A vállízület CT- és MR-artrográfiás vizsgálata

Átírás

1 Az irodalomban sokáig vitatott volt az MR- és CT-artrográfia vállízületi diagnosztikában betöltött szerepe. Jelenleg egyre inkább elfogadott, hogy a rotátorköpeny-szakadások, a capsulolabralis komplex, a rotator interval, a glenohumeralis szalagok és egyes esetekben a postoperatív váll megítélésére az MR- és/vagy CT-artrográfia a választandó módszer (1). VÁLLÍZÜLETI MR-ARTROGRÁFIA Az MR-artrográfia legfőbb előnye az ízületi tok distensiójában rejlik: az egyes finom struktúrák könnyen megkülönböztethetők, mivel kontrasztanyag különíti el őket egymástól. Az intraarticularis kontrasztanyag kirajzolja a labrum és a tokot alkotó struktúrák körvonalát, valamint a rotátorköpeny articularis felszínének kontúrját. Segítségével megbízhatóan ábrázolódnak a natív MR-vizsgálat során kevésbé látható, esetenként sebészi beavatkozást igénylő elváltozások, ezáltal számos esetben elkerülhető az MR-artrográfiánál jóval nagyobb invazivitást jelentő és költségesebb diagnosztikus artroszkópia. A módszer hátrányaként említhető meg az invazivitás, amelynek következtében a beteg számára a beavatkozás jóval több kényelmetlenséggel, esetenként fájdalommal jár, mint a konvencionális MR. Az elmúlt évtizedekben számos tanulmányt végeztek a hagyományos MR-vizsgálat és MR-artrográfia összehasonlítására. Az MR-artrográfia legnagyobb előnyének a labrum és a glenohumeralis szalagok jobb megítélhetőségét tartják, elsősorban vállízületi instabilitás esetén. A labrum, az ízületi tok és a glenohumeralis szalagok érdemi vállízületi folyadék hiányában korrekten nem ítélhetők meg. A vállízület stabilizálásában, különösen az anterior instabilitás megelőzésében az inferior glenohumeralis szalag-labrum komplex fontos szerepet játszik. Az inferior glenohumeralis szalag sérülése esetén, főleg, ha az elülső köteg labrumhoz való tapadásánál keletkezik, valószínűsíthető az anterior instabilitás fennállása. Az MR-artrográfia lehetővé teszi e sérülések direkt vizualizálását. Az MR-artrográfia a supraspinatus ín szakadásainak diagnózisában, karakterizálásában szintén jóval szenzitívebbnek bizonyult a konvencionális MR-vizsgálatnál (2 4), és szintén hasznos és megbízható az esetleges toksérülések kimutatásában, illetve a superior labrum, a biceps-labral complex (BLC) sérüléseinek megítélésében. Az MR-artrográfia segít elkülöníteni a teljes és részleges rotátorköpeny-szakadásokat, ráadásul különösen hatékony a más eljárással kevésbé ábrázolható, az ín ízület közeli (articularis) oldalán lévő, részleges szakadások megítélésében. Hasznos lehet az MR-artrográfia az operabilitás megítélésében, a posztoperatív prognózis becslésében is: látható az ín szakadásának helye és mértéke, az ín retractiójának foka, a maradék ín minősége. Utóbbi szempontból fontos tényező a kontrasztanyag ínba való beivódásának mértéke (imbibitio). Összegezve, az MR-artrográfia leggyakoribb indikációja a vállízületi instabilitás: az ismétlődő luxatiók következtében gyakran sérül a labrum, a glenohumeralis szalagok, melyek megítélése natív MR-vizsgálattal sokszor bizonytalan. Emellett hasznos lehet elsősorban részleges rotátorköpeny-szakadások, esetleges porckárosodások kimutatásában is. MR-vizsgálat előtt fontos a kontraindikációk kizárása. A gadolíniummal szembeni allergiás reakció igen ritka, így az MR-artrográfia kontraindikációi zömmel megegyeznek a natív MR-vizsgálatéval. Az MR-vizsgálat kontraindikációi részben a nagy mágneses térrel, a változó mágneses és elektromágneses mezővel, részben a szűk és meglehetősen zárt vizsgálótérrel függnek össze. Kontraindikált a vizsgálat a szemben vagy környékén, valamint a gerincvelő környékén elhelyezkedő fémek esetén. Emellett kontraindikációt jelent a pacemaker és az artériás klip, a cochlearis implantátum is. Ugyanakkor az utóbbi években beültetett pacemakerek (egy részük) MR-kompatibilisek, azaz elvégezhető mellettük az MR-vizsgálat, kardiológus szakorvos felügyelete mellett. A jódtartalmú kontrasztanyaggal szembeni allergia gyakoribb, ilyen esetekben ezek beadását kerülni kell. Az MR-artrográfiának két típusa különböztethető meg: a direkt invazív és az indirekt noninvazív forma. Az alapvető különbség a két eljárás között az invazivitásban, illetve az elért ízületi distensióban van. Oldal 1/14

2 Direkt vállízületi MR-artrográfia A direkt MR-artrográfia invazív módszernek számít, melynek során az ízületi distensio elérése leggyakrabban steril fiziológiás sóoldattal hígított MR-kontrasztanyag ízületi üregbe juttatásával történik. Irodalmi adatok alapján a megfelelő gadolíniumkoncentráció 5 mm Gd/l (=0,005 mol/l) és 1 mm Gd/l (=0,001 mol/l) közötti. Az ízület punkciója képalkotó vezérléssel: képerősítő-, ultrahang- vagy ritkán CT-vezérlés mellett történhet. Átvilágító kontroll mellett standard anterior megközelítés esetén a humerusfej középső és alsó harmadának határán, a humerusfejtől medialisan szúrva érhető el az ízületi rés. Az ízületi punkció emellett történhet posterior vagy módosított anterior (rotator intervalon keresztüli ez különösen obes beteg esetén előnyös) irányból is. Az ízület dorsal felől történő punkciójakor elkerülhető a subscapularis ín punkciója, amely szakadást utánozhat, illetve az anterior labrum és a tok ventralis elemei megbízhatóbban vizsgálhatók ez különösen anterior instabilitás megítélésekor fontos. A punkciót követően kevés jódos kontrasztanyag ízületbe fecskendezésével ellenőrizhető, hogy a tű valóban az ízületben van. A fiziológiás sóoldat egy része helyettesíthető jódtartalmú kontrasztanyaggal, ezáltal az ízület kontrasztanyaggal való telődése átvilágító kontroll mellett figyelemmel kísérhető. Ebben az esetben egyetlen punkciót követően CT- és MR-artrográfia is készíthető (one-shot CT-MR artrográfia). Ez hasznos lehet abban az esetben is, ha a beteg például klausztrofóbia miatt megszakítja az MR-vizsgálatot. Vállízület vizsgálatakor átlagosan ml hígított kontrasztanyag beadásával megfelelő ízületi distensio érhető el. Amennyiben a vizsgálatra csak 1-1,5 óra múlva kerül sor, a kontrasztanyaghoz epinefrin adható. Ezt követően 3D vagy 3 síkban 2D zsírelnyomásos T1-súlyozott felvételek készülnek (1. ábra). Zsírelnyomás nélkül a subacromialis-subdeltoid bursa körül lévő, magas jelintenzitású zsírszövet összetéveszthető a bursában lévő, szintén magas jelintenzitású kontrasztanyaggal, ezáltal rotátorköpeny-szakadást utánozhat. 1. ábra. MR-artrográfia: coronalis síkú 2D zsírelnyomásos T-súlyozott felvétel A váll MR-vizsgálatának menete A beteg pozicionálása Oldal 2/14

3 A váll MR-vizsgálata a beteg háton fekvő szupinált helyzetében történik, karja a test mellett, részlegesen kirotált neutrális helyzetben, esetleg ABER- (abduction, external rotation) pozícióban történik. Neutrális helyzetben a hüvelykujj felfelé és kissé lateral felé tekint. ABER-helyzetben a beteg a kezét a feje és nyaka mögé teszi, a felületi tekercs pedig a váll elé kerül. A beteg pozicionálásánál fontos, hogy amennyire csak lehetséges, a vizsgált váll a mágnes középpontjában helyezkedjen el. Optimális esetben a vizsgálat speciális válltekercs, esetleg kis flexibilis felületi tekercs használatával történik. MR-artrográfia során használt síkok, MR-szekvenciák Első lépésben a lokalizáló felvételek készülnek el három síkban, ezt követően ferde coronalis, ferde sagittalis és axialis síkú felvételeket készítünk. A síkok helyes megválasztásához a fossa glenoidalist szemből nézve óraként kell elképzelni (a tuberculum supraglenoidale található 12 óránál). A ferde coronalis síkú felvételekhez meg kell keresni a supraspinatus inat. Fontos tudni, hogy az ín lefutásának iránya általában nem egyezik meg az izom tengelyének irányával, azzal valamekkora szöget zár be. A rotátorköpeny (supraspinatus ín!), a superior és inferior labrum, suprascapular notch legjobban coronalis síkú felvételeken ábrázolható. A beteg helyes pozicionálása esetén a bicepsín is jól vizsgálható. A vizsgálati mező a subscapularis izomtól ventralisan kezdődik és a musculus infraspinatus-musculus teres minor mögött végződik. Az axialis síkú felvételek a fossa glenoidalis síkját 3 és 6 óra magasságában metszik. A vizsgálati mező az acromioclavicularis ízülettől a fossa glenoidalis síkja alá terjed. Axialis síkban jól értékelhető a labrum, az ízületi tok, a subscapularis izom és ín, valamint a biceps hosszú fejének ina. A vizsgálatot neutrális helyzetben végezzük, és amennyiben klinikum alapján felmerül instabilitás lehetősége, kirotált helyzetben további felvételek is készíthetők. A ferde sagittalis síkú felvételek a cavitas glenoidalisszal párhuzamos síkban készülnek. Fontos, hogy medial felé a processus coracoideus is vizsgálati síkokba kerüljön. Sagittalis síkú felvételeken jól vizsgálható az acromion morfológiája és a kisebb rotátorköpeny-szakadások. MR-artrográfia során, a kontrasztanyag beadását követően T1-súlyozott, zsírelnyomásos mérések történnek. A 3D izotrópikus mérések előnye, hogy utána tetszőleges síkban készíthetők jó minőségű rekonstrukciók (MPR: multiplanar reformation). A postprocessing során ilyen módon nyert képek szeletvastagsága tetszőlegesen választható meg, így befolyásolva a jel mennyiségét. A 3D izotrópikus mérések korábban igen időigényesek voltak, ezért csak az elmúlt években a nagy térerejű berendezéseknek, a dedikált többcsatornás tekercseknek és a rövidebb akvizíciós idejű pulzusszekvenciáknak köszönhetően terjedtek el a klinikai gyakorlatban. Előnyük, hogy egyetlen méréssel több, különböző síkú azonos szekvenciájú és felbontású kép nyerhető, ezáltal idő takarítható meg. A 3D-technikák közül a zsírelnyomásos T1-súlyozott 3D FLASH széles körben használt gradiensechó-mérés, mely kiválóan alkalmas az ízületi porc vizsgálatára. Ezen a szekvencián a porc jelintenzitása általában magasabb, mint a környező struktúráké, ezért a porc morfológiája jól megítélhető. Legfőbb hátránya a hosszú mérési idő (2. ábra). Oldal 3/14

4 2. ábra. MR-artrográfia: zsírelnyomásos T1-súlyozott 3D FLASH (Fast Low Angle SHot) mérés A zsírelnyomásos 3D VIBE (volumetric interpolated breath-hold examination) a másik, relatíve új, gyakran használt gradiensechó-mérés, amely jó kontrasztot és térbeli felbontást nyújt. Kezdetben a hasi diagnosztikában használták, később vált elterjedtté az agy, a mellkas és a teljestest-mr-vizsgálatokban (3. ábra). Mindkét szekvencia kiválóan alkalmas MR-artrográfiára. 3. ábra. MR-artrográfia: zsírelnyomásos T1-súlyozott 3D VIBE Artrográfia végezhető steril fiziológiás sóoldat ízületbe juttatásával is (gadolíniumtartalmú kontrasztanyag nélkül), ilyenkor a sóoldat beadását követően T2-súlyozott felvételek készülnek. A Gd-tartalmú kontrasztanyaggal végzett direkt MR-artrográfia előnye a csak fiziológiás sóoldattal végzett artrográfiával szemben a T1-súlyozott képek jobb minősége, magasabb jel-zaj aránya (SNR) a T2-súlyozott felvételekhez képest, illetve hogy bursitis során a bursában lévő folyadék jelintenzitása T2-súlyozott felvételen azonos a befecskendezett sóoldatéval (amely teljes rotátorköpeny-szakadás esetén kijut a vállízületből). Oldal 4/14

5 A direkt MR-artrográfia szövődményei Direkt MR-artrográfia során szövődmények csak ritkán lépnek fel. Ezek közül leggyakrabban infekció, vérzés, allergiás reakció, a beavatkozás utáni fájdalom fordul elő. A gadolíniummal szembeni allergiás reakció igen ritka, súlyossága változó: enyhe és súlyos esetek is előfordulnak. A jódtartalmú kontrasztanyaggal és anesztetikumokkal szembeni allergia gyakoribb ebben az esetben ezek beadását kerülni kell. Előfordulhat ritkán vasovagalis reakció és hányinger az intraarticularis injekció során, míg a vérzés és infekció általában ritka. Az ízületben keletkező feszülésérzés, fájdalom az ízületi distensio következménye, általában a kontrasztanyag beadása után pár órával a legintenzívebb, majd csökken, legtöbbször nem tart tovább 24 óránál. Indirekt vállízületi MR-artrográfia Indirekt artrográfia során a kontrasztanyag adása intravénásan történik, az artrográfiás hatás tehát indirekt módon jön létre. A módszer szenzitivitása teljes rotátorköpeny-szakadás esetén eléri a 100 %-ot (5 7), míg a részleges szakadás megítélése ezzel a módszerrel is nehéz feladat. Több szerző elsőként Tirman és munkatársai (8) javasolja részleges szakadás gyanúja esetén a direkt és indirekt MR-artrográfia elvégzését neutrális helyzet mellett ABER- (abduction, external rotation) pozícióban is ez javíthatja a diagnosztikus hatékonyságot részleges szakadás esetén (9, 10). Az ABER-pozíció előnye, hogy csökkenti a tok és a rotátorköpeny dorsalis részének feszülését, és elsősorban az ízülethez közeli oldalon lévő részleges ínszakadások jobban elkülöníthetők. Az indirekt MR-artrográfia legfőbb előnye a direkt módszerrel szemben egyrészt noninvazivitása, másrészt, hogy nem igényel képalkotó (képerősítő, sugárterhelés!) vezérlést. Indirekt artrográfia során a kontrasztanyag cubitalis vénába való beadását követően a beteg percig aktívan tornáztatja a vállát (rotáció, abdukció, addukció). Ez után dedikált válltekercs, illetve flexibilis felületi tekercs segítségével neutrális és/vagy ABER-pozícióban T1-súlyozott zsírelnyomásos felvételek készülnek (4. a)-b) ábra). a Oldal 5/14

6 b 4. ábra. a) Coronalis síkú natív (prekontrasztos) felvétel. b) Coronalis síkú indirekt artrográfiás felvétel Indirekt artrográfia során minden ízületi üregben látunk halmozást, következésképpen a subacromialis-subdeltoid bursában ábrázolódó kontrasztanyag szemben a direkt artrográfiával nem a teljes rotátorköpeny-szakadás indirekt jele. Az indirekt artrográfia hátrányaként említhető a megfelelő ízületi distensio hiánya (ízületi folyadék hiányában), valamint a tendinopathia és részleges szakadás korlátozott elkülöníthetősége: mindkét esetben magas jelintenzitást látunk az ínban (részleges szakadás esetén a fibrovascularis szövet halmozása miatt). Elkülönítésüket segítheti az ín felszíni egyenetlenségének, irregularitásának vizsgálata de ezt sem tartják megbízható jelnek (11). További hátrány, hogy akut sérülések, kifejezett panaszok, az ízületi mozgás beszűkülése esetén általában nem végezhető. Herold és munkatársai 51 betegnél végeztek indirekt MR-artrográfiát, melynek során az indirekt MR-artrográfia szenzitivitását részleges szakadás esetén alacsonyabbnak találták, mint teljes szakadás esetén. A neutrális pozícióban végzett vizsgálatot ABER helyzetben is elvégezve csökkent az álnegatív és álpozitív esetek száma, tehát nőtt a vizsgálat szenzitivitása és specificitása (neutrális helyzetben: Sv.: 50-71%, ABER pozícióval kiegészítve: Sv.: 86-93%) (12). VÁLLÍZÜLETI CT-ARTROGRÁFIA A multislice CT-k megjelenése számos előnnyel járt a musculoskeletalis diagnosztikában: egyrészt a gyors adatgyűjtés lehetővé teszi egy légzésvisszatartásban a teljes régió leképezését, másrészt a szubmilliméteres (0,5-0,6 mm) szeletvastagság izotrópikus voxeleket eredményez, ezáltal a postprocessing során tetszőleges síkú, jó minőségű rekonstrukciók, illetve elsősorban a sebész munkáját, a műtéti tervezést megkönnyítő 3D rekonstrukciók készíthetők. A CT-elsősorban a csontos struktúrák eltéréseinek vizsgálatában hasznos: törések (röntgenen nem ábrázolódó okkult törés, Hill Sachs-laesio, csontos Bankart-laesio, műtét előtt a fractura komplexitásának vizsgálata: a dislocatio, tengelyeltérés pontosabb meghatározása), osteomyelitis, septicus arthritis (pl. ízület körüli eróziók kimutatása). További lehetőség CT-vizsgálat tekintetében a CT-artrográfia, amely a hagyományos, natív CT-vizsgálathoz képest a rotátorköpeny, labrum, glenohumeralis szalagok, ízületi porc finomabb megítélésére is alkalmas. A vállízület CT-artrográfiás vizsgálata a vállízületbe juttatott, hígított jódtartalmú kontrasztanyag segítségével történik. A punkció, a beadott kontrasztanyag mennyisége és a beteg pozicionálása a CT-berendezésben az MR-artrográfiánál ismertetettel megegyező. A beteg megfelelő pozicionálását követően első lépésként a topogram révén ellenőrizhető, hogy a kontrasztanyag Oldal 6/14

7 valóban az ízületben van-e. Sugárvédelmi szempontból fontos a vizsgált régió kiterjedésének lehetőség szerinti minimálisra csökkentése. Ezt követően végezhető el a CT-vizsgálat, amelynek során vékonyszeletes, axiális síkú felvételek, illetve három síkban rekonstrukciók készülnek, csont- és lágyrész-ablakkal is. A síkok a váll MR-vizsgálatéval megegyezőek. MÓDSZER Intézetünkben január 30. és június18. között 46 betegnél történt CT-és/vagy MR-artrográfia. Az MR-vizsgálatokat 1.5 T MR-berendezésen (Magnetom Avanto, Siemens, Erlangen), a CT-vizsgálatokat szeletes CT-berendezésen (Somatom Definition Flash, Siemens, Erlangen) végeztük. A vizsgálathoz tekintve, hogy invazív beavatkozásról van szó a beteg előzetes tájékoztatása és írásos beleegyezése szükséges. A punkciót helyi érzéstelenítést követően G-s spinalis tűvel, leggyakrabban ultrahang-, egyes esetekben képerősítő-vezérlés mellett végeztük. A punkció leggyakrabban standard anterior irányból, illetve ritkábban ha a beteg alkata ezt nem tette lehetővé posterior vagy módosított anterior behatolásból történt. Sikeres punkciót követően került sor a kontrasztanyag beadására: intézetünkben ez MR-artrográfia esetén 0,1 ml gadolíniumtartalmú kontrasztanyag, 20 ml fiziológiás sóoldattal hígítva, amely kb. 1:200 hígításnak felel meg (gadobenat dimeglumin: MultiHance, Bracco Imaging, Milan, Italy). One-shot CT/MR-artrográfia esetében a fiziológiás sóoldat felét jódtartalmú (350 mg/ml) kontrasztanyaggal helyettesítettük (iomeprol: Iomeron 350, Bracco Imaging, Milan, Italy, illetve iohexol: Omnipaque 350, GE Healthcare, Little Chalfont, UK). MR-vizsgálati protokollunk natív T1-súlyozott axialis, protondenzitású (PDFS) axialis és coronalis síkú méréseket, valamint intraarticularis kontrasztanyag adását követő T1-súlyozott zsírelnyomásos 2D és 3D FLASH és 3D VIBE méréseket tartalmazott. A mérésekhez 16 csatornás dedikált válltekercset használtunk. CT-artrográfia során vékonyszeletes (szeletvastagság: 0,6 mm) csontablakos, illetve 5 mm szeletvastagságú lágyrész-ablakos felvételek, illetve 1 mm szeletvastagságú ferde coronalis és sagittalis síkú rekonstrukciók készültek csontablakkal. Szükség esetén 3D rekonstrukciókkal segítjük a műtéti tervezést. Vizsgálataink során a leggyakoribb indikációk az anterior instabilitás, illetve rotátorköpeny-sérülések voltak. EREDMÉNYEK január 30. és június 18. között intézetünkben 46, sikeres, direkt CT-, illetve MR-artrográfiát végeztünk. Két esetben a natív vizsgálatot követően alkati adottságok, illetve a kifejezett arthrosis, beszűkült ízületi rés miatt a punkciót nem kíséreltük meg. Az elért distensiót a vizsgálat értékeléséhez megfelelőnek ítéltük. A sikeres punkciót követően 46 esetből ötben CT-artrográfia, négy esetben MR-artrográfia, illetve 37 esetben one-shot CT/MR-artrográfia történt. Oldal 7/14

8 Vizsgálataink során a leggyakoribb indikációk az anterior instabilitás, illetve rotátorköpeny-sérülések voltak. Ennek megfelelően a leggyakoribb diagnózisok az anterior instabilitás hátterében álló Hill Sachs-laesio, Bankart-laesio, csontos Bankart-laesio, ritkábban részleges és teljes rotátorköpeny-sérülés voltak. Emellett számos esetben sikerült igazolnunk glenohumeralis szalag sérüléseit, ízületi szabad testeket, bursitiseket, illetve a rotátorköpeny-patológia hátterében álló os acromialét. MEGBESZÉLÉS Az MR-artrográfia szerepe részleges és teljes rotátorköpeny-szakadások vizsgálatában, előnyei a konvencionális MR-vizsgálattal szemben A natív, konvencionális MR-vizsgálat hasznos képalkotó számos vállízületi kórfolyamat esetén, de a rotátorköpeny tekintetében több, klinikai szempontból is fontos korlátja van. Különösen nehéz lehet a részleges és a kisebb teljes szakadások kimutatása: utóbbi esetben ugyanis nem mindig kerül folyadék a subacromialis-subdeltoid bursába. A natív MR-vizsgálat szenzitivitása teljes ruptura esetén megközelíti a 100%-ot, a részleges szakadások megítélésében azonban sokszor bizonytalan (5. a) ábra). Tekintve, hogy a ruptura leggyakrabban az ín ízület felőli articularis oldalán kezdődik, intraarticularis kontrasztanyag adásával (5. b) ábra) jelentősen növelhető a vizsgálat szenzitivitása (és specificitása is). A beadott kontrasztanyag jól kirajzolja a rotátorköpeny alsó (articularis felszínének) kontúrját, így a kisebb szakadások is jól ábrázolhatók. Különösen gondosan kell vizsgálni az ín distalis, tapadáshoz közeli kontúrját ( kritikus zóna ). a b Oldal 8/14

9 5. ábra. Fiatal sportoló; a) coronalis síkú PDFS-felvétel; b) ugyanannál a betegnél az elvégzett MR-artrográfia a supraspinatus ín articularis felszínén jelez részleges szakadást (nyíl) Az artrográfiás felvételeken jól megítélhető az anatómia az esetleges anatómiai variációk, a rotátorköpeny-sérülés nagysága és pontos lokalizációja, az ín retrakciójának mértéke, kirajzolódik a sérült ín kontúrja. Az ízületbe beadott kontrasztanyag képes beivódni a már károsodott, de folytonosságát még megtartott ínba (imbibitio); ennek mértéke fontos lehet az ín minőségére és ezáltal a műtét sikerességére nézve. Műtétnél az ilyen ín oedemás, sérülékeny a benne lévő gyulladás és degeneráció következtében Azonban bár ritkábban a részleges szakadás az ín bursalis oldalán vagy intratendinosusan jön létre ilyenkor a szakadásban nem látható kontrasztanyag-telődés, ezért MR-artrográfia során (T1 súlyozott felvételek!) könnyű elnézni őket (6. ábra). Emiatt fontos, hogy az MR-artrográfias protokoll tartalmazzon egyéb, nem T1-súlyozott szekvenciákat is. T2-súlyozott és protondenzitású felvételen jól látható az ínban lévő oedema, illetve esetenként a rupturát kitöltő folyadék mindkettő magas jelintenzitással ábrázolódik (7. ábra). Hasznosak továbbá ezek a szekvenciák a különböző extraarticularis folyadékgyülemek, a csontban lévő oedema és lágyrész-elváltozások, térfoglalások kimutatásában is. a b 6. ábra. a) Coronalis síkú MR-artrográfiás felvétel: az ín articularis kontúrja ép; b) coronalis síkú natív PDFS-felvétel: intratendinosus ruptura a supraspinatus ínban ugyanannál a betegnél (nyíl) A CT- és MR-artrográfia szerepe vállízületi instabilitás esetén Oldal 9/14

10 Az anterior instabilitással járó labrumsérülés sportolóknál gyakori. Ezek egy része diszlokáció, más része krónikus repetitív mikrotrauma következtében jön létre. Utóbbi esetben leggyakrabban a kar abdukcióját és kirotációját, fej feletti mozgatását igénylő sportok érintettek, elsősorban a kézilabda, úszás, baseball, röplabda stb. Fej feletti dobás során a vállízületi lágy részeket és csontos elemeket rendkívüli erőbehatás éri, az így keletkező sérülések ezért jelentősen különböznek a hétköznapi tevékenységek során bekövetkező sérülésektől. Az ilyen módon létrejövő, konzervatív kezelésre nem gyógyuló sérülések esetén sokszor műtéti megoldás szükséges. Bár az MR-artrográfia az átlagpopulációban is szenzitívebb a hagyományos MR-vizsgálatnál, különösen hasznos az aktívan sportoló fiataloknál, eredménye a terápiát sok esetben befolyásolja. Ezért a labrum és a tok megítélésére ezekben az esetekben MR-artrográfia (kontraindikáció esetén CT-artrográfia) indikált. A lágy részek megítélésére a gyengébb kontraszt miatt a CT-korlátozottan alkalmas: inak, szalagok, a tok és a csontvelő eltérései kevésbé láthatók (13). Konvencionális MR-rel a glenohumeralis instabilitás és labrumsérülések megítélésére végzett vizsgálatok meglehetősen vegyes eredményeket adnak: labrumsérülések tekintetében az MR-vizsgálat szenzitivitása %, specificitása 66-95% között van (14-19); az MR-artrográfia szenzitivitása 86-91%, specificitása pedig 86-98% közötti (20 22). A labrumsérülések közül az anteroinferior rész sérülése társul leggyakrabban instabilitással. Az anteroinferior labrum leggyakoribb sérülése sokszor 40 év alattiaknál a Bankart-laesio (7. a)-b). ábra), amely gyakran jár együtt osteochondralis laesióval: ezt nevezzük csontos Bankart-laesiónak. Csontos Bankart-laesio esetén a glenoid anteroinferior peremén törés látszik változó mértékű diszlokációval. A csontos Bankart-laesio CT-vizsgálattal is jól megítélhető. CT-artrográfia során is sokszor megfigyelhető a kontrasztanyag bejutása a labrumon lévő szakadásba. MR-vizsgálat során a glenoid érintett részében T1-súlyozott felvételen hipointenz, T2-súlyozott felvételen hiperintenz oedema látszik, általában a törési rés is megfigyelhető. T2-súlyozott felvételen hiperintenz, megvastagodott IGHL-komplex látható, a labrum szakadásába folyadék juthat. Ezek az eltérések MR-artrográfián a tok distensiójának köszönhetően jobban elkülöníthetők. a b 7. ábra. a) Axialis síkú PDFS felvétel: Bankart-laesio. b) Axialis síkú MR-artrográfiás felvétel ugyanannál a betegnél Oldal 10/14

11 Ugyanakkor a Bankart-laesiónak számos variánsa ismert a tok és a labrum leválásának módja szerint (ALPSA anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion, Perthes-laesio, HAGL humeral avulsion of the glenohumeral ligament, illetve egyéb ritka formák). Ezek MR-artrográfiás felvételeken különíthetők el a legbiztosabban. A Bankart-laesio gyakran jár együtt Hill Sachs-laesióval (posterolateralis humerusfej) (8. ábra). Egyéb társuló sérülések lehetnek még: rotator interval sérülés, rotátorköpeny-szakadás, bicepsín-, illetve BLC-sérülés, plexus brachialis sérülés. 8. ábra. Axialis síkú MR-artrográfiás felvétel: Bankart és Hill Sachs-laesio A posterior diszlokáció kapcsán létrejövő csontos eltérések hasonlóak, csak a humerus és glenoid ellentétes oldalán jönnek létre és a reverz jelzővel illetjük őket (reverz Hill Sachs-, reverz Bankart-laesio) (9. ábra). 9. ábra. Reverz Hill Sachs-laesio, a humerusfejben és a vápa dorsalis részében kiterjedt oedema A CT- és MR-artrográfia összehasonlítása A CT-artrográfia jelentős segítséget nyújthat a diagnózisban, amennyiben az MR-vizsgálat kontraindikált, illetve hasznos a csontos struktúrák megítélésében, az ízület körüli meszesedések (degeneratív folyamatok, meszes ízületi szabad testek, Oldal 11/14

12 Bennett-laesio, chondrocalcinosis) kimutatásában. Az ízületi porc is kiválóan ábrázolható, tekintve, hogy a porc a cortex (Ca) és az ízületi rést kitöltő kontrasztanyag között helyezkedik el, és velük szemben jelentős denzitáskülönbséggel bír. Előnye továbbá az MR-vizsgálattal szemben gyorsasága, amelynek következtében mozgási műtermékek csak elvétve jelentkeznek. Ma már rendelkezésre állnak olyan szoftverek is, amelyek segítségével csökkenthetők a fémek okozta műtermékek ez elsősorban a posztoperatív váll megítélésében hasznos, mivel MR- felvételeken sokszor még az igen apró fémszilánkok is jelentős műterméket okozhatnak. A CT-artrográfia egyértelmű hátránya MR-artrográfiával szemben a sugárterhelésen kívül a gyengébb lágyrész-kontraszt. A CT-artrográfia során bár a rotátorköpeny articularis kontúrja jól kirajzolódik a lágy részekről relatíve kevés információ nyerhető, a csontban lévő oedema pedig kizárólag MR-vizsgálattal ábrázolható. A teljes és az articularis felszínt érintő rotátorköpeny-szakadások CT-artrográfiával is ábrázolhatók, látható a ruptura mérete és az ín retrakciójának mértéke is. A bursalis felszínt érintő sérülések, intratendinosus rupturák azonban MR-felvételen ábrázolódnak megbízhatóbban (elsősorban T2-súlyozott és protondenzitású felvételeken). A rotátorköpeny-sérülés következtében kialakuló izomatrófia, illetve a durva zsíros infiltráció mindkét modalitással kimutatható, ám a zsíros degeneráció mértéke, ami a terápia szempontjából is fontos lehet, pontosabban értékelhető MR-felvételeken. Roger és munkatársai (9) 36 dobóatlétát vizsgáltak, hagyományos radiológiai módszerek, valamint artrográfia, CT- és MR-artrográfia segítségével, neutrális és ABER-pozícióban a talált eltéréseket az arthroszkópos eredményekkel hasonlították össze. A hagyományos radiológiai vizsgálatokat követően elvégzett MR-artrográfia Bennett-laesiót és a csontos glenoidsérüléseket kivéve a CT-artrográfiánál előnyösebbnek bizonyult: a labrum és a rotátorköpeny-sérülések MR-artrográfia során kiválóan ábrázolódtak. ÖSSZEGZÉS A natív, konvencionális MR-vizsgálat hasznos képalkotó eljárás vállízületi instabilitás, valamint rotátorköpeny-sérülések esetén, azonban a capsulolabralis komplex sérülései, illetve elsősorban a részleges rotátorköpeny-szakadások megítélésekor eredménye sokszor bizonytalan. A diagnosztikus pontosság növelhető intraarticularis kontrasztanyag adásával, melynek segítségével a terápia szempontjából is fontos kérdésekre adhatunk választ. Amennyiben az MR-vizsgálat kontraindikált, lehetőség van mérlegelve ismertetett korlátait, illetve előnyeit CT-artrográfia végzésére is. A vizsgálatok korrekt értékeléséhez azonban elengedhetetlen a klinikus és radiológus együttműködése, a klinikum és képalkotók eredményének együttes értékelése. Irodalom: 1. Chung CB, Dwek JR, Feng S, Resnick D. MR-arthrography of the glenohumeral joint: a tailored approach. Am J Roentgenol 2001;177(1): Flannigan B, Kursunoglu-Brahme S, Snyder S, Karzel R, Del Pizzo W, Resnick D. MR-arthrography of the shoulder: comparison with conventional MR-imaging. AM J Roentgenol 1990;155: Hodler J, Kursunoglu-Brahme S, Snyder SJ, et al. Rotator cuff disease: assessment with MR-arthrography versus standard MR-imaging in 36 patients with arthroscopic confirmation. Radiology 1992;182: Magee T, Williams D, Mani N. Shoulder MR-arthrography: which patient group benefits most? AM J Roentgenol Oldal 12/14

13 2004;183(4): Allmann KH, Schaefer O, Hauer M, et al. Indirekt MR-arthrography of the unexercised glenohumeral joint in patients with rotator cuff tears. Invest Radiol 1999;34(6): Rudolph J, Lorenz M, Schroeder R, Sudkamp NP, Felix R, Maurer J. Indirekt MR-arthrography in the diagnosis of rotator cuff lesions. Rofo 2000;172: Yagci B, Manisali M, Yilmaz E, et al. Indirekt MR-arthrography of the shoulder in detection of rotator cuff ruptures. Eur Radiol 2001;11: Tirman PF, Bost FW, Steinbach LS, et al. MR-arthrographic depiction of tears of the rotatot cuff: benefit of abduction and external rotation of the arm. Radiology 1994;192: Roger B, Skaf A, Lektrakul N, Yeh LR, Resnick D. Imaging findings in the dominant shoulder of throwing athletes: comparison of radiography, arthrography, CT-arthrography and MR-arthrography with arthrographic correlation. Am J Roentgenol 1999;172: Lee SY, Lee JK. Horizontal component of partial-thickness tears of the rotator cuff: imaging characteristics and comparison of ABER view with oblique coronal view at MR-arthrography initial results. Radiology 2002;224: Winalski CS, Aliabadi PO, Wright RJ, Shortkroff S, Sledge CB, Weissman BN. Enhancement of joint fluid with intravenously administered gadopentetate dimeglumine: technique, rationale, and implications. Radiology 1993;187: Herold T, Bachthaler M, Hamer OW, Hente R, Feuerbach S, Fellner C, Strotzer M, Lenhart M, Paetzel C. Indirekt MR-arthrography of the shoulder: use of abduction and external rotation to detect full- and partial-thickness tears of the supraspinatus tendon. Radiology 2006;240: Lynne S. Steinbach. Radiologic Perspective: Magnetic Resonance Imaging of the Shoulder in Sports Medicine. In: Pedowitz RA, Chung CB, Resnick D (eds.). Magnetic Resonance Imaging in Orthopedic Sports Medicine. New York: Springer Science+Business Media; p Gusmer PB, Potter HG, SchatzJA, et al. Labral injuries: accuracy of detection with unenhanced MR-imaging of the shoulder. Radiology 1996;200: Pappas AM, Goss TP, Kleinman PK. Symptomatic shoulder instability due to lesions of the glenoid labrum. Am J Sports Med 1983;11: Coumas JM, Waite RJ, Goss TP, Ferrari DA, Kanzaria PK, Pappas AM. CT-and MR- evaluation of the labral capsular ligamentous complex of the shoulder. Am J Roentgenol 1992;158: Garneau RA, Renfrew DL, Moore TE, El-Khoury GY, Nepola JV, Lemke JH. Glenoid labrum: evaluation with MR-imaging. Radiology 1991;179: Legan JM, Burkhard TK, Goff WB II, et al. Tears of the glenoid labrum: MR-imaging of 88 arthroscopically confirmed cases. Radiology 1991;179: McCauley TR, Pope CF, Jokl P. Normal and abnormal glenoid labrum: assessment with multiplanar gradient-echo MR-imaging. Radiology 1992;183: Palmer WE, Brown JH, Rosenthal DI. Labral ligamentous complex of the shoulder: evaluation with MR-arthrography. Radiology 1994;1994: Oldal 13/14

14 21. Applegate GR, Hewit M, Snyder SJ, Watson E, Kwak S, Resnick D. Chronic labral tears: value of magnetic resonance arthrography in evaluating the glenoid labrum and bicipital-labral complex. Arthroscopy 2004;20: Tirman PFJ, Stauffer AE, Crues JV, et al. Saline magnetic resonance arthrography in the evaluation of glenohumeral instability. Arthroscopy 1993;9: Absztrakt: BEVEZETÉS Napjainkban az MR- és CT-artrográfia szerte a világon széles körben végzett és elfogadott eljárásnak számít. Szerepük megkérdőjelezhetetlen a vállízületi diagnosztikában, elsősorban a rotátorköpeny-szakadások, valamint a capsulolabralis komplex, a rotator interval, a glenohumeralis szalagok sérülései és egyes esetekben a posztoperatív váll megítélésében. E laesiók igazolása sokszor megváltoztathatja a terápiás tervet, illetve a betegek jó részénél elkerülhetővé válik a jóval invazívabb és költségesebb eljárásnak számító diagnosztikus artroszkópia. A módszer hátrányának tekinthető a natív MR-vizsgálathoz képest az invazivitás, amelynek következtében a beteg számára a beavatkozás több kényelmetlenséggel jár. MÓDSZER január 30. és június 18. között intézetünkben 46, sikeres, direkt CT-, illetve MR-artrográfiát végeztünk. Vizsgálataink során az anterior instabilitás, illetve rotátorköpeny-sérülések voltak a leggyakoribb indikációk. EREDMÉNYEK A kontrasztanyag beadását követően az elért distensiót a vizsgálat értékeléséhez megfelelőnek ítéltük. A CT-, illetve MR-vizsgálatot követően több esetben a natív felvételeken nem ábrázolódott patológiára derült fény. KÖVETKEZTETÉS Megfelelő indikáció esetén a natív vizsgálatokhoz képest a diagnosztikus pontosság növelhető intraarticularis kontrasztanyag adásával, amelynek segítségével a terápia szempontjából is fontos kérdésekre adhatunk választ. Kulcsszavak: MR, artrográfia, vállízület Article Title: MR and CT arthrography of the shoulder Abstract: INTRODUCTION MR and CT arthrography are wildly accepted as diagnostic procedures performed on various joints. Their role is unquestionable in the shoulder, for evaluating rotator cuff tears, capsulolabral complex, rotator interval, glenohumeral ligaments and, in selected cases, postoperative conditions. The result of MR arthrography often leads to significant changes in therapy and prevents the need of a more invasive and more expensive diagnostic athroscopy. Disadvantages compared to conventional shoulder MRI are higher cost, minimal invasivity and patient discomfort. METHOD Between January 30th 2013 and June 18th 2014, 46 successful direct CT and MR arthrographies were carried out at our institute. The most frequent indications in the course of our examinations were anterior instabilities and rotator cuff injuries. RESULTS The achieved distension after administering the contrast media was satisfactory. After the CT or MR examination, in more than a few cases pathologies not shown in native images were found. CONCLUSION In the case of appropriate indications, better diagnostic precision can be reached compared to a native examination by administering intraarticular contrast media, with the help of which important issues from the point of view of therapy can be addressed. Keywords: MR, arthrography, shoulder Szerző munkahelye: dr. Gyevnár Zsuzsanna, dr. Repa Imre, dr. Bajzik Gábor: Kaposvári Egyetem, Diagnosztikai és Onkoradiológiai Intézet/University of Kaposvár, Institute of Diagnostics and Oncoradiology; Kaposvár Szerző címe: gyevnarzs@gmail.com Szerző levelezési címe: dr. Gyevnár Zsuzsanna, Kaposvári Egyetem, Diagnosztikai és Onkoradiológiai Intézet, 7400 Kaposvár, Guba S. u. 40. Oldal 14/14