljárás, mely semmiképpen nem tekinthetõ rutin mûtétnek, bizonyos esetekben azonban szükséges lehet ennek elvégzése. A Girdlestone-állapottal elégedett betegek általában kis aktivitású idõsebb betegek, akiknél a kialakult végtaghossz különbség az életvitelükhöz elfogadható mértékû. Fiatal, aktívabb betegeknél, és akiknél a rövidülés nagyobb mértékû, a mûtét nem hozott megfelelõ fájdalommentességet, a Girdlestone-csípõ igen nehezen, vagy egyáltalán nem elfogadható állapot. (12, 14) A végsõ megoldásként alkalmazott Girdlestone-mûtét tehát azon esetek, amikor nem történt utána protézis beültetés eredményeit illetõen eltérõek a közlemények. A hazai irodalomban Lakatos és mtsai által vizsgált 71 betegbõl 18 csípõje volt fájdalmatlan, 21 enyhén 3. ábra.: E. I-né medencéjérõl készített MR képen jól látható a szeptikus folyamat következtében kialakult bal oldali combfej destrukció 4. ábra.: E. I-né. Az elsõ lépésben elvégzett Girdlestone-mûtét utáni állapot 222 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 3.

fájdalmas, valamennyien segédeszköz használatára kényszerültek (9). Bourne és mtsai 36 infektálódott protézis miatt végzett Girdlestone mûtét utánvizsgálata során, 6 évvel a reszekciós arthroplastica után a betegek 79%-át összességében elégedettnek találta, a funkcionális eredményeket tekintve azonban csak a betegek 42%- a volt elégedett (3). Grauer és mtsai különbözõ okok miatt (szeptikus és aszeptikus TEP lazulás, gennyes csípõízületi gyulladás) kialakított 48 Girdlestone-csípõ vizsgálata során a fájdalom csökkenést és a gennyedés eliminálását illetõen jó eredményeket írtak le, míg a járóképesség és az aktivitás a Girdlestone mûtét elõttihez képest csak enyhén javult. A legrosszabb eredményeiket idõs nõk esetében és szeptikus TEP lazulás miatti mûtétek esetén észlelték (7). A legrosszabb eredményekrõl Petty és Goldsmith számolt be 21 infect TEP miatt végzett Girdlestone mûtét esetén, ugyanis mindössze 15%- ban találtak jó eredményt, a mûtéttel csupán 3 beteg volt elégedett (13). Ezzel szemben Tuli és Mukherjee csípõ tuberculosis és gennyes csípõízületi gyulladás megoldására végzett reszekciós arthroplasticák 83%-ában találtak jó eredményeket. Érdekességként említhetõ, hogy 30 betegükbõl 27 volt képes a mûtét után törökülésben ülni. (16) Müller és mtsai 22 beteg átlag 8 éves 5. ábra.: E. I-né 13 hónappal késõbb a második lépésben történt cementezett protézis beültetetést követõen utánkövetésével 40 %-ban számoltak be jó eredményekrõl. A mûtétet pozitívan értékelõ betegek hosszú ideje éltek Girdlestone-csípõvel, alkalmazkodtak a szituációhoz, idõs betegek voltak, akiknek a mûtét elõtt igen erõs fájdalmai voltak és jellemzõ volt a visszatérõ sipolyozás. A fiatal, aktív betegek rossz véleménnyel nyilatkoztak saját állapotukról. (12) Ezt igazolták Schröder és mtsai is, akik összehasonlítottak egy hosszú ideje Girdlestone-csípõvel élõ betegcsoportot olyan betegekkel, akiknél a reszekciós arthroplastica után átlag 3 évvel total endoprotézist ültettek be a csípõbe. Bár a Harris hip score alapján nem találtak szignifikáns különbséget, a szubjektív elégedettséget és a napi aktivitást illetõen a protetizált csoportban jobb eredményeket kaptak (14). A Girdlestone-állapot igazi indikációja napjainkban a gennyes csípõízületi gyulladás, valamint a csípõ TEP beültetést követõ infekció megoldása. Csípõprotézis-beültetést követõen kialakult szeptikus lazulás okozta panaszok megoldására számos publikáció számol be a kétüléses reimplantáció jó eredményeirõl, mely elsõ lépéseként Girdlestone-állapot létrehozása történik (10, 11, 14). Cherney és Amstutz gramm negatív baktériumok okozta infekció esetén ajánlják elsõsorban a kétüléses reimplantációt. (4) Mások elsõ lépésként antibiotikum tartalmú csontcement alkalmazásával történõ spacer behelyezés utáni total endoprotézis reimplantációról közöltek jó eredményeket (1, 8). A hazai irodalomban Sólyom közölt spacer alkalmazása után történt sikeres TEP reimplantációt két beteg esetében (15). Az általunk bemutatott 2. eset is a kétüléses reimplantáció sikerességét támasztja alá, a protézis reimplantációja komoly technikai nehézség nélkül kivitelezhetõ volt, az infekció szanálódott. Primeren létrehozott Girdlestone-állapot utáni protézis beültetésrõl Berman és Mazur egy eset kapcsán számolt be pseudomonas okozta csípõízületi gennyedés megoldásaként. A Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 3. 223

beteg érintett csípõje évekkel korábban sérülést szenvedett egy autóbaleset során. A reszekciós arthroplastica után 8 hétig intravénás antibiotikus terápiában részesült, majd miután vörösvérsejt süllyedése normalizálódott és csípõ aspirációs arthrogramjai ismételten negatívak lettek, a Girdlestone mûtét után 6 hónappal került sor a TEP beültetésre, melyhez cement nélküli vápát, cementezett szárat és gentamicin tartalmú csontcementet használtak. (2) Az általunk bemutatott elsõ és harmadik beteg esetében a Girdlestone állapot létrehozásakor primeren még nem merült fel a késõbbi TEP-beültetés lehetõsége, ami némileg megnehezítette a protézis beültetés kivitelezését, azonban ennek ellenére mindkét esetünkben jó eredménnyel végzett mûtétrõl tudunk beszámolni. A mûtét során meg kell próbálni kiegyenlíteni a végtaghossz különbséget, azonban különös figyelmet kell fordítani a n. peroneus és a n. ischiadicus esetleges túlnyújtására. Különösen hosszabb ideig, évekig fennálló Girdlestone helyzet esetén ezen idegek zsugorodással alkalmazkodtak a rövidült végtaghosszhoz. A n. femoralis túlnyújtására vonatkozó szövõdményt Girdlestone állapot TEP-re való konverziója során az irodalomban nem találtunk. Ennek lehetséges anatómiai oka, hogy a n. femoralis a ligamentum inguinale alatt kilépve a subinguinalis régióba, szinte azonnal ágaira oszlik, így nem várható a túlnyújtásából adódóan kialakuló számottevõ paresises tünetek kialakulása. Edwards és mtsai által leírt peroneus paresisek átlagosan 2,7 cm, míg a n. ischiadicus paresisek átlagosan 4,4 cm végtaghosszabbodás esetén fordultak elõ. (5) Amennyiben a Girdlestone helyzetbõl fakadó végtaghossz különbség több mint 4 cm, javasolt a mûtét során a n. ischiadicus feltárása (látótérbe hozása) és a mûtét posterolateralis feltárásból elvégzése. (2) Saját eseteinknél nem észleltünk neurológiai komplikációt. A reszekciós arthroplastica utáni csípõprotézis beültetés igazi kihívást jelent az ortopéd sebész számára és bár a fentebb említettek jelentõsen megnehezítik a kivitelezést, a nemzetközi irodalomban közölt esetek és saját eseteinkben észlelt jó eredmények alapján fiatal, nagy aktivitású betegeknél, amennyiben a személyi és tárgyi feltételek lehetõvé teszik, indokoltnak tartjuk és javasoljuk a mûtét elvégzését. IRODALOM 1. Abendschein W.: Salvage of infected total hip replacements: use of antibiotic polymethylmetacrylate spacer. Orthopedics, 1992. 15: 228-229. 2. Berman A. T., Mazur D: Conversion of resection arthroplasty to total hip replacement. Orthopedics, 1994. 17: 1155-1158. 3. Bourne R. B., Hunter G. A., Roarabeck C. H., Macnab J. J.: A six-year follow up of infected total hip replacements managed by Girdlestone s arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 1984. 66-B: 340-343. 4. Cherney D. L., Amstutz H. C.: Total hip replacement in the previously septic hip. J. Bone Joint Surg. 1983. 65-A: 1256-1265. 5. Edwards A. S. et al.: Contributory factory and etiology of sciatic nerve palsy in total hip arthroplasty. Clin. Orthop. 1987. 218: 136, 6. Girdlestone G. R.: Acute pyogenic arthritis of the hip. An operative giving free access and effected drainage. Lancet, 1943. 1: 419. 7. Grauer J. D., Amstutz H. C., O Carroll P. F., Dorey F. J.: Resection arthroplasty of the hip. J. Bone Joint Surg. 1989. 71-A: 669-678. 8. Ivarsson I., Wahlström O., Djerf K., Jakobsson S.: Revision of infected hip replacement. Two stage procedure with a temporary gentamycin spacer. Acta Orthop. Scand. 1994. 65: 7-8. 9. Lakatos J., Csákányi L., Kempelen J.: Excisiós arthroplastica mint a totális csípõízületi protézis szövõdményeinek végsõ megoldása. Magyar Reumatológia, 1989. 30: 71-76. 224 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 3.

10. Lenoble E, Goutallier D: Replacement of infected total hip prosthesis in two stages. Int. Orthop. 1995. 19: 151-156. 11. McDonald D. J., Fitzgerald R. H., Ilstrup D. M.: Two-stage reconstruction of a total hip arthroplasty because of infection. J. Bone Joint Surg. 1989. 71-A: 828-834. 12. Müller R. T., Schlegel K. F., Konermann H.: Long term results of the Girdlestone hip. Arch. Orthop. Trauma Surg. 1989. 108: 359-362. 13. Petty W., Goldsmith S.: Resection arthroplasty following infected total hip arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 1980. 62-A: 889-896. 14. Schröder J., Saris D., Besselaar P. P., Marti R. K.: Comparison of the results of the Girdlestone pseudoarthrosis with reimplantation of a total hip replacement. Int. Orthop. 1998. 22: 215-218. 15. Sólyom L.: Szeptikus csípõprotézis-lazulás kezelése két ülésben végzett reimplantációval és antibiotikummal kevert csontcementbõl kialakított spacerrel. Magy. Traumatol. Orthop. 1997. 40: 221-230. 16. Tuli S. M., Mukherjee S. K.: Excision arthroplasty for tuberculous and pyogenic arthritis of the hip. J. Bone Joint Surg. 1983. 63-B: 29-32. Dr. Bellyei Árpád Pécsi Tudományos Általános Orvostudományi Kar Ortopédiai Klinika 7643 Pécs, Ifjúság útja 13. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 3. 225