Infarktusos betegek ellátásának minősége a sürgősségi osztályon- 5 év tapasztalata (Coronariaőrző, vagy sürgősségi osztály) Dr. Korcsmáros Ferenc (Gróf Tisza István Kórház, Sürgősségi Betegellátó Osztály) A cardiovascularis betegségek közül a myocardialis infarctus népegészségügyi jelentősége kiemelkedően fontos. Az iparilag fejlett országokban évtizedek óta az ischaemias szívbetegségek mind a morbiditási, mind a mortalitási statisztikákban a legfontosabb betegségcsoportnak bizonyultak. Az előjelzések szerint 2020-ra az egész világon (beleértve a fejlődő országokat is) vezető haláloknak fog számítani. (1) Az acut coronaria syndroma (ACS) diagnosztikája (1. ábra) és kezelése az elmúlt években rendkívül intenzív változásokon ment keresztül, a kezelési elvek szinte évről évre változtak annak megfelelően, hogy napvilágra kerültek a kérdéssel foglalkozó nagy esetszámú, randomizált tanulmányok eredményei. A korábban használt triász (mellkasi fájdalom, EKG eltérés, necroenzim emelkedés) átalakulóban van, az időkritikus kórképek közzé tartozó myocardialis infactus esetén a típusos fájdalom és EKG eltérés megléte is elegendő lehet a reperfusiós stratégiában való gondolkodáshoz. A hevenyen fellépő mellkasi fájdalom a napjainkban is nagy kihívás elé állítja a sürgősségi ellátásban résztvevőket. Hátterében közvetlen életveszéllyel járó kórképek (aorta dissectio, pulmonalis embolizáció, acut coronaria syndroma különféle megjelenési formái, feszülő pneumothorax, oesophagus ruptura) mellett számos kevésbé súlyos cardialis és extracardialis (mozgásszervi, gastrointestinalis, pulmonológiai) okok állhatnak. A sürgősségi ellátás feladata az, hogy felismerje és nagy biztonsággal kiszűrje a meglehetősen nagyszámú beteganyagból a közvetlen időkritikus kórképpel rendelkezőket az erőforrások
hatékony és legoptimálisabb allokációjával. A heveny életveszélyes mellkasi fájdalom miatt jelentkező betegek jelentős részében az acut coronaria syndroma valamelyik entitása deríthető fel. Ebben az esetben felvételi diagnózisként mellkasi fájdalmat megjelölve a diagnosztikát illetve a differenciáldiagnosztikát úgy kell végezni, hogy az időkritikus kórképek időablakon belül kerüljenek felismerésre. Az acut coronaria syndroma képével jelentkező beteget a típusos fájdalom és a minimálisan 12 elvezetéses EKG segítségével az ST elevatio megléte, vagy hiánya révén rögtön 2 fő csoportba sorolhatjuk és ennek a különbségtételnek (ST elevatios myocardialis infarctus STEMI, nem ST elevatios myocardialis infarctus NSTEMI) alapvető jelentősége van az első ellátás és a betegút szervezés folyamatában. STEMI esetén a típusos mellkasi fájdalom (> 20 perc) és perzisztálló ST elevatio (két vagy több elveztetésben, melynek mértéke eléri vagy meghaladja a 2 mm-t v1-v3 elvezetésben, illetve eléri vagy meghaladja az 1 mm-t minden más elvezetésben) vagy új (eddig nem ismert) bal Tawara- szár-blokk alapján további vizsgálatokra nincs szükség, hanem a nyitott coronaria teória szellemiségének megfelelően a reperfusios lehetőségek közül (percutan coronaria intervenció-pci, thombolyisis) azt részesítjük előnyben melyet az szigorú időhatárokon (90/120 perc) belül a beteg részére biztosítani tudunk az adott erőforrások szintjén. Itt tehát a mellkasi fájdalom fellépésének (12 órán belül) és az első diagnosztikus 12 elvezetéses EKG-nak van kiemelkedő jelentősége a sürgősségi ellátás során, majd a diagnózis gyors felállításával a fájdalomcsillapítás mellett thrombocyta aggregatio gátló kezelés (aszpirin, clopidogrel) mellett antithrombin terápia (heparin, enoxaparin) megkezdésével egy időben a korai kezelés részét képezi az oxygen terápia, szükség esetén az intravénás nitroglicerin is. A reperfuziós kezelés megválasztásánál a PCI centrum elérhetősége és fogadóképessége az egyik alapvető szempont, itt az időhatár 120 perc, nagy myocardiumot veszélyeztető esetben, alacsony vérzéses rizikó mellett
90 perc. Ha ezen időhatár nem tartható, vagy a centrum nem fogadóképes, vagy a beteg nem egyezik bele az intervenciós kezelésbe thrombolysist kell kezdeni. A thrombolysis idővesztesége azzal csökkenthető, ha ennek személyi és tárgyi feltételeit már akár prehospitálisan, de a sürgősségi osztályon mindenképpen megteremtjük. Tekintettel a szigorú időkritériumokra az ellátás során különös hangsúlyt kapnak a szervezési, betegirányítási folyamatok melyeket folyamatosan kontrollálni, fejleszteni szükséges. Az ellátás minőségét ebben az esetben az adekvát diagnózis felállításáig eltelt idővel, az első értékelhető, diagnózist adó 12 elvezetéses EKG elkészítéséig eltelt idővel, a szakmai ajánlásokban előírt gyógyszeres kezeléshez történő megfeleléssel és az időhatáron belüli reperfusios kezelés biztosításával jellemezhetjük. Miedema és munkatársai által végzett tanulmányban olvashatjuk a PCI centrumba való szállítást akadályozó, késleltető tényezőket. A késlekedést az esetek 64 %-ában az elsődleges ellátást végző kórházban a diagnosztikai késlekedés, nem típusos EKG okozta, 15 %-ban a PCI központban, 12 %-ban a szállítás során mérték. (2) Más a helyzet akkor, ha a típusos mellkasi fájdalommal jelentkező beteg 12 elvezetéses EKG-ján nem látható ST szakasz eleváció (sem novum bal Tawara - szár-blokk) ekkor a szív specifikus biomarkereknek van perdöntő szerepe abban, hogy nem ST elevatios infarctusról (NSTEMI), vagy instabil angináról (IA) van szó. Mindkettő más-más megközelítést igényel. Szívinfarctus akkor diagnosztizálható, ha a szenzitív és specifikus necroenzimek (troponin, CKMB) akut myocardialis ischaemia tünetei mellett emelkedett szintet mutatnak. NSTEMI esetén a rizikóstatifikációt követően kerül sor általában 24-72 órán belül a coronarographiara, addig kombinált antiischaemias, trombocytaagregatio gátló, antithrombotikus kezelésre van szükség. Mint látható az acut coronaria syndroma diagnózisa meglehetősen nagy kihívás elé állítja a sürgősségi ellátó rendszert. Nemzetközi ajánlások alapján ezen
betegek optimális kivizsgálása és ellátása mellkasi fájdalom egységekben, coronariaőrző részlegeken célszerű. A Gróf Tisza István Kórházban 1980-ban kezdte meg a működését a belgyógyászati osztály részlegeként az 5 ágyas coronariaőrző, melynek személyi állománya (kardiológus szakorvosok, aneszteziológus-intenzív terápiás szakorvosok, intenzív terápiás és kardiológiai szakasszisztensek) illetve műszerezettsége (központi monitor rendszer, bedside labordiagnosztika, echo, endocavitalis pacemaker, reanimatio eszközei) messzemenőkig megfelelt a szakma által előírtaknak. Ez az egység 2006. december 20-áig működött, majd a kórházi struktúra megváltozásával előbb a Központi Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály, majd a 2007 áprilisában megnyílt Sürgősségi Betegellátó Osztály vette át a szerepét. Az akut coronariaszindrómák ellátásának javítása érdekében tevékenységünk folyamatos ellenőrzése elengedhetetlen. Vizsgálatunk során arra kerestünk választ, hogy a megváltozott feltételek mellett, hogyan tudott az újonnan alakult sürgősségi osztály integrálódni a kórház életébe és hogyan tudta átvenni a 26 évig működő coronariaőrző funkcióját. Az ellátás minőségének mérésére és kiértékelésére a Donabedianféle dimenziókat (struktúra, folyamat, eredmény) vettük alapul. Mindezt az acut coronaria syndromás betegek ellátásának 5 éves eredményein keresztül retrospektív módon elemeztük, külön vizsgálva az időkritikus kórképként jelentkező STEMI-s betegeket a NSTEMI-s beteganyagtól, ahol az adekvát kezelés meglétét és a rizikó orientált diszpozíciót vizsgáltuk. STEMI esetén a következő minőségindikátorokat elemeztük: reperfusios kezelés biztosítása, a gyógyszeres kezelésben az thrombocytaaggregatió gátlók (aszpirin, clopidogrel), antithrombotikumok (Na- heparin, LMWH), kábító fájdalomcsillapító, nitrát készítmények használatának gyakoriságát. Az 1. sz. ábra az acut coronaria syndroma diagnosztikai folyamatát mutatja be.
1. sz. ábra:
Irodalom 1. Az Európai Kardiológus Társaság (ESC) ST-elevációs miokardiális infarktus ellátásának Szakértői Munkacsoportja: Az ST-elevációval járó akut miokardiális infarktus ellátása Cardiologia Hungarica 2009; 39 : B2 36 2. Miedema MD, Newel MC, Duval S. et al. Causes of delay and associated mortality in patients transferred with ST segment- elevation myocardial infarction. Circulation, 2011; 124:1-9 3. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation European Heart Journal (2011) 32, 2999 3054 4. Dr. Zöllei Éva, Dr. Paprika Dóra, Dr. Vincze Dóra, Dr. Rudas László, Dr. Kovács Katalin: Az akut coronariaszindrómák ellátásának minőségfelmérése LAM 2002;12(8):488-92. 5. Dr. Belicza Éva, Dr. Balogh Ágnes, Dr. Szócska Miklós: A kórházi ellátás minőségi indikátorai: az akut myocardialis infarctus kezelésének értékelése Orvosi Hetilap 2001, 142 (21), 1103 1109. 6. A szívinfarctus előfordulásának, ellátásának vizsgálata epidemiológiai módszerekkel (Infarctus Regiszter): http://www.ir.kardio.hu 7. Dr. Jánosi András, Dr. Ofner Péter, Dr. Merkely Béla, Dr. Polgár Péter, Dr. Andréka Péter, Dr. Zámolyi Károly, Dr. Kiss Robert Gábor, Dr. Tomcsányi János, Dr. László Zoltán, Dr. Vértes András, Dr. Varjú Imre, Dr. Juhász Ferenc, Dr. Simon János, Dr. Bajkó Sándor: Myocardialis Infarctus Regiszter 2010 Orvosi Hetilap 2011, 152: 1278 1283. 8. Dr. Jánosi András: A szív és érrendszeri betegség regiszterek és jelentőségük. MTA Orvosi Osztály és MOTESZ tudományos ülése: Népbetegségek megelőzése és gyógyítása - Lehetőség, valóság vagy álom. A Szív és Érrendszeri Nemzeti Program. Budapest, 2009. november 17. 9. Kardiológiai Szakmai Kollégium: Ajánlás a mellkasi fájdalom diagnosztikájára és kezelésére 10. Préda István, Czuriga István, Édes István, Merkely Béla (szerk.): Kardiológia, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2010. 11.Dr. Gyárfás Iván, Dr. Jánosi András, Dr. Ofner Péter: Infarctus Regiszer 40 év távlatából 1971-2011. Orvosi Hetilap 2011, 152:793-796.