A Neer III. típusú impingement syndroma mûtéti kezelése DR. SÁNTA SÁNDOR, DR. NAGYANDRÁS

A Debreceni Orvostudományi Egyetem Traumatológiai Tanszék közleménye A Neer III. típusú impingement syndroma mûtéti kezelése DR. SÁNTA SÁNDOR, DR. NAGYANDRÁS ÖSSZEFOGLALÁS A szerzôk ismertetik a rotátor köpeny laesióval járó Neer III. típusú impingement syndroma mûtéti ellátásában szerzett tapasztalataikat. 1985 és 1994 között 88 mûtétet végeztek. 68 mûtét kezelési eredményét értékelték 2 9 évvel a beavatkozás után. Összefoglalják a rotátor köpeny ellátásának és a subacromialis tér kitágításának aktuális kérdéseit, ismertetik a mûtéti technikát és felhívják a figyelmet az intra- és posztoperatív szövôdmények veszélyeire, s azok elhárításának lehetôségeire. S. Sánta, A. Nagy: Surgical treatment of the Neer type III impingement syndrom Authors give a report on their experience with the surgical treatment of the Neer type III impingement syndrom with the consequent rotator cuff lesion. 88 surgical intervention were performed from 1985 to 1994. The result of 68 surgical interventions was evaluated. They give a summary on the rotator cuff repair and on the method of how to expand the subacromial space. The surgical technique, the intra and postoperative complications and their prevention is introduced. A rotátor köpeny sérülések mûtéti ellátásának technikájában az utóbbi évtizedekben ugrásszerû fejlôdés következett be. A közelmúltban megjelent tanulmány szerint Hawkins (12) és Neer (19) 340 mûtéti helyreállítást követôen a betegek elégedettségi rátáját 91% felettinek találta. A jó eredmények eléréséhez döntô mértékben járult hozzá a mûtét két meghatározó része a rotátor köpeny rekonstrukció és az acromioplastica tapasztalatainak összegzése, a diagnosztika, a mûtéti indikáció és az ellátás szempontjaiban bekövetkezett szemléletváltozás. Codman (4) már 1934-ben foglalkozott a subacromialis bursitissel és a rotátor köpeny sérüléseivel. A figyelmet a vállízületi abductióra fektette, mint olyan mozgásra, ami fokozza az impingement okozta fájdalmat. Ezért a korai mûtéti megoldások is az acromion laterális szélére koncentráltak. A mûtét az acromion laterális szélének reszekciója, vagy a totális acromiectomia volt. A rossz eredmények késztették arra Neer-t (17), hogy a krónikus vállízületi impingement syndroma anatómiai alakjait tanulmányozza. Kimutatta, hogy impingement syndroma többnyire akkor alakul ki, ha a rotátor köpeny az acromion elülsô részével érintkezik. Másik megállapítása az volt, hogy a kar anteflexiójakor a subacromialis bursa fala és a supraspinatus ín az acromion elülsô-alsó szögleténél a coracoacromialis szalag és a felkarcsont tuberculum maiusa közé szorul. Ebbôl azt a következtetést vonta le, hogy a rotátor köpeny sérülések 95%-a az acromion elülsô széle impingement syndromájának a végállapota, s ezért javasolta, hogy az acromioplastica minden esetben a rotátor köpeny rekonstrukció szerves részét képezze. Neer (18) mutatott rá arra is, hogy a biceps hosszú fej tendinitis, illetve ruptura hátterében többnyire ugyancsak az ín impingement syndromája áll, amely azután következik be, amikor az acromion elülsô széle arrodálta a bursát és a rotátor köpenyt. DIAGNOSZTIKA Az impingement syndroma jellegzetes tünete az éjszakai diszkomfort érzés, az acromion elülsô szélének, illetve a coracoacromialis szalagnak a nyomásérzékenysége, a kar fej fölé emelésének a nehezítettsége, a pozitív impingement jelek, illetve az impingement injekciós teszt pozitív volta. Bíró professzor úr tiszteletére, 60. születésnapjára. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 5. 339

1. ábra. Neer III. impingement syndroma. Mûtétek száma 1985 1994. A részletes anamnézis mellett a fizikális vizsgálat és az injekciós teszt segít a beteg panaszainak feltárásában. Különös tekintettel kell lenni a thoracic outlet syndroma, valamint a nyaki gerinc eltérései által okozott fájdalomtól való elkülönítésre. A cervicalis eredetû fájdalmak gyakran jelentkeznek a váll postero-laterális területére vetülô dermatómában és a fájdalom occipitalis irányba, vagy a háti gerinc felé sugárzik ki. A direkt nyomásérzékenység, vagy a nyak mozgásának beszûkülése discopathiára utal. Ha ezt észleljük, a további differenciálásban a provokatív manôverek segítenek, mint pl. a Spurling teszt discus betegségek esetén, vagy a Wright és Adson teszt thoracic outlet syndroma fennállásakor. Spurling teszt során a nyakat passzívan lateral felé hajtjuk és ugyanebbe az irányba rotáljuk. Pozitív esetben gyöki kompressziós tüneteket észlelünk. Adson tesztnél a kar extensióban, Wright teszt esetén extensióban és abductióban van és a nyakat ugyanebbe az irányba rotáljuk. A teszt akkor pozitív, ha a felsô végtagon és a kézen neurológiai tünetek jelentkeznek. Ha 10 ml 1%-os Lidocain injekciót adunk a subacromialis térbe, vagy 2 ml-t az acromioclavicularis ízületbe, illetve mindkét helyre és az megcsökkenti a fájdalmat, nem a nyaki gerinc a panaszok okozója. A nervus suprascapularis, illetve a nervus axillaris neuropathiája szintén utánozhatja a rotátor köpeny betegségeit és diagnosztikai tévedéshez vezethet. A nervus suprascapularis a plexus brachialis felsô truncusának ága kompresszió alá kerülhet a ligamentum suprascapulare alatt az incisura suprascapularisban, vagy egy ganglion által az incisura spinoglenoidalisban. Elôbbi esetben a musculus supraspinatus és az infraspinatus is sorvadásnak indul a denervatio miatt, míg az utóbbi területen bekövetkezô kompresszió a musculus infraspinatus szelektív gyengeségét okozza. A nervus axillaris poszttraumás neuropathiája a deltaizom és a teres minor atrophiájával ugyancsak a rotátor köpeny sérülésekhez hasonló tüneteket mutathat. A diagnózis tisztázásában az EMG és az MRI vizsgálat lehet segítségünkre. A biceps ín, valamint a labrum glenoidale laesiója meglehetôsen gyakran fordul elô impingement szindroma esetén. Ezen elváltozások felismerése igen lényeges, mivel kezelésük elmaradása rossz mûtéti eredményhez vezet. 340 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 5.

Az acromioclavicularis ízület degeneratív elváltozásainak kimutatása is a rutinszerûen végzett fizikális vizsgálatok közé tartozik rotátor sérülés gyanúja esetén (nyomásérzékenység, keresztezett abductiós teszt). A képalkotó eljárások közül a 15 fokos craniális csôdöntéssel végzett anteroposterior és axillo-axialis röntgenfelvétel lehet hasznos az arthrosisos elváltozások, vagy a perzisztáló os acromiale kimutatásában. Bizonytalan esetben a scintigraphia, vagy az MRI vizsgálat segíthet a pontosabb differenciál diagnosztikában. Az acromion elülsô prominenciájának nagysága a rutin anteroposterior vállfelvételen nem ítélhetô meg. Az elülsô szélrôl nem adnak információt a gyakran alkalmazott supraspinatus outlet és laterális scapula felvételek sem, mivel ezek is az acromionnak csupán az alsó elôemelkedését mutatják. Jól látható válik azonban az elülsô prominencia, ha a beteg egyenesen áll és a röntgencsövet 30 fokban caudal felé döntjük (15). A supraspinatus outlet felvétel ugyanakkor hasznos lehet annak a fiziológiás variánsnak a kimutatásában, amikor az acromion alsó felszíne kampóban végzôdik (Bigliani-féle III. típus) (2). A rotátor köpeny állapotának diagnosztikai lehetôségeivel korábbi közleményünkben részletesen foglalkoztunk (25). Az azóta eltelt idôben rutin vizsgálattá vált a vállízületi sonographia, bizonytalan esetek tisztázására rendelkezésünkre áll az MRI vizsgálat, s elôbbre léptünk a diagnosztikus és operatív artroszkópia terén is. BETEGANYAG ÉS MÓDSZER 1985 és 1994 között intézményünkben 85 betegnél 88 vállízületi impingement syndroma miatt végeztünk mûtétet (1. ábra). Betegeink életkora 38 76 év között volt (átlag 61,5 év). A férfiak és nôk aránya 67:18. 13 esetben csupán rotátor tendinitis állt fent, ezeket a tanulmányozandó csoportból kiemeltük. 75 betegnél észleltük a rotátor köpeny szakadását. Ebben a csoportban a rotátor köpeny ellátásánál és az acromioplastica módjának megválasztásánál meghatározó volt az índefektus nagysága. Irreparábilis laesio fennállásakor csupán az acromion alsó felszín takarékos reszekciójával biztosítottuk a subacromialis dekompressziót, míg a köpeny részleges vagy teljes helyreállításánál minden esetben coracoacromialis szalag reszekciót és acromioplasticát végeztünk, korábban Neer szerint, majd késôbb annak Rockwood által módosított formáját. MÛTÉTI INDIKÁCIÓ A vállízületi impingement mûtéti ellátásának két alapvetô indikációja van: 1. Perzisztáló fájdalom fennállása a vállízület elülsô részénél a kar vízszintes sík fölé emelésekor, amennyiben egy 6 12 hónapig tartó praeoperatív rehabilitációs program eredménytelennek bizonyul. 2. A fájdalom és mozgásbeszûkülés fokozatos progressziója nyugalomba helyezés, gyógyszeres kezelés és fiziotherápia ellenére. Lényeges szempont, hogy a rotátor köpeny kimutatott defektusa a fenti panaszok hiányában egyedül nem indokolja a mûtéti kezelést (22). A kulcscsont distális végének reszekciója a mûtét során akkor jön szóba, ha az acromioclavicularis ízületben is jelentôs degeneratív elváltozások vannak, s a tünetek a Lidocain teszt során megszûnnek. MÛTÉTI ELJÁRÁS A mûtéti ellátás két alapvetô része: a rotátor köpeny folytonosságának helyreállítása és a subacromialis tér kitágítása. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 5. 341

A Neer (17) által leírt acromioplastica lényege a következô: az acromion alsó felszínét simává kell tenni, hogy ne legyenek rajta kiálló részek. A hangsúly tehát az acromion alsó kiemelkedésének reszekcióján van (2. ábra). Rockwood (22) azonban a sikertelen esetek elemzése során megfigyelte, hogy acromioplastica után a panaszok változatlanok maradnak vagy visszatérnek, ha az acromion elülsô része túlnyúlik a clavicula elülsô szélén. A kar flexiója során ez a visszamaradt rész benyomódik a subacromialis bursába és a rotátor köpenybe. Az elülsô prominencia levésése után az impingement megszûnt. Ez a megfigyelés vezetett a kétlépcsôs acromioplastica kidolgozásához: elôbb az acromion elülsô részét vertikálisan reszekáljuk, majd levéssük az antero-inferior területet (3. ábra). Napjainkban több technika ismert a vállízületi 2. ábra. Acromioplastica Neer szerint. dekompresszió és az ín rekonstrukció elvégzésére. Az operatôrök egy része a feltárásos mûtétet részesíti elônyben, mások kizárólag az artroszkópos ellátást alkalmazzák, egy harmadik csoport kombinálja a két módszert. A nyílt és artroszkópos beavatkozás kombinációjának az a teoretikus elônye, hogy a vállízület diagnosztikája pontosabb, kisebb a szövetkárosodás, a deltaizom tapadását megôrzi és kedvezôbb a kozmetikai eredmény (10). Bár ezek az elônyök valósnak látszanak, a továbbiakban még megerôsítésük szükséges nagyobb beteganyagon végzett összehasonlító vizsgálatokkal. A MÛTÉT MENETE A beteget félig ülô helyzetben helyezzük el. A váll az asztal szélénél van és a könyökben hajlított kar lelóg az asztal mellett (,,beach-chair pozíció) (13). A 7 8 cm-es bôrmetszést az acromion széle mentén vezetjük az oldalsó középvonaltól az elülsô prominenciáig a Langer-féle vonalak irányában. A bôrt és a subcutan zsírszövetet a fascia felett medialis irányban az acromioclavicularis ízületig, illetve lateral felé az acromion laterális élétôl mintegy 4 cm távolságig felpreparáljuk. A deltaizom elülsô és laterális feje között lévô férfiaknál rendszerint vastag és szívós fibrosus kötôszövetet raspatoriummal letoljuk az acromion laterális szélérôl, majd a deltaizom két fejét tompán oldalirányba széthúzva leválasztjuk az alatta lévô bursa subacromialisról és subdeltoideáról. Ha a bursa vaskos, gyulladt falú, exstirpatiója a subacromialis dekompresszió szerves részét képezi. A rotátor rekonstrukció súlyos szövôdménye lehet a deltaizom iatrogen denervációja. Ennek elkerüléséhez alapvetô a nervus axillaris deltaizommal való kapcsolatának ismerete. A plexus brachialis hátsó kötegébôl eredô nervus axillaris a fossa axillarison keresztül a váll hátsó felszínére halad, miközben a fossában elülsô és hátsó ágra oszlik, amelyek a deltaizom hátsó egyharmadát, illetve elülsô kétharmadát látják el. Az elülsô ág mintegy 5 cm-rel az acromion laterális ill. elülsô széle alatt fut az izomrostok lefutásának irányára merôlegesen. A deltaizom szétválasztása során az izomseb distális végébe behelyezett csomós öltéssel a további szétválást, így az axillaris sérülés veszélyét csökkenthetjük. A mûtét sarkalatos pontja a deltaizom elülsô részének leválasztása az acromion dorsalis felszínérôl. Elmulasztása a deltaizom elülsô részének véletlen incisiójához vezethet. 342 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 5.

Mind a fasciát, mind a periosteumot, mind a fibrózus szöveteket hátrafelé letoljuk az acromion elülsô-laterális részének felsô és alsó felszínérôl. Ezt a trapesius fasciát használjuk fel majd késôbb a deltaizomnak az acromionhoz való visszarögzítése során. Az acromioplastica során a csont levésése mellett nem elégséges csupán a coracoacromialis szalag egyszerû kettévágása, a kipreparált szalag nagyobbik részét reszekálni kell. A szalagkimetszést minden esetben az acromialis artéria vérzése követi. Az acromion elülsô pereme mindig túlnyúlik a clavicula elülsô szélén. Ez a prominencia az egyszerû kiemelkedéstôl a durva, kampószerû elváltozásig terjedhet, s a vállízület passzív flexiója és berotációja során a subacromialis bursa és a rotátor köpeny impingement syndromáját okozza. Az ismétlôdô ütközések hatására az acromion elülsô felszínének nagyobbik tuberositasán osteophyta alakulhat ki, amely a késôbbiekben hozzájárul az impingement fenntartásához, ezért eltávolítása indokolt. A Rockwood (22) által módosított acromioplastica során elsô lépésben 25 mm széles vésôvel vertikális irányban teljes egészében eltávolítjuk az acromion elülsô prominenciájának a claviculán túlérô részét. Második lépcsôben az acromion alsó felszínébôl olyan nagyságú csontéket vésünk le, hogy ne maradjon vissza csontsarkantyú, vagy a túlzott mértékû eltávolítás miatt ne következzen be csonttörés, illetve a deltaizom széles alapú leválása. Az acromion mûtét alatti vagy utáni törésének elkerülésére feltétlenül szükséges a csont vastagságának megtapintása, s ennek ismeretében kerüljön sor az osteotomia szögének és kiterjedésének korrekt meghatározására. Az intraoperatív törést már mûtét közben fel kell ismerni és stabilizálni kell, hogy fájdalmas álízület kialakulását, illetve a deltaizom gyengeségét elkerüljük. Ha az acromioclavicularis ízületben súlyos degeneratív elváltozások vannak, a kulcscsont laterális végének reszekciója jön szóba. A deltoideo-trapesius fascián ejtett hosszanti metszésbôl látótérbe hozzuk a clavicula végét és 2 cm-es szakaszát fûrésszel reszekáljuk, majd ráspollyal lekerekítjük. A keletkezett csonttörmeléket alapos öblítéssel távolítjuk el. Esetenként fôként egyidejû rotátor köpeny szakadásnál nagy reaktív osteophyta található a 3. ábra. A Rockwood által módosított acromioplastica. a) az acromion elülsô rész reszekciója vertikális síkban oldalnézetbôl. b.) elölnézetbôl c.) az acromion alsó prominenciájának levésése. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 5. 343

tuberculum maiuson, amely kontaktusba kerülhet a visszamaradt acromionnal. Ezt az osteophytát le kell vésni (4. ábra). A rotátor köpeny defektusát a szakadás nagyságának függvényében kell ellátni. 2 4 cm átmérôjû laesio esetén az ín helyreállítására kell törekedni. Ha a rotátor köpeny varrata nagy reinszerciója feszülés nélkül nem lehetséges, a sérülés helyétôl függôen, különbözô plasztikai eljárások alkalmazhatók. Elôsegíti a defektus zárását a biceps ín bevarrása a szövethiányba, a felezett subscapularis ín tapadásának felsô transzpozíciója a felkarfej központja felé (13), vagy a supraspinatus izomhasának laterális irányú mobilizálása (5) (1. táblázat). 5 cm-nél nagyobb átmérôjû irreparábilis laesio esetén a részleges helyreállítás, vagy a debridement (a ép szövetekig terjedô reszekció) (23), illetve az 4. ábra. Rotátor köpeny szakadás esetén a tuberculum maiuson osteophyták alakulhatnak ki. Apoil (1) által kidolgozott anterolateralis deltoideus lebenyplasztika a választandó eljárás (2. táblázat). Rotátor köpeny szakadás esetén mûtét során minden esetben fel kell tárni a biceps inat is. Ha az ín elszakadt, meg se kíséreljük a rekonstrukcióját. Gyulladás és erosio esetén, debridementet végzünk. Eltávolítjuk a reaktív synovialis szöveteket, s ha az ín hypertrophiás, vagy több mint 50%-a megmaradt, akkor a helyén hagyjuk. Ha az erosio ennél nagyobb, tenodesist végzünk a biceps barázdában. A mûtét végsô és legfontosabb lépése a deltaizom reinszerciója az acromion felsô részérôl leválasztott fasciához és periosteumhoz. Esetenként a rögzítéshez a csontba lyukakat kell fúrni. A rögzítést nem felszívódó csomós varratokkal végezzük. A subcutan szövet 3/0 felszívódó öltésekkel, a bôr pedig 2/0 Prolen varratokkal kerül zárásra. UTÓKEZELÉS A mûtétet követôen az operatôr felelôs a vállízület rehabilitációjáért. Már az elsô posztoperatív naptól: ingamozgást végeztetünk és hanyattfekvô helyzetben a másik kéz segítségével a passzív anteflexiót gyakoroltatjuk. A gyakorlatot a nap folyamán a beteggel 5 6-szor megismételtetjük. A váll aktív flexióját a deltaizom leszakadásának veszélye miatt az elsô két hét során kerülni kell. A 3. héttôl a beteg izometriás gyakorlatot kezdhet a váll izmainak erôsítésére. 344 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 5.

Rendszerint a posztoperatív hatodik héten amikor a váll a mozgásterjedelmét visszanyerte a beteggel megkezdjük az izokinetikus izomerôsítô gyakorlatokat a rotátor izmok és a deltaizom hátsó részének erôsítésére. Az egész utókezelés során gondolni kell a deltaizom leválásának lehetôségére. Leszakadására utal, ha a fizikális vizsgálat során a kar elevatiójakor az acromion szélénél bemélyedést, s ettôl distalisan kidomborodást találunk a deltaizmon. Az MRI vizsgálattal a diagnózis megerôsíthetô. A reinszerciót ilyenkor minél hamarabb el kell végezni, mert hosszú idejû retrakció hegesedéshez, a váll fájdalmas funkcióbeszûküléséhez vezet. Inadekvát rehabilitáció esetén posztoperatív vállmerevség következhet be. Legutóbb Mormino (16) számolt be 13 betegrôl, akiknél rotátor rekonstrukciót köve-tôen subdeltoidealis 5. ábra. Kezelési eredmények I. Fájdalom. adhaesiót észlelt. Az adhaesio artroszkópos oldásával a fájdalmat sikeresen csökkentette. Megállapította, hogy az ún. befagyott váll kialakulásakor rendszerint a mûtét elôtt is fennállt a váll mozgásainak kisebb-nagyobb mértékû beszûkülése. Ezen betegeknél minden esetben már a rotátor rekonstrukciót megelôzôen törekedni kell az ízületi mozgás javítására (gyógytorna, artroszkópos ízületi release, narcosisban bemozgatás). KEZELÉSI EREDMÉNYEK 6. ábra. Kezelési eredmények II. Ízületi funkció (anteflexió). Késôi ellenôrzô vizsgálaton 65 beteg jelent meg. Közülük 3 esetben kétoldali mûtétet végeztünk. Csak azon betegek eredményeit értékeltük, akiknél a klinikai követési idô minimum 2 év volt (átlagban 3 év és hat hónap). Az értékelésnél figyelembe vettük a fájdalom mértékét, az izomerôt, a mozgásterjedelmet és a betegek elégedettségi fokát (5., 6., 7., 8. ábra). Az értékelést az UCLA skála alapján végeztük. Az eredményt kitûnônek tekintettük, ha nem volt fájdalom, teljes volt a vállmozgás és az ép oldallal azonos volt az izomerô. Jó kategóriába soroltuk, ha minimális diszkomfort érzés mellett a mozgások 15 20 fokkal beszûkültek. Nem tekintettük az eredményt jónak, ha éjszakai fájdalom állt fenn és a deltaizom elülsô része gyenge volt. Rossz volt az eredmény, ha a panaszok nem csökkentek, posztoperatív szövôdmények léptek fel, vagy reoperációra volt szükség. 7. ábra. Kezelési eredmények III. Szubjektív megítélés. 8. ábra. Kezelési eredmények értékelése (UCLA skála szerint). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 5. 345

1. táblázat. Rotátor köpeny szakadások mûtéti ellátása Ø2 4 cm laesio esetén Reinszerció... 18 Defectus varrat... 15 Plasztikai zárás... 25 ebbôl biceps... 8 subscapularis... 13 supraspinatus... 4 Subacromialis dekompresszio... 58 Acromioplasztika... 58 A rossz eredmények hátterében az állt, hogy 2 betegnél a rotátor köpeny újabb szakadása következett be (részben azért, mert nem követték az orvosi utasításokat). 1 esetben az impingement tünetei változatlanul fennmaradtak. 1 mély sebfertôzés után súlyos osteoarthrosis kialakulása okozott tartós panaszokat. 1 betegnél heterotop ossificatiót észleltünk. A subacromialis térben és a kulcscsont laterális vég reszekciós felszíne körül kialakult, nagy fájdalmat és mozgásbeszûkülést okozó meszesedést eltávolítottuk. Mûtét után a fájdalom mértéke és a mozgáskorlátozottság csökkent, de teljesen nem szûnt meg. MEGBESZÉLÉS A rotátorköpeny folytonosságának helyreállítása javítja a váll izomerejét. A defektus teljes, ún.,,wasserdicht zárása azonban Calwert (3) arthrographiás utánvizsgálatai szerint nem feltétlen követelménye a jó ízületi funkció elérésének. A krónikus vállfájdalom megszüntetésében döntô jelentôsége a jól megválasztott és kivitelezett acromioplasticának van (10). 1972 óta alkalmazzák Neer széles körben elterjedt eljárását, az acromion alsó prominenciájának levésését, amelyet a coracoacromiális szalag reszekciójával egészítenek ki. Skruodies (26) izolált coracoacromialis szalagreszekció esetén 16%-ban, elülsô acromioplastica után 5%-ban talált rossz eredményt, erôs posztoperatív fájdalmat és mozgásbeszûkülést. Neviaser (20) az impingement syndroma ún. négy lépcsôs megoldását javasolta. A mûtét a coracoacromialis szalag reszekciójából, anterior acromioplasticából, a clavicula vég reszekciójából és a biceps hosszúfej tenodesisébôl állt. Több mint 2 év követés után operált betegeinek 86%-ánál a fájdalom teljesen megszûnt, 13%-ban nagyobb megerôltetésre jelentkezett, s csupán 1%-ban maradt éjszakai és napközi tartós fájdalom. Véleménye szerint a biceps tenodesise és a clavicula vég reszekciója a mûtét fontos része. 346 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 5.

2. táblázat. Rotator köpeny szakadások mûtéti ellátása >Ø5 cm irreparabilis laesio esetén Részleges helyreállítás... 6 debridement... 4 subacromialis dekompresszio... 10 acromioplasztica... 10 Rockwood (22) szerint azonban a clavicula vég reszekció csak 3 tényezô együttes fennállása esetén indokolt: ha röntgennel degenerációs jelek igazolhatók jelentôs fájdalom jelentkezik az acromioclavicularis ízületben ha a panaszok 1%-os Lidocain ízületbe adására jelentôsen csökkennek vagy megszûnnek. Sikertelen acromioplasticák okait kutatva Flugstad (9) az acromion elülsô prominenciájának megmaradását észlelte, illetve sarkantyúképzôdést az acromion elülsô vagy medialis oldalán. Mindezek alapján valószínûsítette, hogy a nem kielégítô mûtéti eredményért azok a mûtéti technikák felelôsek, amelyek az acromionnak csak az alsó felszínét reszekálják. Ezt a problémát látszik megoldani Rockwood (22) eljárása, aki az alsó felszín reszekcióját az elülsô prominencia vertikális levésésével egészítette ki. Mióta Rockwood elkezdte alkalmazni a Neer-féle acromioplastica kétlépcsôs változatát, elégedett a tartósan jó és kitûnô eredmények arányával. Betegeinél a mûtét indikációja minden esetben a tartósan fennálló krónikus fájdalom volt, aminek a hátterében az impingement syndroma állt. A rotátor köpeny állapota nem jelentett önmagában indikációt a módosított acromioplasticára. Az operatív helyreállítás azonban nem minden esetben sikeres. Ennek fô okai az inkomplett vagy inkorrekt diagnózisban, az operatív technika hibáiban, a posztoperatív szövôdmények elôfordulásában és a hibás vagy nem elégséges posztoperatív rehabilitációban keresendôk. Egy adott betegnél ezen tényezôk különbözô mértékben felelôsek a szerény eredményért (14). Az acromioplastica és a rotátor köpeny rekonstrukció során elkövetett technikai hibák a kezelés eredményét jelentôsen rontják. Nem megfelelô a mûtét, ha a biceps vagy a labrum laesiói, illetve az ízület arthropathiája nem kerül ellátásra, vagy ha inadekvát az acromioplastica. A mûtéti komplikációk közé tartozik az acromion törése, a deltaizom széles leválasztása vagy denervációja, valamint a coracoacromialis ív megbontása azon betegeknél, akiknek nem rekonstruálható rotátor köpeny szakadásuk van. Rockwood (22) 117 betegnél az impingement syndroma visszatért tüneteinek okát kutatva 90 esetben a reoperáció során az acromion elülsô részének residuumát mutatta ki. Nem talált azonban hasonló összefüggést a vállfájdalom intenzitása és a rotátor köpeny perzisztáló defektusának nagysága között. Az acromion elülsô vagy laterális részének túlzott mértékû eltávolítása az acromion töréséhez vagy a deltaizom leválásához vezethet. Ez súlyosan ronthatja a váll funkcióját, mivel az acromionnak fontos szerepe van az erôs deltaizom lehorgonyzásában, a váll dinamikus stabilizálásának biztosításában. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 5. 347

Az acromion intra- és posztoperatív törésének veszélye csökkenthetô az osteotomia szögének és kiterjedésének korrekt meghatározásával. A jó mûtéti eredmény elérésében jelentôs szerepe van a deltaizom tapadás megkímélésének, illetve az izom leválasztás és reinszerció technikai ismeretének. Ennek érdekében Neer javaslata alapján a deltaizom leválasztását az acromion elülsô részérôl és az acromioclavicularis ízületrôl subperiostealisan végezzük. A deltaizom elülsô és laterális fejének tompa szétválasztása (,,deltoid-splitting ) pedig lehetôvé teszi a rotátor köpeny feltárását anélkül, hogy a deltaizom tapadása jelentôsen károsodna. A kombinált artroszkópos-feltárásos mûtét bizonyos operatôrök számára a kívánatos módszer lehet és az ellátási módnak széles skálája van a hagyományos feltárástól a teljes artroszkópos beavatkozásig (11). Az artroszkópos acromioplastica és a mini feltárásból végzett ín rekonstrukció elméletileg csökkenti a deltaizom tapadás leválasztásának gyakoriságát, de az artroszkópos technika során sem kerülhetô el teljesen ez a szövôdmény. A rotátor rekonstrukció súlyos szövôdménye lehet még a deltaizom iatrogen denervatiója is, amely már a korai posztoperatív szakban felismerhetô. Gyanú esetén EMG vizsgálatot kell végezni, hogy a sérülés természetét megállapítsuk (neuropraxia, neurotmesis). Neuropraxia esetén várakozhatunk és a vállízület mozgásbeszûkülését megelôzendô passzív mozgásgyakorlatokat végeztetünk. Ha 3 4 hónap alatt nincs javulás és a funkció kiesés alapján az ideg átmetszése valószínûsíthetô, a nervus axillarist fel kell tárni (21). Több közelmúltbeli tanulmány foglalkozik a coracoacromialis ív jelentôségével a humerus fej anterosuperior stabilitásának biztosításában. Az ív szerepének téves megítélése tehát az optimálisnál kiterjesztettebb reszekció masszív, nem rekonstruálható rotátor köpeny szakadás esetén a vállízület jelentôs instabilitásához vezet. Ezen probléma megoldására tesz kísérletet Flatow (8) közelmúltban leírt módszere, aminek lényege a limitált subacromialis dekompresszió és a coracoacromialis szalag reinszerciója a vállboltozat folytonosságának helyreállítására. Számos technika ismert a vállízületi dekompresszió elérésére és a rotátor köpeny helyreállítására. Elônyei miatt egyre inkább tért hódít az artroszkópos diagnosztika és ellátás (6, 7, 11). Az inak feszülésmentes reinszercióját lényegesen megkönnyíti az utóbbi idôben rendelkezésre álló fonalrögzítô csavarok és horgonyok alkalmazása (24). Az artroszkópia elôretörése ellenére fel kell azonban hívni a figyelmet arra, hogy nem létezik minden operatôrre és minden betegre egyaránt alkalmas mûtéti megoldás. Mindig egyénileg kell mérlegelni a leghatékonyabb beavatkozást, figyelembe véve a sérülés fajtáját és az artroszkópiában való jártasságot is. IRODALOM 1. Apoil, A., Augereau, B.: Reparation par lambeau de deltoide des grandes pertes de substance de la coiffe des rotateurs de l epaule. Chirurgie 11. 287 290, 1985. 2. Bigliani, I. U., Morrison, D. S., April, E. W.: The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears. Orthop. Trans. 10. 228 234, 1986. 3. Calvert, P. T., Packer, N. P., Stoker, D. J.: Arthrography of the shoulder after operative repair of the torn rotator cuff. J. Bone Jt. Surg. 68-B, 147 150, 1986. 4. Codman, E. A.: The Shoulder. Rupture of the supraspinatus Tendon and Other Lesions in or about the Subacromial Bursa. Boston. Thomas Ed. 1934. 5. Debeyre, J., Patte, D., Elmelik, E.: Repair of ruptures of the rotator cuff of the shoulder. With a note on advancement of the supraspinatus muscle. J. Bone Jt. Surg. 47-B, 36 42, 1965. 6. Ellman, H.: Arthroscopic subacromial decompression: a preliminary report. Orthop. Trans. 9, 49 53, 1985. 7. Ellman, H., Kay, S. P.: Arthroscopic subacromial decompression for chronic impingement. Two-to five-year result. J. Bone and Jt. Surg., 73-B, 395 398, 1991. 8. Flatow, E. L., Pollock, R. G., Bigliani, I. U.: Coracoacromial ligament preservation in rotator cuff surgery. Tech. Orthop. 9, 133 140, 1994. 9. Flugstad, D., Matsen, F. A., Larry, L.: Failed acromioplasty etiology and prevention Orthop. Trans. 10, 229 234, 1986. 10. Frieman, B. G., Fenlin, J. M., Jr.: Anterior 348 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 5.

acromioplasty: Effect of litigation and workers compensation. J. Shoulder Elbow Surg. 4, 175 181, 1995. 11. Garstman, G. M.: Combined Arthroscopic and Open Treatment of Tears of the Rotator Cuff. J. Bone Jt. Surg. 79- A, 776 783, 1997. 12. Hawkins, R. J.: Brock, R. M., Abrams, J. S.: Acromioplasty for impingement with an intact rotator cuff. J. Bone Jt. Surg. 70-B, 795 797, 1988. 13. Karas S. E., Giachello, T.: Subscapularis Transfer for Reconstruction of Massive Tears of the Rotator Cuff. J. Bone Jt. Surg. 78-A, 239 245, 1996. 14. Karas, H. E., Iannotti, J. R.: Failed Repair of the Rotator Cuff. J. Bone Jt. Surg. 79-A, 784 793, 1997. 15. Kitchel, S. H., Butters, K. A., Rockwood, C. A.: The shoulder impingement syndrome. Orthop. Trans. 8, 510 514, 1984. 16. Mormino, M. A., Gross, R. M., McCarthey, J. A.: Captured shoulder: a complication of rotator cuff surgery. Arthroscopy. 12, 457 461, 1996. 17. Neer, C. S. II.: Anterior acromiplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder. A preliminary report. J. Bone Jt. Surg. 54-A, 41 50, 1972. 18. Neer, C. S., II.: Impingement lesions. Clin. Orthop. 173, 70 77, 1983. 19. Neer, C. S. II., Flatow, E. L., Lech, O.: Tears of the rotator cuff. Long term results of anterior acromioplasty and repair. Orthop. Trans. 12, 735 742, 1988. 20. Neviaser, T. J., Neviaser, R. J., Neviaser, J. S.: The four-in one arthroplasty for the painful arc syndrome. Clin. Orthop. 163, 107 112, 1982. 21. Petrucci, F. S., Morelli, A., Raimondi, P. L.: Axillary nerve injuries 21 cases treated by nerve graft and neurolysis. J. Hand Surg. 7, 271 278, 1982. 22. Rockwood, C. A., Lyons, F. R., Shoulder Impingement Syndrome: Diagnosis, Radiographic Evaluation, and Treatment with a Modified Neer Acromioplasty. J. Bone Jt. Surg. 75A, 409 424, 1993. 23. Rockwood, C. A., Williams, G. R., Burkhead, N. Z.: Débridement of Degenerative, Irreparable Lesions of the Rotator Cuff. J. Bone Jt. Surg. 77-A, 857 866, 1995. 24. Rossouw, D. J., McElroy, B. J., Amis, A. A.: A Biomechanical Evaluation of Suture Anchors in Repair of the Rotator Cuff. J. Bone Jt. Surg. 79- B, 458 461, 1997. 25. Sánta S., Varga Zs., Tasnády Zs.: A rotátor köpeny sérülése. A diagnosztika és therápia kérdései. Magyar Traumatol. 33, 183 190, 1990. 26. Skruodies, B., Kölbel, R.: Surgical decompression at the fornix humeri: a comparison of two procedures ligament resection and Neer s anterior acromioplasty. Zeitschr. Orthop. Grenzgeb. 12, 644 651, 1987. Dr. Sánta Sándor DOTE Traumatológiai Tanszék Debrecen Bartók B. u. 2 26. 4031 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 5. 349