Tartalomjegyzék FOCUS MEDICINAE. Tisztelt Olvasó!

FOCUS MEDICINAE Felelõs szerkesztõ: Dr. Szolnoky Miklós Fõszerkesztõ: Dr. Karabélyos Csaba Szerkesztõbizottság: Dr. Bencsik Krisztina Prof. Czirják László Dr. Futó Judit Prof. Horváth Örs Péter Dr. Kalmár Ágnes Dr. Mátrai Zoltán Dr. Nemes László Dr. Paál Mária Dr. Pál Katalin Prof. Zeher Margit Szerkesztõbizottság tanácsadó testülete: Prof. Fekete György Prof. Kiss Attila Dr. Kiss István Prof. Komoly Sámuel Prof. Lipták József Prof. Mándi Yvette Prof. Maródi László Prof. Medgyesi György Dr. Mészner Zsófia Dr. M. Tóth Antal Dr. Nagy Kálmán Prof. Pálóczi Katalin Prof. Perner Ferenc Prof. Pénzes István Prof. Péter Ferenc Prof. Romics Imre Prof. Rozgonyi Ferenc Prof. Sas Géza Prof. Schuler Dezsõ Dr. Siklós Pál Prof. Szegedi Gyula Dr. Szita János Prof. Tekeres Miklós Prof. Tímár László Dr. Trestyánszky Zoltán Prof. Tulassay Tivadar Alapító: Biotest Hungaria Kft. Kiadja és a nyomdai munkáért felelõs: Dursusz Bt. Szerkesztõség és levelezési cím: 2045 Törökbálint, Torbágy u. 15/A ISSN: 1419-0478 Megjelenik: évente négyszer Elõfizetési díj: 2010. évre 2010,- Ft + 5% áfa Tartalomjegyzék Focus Medicinae Bevezetés 1 /Introduction/ Dr. Kriván Gergely Az áramlási citometria klinikai alkalmazása 2 /Clinical use of of flow cytometry/ Dr. Karászi Éva, Dr. Kriván Gergely, Dr. Gopcsa László, Dr. Bátai Árpád, Dr. Masszi Tamás Citogenetikai vizsgálatok jelentõsége az onkohematológiában 8 /Importance of cytogenetic analysis in the oncohaematology/ Dr. Lueff Sándor Kritikus állapotú immunkompromittált gyermekek primer ellátása 12 /Primer therapy of critically ill immunocompromised children/ Dr. Kállay Krisztián Újabb lehetõségek a frissen diagnosztizált myeloma multiplex kezelésében 18 /Newer possibilities in the treatment of acutely diagnostized myeloma multiplex/ Dr. Mikala Gábor Aferezisek gyermekkorban 23 /Apheresis in childhood/ Dr. Goda Vera, Dr. Réti Marienn A köldökvér õssejtek klinikai alkalmazása 28 /Clinical use of umbilical cord blood cells/ Dr. Kriván Gergely Tisztelt Olvasó! A FOCUS MEDICINAE jelen számát a hematológia tárgykörének szenteltük. Az utóbbi évtizedben a hematológiai betegségek diagnosztikája, kezelése, nyomon követése nagy fejlõdésen ment keresztül. Számos korábban gyógyíthatatlan betegségben a palliációt felválthatta a teljes gyógyulás lehetõsége. Felkért szerzõink a diagnosztika, a legújabb kezelési lehetõségek és a szupportív terápia kérdéskörét járják körül. Az áramlási citometria a 6-8 színjelzésû mérések segítségével nemcsak a daganatsejtek pontosabb leírását teszi lehetõvé, de a maradékbetegség nyomon követésében is nagy szerepe van. A citogenetikai és molekuláris genetikai leletekkel együtt értékelve, az egyes betegek egyedi prognosztikai jellemzõinek meghatározásával az egyénre szabott kezelés is megvalósíthatóvá válik. Az agresszív kezelés során súlyosan immunkompromittált betegek túlélési esélyeit a megfelelõen vezetett szupportív terápia és ápolás javíthatja, amely magában foglalja a gondos betegmegfigyelést, és a kritikus állapot idejekorán történõ észlelését. Az egyes hematológiai malignitások kezelésében megjelenõ új, innovatív szerek szerepét jól demonstrálja a multiplex myeloma terápiájában elért hatalmas elõrelépés és paradigmaváltás, amely a korábban mindössze palliációban részesülõ betegeket a teljes gyógyulás lehetõségével kecsegteti. Az aferezis indikációs köre is bõvült, az extracorporalis fotoferezis standard terápiás eljárássá vált az akut és krónikus graft versus host kezelésében, az immunadszorbens technikák pedig a jövõben felválthatják a hagyományos afereziseket. Végül a vérképzõ õssejt-transzplantáció területén a köldökvér õssejt-transzplantációk során nyert hazai és nemzetközi tapasztalatok lehetõvé tették az eljárás elterjedését, így lehetõvé válik az allogén vérképzõ õssejt-átültetés olyan betegek számára is, akik nem rendelkeznek alkalmas családi- vagy idegen donorral. Dr. Kriván Gergely 1 2009-4.p65 1

Az áramlási citometria klinikai alkalmazása Az áramlási citometria klinikai alkalmazása Dr. Karászi Éva, Dr. Kriván Gergely, Dr. Gopcsa László, Dr. Bátai Árpád, Dr. Masszi Tamás Fõvárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórház és Rendelõintézet, Hematológiai és Õssejt-transzplantációs Osztály, Gyermekhematológiai és Õssejt-transzplantációs Osztály, Budapest Összefoglalás: Az áramlási citometria a hematológiai és immunológiai betegségek esetében egy speciális diagnosztikai lehetõséget kínál, mely a sejtek vizsgálatának gyors, objektív és kvantitatív módja. A leukémia/limfóma diagnosztika mellett az immundefektusok kimutatása és az õssejt transzplantáción átesett betegek immunrekonstitúciójának monitorozása jelentik a leggyakoribb alkalmazásokat. Ma már a hat, illetve nyolc szín egyidejû detektálására is alkalmas készülékek a leukémiás sejtek egyre pontosabb karakterizálását teszik lehetõvé, mely a kezelés utáni követésben, az ún. minimális reziduális betegség kimutatásában döntõ jelentõségû. A fehérvérsejt populáció vizsgálata mellett a módszer alkalmas a vörösvértestek és thrombocyták analízisére, illetve a sejtek DNS tartalmának meghatározására is. A metodika a vérellátásban is használható különbözõ alloantitestek kimutatására és a vérkészítmények fehérvérsejt kontaminációjának ellenõrzésére. Kulcsszavak: áramlási citometria, immunfenotípus vizsgálatok, transzplantációs immunológia, vörösvértest és thrombocyta analízis, DNS analízis Bevezetés Az áramlási citometria (flow cytometria) a nyolcvanas években vonult be a klinikai laboratóriumokba, mint új diagnosztikai módszer. A készülék sejtek, illetve egyéb partikulumok (kromoszómák, baktériumok, sejtfragmentumok) gyors analízisére alkalmas, néhány perc alatt több tíz- vagy százezer sejt elemzésére képes. A klinikai alkalmazás kezdetét a leukémiák/limfómák diagnosztikája, az immunfenotípus vizsgálatok jelentették. Késõbbiekben ez a diagnosztikai paletta bõvült az immunológiai tesztekkel (immundeficienciák kivizsgálása, transzplantációs immunológia), és a vörösvértestek, illetve thrombocyták vizsgálatával (3). Az utóbbi években szolubilis anyagok (pl. citokinek) áramlási citometriás mérése is lehetõvé vált fluoreszcens gyöngyökhöz kötött monoklonális antitestek segítségével (bead array technológia). Az összefoglaló célja a jelenlegi alkalmazások bemutatása, mely a gyakorlatban eligazíthatja a klinikusokat a rendelkezésre álló lehetõségek között. Az egyes fejezetekben a diagnosztikai értékelés rövid leírására is sor kerül. A módszer elve A készüléket leggyakrabban a fehérvérsejtek analízisére használjuk, azonban megfelelõ beállítások mellett a vér egyéb elemei (vörösvértest, reticulocyta, Summary: Flow cytometry is a rapid, objective and quantitative diagnostic tool which has been increasingly used for cell analysis in the diagnostic work-up of hematology and immunology disorders. Intstruments are mostly operated by specialized laboratories and major applications are immunophenotyping for leukemia/lymphoma diagnostics, identification of immunodeficiency syndromes and monitoring immunoreconstitution after stem cell transplantation. New instruments suitable for six and eight-colour analysis make possible the precise and extensive characterisation of leukemic cells which is necessary for minimal residual disease detection during followup. Besides the white blood cell population red blood cells, platelets as well as cell DNA content can be analysed with appropriate instrument settings. In blood bank services flow cytometry is used to detect alloantibodies to RBCs or platelets and to check white blood cell contamination in the blood products. Key words: flow cytometry, immunophenotyping, transplantation immunology, red blood cell and platelet analysis, DNS analysis thrombocyta, DNS tartalom) is jól vizsgálhatók. A sejtek lézer fényforrás(ok) elõtt elhaladva fizikai tulajdonságaiktól függõen (méret, granularitás) fényszóródást okoznak, ezen paraméterek alapján elkülönülnek a fõ fehérvérsejt szubpopulációk. A sejteket fluoreszcens festékkel konjugált monoklonális antitestekkel jelölve a sejtfelszíni, illetve intracellularis antigének vizsgálhatók. Az adott antigén expresszióját ún. felhõképeken jeleníti meg a készülék, mely kvantitatív eredményt ad a százalékos pozitivitásról és a fluoreszcencia intenzitásról, utóbbi az antigén expressziós szintjével mutat korrelációt (17). A rutin diagnosztikában ma már a négyszínû analízist tekinthetjük alapkövetelménynek, de hat, illetve nyolc antitest egyidejû alkalmazásával még komplexebb képet kaphatunk egy-egy sejtrõl (multiparametrikus analízis), mely segíti a leukémiás sejtek pontos karakterizálását és a kezelés utáni követését. Alkalmazási területek Immunfenotípus vizsgálatok A leukémiák/limfómák áramlási citometriai diagnosztikájának alapját az képezi, hogy a különbözõ sejtvonalakra, illetve adott sejtérési fázisokra meghatározott antigén kombinációk jellemzõk (5,11,21). A leggyakrabban vizsgált felszíni antigének az ún. CD markerek (CD: cluster of differentiation), ezek expressziója az érés során többféle mintázatot mutathat: egyes antigének expresszió- 2 2009-4.p65 2

Antigen Density 10 3 10 2 10 1 Neutrophil Maturation 1. ábra: A myeloid sejtérés során megjelenõ markerek és expressziós szintjük A. M1/M2 CD33+, CD13+, HLA-DR+, CD34+, CD117+, ic. MPO+ B. Pro-B ALL M3 TdT+/- CD10- CD34+ CD19+/CD22+ C. Pro-T ALL TdT+ Ic CD3+ CD7+ CD2/CD5- CD8- HLA-DR-, CD34-, CD33+,CD13+, CD15+/-, CD117+/-, (CD2, CD56) CommonALL TdT+/- CD10bright CD34+/- CD19+/CD22+ Pre-T ALL TdT+ Ic CD3+ CD7+/- CD2/CD5+ CD8+ M4/M5 Pre-B ALL A. AML-es blastok markerképe FAB típus szerint, B. B-ALL, C. T-ALL 1. táblázat: Akut leukémiák immunfenotípusa CD13+, CD33brigt HLA-DR+ CD14+ CD117+/- M6 CD45- GPA+ CD71+ TdT+/- CD10+ CD34+/- CD19+/CD22+ cyigm M7 CD42a/ 42b+ CD41/61+ Érett B ALL (Burkitt) TdT- CD10+/- CD34- CD19+/CD22+ CD20+/sIg+ Thymus T ALL Érett T ALL TdT+ TdT+/- Ic CD3+ Ic CD3+ CD7+/- CD7+/- CD2/CD5+ CD2/CD5+ CD8+/- CD8+/- CD1a+ scd3+ Az áramlási citometria klinikai alkalmazása ja fokozódik a differenciálódás során, mások differenciálatlan sejteken expresszálódnak, majd az érés során eltûnnek, illetve más antigének a sejtérés során viszonylag konstans mennyiségben mutathatók ki (1. ábra). A markerek többsége sejtvonal-specifikus, így a sejtvonal megállapítása az esetek többségében lehetséges a sejtfelszíni antigének vizsgálatával. Éretlen sejteken (leukémiás blastokon) a sejtvonal (lineage) megbízható azonosítására gyakran intracellularis fehérjék kimutatása is szükséges lineage specifikus sejtfelszíni fehérjék hiányában, illetve bizonyos esetekben több sejtvonalra jellemzõ antigének együttes jelenléte (ko-expressziója) miatt. Akut leukémiák esetében a blastokat általában CD45dim jelölõdésük alapján azonosíthatjuk, granuláltságtól függõen SSC low/med jellemzõkkel, ezt a populációt jellemezzük az antigén pozitivitás szempontjából (1. táblázat). AML: A különbözõ FAB típusokban eltérõ marker kombinációk jellemzik a blastokat, ezek közül a leggyakrabban használtakat mutatja be az 1A. táblázat. (12) B-sejtes ALL-ek immunfenotípus szerinti osztályozása a sejtek különbözõ érési stádiuma alapján történik, CD10 negatív pro-b ALL, CD10+ pre-b és common ALL és a felszíni Ig pozitivitást mutató érett B-ALL a legfontosabb betegségtípusok. T-sejtes ALL-ek esetében a TdT pozitivitás mellett a felszíni CD3 jelölõdés hiánya, a CD4/CD8 dupla pozitivitás vagy dupla negativitás utalhat differenciálatlan T-sejtek jelenlétére. A CD1a marker jelenléte prognosztikus jelentõségû: thymus eredetû T-sejtes leukémiákban expresszálódik és jó prognózist jelent. Bifenotípusos leukémiák: amennyiben két sejtvonal markereit egyidejûleg expresszálja a leukémiás sejt, és ez több markert is érint, megfelelõ score értékelés után kimondható a bifenotípusos leukémia diagnózisa. Ha csak egy vagy két felszíni marker ún. cross-lineage expressziója igazolható, Ly+ AML-rõl, illetve My+ ALL-rõl beszélünk. B-sejtes limfoproliferatív betegségek (B-CLPD, B-NHL) esetében a kóros sejtek fenotípusa hasonló a nyirokrendszerben fiziológiásan jelenlevõ normál sejtekéhez, melyek a malignus proliferáció kiindulási sejtjeinek tekinthetõk. Ezek a sejtek anatómiailag és funkcionálisan jól azonosíthatóak a nyirokcsomón, illetve a lépen belül. Az áramlási citometriás diagnosztika ezt a komplex betegségcsoportot felszíni markerképük alapján 4 kategóriába osztja, ezek közül a leggyakoribbakat soroljuk fel (5,23). CD5+/CD10 : krónikus limfoid leukémia, mantle cell limfóma, (prolymphocytás leukémia) CD5 /CD10+: folliculáris limfóma, diffúz nagy B-sejtes limfóma CD5 /CD10 : marginális zóna limfóma, diffúz nagy B-sejtes limfóma, hajas sejtes leukémia CD5+/CD10+: gyakorlatban igen ritkán látható eltérés Myeloma multiplex: a kóros plazmasejtek kimutatása a CD45dim/-/CD38bright/CD138+ fenotípuson alapszik, a sejtek jellegzetes fényszórási karakterrel rendelkeznek és patológiás plazmasejtek esetén CD56+/CD19- fenotípust látunk. A klonális restrikció intracellularis kappa/lambda jelöléssel igazolható. Fontos tudni, hogy a minta elõkészítés során fellépõ sejtvesztés miatt a plazmasejtek arányát ez a metodika általában aláméri. T-NHL-ek esetében a betegségek diagnózisa gyakrabban hagyatkozik a szövettani vizsgálatra, mert a morfológiai kép pontosabb meghatározást tesz lehetõvé, mint a fenotípus (több betegséget jellemezhet ugyanaz a fenotípus kép) (5). CD4+/CD8 : T-PLL, ATLL, Sezary szindróma, anaplasticus nagy sejtes limfóma, angioimmunoblastos T-sejtes limfóma CD4 /CD8+: LGL leukémia, hepatosplenicus limfóma CD4+/CD8+: T-PLL, ATLL, perifériás T-sejtes limfóma CD4 /CD8 : hepatosplenicus limfóma, enteropathia asszociált limfóma 3 2009-4.p65 3

Minimális reziduális betegség (MRD): a diagnózis felállítása során a leukémiás sejtek minél pontosabb és sokrétûbb karakterizálása teszi lehetõvé a kezelést követõen a patológiás sejtek megbízhatóbb kimutatását. Minél kiterjedtebb panelekkel dolgozik egy laboratórium, annál nagyobb valószínûséggel azonosíthatók az aberráns marker expressziók, az ún. leukémia asszociált immunfenotípus (LAIP), mely a maradék reziduális sejtek kimutatásának alapja. Kellõen extenzív panelekkel az ALL-ek 95%-ában és az AML-ek 80%-ában mutathatók ki kóros marker kombinációk, melyek segítik a kezelést követõen a malignus sejtek és a regenerálódó csontvelõ sejtjeinek elkülönítését (4,25). Az áramlási citometria 10-4 érzékenységgel képes kimutatni kóros sejteket, azaz 1 leukémiás detektál sejtet 10 000 normál sejt között. Annak érdekében, hogy megfelelõen értékelhetõ populációt lássunk, 300 000 sejt analízise szükséges, így 0,01%-ban jelenlevõ kóros sejtpopuláció biztonsággal kimutatható (30 esemény). A LAIP leggyakoribb típusai: Több sejtvonal markereinek expressziója (crosslineage expresszió) Különbözõ érési fázisokra jellemzõ markerek együttes megjelenése (aszinkron expresszió) Marker expresszió intenzitásában mutatkozó eltérések (dim/bright) Markerek hiánya Amennyiben ilyen leukémia assszociált kóros fenotípus nem mutatható ki, a normál érési mintázatok ismerete alapján templátok készíthetõk és az ún. üres helyeken megjelenõ sejtek detektálása alkalmazható a kóros sejtek azonosítására. Az MRD kimutatása kapcsán mindig gondolni kell a lehetséges fenotípus váltásra is, mely nehezíti a kóros sejtek követését (2. ábra). Prognosztikus markerek, terápiás targetek: a mindennapi gyakorlatban leginkább a CLL-es betegek esetében mért CD38 markernek, illetve Zap-70 fehérjének van jelentõsége, melyeket a prognózis megítéléséhez a citogenetikai eredményekkel és az IgH gén mutációs állapotával együtt kell értékelni. A leukémiák/limfómák kezelésében több mint 10 éve elérhetõ a monoklonális antitest terápia, a kezelést megelõzõen célszerû a target antigén (CD20, CD52, CD33) jelenlétének igazolása. Az áramlási citometria klinikai alkalmazása 2. ábra: A különbözõ módszerek érzékenysége a reziduális sejtek kimutatásában és reziduális leukémiás sejtek azonosítása templátok segítségével Immundeficienciák kivizsgálása Az immundeficienciák diagnózisára az esetek többségében gyermekkorban derül fény. Az alappanel a lymphocyta szubpopulációk (T-, B- és NK-sejtek) arányának vizsgálatát jelenti a CD4/CD8 arány meghatározásával és az aktivált T-sejtek arányának mérésével. Az eredmények értékelésénél kulcsfontosságú a korfüggõ referencia tartományok ismerete, illetve az abszolút sejtszámok meghatározása. Újszülött kortól felnõtt korig jelentõs változások vannak a lymphocyta szubpopulációk arányában, melynek iránya a B-sejtek arányának csökkenése a T-sejtarány kisfokú és az NK-sejtarány jelentõsebb emelkedésével. Az abszolút sejtszámok azonban az immunrendszer involúciója miatt mindhárom sejtvonalban csökkenõ értéket mutatnak (6,20)(3. ábra). 3. ábra: A T-, B- és NK-sejtek abszolút számának (oszlopdiagram) és arányának (folyamatos vonal) korfüggõ változása 4 2009-4.p65 4

Az áramlási citometria klinikai alkalmazása B-sejt defektusok 1. X-hez kötött agammaglobulinemia: csontvelõben érési blokk (CD10+ pre-b sejtek akkumulációja, CD20+ B- sejtek hiánya) 2. CVID: CD27+ memória B-sejtek hiánya, csökkent CD4/CD8 arány 3. hyperigm szindróma: CD40L ligand csökkent expressziója aktivált T-sejteken T-sejt defektusok (kombinált defektusok) 1. X-hez kötött SCID: T-/NK-/B+ 2. T-/NK+/-/B+: CD3/Zap-70/ Jak3 deficiencia 3. T-/NK+/B-: Omenn: fokozott, HLA-DR expresszió RAG1/RAG2 hiány 4. ADA/PNP hiány 5. MHC deficiencia (CD4/HLA-DR hiány) 6. Wiskott-Aldrich sy: WASP hiány 7. DiGeorge sy: TCR hiány 8. LAIP: CD95 hiány, CD4/CD8 dupla negatív T-sejtarány emelkedett 9. IFN-γ receptor hiány 10. IL-12 receptor hiány 2. táblázat: A leggyakoribb immundefektusok és azok lehetséges diagnosztikája flow cytometriával Fagocita funkció zavarai 1. LAD: CD11/CD18 hiánya 2. CGD: oxidatív burst hiánya B-sejt defektusok: az alacsony immunglobulin szintek, a specifikus Ig-ok hiánya, illetve az immunizációra adott válasz elmaradása esetén felmerül B-sejt hiány, ennek megállapítása áramlási citometriával egyszerûen és gyorsan elvégezhetõ. X-hez kötött agammaglobulinaemia esetén a csontvelõben a normál B-sejt kiérés hiánya (érési blokk) detektálható. CVID-ben a CD27+ memória B-sejtek hiányának van diagnosztikus értéke, míg hyper IgM szindrómában a CD40L hiánya jellemzi az aktivált T-sejteket. T-sejt defektusok (kombinált defektusok): ebben a csoportban általában több sejtvonal érintett. Szerteágazó kórképekrõl van szó, melyek elkülönítése gyakran csak molekuláris genetikai vizsgálattal lehetséges. X-hez kötött SCID (T-/NK-/B+) esetében a T- és NK-sejtek hiánya igazolható. A T-/NK+/B- típusú SCID-ekben a B-sejtvonal is hiányzik, ide tartozik az Omenn szindróma, melyet a T- sejtek fokozott HLA-DR expressziója jellemez. A kombinált immundefektusok egyéb típusait a 2. táblázat foglalja össze. Ezek közül a Wiskott-Aldrich szindrómát emeljük ki, ahol a WASP protein hiánya diagnosztikus értékû. Fagocyta funkció zavarai: Leukocyta adhéziós deficienciában (LAD) a CD11/CD18 komplex (LFA-1 és Mac-1 proteinek) hiánya áramlási citometriával megbízhatóan kimutatható. CGD-ben a granulocytákban a csökkent oxidatív burst áramlási citometriával fluoreszcens szubsztrát segítségével szintén vizsgálható (9,24). A komplement rendszer defektusainak kimutatásában az áramlási citometriának nincs diagnosztikus jelentõsége. Transzplantációs immunológia Keresztpróba: Szervtranszplantáció esetén elõzetes szenzitizálódást követõen (terhesség, transzfúzió) HLA antigének elleni antitestek lehetnek jelen a keringésben, melyek a graft hasonló HLA antigénjeit felismerve kilökõdést okozhatnak. Transzplantációt megelõzõen az esetleges donor specifikus allo-antitestek szûrése ún. PRA (panel reactive antibody) teszttel történik, azonban az áramlási citometriás keresztpróbát (crossmatch) specifikusabbnak és szenzitívebbnek tekinthetjük. A teszt lényege, hogy a donor lymphocytáit a recipiens szérumával inkubálva az esetleges allo-antitestek a HLA antigénekhez kötõdnek, a sejthez kötött allo-antitesteket pedig fluoreszcensen jelölt anti-human-globulinnal mutathatjuk ki. A vizsgálatot külön értékeljük T- és B- sejteken. A teszt pozitivitása összefüggést mutat az akut rejekció valószínûségével (4.A ábra). 4. ábra: A. Az áramlási citometriás keresztpróba elve (anti-hla alloantitestek kimutatása) B. Az immunrendszer rekonstitúciója allogén õssejt-transzplantációt követõen 5 2009-4.p65 5

Immunrekonstitúció: Õssejt-transzplantációt követõen a donor eredetû vérképzés kialakulása kapcsán az immunrendszer is újra felépül, ennek során elõször az NK- és B-sejtek megjelenése látható, majd a CD8+ T-sejtek, végül a CD4+ T-sejtek rekonstitúciója történik meg. Ennek megfelelõen a CD4/CD8 arány transzplantációt követõen még évekig megfordult (<1) lehet (4.B ábra). A különbözõ immunszuppresszív kezelések, a GvHD profilaxisban alkalmazott szerek ezt a mintázatot befolyásolhatják. Az immunstátusz követése az infekciók rizikóját jelezheti elõre. CD4+ T sejt szám monitorozás AIDS betegekben A betegség, illetve a kezelés monitorozása 3-4 havonta szükséges a HIV pozitív betegekben a CD4+ T- sejtek arányának és abszolút számának meghatározásával, a CD4/CD8 arány számításával. Ez négyszínû jelöléssel egyetlen csõ vizsgálatával megtehetõ, a CD4/ CD8/CD3/CD45 marker kombináció segítségével. Amennyiben bead technológiát alkalmazunk, egy lépésben az abszolút számot is kalkulálhatjuk. A 200 sejt/ μl alatti értékek a megfelelõ antibakteriális/antifungális kezelés elindítását teszik szükségessé. Ezekhez a mérésekhez hordozható kisméretû készülékeket is kifejlesztettek, melyek ágymelletti (point of care) tesztek formájában gyors és viszonylag olcsó meghatározást tesznek lehetõvé (2,18). CD34+ õssejtszám meghatározás Bár a hemopoetikus õssejtek jellemzésére számos markert leírtak, melyek a sejtek azonosítására alkalmasak és a kolóniaképzõ tulajdonsággal korrelációt mutatnak, a klinikai gyakorlatban jelenleg a felszíni CD34 markert használjuk az õssejtek identifikálására. Perifériás õssejt, illetve csontvelõ transzplantáció esetén az õssejtgyûjtés (aferezis) optimális idejének meghatározása a CD34+ mérésen alapszik, és ugyanezt a paramétert használjuk a megtapadás szempontjából optimális graftmennyiség meghatározásához (5x10 6 CD34+ sejt/ttkg). A CD34+ õssejtszám meghatározása kétféle módon történhet: egy- vagy két-platformos technikával (13,22). A single platform technikáknál (pl. ProCount, CD34Count) az abszolút szám meghatározás, ismert koncentrációjú fluoreszcens gyöngy segítségével egy lépésben zajlik: a mûszer a beadek számához viszonyítva kalkulálja a CD34+ sejtszámot. Dual platform technikák (ISHAGE protokoll) esetén a fehérvérsejtszám elõzetes meghatározása szükséges hematológiai automatán, majd a CD34+ sejtek százalékos arányát mérjük, és az abszolút számot a két értékbõl számoljuk ki. Természetesen az egy lépésben történõ mérés a preferált teszt, hiszen itt kisebb a hibalehetõség, és a minta elõkészítés is rövidebb (ún. lyseno-wash technika). Egyéb funkcionális tesztek is alkalmasak a hemopoetikus õssejtek kimutatására (pl. ALDECount, Hoechst 33342), ezek azonban inkább a kutatásban használatosak, és a rutin diagnosztikai laboratóriumokban nem terjedtek el. Vörösvértestek vizsgálata PNH: A vvt-k felszínén található antigének szintén detektálhatók áramlási citometriával Ennek paroxismalis nocturnalis hemoglobinuria (PNH) esetén van diagnosztikus jelentõsége, ahol két ún. GPI-n horgonyzott protein deficienciáját lehet kimutatni: a CD55 és CD59 markerek teljes vagy részleges hiánya PNH-s klón jelenlétére utal, mely nemcsak a vvt-ken, hanem a granulocytákon is megfigyelhetõ, utóbbiakon a CD16 deficiencia is kórjelzõ. Ezekhez az eltérésekhez a monocyták CD14 expressziójának hiánya is társul (10). Reticulocyta: a keringésben található vvt elõalakok (reticulocyták) RNS tartalmuk festése révén detektálhatók, ehhez általában akridin-orange festéket alkalmazunk. A sejtek nagyobb méretük és fluoreszcenciájuk alapján azonosíthatók. Ma már azonban a hematológiai analizátorok manuális festés nélkül a vérképpel együtt gyors és megbízható reticulocyta eredményt adnak, így az áramlási citometria ezen a területen nem az elsõdlegesen választandó metodika (7). Thrombocyták vizsgálata Megfelelõ beállítás (logaritmikus FSC/SSC erõsítés) mellett a készülék a vérlemezkék analízisére is alkalmas. A különbözõ glikoproteinek hiánya, mely a thrombocyta adhézió/aggregáció zavarával jár, ugyan ritka betegség, de a diagnózis megerõsítéséhez szükséges az áramlási citometriás vizsgálat. Glanzmann thrombastheniaban a GPIIb/IIIa hiánya a CD41/CD61 markerek hiányával detektálható, míg Bernard-Soulier szindrómában a hiányzó GP Ib/IX/V komplex a CD42a/CD42b markerekkel mutatható ki. A módszer alkalmas a kóros thrombocyta aktiváció kimutatására coronaria betegekben és cerebrovascularis betegségekben (P-selectin vizsgálata) (19,14). DNS tartalom detektálása Az áramlási citometria klinikai alkalmazása Ploiditás vizsgálat: A DNS kimutatást a diagnosztikában a sejtek ploiditásának megítélésére használjuk: ilyenkor a leukémiás (daganatos) sejtek DNS tartalmát normál sejtek DNS tartalmához hasonlítjuk. A kapott DNS index euploid sejtek esetében 1 körüli. Ha az index > 1.15, hyperdiploid sejtekrõl beszélünk, mely gyermekkori ALL-ekben jó prognózist jelent, szemben a hypodiploid esetek (DNS index < 0.95) rosszabb kimenetelével (8,16). Sejtciklus analízis: a teszt sejtciklus analízisre is alkalmas, melyben megítélhetõ az ún. proliferációs frakció mennyisége (S+G2/M fázisban levõ sejtek aránya), melynek szolid tumorokban van prognosztikus jelentõsége. Ezekben a tesztekben a sejteket permeabilizálást követõen propidium-jodiddal jelöljük, mely a DNS kettõs szál közé interkalálódik, és az FL2 csatornán mért fluoreszcens jel intenzitása a sejt DNS tartalmával arányos. 6 2009-4.p65 6

Vérellátókban végzett vizsgálatok A vérkészítmények (vvt koncentrátum, thrombocyta készítmények) esetében a fehérvérsejt kontamináció lázas szövõdményekhez, vírusok átviteléhez, ritkán transzfúzió asszociált GvHD-hoz vezethet, ezért a fehérvérsejt tartalmat minimalizáni kell (szûrt készítmények). A készítmények minõségi ellenõrzésének része a fehérvérsejt tartalom kimutatása, mely propidium jodid magfestéssel történhet (pl. BD Leucocount) (1, 15). Alloantitestek jelenléte a politranszfundált betegekben szintén kimutatható áramlási citometriával: a beteg szérumát ismert típusú vvt-vel/thrombocytával inkubálva a keringõ antitestek a sejtekhez köthetõk, majd fluoreszcensen jelölt anti-human IgG-vel megfesthetõk. A teszt alkalmas lehet neonatalis alloimmun thrombocytopenia (NAIT) kimutatására is. Irodalomjegyzék 1. Barclay R., Walker B., Allan R. et al.: Flow cytometric determination of residual leucocytes in filter-depleted blood products: an evaluation of Becton- Dickinson s LeucoCOUNT system. Transfus. Sci., 19(4), 399-403, 1998 2. Bergeron M., Faucher S., Ding T. et al.: Evaluation of a universal template for single-platform absolute T- lymphocyte subset enumeration. Cytometry, 50(2), 62-68, 2002 3. Brown M., Wittwer C.: Flow cytometry: principles and clinical applications in hematology. Clin. Chem., 46(8 Pt 2), 1221-1229, 2000 4. Campana D., Coustan-Smith E.: Minimal residual disease studies by flow cytometry in acute leukemia. Acta Haematol., 112(1-2), 8-15, 2004 5. Craig F.E., Foon K.A.: Flow cytometric immunophenotyping for hematologic neoplasms. Blood, 111(8), 3941-3967, 2008 6. Comans-Bitter W.M., de Groot R., van den Beemd R. et al.: Immunophenotyping of blood lymphocytes in childhood. Reference values for lymphocyte subpopulations. Pediatr., 130(3), 388-393, 1997 7. Davis B.H., Bigelow N.C.: Clinical flow cytometric reticulocyte analysis. Pathobiology, 58(2), 99-106, 1990 8. Duque R.E., Andreeff M., Braylan R.C. et al.: Consensus review of the clinical utility of DNA flow cytometry in neoplastic hematopathology. Cytometry, 14(5), 492-496, 1993 9. van Eeden S.F., Klut M.E., Walker B.A. et al : The use of flow cytometry tomeasure neutrophil function. J. Immunol. Methods, 17, 232(1-2), 23-43, 1999 10. Hernández-Campo P.M., Almeida J., Acevedo M.J. et al.: Detailed immunophenotypic characterization of different major and minor subsets of peripheral blood cells in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Transfusion, 48(7), 1403-1414, 2008 Az áramlási citometria klinikai alkalmazása 11. Jennings C.D., Foon K.A.: Recent advances in flow cytometry: application to the diagnosis of hematologic malignancy. Blood, 90(8), 2863-2892, 1997 12. Khalidi H.S., Medeiros L.J., Chang K.L. et al.: The immunophenotype of adult acute myeloid leukemia: high frequency of lymphoid antigen expression and comparison of immunophenotype, French-American-British classification, and karyotypic abnormalities. Am. J. Clin. Pathol., 109(2), 211-220, 1998 13. Levering W.H., Preijers F.W., van Wieringen W.N. et al.: Flow cytometric CD34+ stem cell enumeration: lessons from nine years external quality assessment within the Benelux countries. Cytom. B. Clin. Cytom., 72(3), 178-188, 2007 14. Linden M.D., Frelinger A.L., Barnard M.R. et al.: Application of flow cytometry to platelet disorders. Semin. Thromb. Hemost., 30(5), 501-511, 2004 15. Lombardo J.F., Cusack N.A., Rajagopalan C. et al.: Flow cytometric analysis of residual white blood cell concentration and platelet activation antigens in double filtered platelet concentrates. J. Lab. Clin. Med., 122(5), 557-566, 1993 16. Look A.T., Roberson P.K., Williams D.L. et al.: Prognostic importance of blast cell DNA content in childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood, 65(5), 1079-1086, 1985 17. Mandy F.F., Bergeron M., Minkus T.: Principles of flow cytometry. Transfus. Sci.,16(4), 303-314, 1995 18. Mandy F., Janossy G., Bergeron M. et al.: Affordable CD4 T-cell enumeration for resource-limited regions: a status report for 2008. Cytom. B. Clin. Cytom., 74 Suppl 1, S27-39, 2008 19. Miller J.L.: Glycoprotein analysis for the diagnostic evaluation of platelet disorders. Semin. Thromb. Hemost., 35(2), 224-232, 2009 20. O gorman M.R.: Role of flow cytometry in the diagnosis and monitoring of primary immunodeficiency disease. Clin. Lab. Med., 27(3), 591-626, 2007 21. Orfao A., Schmitz G., Brando B. et al.: Clinically useful information provided by the flow cytometric immunophenotyping of hematological malignancies: current status and future directions. Clin. Chem., 45(10), 1708-1717, 1999 22. Sutherland D.R., Keeney M., Gratama J.W.: Enumeration of CD34+ hematopoietic stem and progenitor cells. Curr. Protoc. Cytom., Chapter 6, Unit 6.4, 2003 23. Tbakhi A., Edinger M., Myles J.: Flow cytometric immunophenotyping of non-hodgkin s lymphomas and related disorders. Cytometry, 25(2), 113-124, 1996 24. Todd R.F., Freyer D.R.: The CD11/CD18 leukocyte glycoprotein deficiency. Hematol. Oncol. Clin. North Am., 2(1), 13-31, 1988 25. Vidriales M.B., San-Miguel J.F., Orfao A. et al.: Minimal residual disease monitoring by flow cytometry. Best Pract. Res. Clin. Haematol., 16(4), 599-612, 2003 7 2009-4.p65 7

Citogenetikai vizsgálatok jelentõsége az onkohematológiában Dr. Lueff Sándor Citogenetikai vizsgálatok jelentõsége az onkohematológiában Fõvárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórház és Rendelõintézet, Gyermekhematológiai és Õssejt-transzplantációs Osztály, Budapest Összefoglalás: A citogenetikai vizsgálatok jelentõsége az onkohematológiában az elmúlt 20 évben megnövekedett. A korábbiakban lényegében csak a CML diagnózisának megerõsítésére és a heveny leukémiák prognosztikájára használatos diagnosztikus eljárás ma a hematológiai daganatos betegségek mindegyikében szerepel a kötelezõ vizsgálatok palettáján. Prognosztikai és terápiás jelentõséggel bír a CML, AML, ALL, CLL, MDS, MM esetében. A cikk a leggyakoribb citogenetikai eltérésekkel foglalkozik. Kulcsszavak: citogenetika, leukémia, myeloma multiplex, myelodysplasia Summary: Cytogenetics in oncohaematology has increasing diagnostic and prognostic significance in last twenty years. Previously it had been used exclusively as a confirmation tool in CML diagnostic panel. Recently the karyotyping and FISH analysis is must to do in CML, AML, ALL, CLL, MDS and MM. The article lists the most frequent abnormalities and their significance. Key words: cytogenetics, leukaemia, myeloma multiplex, myelodysplasia Bevezetés A genetikai vizsgálatok a Philadelphia kromoszóma felfedezésével (1960) léptek be a hematológiai diagnosztikába. Az elmúlt 40 esztendõben az onkohematológiai betegségek szinte mindegyikében felfedeztek citogenetikai eltéréseket és általánosan elfogadottá vált a citogenetikai eltérések kóroki szerepe a daganatok keletkezésében. Ma a diagnosztika, a prognózis, a kezelés megtervezése és a kezelés eredményességének követése sem nélkülözheti a különbözõ genetikai vizsgálatokat. Az egyes eltéréseket jelenleg különbözõ vizsgálati eljárásokkal azonosíthatjuk. Az osztódó sejtek metafázisaiból preparált kromoszómák sávozása és mikroszkópos analízise a teljes genetikai struktúra áttekintõ vizsgálatát teszi lehetõvé, de csak viszonylag nagy, kb. 400 kd nagyságrendû eltérések azonosítására alkalmas. A fluorescens in situ hibridizáció (FISH) speciális szondákkal már ismert genetikai eltérések jelenlétét képes kimutatni. A polimeráz láncreakcióval a vizsgált anyagban jelenlévõ rendkívül csekély mennyiségû DNS jelenléte is azonosítható szintén csak speciális DNS szakaszokra készített szondákkal. A szekvenálás alkalmas meghatározott DNS szakaszok teljes nukleotid-sorendjének vizsgálatára. A microarray vizsgálat nagy számú RNS szakasz hibridizációs szondáját tartalmazza és több száz gén egyidejû RNS expressziós vizsgálatára alkalmas. A fenti módszerek a diagnosztikában egymást kiegészítõ, illetve egymásra épülõ eljárások. Metodikai okokból a legtöbb intézetben fizikailag elkülönült laboratóriumokban, különbözõ diagnosztikus munkacsoportok végzik õket. Az eredmények szintézise a diagnózis egészéért felelõs hematológus feladata. Jelen dolgozat a metafázis citogenetika és in situ hibridizációs módszerek jelentõségét tárgyalja krónikus és heveny leukémiák, myelodysplasiák, myeloma multiplex és limfómák esetében. Krónikus myeloid leukémia (CML) A CML a genetikai diagnosztika iskolapéldája. A CML esetében sikerült elsõ ízben azonosítani egy humán kromoszóma-eltérés és egy daganatos betegség állandó együttes elõfordulását, illetve a genetikai eltérés oki szerepét. A késõbbiekben felismerték a kromoszóma rendellenesség mibenlétét, pontosan azonosították az érintett kromoszómákat és az érintett kromoszómaszakaszokat. A kromoszóma szakaszokon azonosították a génszakaszokat és azok normális funkcióját. A Philadelphia kromoszómát feltérképezték, azonosították a betegségben elõforduló molekuláris altípusokat. A részletes molekuláris térkép lehetõvé tette specifikus primerek ipari mennyiségû elõállítását és standard diagnosztikus alkalmazását PCR reakciókban. Ezek jelenleg 10-5 nagyságrendben képesek daganatos sejtek kimutatására, vagyis 10 5 egészséges sejt között képes azonosítani egy beteg, Philadelphia pozitív sejtet. Ennek különös jelentõségét az adja, hogy a genetikai eltérés a BCR-ABL kóros tirozin-kináz funkcionális kutatása lehetõvé tette kis molekulájú, szájon át adagolva is aktív tirozin-kináz gátló gyógyszerek kifejlesztését. Ezek alkalmasak a beteg sejtcsoport jelentõs mértékû visszaszorítására. Ennek nagyságrendje olyan mértékû, hogy a konvencionális citogenetika a kezelés során korán negatívvá válik. Ezt követõen a maradék betegség követése és detektálása csak a fenti molekuláris reakcióval lehetséges. Mindezen fejlõdés mellett fontos megemlítenünk, hogy keveset tudunk a kromoszóma eltérések keletke- 8 2009-4.p65 8

zésének mechanizmusáról. A kromoszómák dinamikus egyensúlyt mutatnak a tartós stabilitás és a változásokra hajlamosító törékenység között. Feltérképeztek régiókat, amik az osztódások során gyakran törnek, a törött végek pedig újbóli összetapadásra hajlamosak. Számos adat mutat arra, hogy kromoszóma törések és következményes átrendezõdések folyamatosan keletkeznek egészséges emberekben is. A betegségek kialakulása nem köthetõ egyetlen kromoszóma átrendezõdéshez, minden esetben megfelelõ prediszponáló állapot vagy egyetlen sejtben bekövetkezõ többszörös elváltozás szükséges a beteg sejt kialakulásához, ennek klonogenitása pedig továbbra is kérdéses. Az egyszerû mechanikai transzlokáció kialakulását szemlélteti az 1. ábra. 1. ábra 9 22 t(9,22) A Philadelphia transzlokáció arra is példa, hogy az általában kiegyensúlyozottnak (a genetikai anyag változatlan mennyiségével jellemezhetõnek) tartott transzlokációk esetében is gyakori kisebb nagyobb mennyiségú DNS elvesztése. Egyes betegek a Philadelphia kromoszóma képzõdése során a 9-es kromoszóma centromer felé esõ részének kis mértékû delécióját szenvedik el. Ezek az esetek egyes vizsgálatok szerint rosszabb prognózissal bírnak. Jelenleg a WHO klasszifikációja a CML diagnózisának elengedhetetlen feltételéül szabja a Philadelphia kromoszóma jelenlétének kimutatását. A kezelés során a monitorozás, a kezelés esetleges sikertelenségének észlelése jelenleg a genetikai és molekuláris genetikai vizsgálatokon alapszik. Ennek módszereire az European Leukemia Net ajánlást dolgozott ki és azt rendszeresen frissíti. A genetikai diagnózis mellett kiemelkedõ terápiás haladás is bekövetkezett a CML területén. A betegség medián túlélése a 90-es években 3,5 esztendõ volt. Jelenleg az Imatinib kezelés mellett 7 esztendõ alatt 14% az összes halálozás és csupán 6% a CML-el kapcsolatos halálozás (4). Heveny myeloid leukémia (AML) A CML patogenezisében a Philadelphia kromoszóma kialakulása oki szerepet játszik. Jelenléte szükséges a leukémiás fenotípus kialakulásához. Az 1980-as évektõl a heveny leukémiák citogenetikai vizsgálata is megindult és gyorsan növekvõ számú ismételten észlelt citogenetikai eltérés felismeréséhez vezetett. Jelen módszereinkkel a friss AML-es minták kb. 60%-ában észle- Citogenetikai vizsgálatok jelentõsége az onkohematológiában lünk kariogram rendellenességet. A növekvõ számú eltérések gyorsan nyilvánvalóvá tették, hogy az AML genetikai tekintetben nem egységes betegség. Ugyanakkor bizonyos eltérések sajátos prognosztikus jelentõséggel bírnak. Annak ellenére, hogy nem egyértelmû melyik eltérések elsõdlegesek a heveny leukémiák keletkezése során és melyek alakulnak ki a betegség evolúciója következtében másodlagosan, mely eltérések játszanak érdemi szerepet a betegség fenntartásában vagy létrejöttében és melyek egyszerû társuló jelenségek, az egyes kromoszóma eltérések prognosztikai jelentõsége mára egyértelmû. Ugyanakkor, valószínûleg a nem egységes keletkezési mechanizmusnak is köszönhetõen nem alakult ki teljes egyetértés bizonyos eltérések prognosztikai jelentõségét tekintve. Az egyes munkacsoportok bizonyos eltérések jelentõségét eltérõen ítélik meg. Ugyanakkor az eltérések nagyobb hányada egyértelmûen meghatározza a betegek prognózisát, kemoterápiával szembeni válaszkészségét, várható túlélését. Jelenleg az AMLben, több esetben azonosított citogenetikai eltérések nagyságrendje 1000 körüli. A kedvezõ, intermedier és kedvezõtlen prognózist jelentõ eltéréseket az 1. táblázat tartalmazza. Kedvezõ Intermedier Kedvezõtlen t(8;21), t(15;17), normál komplex eltérések- 3 vagy inv(16) kariogram több kromoszómát érintõek, 5 vagy 5q, 7 vagy 7q, 17p vesztés, 11q és 21q vesztés 1. táblázat: Leggyakoribb citogenetikai eltérések prognosztikai jelentõsége AML-ben (3) Külön kell kezelnünk a t(15;17) kiegyensúlyozott tanszlokációval járó eseteket. A promyelocyta túlsúllyal járó heveny leukémia a RARá és a PML gén fúziójának eredményeképpen alakul ki. A hibás All trans retinsav receptor súlyos érési és differenciálódási gátat okoz. A hypergranulált, általában Auer pálcákkal zsúfolt leukémiás blast sejtek spontán disszeminált intravascularis coagulopathiát indukálnak. Az alvadási zavar citosztatikus terápia mellett fokozódik, és nagy gyakorisággal okoz életveszélyes vérzéseket. Ugyanakkor az All trans retinsav képes a fenti differenciálódási gátat áttörni és már a kemoterápiát megelõzõen csillapítani a koagulációs eltéréseket. A fenti leukémia típus, ha a korai indukció nagy vérzésrizikóval járó szakaszát átvészelték a betegek, a legjobb prognózissal jár hagyományos kemoterápiával is. Ugyanakkor az All trans retinsav még a kedvezõ prognózisú esetek esélyeit is tovább javítja (közel 90%-ig) a tartós betegségmentes túlélésre. Ismételten hangsúlyozni kell a heveny myeloid leukémia citogenetikai eltéréseinek dinamikus mivoltát és a rendelkezésre álló adatok feldolgozásának statisztikai nehézségeit. Ennek tudható be, hogy a mindennapi klinikai tapasztalat szerint rosszabb prognózisú eltérések (MLL gént érintõ t(v;11q) átrendezõdések különbözõ partnerekkel, inv(3), t(1;3), t(3;3), t(6;9),+8 stb.) prognosztikai jelentõségét a különbõ nagy esetszámú metaanalízisek és multicentrikus vizsgálatok nem igazolták minden esetben. Emellett a kedvezõ prognózisú citogenetikai 9 2009-4.p65 9

eltérések elõnyös kimenetelét is befolyásolhatják egyéb tényezõk, pl. a CBFβ-t érintõ esetekben a c-kit mutáció megléte rontja a kimenetelt. Jelen írás célja a bevezetõben említettek szerint a konvencionális citogenetikai eltérések ismertetése, a heveny leukémia esetében azonban nem kerülhetõk meg a normális kariogrammal járó (CN-AML) esetek gyakori mutációi: az FLT3, a Nucleophosmin, (NPM), a Wilms Tumor gén (WT1), a CEBPA, az NRAS eltérések. Ezek önállóan, illetve egymással kombináltan fontos prognosztikai jelentõséggel bírnak. A citogenetikai prognózis szerepe az AML kezelésében Az AML esetében az indukciós kezelés során nem rendelkezünk bizonyítottan hatékony, kockázathoz igazított eszközökkel a kombinált kemoterápia azonos a kedvezõ és kedvezõtlen prognózisú esetekben is (1). A különbség az allogén õssejtátültetés idõzítésében és az elfogadható donor minõségében van. A kedvezõ citogenetikájú esetekben, ha egyéb kedvezõtlen prognosztikai tényezõ nem áll fenn (extramedullaris manifesztáció, nagyon nagy kezdeti tumortömeg), akkor a remissziót követõen postremissziós kemoterápia is elegendõ lehet a gyógyuláshoz, még fiatal betegek HLA azonos testvérdonorával végzett csontvelõátültetés toxicitása is meghaladja a visszaesés kockázatát. Intermedier prognózisú esetekben, 60 éves kor alatt a HLA azonos testvérdonorral végzett átültetés kockázata az elsõ komplett remisszióban jelentõsen alacsonyabb mint a betegség visszatéréséé. Kedvezõtlen citogenetikai prognózisú 50-55 évesnél fiatalabb betegek esetében még a megfelelõ HLA-jú idegen donoros átültetés kockázata is racionális választás a relapsus szinte bizonyos (>90%) bekövetkeztének megelõzésére. Myelodysplasiás szindróma (MDS) Az elnevezés heterogén betegség-csoportot ölel fel. A közös bennük a csontvelõi elõalakok fokozott apoptosis hajlama, a következményes cytopeniák és a klonális evolúcióra való hajlam, melynek végpontja a heveny leukémiás transzformáció lehet. A betegség diagnózisa a cytopenián, a perifériás és csontvelõi citomorfológián, valamint a csontvelõ hisztológiai vizsgálatán alapszik. A citogenetikai vizsgálat bizonytalan morfológiájú esetekben segítséget nyújthat a klonalitás igazolásával, azonban, tekintettel arra, hogy genetikai eltérések a hypercellularis csontvelõvel és magasabb csontvelõi blastaránnyal járó esetekben is csak kb. 50%-ban igazolhatók, ez csak ritkán fordul elõ. Hypocellularis esetekben, illetve az 5% alatti blastarány esetében a konvencionális vizsgálat csak kb. 10%-ban igazol eltérést. A több mint két alkalommal megtalált citogenetikai eltérések száma az MDS esetében is jóval meghaladja az 1000-et, ezek legtöbbje csak ritkán fordul elõ, részletes jellemzésük még nem történt meg. A citogenetikai eltérések jelenléte segítséget nyújt a prognosztikai besorolásban is. A jelenleg elterjedten használt International Prognostic Score System (IPSS) az alábbi Citogenetikai vizsgálatok jelentõsége az onkohematológiában citogenetikai besorolást alkalmazza: 0 rizikó pont a jó prognózisú citogenetika esetén: normál kariogram, Y, del(5q), del(20q), 1 rizikó pont az intermedier esetekre: komplex eltérések (>3 kromoszómát érintõk), és a 7-es kromoszómát érintõ eltérések, 0,5 rizikó pont az összes egyéb eltérés esetében (intermedier csoport). Az IPSS tartalmazza még a csontvelõi blast-arányt és a cytopeniák mértékét is. Az IPSS pontok alapján alacsony, intermedier 1, intermedier 2 és nagy rizikójú csoportokat különböztethetünk meg. Emellett természetesen döntõ a prognózisban a betegek életkora is. Külön csoportot képez a Juvenilis 7-es monoszómia szindróma kedvezõtlen prognózissal, gyors AML-es transzformációs hajlammal, és az 5q-szindróma általában izolált vérszegénységel és rendkívül alacsony leukémiás transzformációs hajlammal, valamint hosszú várható túléléssel. Utóbbi különös jelentõsége, hogy a transzfúzióra szoruló esetekben a Lenalidomide tartós komplett hematológiai és citogenetikai remissziót képes elõidézni. Az Egyesült Államokban a fenti szituációban a gyógyszer alkalmazása hatóság által engedélyezett. Heveny limfoid leukémia (ALL) Az heveny limfoid leukémia prognózisában is kiemelkedõ jelentõsége van a citogenetikai eltéréseknek mind gyermek, mind felnõtt korban. A legjelentõsebb marker a CML-hez hasonlatos Philadelphia kromoszóma jelenléte. A CML-tõl eltérõen az ALL-es esetek 95%- ban ún. minor töréspont alakul ki, a géntermék nem 210, hanem 190 kd nagyságú. Elõfordulása az életkorral nõ, a gyermekkori ALL-ben csak 10% gyakoriságú, míg 65 év felett 40-50% is lehet. Jelenléte rendkívül rossz kimenetelt jelez, a tartós komplett remisszió 10% alatti gyakoriságú, gyógyulást csak a megfelelõ idõpontban elvégzett õssejtátültetés jelent. A CML-ben rendkívül hatékony tirozin-kináz gátlók a kombinált citosztatikus terápiával együtt növelik a komplett remisszió arányát és valamelyest megnyújtják az idõtartamát is, azonban ez továbbra is csak 10-13 hónap. Ezen idõ alatt kell, amennyiben a beteg állapota lehetõvé teszi, az allogén õssejtátültetést kivitelezni. A Philadelphia kromoszóma jelenléte mellett a hypodiploiditás (<44 kromoszóma) és az MLL-AF4 fúziót eredményezõ t(4;11) transzlokáció jelenléte is kedvezõtlen prognózist jelent. A hyperdiploiditás (>50 kromoszóma) és a TEL-AML1 fúziós gén jelenléte (utóbbi konvencionális citogenetikai vizsgálattal nem mutatható ki) kedvezõ prognózist jelez elõre. Az ALL esetében a prognosztikai besorolás az AML-nél is nagyobb jelentõséggel bír. Mind a gyermek, mind a felnõttkori esetekben a kombinált kemoterápia intenzitását a prognózishoz igazítjuk. A kedvezõ prognózisú esetekben a citosztatikus terápia megválasztásakor jelentõs szempont a késõi toxicitás csökkentése, kedvezõtlen prognózis esetében pedig a dózis intenzitás növelése javítja a várható hosszú távú túlélés esélyeit. A kedvezõtlen esetekben az AML-hez hasonlóan csak a HLA egyezõ testvér vagy idegen donortól származó õssejtátültetés jelenti a gyógyulás esélyét. 10 2009-4.p65 10

Myeloma multiplex (MM) A myeloma multiplex citogenetikai vizsgálata a myeloid és a heveny limfoid leukémiákénál rövidebb múltra tekint vissza. Ennek daganatbiológiai oka a myelomás sejtek lassan osztódó természetében rejlik. A hagyományos csontvelõi metafázisokon alapuló citogenetikai vizsgálatok 24-48 órás tápfolyadékos inkubáción alapulnak. A CML, AML és ALL-bõl származó sejtek ennyi idõ alatt nagy valószínûséggel osztódnak, az inkubációs idõ lejártával az osztódások megállíthatók és az osztódó sejtalakok összegyûjthetõk a további feldolgozásra. A myeloma multiplex esetében az osztódások lassabban és ritkábban történnek, 7-10 napos inkubáció szükséges és a kicsi az esélye a hosszabb inkubáció után is a szinkronban osztódó sejtek összegyûjtésének. Ezen speciális, citokineket (IL-1, IL-6...) és vagy B-sejt mitogéneket tartalmazó inkubáló tápfolyadék alkalmazása segíthet. Számos közlemény fogalmaz meg egymásnak ellentmondó ajánlásokat. Egységes, a laboratóriumok többségében reprodukálható módszer nem áll rendelkezésünkre. A vizsgálatok ugyanakkor igazolták, hogy myeloma multiplex esetében is számos, gyakran elõforduló citogenetikai eltérés mutatható ki. Ezek rutin vizsgálatára a legtöbb diagnosztikus laboratórium Fluorescens In Situ Hibridizációt használ (FISH). A myelomás klón evolúciója során új citogenetikai eltérések alakulnak ki, a betegség lefolyása is követhetõ az eltérések halmozódásával. A diagnóziskor kb. a betegek 50%-ában van jelen kimutatható citogenetikai eltérés. Gyakoriak a numerikus eltérések (hypo és hyperdiploiditás), a 14q32 Ig régiót érintõ transzlokációk, 3, 5, 7, 9, 11, 15, 19 és 21-es kromoszómák triszómiája. Jó prognózissal társulnak a hyperdiploiditás és a t(11;14). A t(4;14), t(14;16), a 13-as kromoszóma vagy a 13q elvesztése és a 17p delécióval járó esetek rosszabb prognózissal járnak. Kezdeti, vagy gyorsan kialakuló kemoterápia-rezisztencia, gyors progresszió és rövidebb túlélés jellemzi õket. Ezt a nagy dózisú kemoterápia és az újabb kemoterápiás lehetõségek csak részben képesek ellensúlyozni. Krónikus limfoid leukémia (CLL) A MM esetében leírt technikai nehézségek minden eltérés nélkül igazak a CLL-re is. A konvencionális analízishez szükséges metafázisok csak speciális B-sejt mitogénekkel hozzáférhetõk. Rutin diagnosztikára berendezkedett laboratóriumokban nem kivitelezhetõek. A diagnosztikus és terápiás ajánlások FISH vizsgálatot javasolnak. A prognosztikus szempontból releváns eltérések az alábbiak: kifejezetten kedvezõ a 13q deléciója, ha magában áll. Hasonlóan kedvezõ a 12-es kromoszóma triszómiája. A 6q deléció intermedier prognózist jósol, rossz prognózisú a 11q és a 17p deléció (2). Utóbbiak elõre jelzik az egyes terápiás próbálkozások lehetséges kudarcát is. Mindkét eltérés az alkiláló szerekkel szembeni, különbözõ mértékû rezisztenciát okoz. A del(11q)-val járó esetek jól reagálnak Fludarabine-Cyclophosphamid és Citogenetikai vizsgálatok jelentõsége az onkohematológiában Rituximab kombinációjára, a del(17p)-vel járó esetekben csak Dexamethason és MabCampath alkalmazása eredményez jelentõs tumormassza csökkenést, ezen terápiák sikere is korlátozott. Kérdéses a fenti genetikai eltérések szerepe a betegségek progressziójában. Egyes megfigyelések szerint a betegek egy része a genetikai eltéréstõl függetlenül, kezelés nélkül is tartósan stabil állapotú. Fontos faktor lehet az érintett szubklónok aránya, a del(17p) eltérés esetében például az alacsony arányban érintett betegek nem feltétlenül progrediálnak korán. Differenciál-diagnosztikai jelentõsége van a t(11;14) vizsgálatának. A CCND1/IGH fúziós géntermék és az azt eredményezõ transzlokáció a mantle cell limfóma sajátossága. Ennek leukémiás formája, amennyiben nem végzünk nyirokcsomó- vagy csontvelõ szövettani vizsgálatot a CLL-el könnyen összetéveszthetõ, az immunfenotípus gyakran mutat valamelyest átfedõ képet. A t(11;14) jelenléte ilyenkor perdöntõ. A terápia és a prognózis is alapvetõen különbözik. A CLL természetes lefolyása általában indolens. Az idõsebb korban diagnosztizált esetekben kérdéses a FISH vizsgálat szerepe a betegség felismerésének idején. Általánosan elfogadott, hogy a terápia megkezdése elõtt mindenképpen történjék citogenetikai vizsgálat, a kezdeti tünetmentes, Rai 0 vagy Binet 0 stádiumú betegek vizsgálatának célja nem egyértelmû. Jövõ Az elkövetkezõ idõszak legfontosabb kérdései: az új vizsgálóeljárások helyének és szerepének megállapítása, ezzel összhangban a dráguló eljárások finanszírozhatóságának fenntartása. A hagyományos módszerek újakkal történõ helyettesítése, és a vizsgáló eljárások szintézise, ami egyre nagyobb kihívást jelent a beteg kezelését irányító klinikusok számára. Irodalomjegyzék 1. Döhner H., Estey H., Armadori S. et al.: Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: recommendations from an international expert panel, on behalf of the European LeukemiaNet. Blood, 115(3), 453-474, 2010 2. Döhner H., Stilgenbauer S., Benner A. et al.: Genomic aberrations and survival in chronic lymphoc leukemia. N. Engl. J. Med., 343, 1910-1916, 2000 3. Grimwade D.: Impact of cytogenetics on clinical outcome in AML. In: Karp J.E., ed. Acute Myelogenous Leukemia. Totowa, New Jersey: Humana Press, 177-192, 2007 4. O Brien S., Guilhot F, Goldman J. et al.: International Randomized Study of Interferon versus STI571 (IRIS) 7-year follow-up: sustained survival, low rate of transformation and increased rate of major molecular response (MMR) in patients (pts) with newly diagnosed chronic myeloid leukemia in chronic phase (CML-CP) treated with imatinib (IM) [abstract]. Blood, 112, 76, 2008 11 2009-4.p65 11

Kritikus állapotú immunkompromittált gyermekek primer ellátása Dr. Kállay Krisztián Kritikus állapotú immunkompromittált gyermekek primer ellátása Fõvárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórház és Rendelõintézet, Gyermekhematológiai és Õssejt-transzplantációs Osztály, Budapest Összefoglalás: Az immunkompromittált gyermekeknél fellépõ kritikus állapotok hátterében leggyakrabban a fertõzések állnak. A hirtelen állapotromlások primer ellátása gyakran nem a gondozó intézményben történik, ezért az alábbi összefoglaló célja, hogy vezérfonalat nyújtson az általános gyermekosztályok számára. Az immunkompromittált gyermek elsõ észlelése ugyanis kulcsfontosságú a késõbbi prognózis szempontjából, hiszen a betegek sorsa az elsõ órában dõlhet el. A gondos anamnézis-felvétellel és fizikális vizsgálattal meg kell ítélnünk, hogy kritikus állapotú gyermekkel van-e dolgunk. A tudat, a légzés és a keringés célzott vizsgálata segít ebben. A kritikus állapotú gyermek ellátásában a vénabiztosítás sürgõs, ezért sikertelen perifériás vénaszúrás esetén intraosseális kanülálást javasolunk. Az elsõ vérvétel során törekedjünk a szérum laktát-szint meghatározására, valamint hemokultúra vételére. A primer ellátás elsõ lépése a folyadékbólus adása, mely szükség esetén ismételhetõ. A korai és széles spektrumú antibiotikum terápia bizonyítottan javítja a túlélést, ezért azt az észlelés elsõ órájában javasoljuk megkezdeni. Az immunkompromittált gyermekek kórházi osztályos megfigyelésére kétlépcsõs rendszert javasolunk, melynek célja a kritikus állapot kiszûrése, amelyet az adekvát ellátás monitorizálása, szükség esetén korai intenzív konzílium és gyermekintenzív osztályos elhelyezés követ. Végül ismertetjük saját eredményeinket, ahol a fenti szemlélet bevezetése óta nem veszítettünk el beteget kritikus szövõdményben. Kulcsszavak: kritikus, gyermek, neutropenia, immundeficiencia, immunszuppresszió, transzplantáció, szepszis, megfigyelés, laktát Bevezetés Summary: Infections are the most common causes of critical conditions in immunocompromised children. Primary interventions of these complications are often occured in general or emergency pediatric units, our intent is to give some guide to the general pediatrician. The fate of the critically ill child will be determined by the interventions of the first hours. The careful evaluation of history and physical state of the child is mandatory to decide whether we face a critically ill patient or not. Thorough examination of mental state, respiration and circulation is helpful. The establishment of venous access is urgent; if a peripheral venous access is impossible, an intraosseous cannulation is preferable without any delay. As a part of the first blood sampling it is important to draw blood for serum lactate measurement and for blood cultures. As a first step of primary intervention, fluid boluses should be given, and repeated several times. Early administration of broadspectrum antibiotics is life-saving so we recommend beginning it within the first hour. We recommend a two-step observation protocol in the inpatient care of these children. This system helps to identify critically ill children in time, to monitor the treatment and to decide necessity and optimal time for transporting the patient to the intensive care unit. Finally we demonstrate our survival rates before and after the introduction of this critical care management system. Key words: critical, children, neutropenic, immunodeficiency, immunosuppression, transplantation, sepsis, observation, lactate Az immunkompromittált gyermekek különösen fogékonyak a fertõzésekre, e betegségek okozzák a legnagyobb morbititást és letalitást ebben a betegpopulációban. A háttérben az immunrendszer különbözõ alkotóelemeinek öröklött vagy szerzett mûködészavara áll. A fertõzések etiológiájában szerepet játszanak a szokásos, közösségben szerzett betegségek és az opportunista kórokozók is. Az átvészelt súlyos betegségek, az alkalmazott kemoterápiás vagy immunszuppresszív gyógyszerek és a gyakori szövõdmények jelentõs szervi toxicitásokat okoznak. Mindezek következtében az immunkompromittált gyermekek szignifikánsan nagyobb számban kerülnek súlyos, életet veszélyeztetõ állapotba, mint egészséges immunrendszerû társaik. Ezért e gyermekek speciális, személyre szabott ellátást igényelnek az elsõ orvoshoz fordulástól a gyermekintenzív osztályos kezelésig. A kritikus állapotot okozó betegség nem feltétlenül a gondozó intézményben kezdõdik. A beteg ellátását gyakran a családorvos vagy az általános gyermekosztály munkatársai kezdik el, adott esetben több száz kilométerre a centrumtól. Jelen írás célja kézzelfogható támpontokat adni az immunkompromittált gyermekek primer gyermek-belgyógyászati ellátásához. A gyermekintenzív osztályokon történõ emelt szintû kezelés nem kerül ismertetésre. Elsõ észlelés Anamnézis. A beteggel való elsõ találkozás, mint minden esetben, anamnézis-felvétellel kezdõdik. A régi betegségeket, vagy aktuális gyógyszerszedést firtató kötelezõ kérdés során jó szülõi compliance esetén fény derül az immunológiai vagy hematológiai alapbetegségre. Ennek megkérdezése még súlyos állapotú gyermek esetén is kulcsfontosságú, mert az elsõ egy óra beavatkozásait is alapjaiban befolyásolhatja. Amennyiben a 12 2009-4.p65 12

Súlyos primer immundefektus (pl. SCID) Aplasztikus anémia (szerzett vagy öröklött) Neutropenia (pl. Kostmann-szindróma) Tartós nagy adagú szteroid kezelés Szolid tumor Hematológiai malignitás T-sejt szuppresszor szerek tartós szedése Szervtranszplantáció Autológ vérképzõ õssejt-transzplantáció Allogén vérképzõ õssejt-transzplantáció 1. táblázat: Immunkompromittált állapotot elõidézõ betegségek gyermekkorban (a teljesség igénye nélkül) kórelõzményben primer immundeficiencia, immunszuppresszív szer szedése, szerv- vagy õssejt-transzplantáció szerepel, a gyermeket tekintsük magas rizikójú betegnek, megfigyelését és ellátását haladéktalanul kezdjük meg (1. táblázat). Fizikális vizsgálat. A betegvizsgálat általános szabályaira nem térünk ki, az immunkompromittált gyermekek vizsgálatát alaposan és minden részletre kiterjedõen végezzük el. Az immunrendszer gyengesége miatt nem alakulnak ki a fertõzésekre egyébként jellemzõ szöveti infiltrátumok, ezért az infekciók klasszikus belgyógyászati tüneteit gyakran hiába keressük. Például tüdõgyulladás esetén hiányzik a gyanút keltõ hallgatózási eltérés, vagy középfülgyulladásnál hiába várunk gennyürülést. A szegényes tünetek gyakran atípusos módon és helyen jelentkeznek, gyakran egyáltalán nem találjuk meg az infekció kiinduló pontját. Ezért nagyon fontos, hogy amíg egy normál immunitású gyermeknél a negatív fizikális vizsgálat nagy valószínûséggel kizárja a súlyos betegséget, addig immunkompromittált gyermeknél a negatív lelet nem altathatja el az éberségünket. Kritikus állapot megítélése. Az elsõ fizikális vizsgálat során el kell döntenünk, hogy a gyermek állapota stabil vagy kritikus. A kritikus állapotú gyermek ellátását ugyanis késlekedés nélkül meg kell kezdenünk. Az 1. táblázatban felsorolt betegségeket és beavatkozásokat kísérõ gyakori szövõdmények és infekciók elõrehaladott állapotban végsõ közös útként keringési vagy légzési elégtelenséget okozhatnak. A gyermekek az elégtelen szervfunkciókat tartósan kompenzálni képesek, ezért gyakran szembesülünk azzal, hogy a látszólag jó általános állapotú gyermek hirtelen összeomlik; az újraélesztés ilyen esetekben sajnos rossz eredménnyel jár. Az újraélesztett gyermekek túlélése alig haladja meg a 20%- ot, míg az idõben és adekvátan ellátott szeptikus shock túlélése 90% felett is lehet! Az összeomlást megelõzõ idõszakban kompenzált keringési vagy légzési elégtelenségrõl beszélünk, melynek felismerése kulcsfontosságú, hiszen az idõben indított adekvát oki és szupportív terápia az esetek túlnyomó részében megfordítja a folyamatot. A szeptikus shock halálozása gyermekkorban az 1960-as években regisztrált 97%-ról napjainkban a korán indított és hatékony oki és szupportív terápiának köszönhetõen 9%-ra csökkent (2). Kritikus állapotú immunkompromittált gyermekek primer ellátása Tudatállapot vizsgálata. Az elsõ és legfontosabb, kézenfekvõ és egyszerûen elvégezhetõ vizsgálat a tudatállapot megítélése. Pár egyszerû kérdéssel megítélhetõ, hogy a gyermek éber és tudatánál van, térben-idõben orientált-e. Csecsemõnél és kisdednél is ismertek az adekvát viselkedés formái, illetve az ezektõl való eltérés (szemkontaktus, adekvát sírás, mozgásluxus, stb.). A tudatállapot zavarának jele, ha a gyermek csak hangra, csak fájdalomra vagy arra sem reagál. A tudatállapot romlása súlyos jel, az agyi perfúzió zavarát jelzi, mindig kritikus állapotot jelent (2. táblázat). TUDAT Éber Hangra reagál Fájdalomra reagál Eszméletlen, nem reagál LÉGÚT Biztonságos Veszélyben Elzáródott LÉGZÉS Légzésszám Légzési térfogat (mellkasi kitérés) Légzési munka (dyspnoe, grunting) Oxigenizáció (szaturáció) KERINGÉS Pulzusszám Pulzusamplitúdó (perifériás és centrális pulzus különbsége) Perifériás újratelõdés (kapilláris telõdés, 2 másodperc) Preload (máj, szörtyzörejek, juguláris vénák teltsége) Vérnyomás 2. táblázat: Vezérfonal a kritikus állapot fizikális megítéléséhez (5) Légzés vizsgálata. A kritikus állapot megítélésében ugyanúgy ABC szerint haladhatunk, mint újjáélesztés esetében. A légutak átjárhatóságáról meg kell bizonyosodnunk, azok veszélyeztetettsége vagy elzáródása sürgõs intézkedést igényel (helyzettõl függõen mentõt hívni, intenzív osztályra helyezni, leszívni, stb.). Átjárható légutak esetén vizsgálhatjuk a légzést. A légzésszám (emelkedése kompenzáció), a légzési térfogat (mellkasi kitérések szimmetrikusak-e, felületesek-e), a légzési munka (nyögés, stridor, zihálás) fizikális vizsgálat során mind megítélhetõ. Fontos eleme a légzés felmérésének az oxigenizáció megítélése, amely megtekintéssel csak igen súlyos esetben látható (cyanosis). Finomabb eltérések észrevételére alkalmas egy pulzoximéter, melynek használatát minden kritikus állapotú gyermekkel találkozó intézmény részére ajánljuk. A fenti négy paraméter jelentõs eltérése az életkori normálértéktõl (akár hallgatózási vagy képalkotó eltérés nélkül is!) patológiás tüdõfolyamatot jelöl, és kompenzált légzési elégtelenségnek felel meg, amely azonnali kezelést igényel (pl. oxigén, hörgtágító, szteroid) (5) (3. táblázat). Keringés megítélése. Ha a légzéssel mindent rendben találtunk, vagy megfelelõ beavatkozással javítottunk rajta, akkor (és csak akkor!) továbbléphetünk a keringés vizs- 13 2009-4.p65 13

ÉLETKOR (ÉV) <1 30-40 2-5 24-30 5-12 20-24 >12 12-20 3. táblázat: Légzésszám életkori normálértékei (5) LÉGZÉSSZÁM (/PERC) gálatára. A pulzus megszámolása a legegyszerûbb, de sokszor elhanyagolt feladat, pedig diagnosztikus értéke felbecsülhetetlen (4. táblázat). A tachycardia a legkorábbi kompenzációs jel gyermekkorban, a fenyegetõ légzési és ÉLETKOR TARTOMÁNY Újszülött 120-180 < 1év 120-180 < 2 év 120-160 < 7 év 100-140 < 15 év 90-140 4. táblázat: Pulzusszám életkori normálértékei (2) keringési elégtelenséget egyaránt jelzi. Megítélésénél figyelembe kell vennünk, hogy igen aspecifikus tünet, a gyermek szinte minden noxára és külsõ ingerre tachycardiával válaszol (fájdalom, félelem, sírás, láz, stb.). Egyszerû és bátorítandó vizsgálat a perifériás keringés vizsgálatára a kapilláris telõdési idõ (capillary refill time, CRT). A körömágyra gyakorolt 5 másodperces nyomás után mérjük azt az idõt, ami után az elfehéredett terület ismét rózsaszín lesz. Két másodperc alatt normális a perifériás újratelõdés, azonban e felett már kóros perfúzióra számíthatunk más perifériás keringésû szervek esetében is. Ilyenkor beavatkozás nélkül nemsokára bekövetkezik a centrális keringészavar is. A pulzusamplitúdóról tájékoztat pl. a radiális és axilláris pulzus különbsége, a perifériásabb pulzus elmaradása is keringési zavart jelez. A preload megítélése az aggresszív folyadékterápia monitorozása szempontjából fontos: nagyobb máj, tüdõödéma hallgatózási jelei vagy telt juguláris vénák lelete esetén óvatosan kell folyadékot pótolni. A vérnyomás esése, szemben a felnõttkorral, gyermekkorban az utolsó jel, ilyenkor percekre lehetünk a teljes keringésösszeomlástól! A gyermek az utolsó pillanatig kompenzál, tacycardiával és tachypnoéval, egészséges és rugalmas ereinek autoregulációja még jelentõs intravasalis hypovolaemia esetén is képes a normális vérnyomás fenntartására. Ezért a vérnyomás életkori normálértékek ismerete minden gyakorló gyermekorvos számára nélkülözhetetlen, mert a kritikus állapotú gyermek akut vérnyomásesése orvosi vészhelyzet (5. táblázat). ÉLETKOR NORMÁLIS ALSÓ HATÁR 0-1 hónap >60 50-60 1-12 hónap 80 70 1-10 év 90 + 2 x életkor (év) 70 + 2 x életkor (év) >10 év 120 90 5. táblázat: Normális és határérték szisztolés vérnyomásértékek életkor szerint (5) Kritikus állapotú immunkompromittált gyermekek primer ellátása Kritikus állapot okai Infekciók. A legsürgõsebb teendõk elvégzése közben gondolnunk kell a kiváltó okra is. Az immunkompromittált gyermekek leggyakrabban fertõzések miatt kerülnek súlyos állapotba. A systemic inflammatory response syndrome (SIRS) diagnózisa a fenti vizsgálati sorral felállítható. (6. táblázat). Szepszisrõl akkor beszél- INFEKCIÓ, és SZISZTÉMÁS GYULLADÁSOS REAKCIÓ, és CSÖKKENT SZERVPERFÚZIÓ Bizonyított, vagy Gyanított Hyperthermia (>38,5ºC rektális) vagy hypothermia (<35ºC rektális), és Tachycardia (életkor szerint, 4. táblázat) Tudatállapot-változás (irritábilis, szülõvel nem kommunikál, ébreszthetetlen), vagy Hypoxia, vagy Emelkedett szérum-laktát, vagy Megnyúlt kapilláris telõdési idõ, vagy Peckelõ pulzus (pulzusamplitúdó csökkent), vagy Csökkent diurézis (<1ml/ttkg/óra) vagy Hypotensio (nem kritérium, de alátámasztja) 6. táblázat: Gyermekkori szepszis kritériumai (1,6) hetünk, ha a SIRS hátterében dokumentált vagy gyanított infekció áll (ezt lázas immunkompromittált gyermek esetén mindig gyanítanunk kell). Súlyos a szepszis, ha szervperfúziós zavart észlelünk (tudatromlás, megnyúlt kapilláris telõdési idõ, a diurézis kevesebb, mint 1 ml/ttkg/óra, magas szérum laktát-szint), ezt gyermekkorban tekinthetjük kompenzált szeptikus shocknak, hiszen ha már nincs ereje a szervezetnek a szervek oxigénellátását kompenzálni, nincs messze a teljes keringésösszeomlás. Ezért a szeptikus shock definíciójához gyermekkorban nem tartozik hozzá a hypotensio, bár jelenléte alátámasztja azt. Az alacsony vérnyomással járó szepszist dekompenzált szeptikus shocknak nevezzük. Egyéb okok. Az immunkompromittált gyermekek otthoni vagy intézeti ellátása során figyelembe kell ven- HYPOVOLAEMIA HYPERVOLAEMIA SZEPSZIS EGYÉB Hányások, pl. kemoterápia miatt Hasmenés (infekció) Fokozott perspiráció (láz) Elégtelen folyadékterápia Iatrogén (túltöltés) Toxikus szívkárosodás (kemoterápia) Endocarditis, myocarditis Bakteriális (Gram neg. vagy poz.) Gomba (sarjadzó, pl. Candida) Anaphylaxia Toxikus shock Capillary leak 7. táblázat: Keringési elégtelenség leggyakoribb okai immunkompromittált gyermekekben 14 2009-4.p65 14

INFEKCIÓK IMMUNOLÓGIAI OK TUDATZAVAR nünk, hogy más állapotok is okozhatnak keringési és légzési elégtelenséget (7., 8. táblázat). E problémák egy részének kezelése a primer ellátás részét képezi (hypovolaemia, anaphylaxia, stb.), mások diagnosztizálása és kezelése azonban nem a primer ellátás feladata. Kritikus állapot kezelése Bakteriális (típusos, atípusos) Interstitialis (pl. CMV, Pneumocystis) Gomba (pl. Aspergillus) Mycobacteriosis Graft versus host betegség Idiopathiás pneumonitis szindróma TRALI (transzfúzió asszociált akut tüdõkárosodás) Neuroinfekciók (bakt, vírus, gomba) PRES (poszterior reverzíbilis encephalopathia szindróma) Urémiás encephalopathia Agyi toxoplasmosis Gyógyszertoxicitás 8. táblázat: Légzési elégtelenség leggyakoribb okai immunkompromittált gyermekekben Vénabiztosítás. A súlyos állapotú gyermek kezeléséhez vénabiztosítás szükséges. A primer ellátás során a meglévõ centrális vénát használjuk vagy perifériás vénát kanülálunk. A krónikusan beteg gyermekek gyakran vénagondokkal küszködnek, a gyakori vérvételek és kezelések, a regenerációt akadályozó gyógyszerek miatt sokszor nem könnyen kanülálhatók. Súlyos állapotú gyermek esetén, több sikertelen perifériás kísérlet után, a további próbálgatás helyett, megfelelõ érzéstelenítés után intraosseális kanülálás javasolt. Az így nyert vénás kapcsolat teljes értékû, mintavételre és folyadékok, gyógyszerek beadására egyaránt alkalmas. Laktát. Az elsõ mintavétel terjedjen ki a vérkép, ionok és koagulogram mérésén kívül a szérum laktát-szint meghatározására is. A szérum laktát szint szoros összefüggésben van a keringési elégtelenség kapcsán hypoperfundált szövetek anyagcseréjével, ezért alkalmas a szöveti hypoxia detektálására és a kezelés monitorizálására is. Nemzetközi irányelvek szerint a 4 mmol/l-nél magasabb szérum laktát szint önmagában is súlyos szervperfúziós zavart jelez, és azonnali aggresszív terápiát igényel. A laktát mérést biztosítani kell minden súlyos beteget fogadó intézményben, sürgõsségi centrumban. A vizsgálatot perceken belül el kell végezni, hiszen csak így biztosítható a terápia megfelelõ monitorozása. Hemokultúra. Az elsõ vénás kapcsolat létrejöttekor vért kell venni tenyésztésre is. Ez az eljárás nem késlelteti szignifikánsan az ellátást, ugyanakkor fontos, hogy az elsõ antibiotikum-beadás elõtt legyen vérmintánk tenyésztésre is. Ha van a gyermeknek centrális kanülje, annak minden szárából kell hemokultúrát venni, valamint legalább egy alkalommal perifériás Kritikus állapotú immunkompromittált gyermekek primer ellátása szúrt helyrõl is (csontvelõbõl is jó, ha csak intraosseális kapcsolatunk van). Folyadékbólus. Több tanulmány egybehangzó eredményeire alapozott, elfogadott tény, hogy az aggresszív folyadék reszuszcitáció alapvetõ fontosságú a gyermekkori szeptikus shock túlélésében (1,6). Természetesen a hypovalaemiás shock kezelésében is nélkülözhetetlen. A folyadékpótlás izotóniás krisztalloid oldattal vagy kolloid oldattal történhet. A kolloid-krisztalloid vita évtizedek óta zajlik, vizsgálatok nem találtak szignifikáns különbséget, mindkét regimen alkalmazható (4). A folyadékbólus adagja 20 ml/ttkg, melyet 5-10 perc alatt kell beadni. A beadás után újra fel kell mérni a gyermek állapotát, és fennálló kóros leletek esetén a folyadékbólus ismételhetõ. Általában 2-3 bólusra van szükség egy szeptikus shock kezdeti ellátásában, de nem ritkán akár 200 ml/ttkg folyadékot is igényelhet egy súlyos beteg alig pár óra alatt. A folyadékbólusok között a gyermek állapotfelmérésénél különös figyelmet kell fordítani a preload változására (juguláris vénák, májnagyobbodás, szörtyzörejek). Ha nem találunk szívterhelésre utaló aggasztó jelet, az aggresszív folyadékterápia bátran folytatható. Az ismételt bólusterápia egyetlen kontraindikációja, ha a károsodott szív nem képes továbbítani a hirtelen hiánypótlásra bevitt jelentõs mennyiségû folyadékot, ilyenkor keringéstámogatásra van szükség. Elõfordul, hogy három folyadékbólus beadása után sincs érdemi javulás, ilyenkor folyadékrezisztens shockról beszélünk. A következõ lépés a vazopresszor szerek adása, ez azonban már legtöbbször az intenzív osztályon történik (3). Antibiotikum. A lázas immunkompromittált gyermeknek nagy valószínûséggel infekciója van, amennyiben az állapota kritikus, mindenképp szepszisre kell gondolnunk. Az idõben indított adekvát széles spektrumú antibiotikum kezelés szignifikánsan javítja a túlélést, minden óra késlekedés túlélési esélyben mérhetõ különbséggel jár (7). Ezért az antibiotikum adását az elsõ órán belül, a vénabiztosítás, a mintavételek és a folyadékreszusztitáció után meg kell kezdeni. Az immunszuppresszióra, korábbi szövõdményekre, tartós kórházi kezelésre, centrális katéterre való tekintettel széles spektrumú, Pseudomonas ellen is hatékony vénás gyógyszer adása (pl. cefepime, piperacillin/tazobactam, meropenem) ajánlott. Stabil állapotú lázas immunkompromittált gyermek esetén Gram pozitív irányú spektrum-bõvítés a terjedõ rezisztencia miatt nem javasolt, azonban kritikus állapotú betegnél, szeptikus shockban vancomycin empírikus adása is ajánlott. Antifungális szer adásának a primer empírikus ellátásban nincs szerepe. Az antibiotikum választásánál figyelembe kell venni a beteg korábbi kórtörténetét, esetleges korábbi pozitív izolátumainak rezisztencia-viszonyait. Az antibiotikumkezelés elkezdésével nem szabad megvárni az akut fázis paraméterek meghatározását, mert ezek emelkedése órák alatt történik meg. A kezdeti alacsony C-reaktív protein vagy procalcitonin érték megtévesztõ lehet, a leggyorsabban emelkedõ és süllyedõ interleukin-6 meghatározása ma még nem érhetõ el széles körben. 15 2009-4.p65 15

Gyermekintenzív osztály. A kritikus állapotú gyermek ellátásában javasoljuk a korai gyermekintenzív konzíliumot. A betegek egy része adekvát ellátás, antibiotikum és folyadékbólus után stabilan a gondozó osztályon marad, azonban jelentõs részük (10-30%) intenzív ellátást is igényel. A korai párbeszéd, és állapotromlás esetén az áthelyezés életmentõ lehet. Az idõben elkezdett intenzív terápiás eljárások sikeresebben alkalmazhatók, ugyanakkor rossz esélyekkel kecsegtetnek, ha egy összeomlott gyermeknél kezdjük el õket. Megfigyelés kórházi osztályon Alap obszerváció. Az immunkompromittált gyermekek osztályos ellátásában kétlépcsõs megfigyelési rendszert javasolunk. A napi egyszeri orvosi fizikális vizsgálaton kívül a stabil, láztalan, jó állapotú betegeknél is szükséges a gondos ápolói megfigyelés, a vitális paraméterek rögzítése. Saját gyakorlatunkban e betegeknél 12 óránként történik a folyadékegyenleg meghatározása és súlymérés, 6 óránként pedig a láz, pulzus, vérnyomás ellenõrzése. Az alapobszerváció célja, hogy a kritikus állapotot idõben felismerjük. A vitális paraméterek romlása, új láz vagy légúti tünet jelentkezése, állapotromlás esetén szoros obszervációs protokollra váltunk (9. táblázat). VITÁLIS ÉRTÉK ALAP SZOROS Láz 6 2 Pulzus 6 2 Vérnyomás 6 2 Légzésszám 2 Szaturáció 2 Folyadékegyenleg 12 6 Testsúly 12 12 Centrális vénás nyomás 12 Kislabor (vérgáz,laktát) 12 9. táblázat: Obszervációs rutinok összehasonlítása (észlelés gyakorisága, óra) Szoros obszerváció. Kritikus állapotú gyermeknél a kibõvített vitális paramétereket (láz, pulzus, vérnyomás, légzésszám, szaturáció) 2 óránként ellenõrizzük, 6 óránként folyadékegyenleget vonunk, és 12 óránként súlyt mérünk, meghatározzuk a centrális vénás nyomást (CVP), valamint az osztályon lévõ kislabor-automatával vérgáz-, ion-, vércukor-, és laktátszinteket mérünk (9. táblázat). Ebben az állapotban napjában többszöri orvosi fizikális vizsgálat is szükséges, ennek gyakorisága a kórkép súlyosságától függ. Elõfordulhat, hogy egy órában akár többször is tájékozódni kell a csak fizikálisan megítélhetõ vitális paraméterekrõl (légzési munka, tudat, preload, kapilláris telõdési idõ, stb.). A szoros obszerváció célja a kritikus állapot nyomon követése, információszolgáltatás a döntéshozó klinikus részére. Segítségével lehetõvé válik az összeomlás megakadályozása, illetve az elkerülhetetlen állapotromlás idõben megjósolható. A szigorú megfigyelés lehetõvé teszi a Kritikus állapotú immunkompromittált gyermekek primer ellátása kompenzációs szakaszban indított agresszív szupportív terápia monitorizálását. Ide tartozik a folyadékbólusok vagy éppen a vizelethajtás hatékonyságának felmérése, az elektrolit és sav-bázis státusz menedzselése, valamint a belosztályokon alkalmazható légzéstámogatás értékelése (pl. oxigén adása). A megfigyelés lehetõvé teszi a közeledõ katasztrófa észlelését, korai gyermekintenzív osztályos konzílium kérését és szükség esetén az idõben történõ áthelyezést. A szoros obszerváció kitûnõ, de nem nélkülözhetetlen eszköze a betegõrzõ monitor, ami a vitális paraméterek folyamatos mérése és rögzítése által sok terhet vehet le az osztályos ápoló válláról. Hangsúlyozzuk azonban, hogy a fenti vitális paraméterek többségének észleléséhez semmiféle mûszerre nincs szükség, az egyszerû fizikális vizsgálat is tökéletesen alkalmas a kritikus állapotú gyermek kiszûrésére. Saját eredmények A fent ismertetett szemléletet 2007. január 1-jén vezettük be osztályunkon. Az ezt megelõzõ idõszakban (1992-2006) összesen 204 transzplantációt végeztünk, ebbõl 16 esetben veszítettünk el beteget olyan kritikus állapotot okozó betegségben (Gram-negatív szepszis, nem-identifikált szepszis, Candida-infekció, ARDS), melyek ellátásában a korai adekvát szupportív terápiának óriási jelentõsége van. Az ezt követõ idõben (2007-2008) 71 transzplantációt végeztünk, ekkor 32 betegnek volt 56 epizódban kritikus állapotot okozó szövõdménye. Egyetlen egy beteget sem veszítettünk el a kritikus állapotot okozó szövõdményben, és ez alatt az idõ alatt osztályunkon nem történt reanimáció sem. A kritikus állapotú gyermekek az adekvát szupportív ellátás mellett vagy stabillá váltak és osztályunkon tovább ápoltuk, vagy idõben a gyermekintenzív osztályunkra kerültek. Az intenzív ápolást igénylõ betegek esetében a korai áthelyezés lehetõvé tette a kritikus szövõdmény elhárítását (1. ábra). Cum Hazard Hazard Function Követelés Idõszak Jelenleg Korábban Jelenleg-cenzorált Korábban-cenzorált 1. ábra: Kumulatív rizikó kritikus állapot halálozására a két idõszakban (p=0,03) 16 2009-4.p65 16

Irodalomjegyzék 1. Carcillo J.A., Davis A.L., Zaritsky A.: Role of early fluid resuscitation in pediatric septic shock. JAMA, 266, 1242-1245, 1991 2. Carcillo J.A., Fields I.: Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit. Care Med., 30, 1365-1378, 2002 3. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M.: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit. Care Med., 36(1), 296-327, 2008 Kritikus állapotú immunkompromittált gyermekek primer ellátása 4. Dung N.M., Day N.P., Tam D.T. et al.: Fluid replacement in dengue shock syndrome: A randomized, doublemind comparison of four intravenous fluid regimens. Clin. Infect. Dis., 29, 787-794, 1999 5. European Resuscitaion Council: European Pediatric Life Support Course Manual, 3rd Edition, 2006 6. Han Y.Y., Carcillo J.A., Dragotta M.A. et al.: Early reversal of pediatric neonatal septic shock by community physicians is associated with improved outcome. Pediatrics, 112, 793-799, 2003 7. Kumar A., Roberts D., Wood K.E. et al.: Duration of hypotension prior to initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit. Care Med., 34, 1589-1596, 2006 Megrendelõlap (Focus Medicinae) Alulírott, postai úton megrendelem a Focus Medicinae címû kiadványt 2010. évre,... példányban. A folyóirat éves elõfizetési díja: 2010,- Ft + 5% áfa. Megrendelõ neve: Címe: Megrendelését az alábbi címre kérjük elküldeni: Dursusz Bt. 1106 Budapest, Juhász u. 47/A. Telefon/Fax: (1) 262-8688 Mobil: (06-30) 223-0629 E-mail: dursusz@mail.datanet.hu 17 2009-4.p65 17

Újabb lehetõségek a frissen diagnosztizált myeloma multiplex kezelésében Dr. Mikala Gábor Újabb lehetõségek a frissen diagnosztizált myeloma... Fõvárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórház és Rendelõintézet Hematológiai és Õssejt-Transzplantációs Osztály, Budapest Összefoglalás: Az elmúlt öt évben az új gyógyszerek (thalidomid, bortezomib, lenalidomid) és terápiás protokollok bevezetésével, valamint a régebbi kezelésekkel való összehasonlításuk révén a myeloma multiplex elsõ vonalbeli terápiájáról szerzett tudásunk megsokszorozódott. Eredményeink javulásával rövid távú terápiás célunk a tüneti palliációról a teljes remisszió elérésére változott, ez együtt járt a betegek teljes túlélésének növekedésével is. Terápiás megközelítésünkben élesen elválik a nagydózisú kemoterápiára és autológ õssejt-átültetésre alkalmas és az arra alkalmatlan betegek kezelése. Az elõbbi csoportban a tumortömeg csökkentését nem myelotoxikus kombinációkkal végezzük, majd az elért választ autológ transzplantációval konszolidáljuk. Idõsebb betegeknél az egyik új vegyület, szteroid és alkilezõszer hármas kombinációja váltak a javasolt kezelési móddá, 9-12 hónapon keresztül. Kulcsszavak: myeloma multiplex, új szerek, thalidomid, lenalidomid, bortezomib, indukciós kezelés, teljes remisszió Bevezetés Summary: In the past five years, our knowledge concerning the first-line treatment of multiple myeloma has multiplied. This is due to arrival of new agents (thalidomide, bortezomib and lenalidomide), new therapeutic protocols as well as to their comparison to older therapeutic regimes. Through improvement of our results, our short-term goal changed from symptomatic palliation to achievement of complete remisssion, this also resulted in improved overall survival of our patients. In the therapeutic approach, there is a clear distinction of patients eligible for high-dose therapy followed by autologous stem cell transplantation and those who are not. In the previous cohort, tumor cell mass reduction is achieved with nonmyelotoxic drug-combinations, and the response thus achieved is consolidated with the autologous stem cell transplant. In elderly patients, new triple combinations including a novel agent, a corticosteroid and an alkylating agent became the treatment of choice with 9-12 month treatment duration. Key words: multiple myeloma, novel agents, thalidomide, lenalidomide, bortezomib, induction treatment, complete remission A myeloma multiplex a terminálisan differenciált plazmasejtek rosszindulatú daganata, a non-hodgkin limfómákat követõ második leggyakoribb hematológiai malignoma. A kórkép gyakorisága Magyarországon az összes daganatos betegség 1%-a, azaz évente megközelítõleg 400 új beteg diagnosztizálására számíthatunk. A betegség két évtizede viszonylag gyorsan, 2-3 éves szenvedés után elkerülhetetlenül halállal végzõdött. Az orvostudomány fejlõdésével a betegséget ma már sokkal jobban ismerjük, továbbá terápiás fegyvertárunk is új eljárásokkal és gyógyszerekkel bõvült. Különösen az elmúlt évtized hozott forradalmi változásokat a betegség kezelésében. A mintegy féltucatnyi új gyógyszer és alig áttekinthetõ számú kezelési protokoll bevezetésének eredményeként ma már a legnagyobb külföldi centrumokban gondozott standard prognózisú myelomás beteg várható túlélése évtizednyi, és a betegek néhány százaléka akár a betegségébõl is gyógyultnak tekinthetõ (1,2,11). Hazai eredményeink is drámai javulást mutatnak, még ha a nyugat-európai és amerikai eredményektõl el is maradnak. Noha a legnagyobb fejlõdés a visszaesõ betegség kezelésében tapasztalható, és itt bõvült a terápiás palettánk legnagyobb mértékben, a betegség lefolyását talán leginkább a frissen felfedezett beteg elsõ terápiás választása, az úgynevezett indukciós kezelés határozza meg. Ennek oka, hogy a naív, kezeletlen betegség e szakaszban reagál legjobban a terápiára, és legnagyobb arányban ekkor érhetõ el teljes remisszió, azaz a betegség minden jelének eltüntetése a beteg ember szervezetébõl. Bár a teljes remisszió a gyógyulás elõszobája, azonban a gyógyulás az esetek messze többségében mégsem jöhet létre. Ugyanakkor a teljes remisszió után késõbb jön a visszaesés és az újabb kezelést is késõbb kell alkalmazni, mint remisszió nélkül (11). Összefoglalónk célja, hogy bepillantást nyújtsunk az így kiemelt fontosságú elsõ vonalbeli kezelések dzsungelébe, és tájékoztassuk az olvasót az orvostudomány állása szerinti választásokról, azok betegségellenes aktivitásáról. Kit kell kezelnünk a myelomás betegek közül? A myeloma multiplex számos esetben lassan elõrehaladó betegség. A diagnosztikus kritériumok (1. táblázat) fennállása még nem jelenti automatikusan a kezelés megkezdésének szükségességét. Ennek oka, hogy nagy vizsgálatokban nem sikerült a korai kezelés túlélési elõnyét igazolni, míg a korai kezelés biztosan növeli a kezelés mellékhatásait és a költségeket (16,26). A szakmai irányelvek így egyöntetûen (22,23) amellett szólnak, hogy a myelomás beteg kezelése mindaddig halasztható, amíg a betegség nem okozza egyértelmûen a szervezet károsodását. Számos esetben látjuk, hogy az ún. parázsló (smouldering) myelomás beteg 1-2 évet is jó egészségben élhet ilyenkor szervezetének véde- 18 2009-4.p65 18

Major kritériumok M-protein a szérumban és/vagy vizeletben (nagy mennyiségû) (IgG>35 g/l, IgA>20 g/l, >1g napi könnyûlánc-ürítés a vizeletben) Csontvelõi plasmocytosis 30% felett Szövettanilag igazolt plasmocytoma Minor kritériumok M -protein a szérumban vagy vizeletben (akármennyi) Csontvelõi plasmocytosis 10% felett Szekunder antitesthiányos szindróma Osteolyticus laesio(k) Myeloma multiplex diagnosztikus kritériumrendszere (myeloma multiplex diagnózisa fennáll, ha legalább egy major kritérium mellett legalább egy minor kritérium igazolható, vagy pedig legalább 3 minor kritérium egyidejûleg teljesül) 1. táblázat kezõ mechanizmusai a daganatsejt-proliferációt kontrollálni képesek. Rendszerint azonban ez a harc általában idõvel a daganat javára dõl el és a szaporodó plazmasejtek közvetlenül vagy általuk termelt anyagok révén közvetve szöveti-szervi károsodást hoznak létre. Az ún. CRAB-kritériumrendszer (2. táblázat) segíthet azonosítani azokat a szervi károsodásokat, amelyek a myelomasejtek aktivitásával magyarázhatóak és ezzel a terápia megkezdését indikálhatják. Myelomával magyarázható hypercalcaemia (más ok nem valószínû, Ca>2.65 mmol/l) Myelomával magyarázható veselézió (más ok nem valószínû, kreatinin> 177 μmol/l)) Myelomával magyarázható jelentõsebb anémia (más ok nem valószínû, hgb< 100 g/l vagy >20 g/l csökkenés) Típusos éles szélû (osteolyticus) csontlézió(k), csontfájdalom, tünetes osteoporosis (pl. csigolyakompresszió) Hyperviscositas szindróma kialakulása Antitesthiánnyal magyarázható visszatérõ infekciók 2. táblázat Minden myelomás beteget egyformán kell kezelnünk? A kezelést igénylõ myelomás beteg azonosításakor döntést kell hoznunk a kezelés típusáról. Ebben a döntésben számos szempontot figyelembe kell/lehet vennünk, melyek alapvetõen befolyásolják a terápiás választást. A legfontosabb szempontok közé sorolható a beteg életkora, általános állapota, kísérõbetegségei, de ide tartozik az egyes terápiák hozzáférhetõsége, illetve finanszírozottsága. Ma még csak utoljára vehetjük figyelembe a betegség daganatbiológiai jellemzõit: az egyénre és betegségre szabott terápiás választás általánossá válásához már sok ismerettel rendelkezünk, azonban a terápiás irányelvek új (frissen felfedezett) betegségben ma még nem javasolják általánosan követendõnek e megközelítést (22,23). A beteg életkora, általános állapota, kísérõbetegségei alapvetõen azért határozzák meg a kezelési modalitást, mert már a terápia megkezdésekor döntenünk kell arról, hogy tervezünk-e nagydózisú kemoterápiát követõ autológ Újabb lehetõségek a frissen diagnosztizált myeloma... õssejtátültetést. E döntésnek daganatbiológiai és orvosszakmai okai is vannak. A daganatbiológiai oka az, hogy a myeloma betegség daganatsejtjei nem egységes biológiai jellegûek: a sejtek nagy tömege terminálisan differenciált plazmasejt, jellemzõ sejtképpel, kóros fehérjetermékek termelésével, de korlátozott osztódási képességgel. Ezzel egyidejûleg létezik egy döntõen nyugvó, kóros anyagokat nem termelõ, õssejt-tulajdonságokat is mutató nonszekretor kompartment, melyet az elõbbi plazmasejtekétõl eltérõ érzékenységû daganatsejtek alkotnak. Az eredményes daganatkontrollhoz mindkét sejtpopuláció elérése kívánatos. Orvosszakmai szempontból pedig azt kell eldöntenünk, hogy az õssejt-mérget, jelesül a melphalant a kemoterápia részeként, hosszabb idõ alatt adjuk be (idõsebb betegnél), vagy pedig nagydózisú melphalan terápiát követõen autológ õssejtátültetést kívánunk végezni (arra alkalmas fiatal betegnél). Az egyes terápiák hozzáférhetõsége és finanszírozottsága is meghatározó terápiaválasztási szempont. A helyzet hazai, specifikus pikantériája kettõs: léteznek nemzetközileg elfogadott és évtizedes tapasztalatot felhalmozó gyógyszerek, így például a melphalan (Alkeran ), melynek hazai törzskönyvét annak lejárásakor a gyártó nem újította meg, és ezzel a hazai törzskönyvbõl törölve az alapkezelés ún. off-label indikációvá, jogilag kísérletes kezeléssé változott. Az érem másik oldalát a nemrég bevezetett új gyógyszerek alkotják. E készítmények ára változó mértékben, de igen magas, ezért elsõ vonalbeli finanszírozottságuk nem megoldott (bortezomib, lenalidomid) vagy hazai törzskönyvezése és/vagy befogadása nem történt meg (thalidomid). Hasonló, de kisebb jelentõségû probléma, hogy dexamethason hatóanyagú tabletta Magyarországon nincsen forgalomban, így a myelomás betegek (orvosilag szükségtelenül) ezt a gyógyszert csak infúzióban kaphatják meg, elveszítve így a per os kezelés elõnyeit (pl. vidéki betegek utazási problémái). Az összefoglaló további részében a fenti problémákat figyelmen kívül hagyva, az elsõ vonalbeli kezeléseket és az elérhetõ terápiás eredményeket csak az orvosszakmai szempontok figyelembe vételével ismertetjük. Autológ õssejtátültetésre nem alkalmas betegek elsõ vonalbeli kezelése Újonnan felfedezett myelomás betegeink többsége ebbe a csoportba tartozik a myeloma multiplex döntõen a nyugdíjas korú populáció betegsége. 70 év felett, vagy súlyos kísérõbetegségek esetén a standard (200 mg/m 2 melphalan) nagydózisú kemoterápiát követõ õssejtátültetés toxicitása elfogadhatatlan, vagy a csökkentett dózisú (100 mg/m 2 melphalan) kemoterápia után alkalmazott autotranszplantáció daganatellenes hatásossága marad el (8,22) a hagyományos kúrákétól. Ebben a betegcsoportban a kezelés gerince a melphalan és a kortikoszteroid kúraszerû alkalmazása (a terápia hossza kb. 1 év), kiegészítve az új szerek (thalidomid, bortezomib vagy lenalidomid) egyikével (17,21,23). Standard választásnak tekinthetõ az MPT (melphalan-prednisolon-thalidomid) és az MPV (melphalan-prednisolon-bortezomib) kezelés. E kúrák 19 2009-4.p65 19

toxicitása ebben a betegpopulációban elfogadható, hatékonyságuk pedig meghaladja a korábban alkalmazott melphalan-prednisolon kezelését. Szakmai szempontból választást jelenthet a beteg kívánsága: míg az MPT tisztán orális kombináció (8,21), viszont a nagy trombózis rizikó miatt antikoaguláns LMWH kezelés szükséges, és jelentõs lehet az álmosság és a székrekedés is. Hyperdiploid genetikai eltérések esetén (ez a betegek mintegy felében észlehetõ) kiemelkedõen hatásos lehet ez a kezelési forma. Az MPV kezelés ugyanakkor a bortezomib intravénás adása miatt a beteg heti kétszeri megjelenését teszi szükségessé, a mellékhatások közül a hasmenés lehet zavaró fokú. Kedvezõtlen prognózisú genetikai eltérések esetén (ez a betegek mintegy negyedében észlelhetõ) ez a kezelési forma igen eredményes lehet (27). Alternatív kezelési megközelítést jelenthet a lenalidomid és a csökkentett dózisú (havi 160 mg összdózisú) dexamethason kombinációja (7,25). Ez a kezelési forma is tisztán orális, elõnye a rendkívül jó tolerálhatóság és a legkisebb egy éven belüli mortalitás a jobb hosszú távú eredmények mit sem érnek annak a betegnek, akit a kezelés során elveszítünk szövõdmények miatt. Hátránya a rendkívül magas ára. Az autológ õssejtátültetésre alkalmas (fiatal) betegek elsõ vonalbeli kezelésének egyik alapkomponense a nagydózisú dexamethason. Felmerül, hogy idõsebb betegeket lehet-e hasonlóképpen kezelni. Két klinikai vizsgálat eredményei (15,25) szerint is a teljes nagydózisú (480 mg havi összdózisú) dexamethason-terápia az idõs betegpopulációban is jó daganatellenes hatású kezelés. A problémát a nagyfokú toxicitás jelenti, mind az infekciós, mind a cardiovascularis szövõdmények aránya elfogadhatatlan e betegcsoportban. Így sem a teljes dózisú thalidomid-dexamethason, sem pedig a lenalidomid-dexamethason kombináció nem javasolt idõs betegek elsõ vonalbeli kezelésére (15,25). A 65-75 éves betegek körében jól bevált kezelések, a 80 év feletti betegpopulációban már erõsen korlátozottan alkalmazhatók. Ezek a betegek jellemzõen sok kísérõbetegséggel érkeznek a hematológushoz, ezért a fenti kezelések csak elvétve adhatók eredeti dózisban. Ilyen esetekben hasznosak lehetnek a dózisredukált terápiák, vagy szóba jön a melphalan-prednisolon klasszikus kombinációja, harmadik szer nélkül, a melphalan dózisredukciójával. Az aggastyánkorú (>85-90 év) betegeket sem kell kezelés nélkül hagynunk. A tünetek enyhítésére, az életminõség jelentõs javítására a biszfoszfonátok adása mellett nagyon alkalmas a kisdózisú szteroidok, és a melphalannál kevésbé csontvelõtoxikus cyclophosphamid alkalmazása. Autológ õssejtátültetésre alkalmas betegek elsõ vonalbeli kezelése Újabb lehetõségek a frissen diagnosztizált myeloma... A 65-70 évnél fiatalabb, jó általános állapotú, frissen felfedezett kezelendõ myelomás betegek javasolt elsõ vonalbeli kezelése indukciós terápiát követõen autológ õssejtek mobilizálása, gyûjtése, majd nagydózisú melphalan (140-200 mg/m 2 ) adását követõen autológ õssejtátültetéssel végzett konszolidáló kezelés. Ezt kiegészítheti még 6-9 hónap további konszolidáció thalidomid monoterápiával vagy más gyógyszerkombinációval. A fiatal és fitt myelomás betegek indukciós kezelésének klasszikus protokollja a VAD (vincristin-doxorubicindexamethason) kombináció volt. A kanonikus VAD protokoll adása centrális kanülben 96 órás folyamatos infúzióban történt, ez a betegek számára eléggé megterhelõ volt. A 90-es években ezzel kapcsolatban két fontos megfigyelés történt. Egyrészt a rapid VAD protokollok hatása összehasonlító vizsgálatokban nem bizonyult szignifikánsan rosszabbnak a hagyományos kezelésnél, ezáltal a kanülálás szövõdményei elkerülhetõvé váltak, másrészt a vincristin protokollbeli hatása nem igazolódott, sõt a protokoll hatásának nagy részéért a dexamethason-komponens felelõssége megállapítást nyert. Ennek megfelelõen az ezredfordulón számos intézményben a dexamethason monoterápia vált a standard indukciós kezeléssé: kényelmes, olcsó és közepesen hatékony kúráról van szó. Bizonyos terápiás helyzetekben ez a kezelési forma a mai napig sem veszítette el teljesen létjogosultságát. Az új szerek megjelenése valóban forradalmasította a terápiás lehetõségeket, és jelentõs mértékben javította a terápiás eredményeket ebben a betegcsoportban (3. táblázat). A thalidomiddexamethason kombináció randomizált vizsgálatokban, (jelentõsen jobb válaszaránya révén) hatékonyabbnak bizonyult a dexamethason monoterápiánál (24), majd a VAD kezelésnél (3) is. Ennek eredményeként ez a kombináció standard kezeléssé vált, törzskönyvezett indikációként és a VAD kezelés végleges nyugdíjazásra kerülhetett. Az egyre jobb kezelési eredmények természetesen megnövelték az e területen dolgozók étvágyát. Egyre gyakoribbá Kezelés Indukciós válasz Post ASCT >PR >VGPR CR >VGPR CR Dex 41% VAD 52% 13-16% 1% 32-50% 5-11% C-VAD 75% 27% 9% 43% 40% TD 63-76% 35% 6% 44-58% 23-34% TAD 72% 32% 49% 16% CTD 87% 39% 19% 67% 51% VD 66% 39% 6% 57% 18% VTD 77% 62% 21-33% 64-76% 43-50% BIRD 90% 71% 46% PAD 91% 42% 80% 23-27% Myeloma multiplex indukciós kezelésére adott válaszarány a különféle protokollok alkalmazása esetén az indukciós terápia végén és az autológ átültetést követõen (PR: részleges válasz, VGPR: igen jó minõségû részleges válasz, CR: komplett válasz, ASCT: nagydózisú kemoterápiát követõ autológ õssejtátültetés, Dex: nagydózisú dexamethason monoterápia, VAD: vincristin-doxorubicin-dexamethason, C-VAD: cyclophosphamid-vincristin-doxorubicin-dexamethason, TD: thalidomid-dexamethason, TAD: thalidomid-doxorubicin-dexamethason, CTD: cyclophosphamid-thalidomid-dexamethason, VD: bortezomib-dexamethason, VTD: bortezomib-thalidomiddexamethason, BIRD: clarithromycin-lenalidomid-dexamethason, PAD: bortezomib-doxorubicin-dexamethason) 3. táblázat: Kezelésre szoruló myeloma ún. CRAB kritériumrendszere 20 2009-4.p65 20