Sürgősségi Belgyógyászati Állapotok Differenciáldiagnózisa: MELLKASI FÁJDALOM

Átírás

1 Sürgősségi Belgyógyászati Állaptk Differenciáldiagnózisa: MELLKASI FÁJDALOM Hunyady Béla Smgy Megyei Kapsi Mór Oktató Kórház, Gasztrenterlógia Osztály, Kapsvár Pécsi Tudmányegyetem, I.sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs Budapest, któber 4.

2 Akut Mellkasi Fájdalm Akutan kialakuló, különböző etilógiájú kórképek tünete; legtöbbször haladéktalan ellátást igényel, mert ellenkező esetben a beteg maradandó egészségkársdásáhz, illetve haláláhz vezethet. Sürgősségi sztályn jelentkező betegek 3-5%-ában vezető tünet Ajánltt irdalm: Tulassay Zslt: A Belgyógyászat Alapjai

3 Akut Mellkasi Fájdalm Okai Mallkas fal/vázrendszer eredetű (35%) Mellkasi trauma (brdatörés, cntusi) Cstchndritis (Tietze sy) Spnylsis/spndylitis Herpes zster Szív eredetű (20-40%) Acut crnaria szindróma (ACS) Pericardialis tampnád Pericarditis/mycarditis Vitium (arta stensis, MPS) Arta eredetű (1-3%) Arta dissecti/aneurysma ruptura Tüdő eredetű (5-10%) Tüdőembólia Pneumnia/pleuritis Pneumthrax COPD akut exacerbációja Nyelőcső eredetű (15-20%) Esphagitis Gastresphagealis reflux betegség (GERD) Nyelőcső spazmus /achalasia Idegentest Nyelőcső ruptúra Felhasi eredetű (5-10%) Hasi üreges szerv perfrációja Fekélybetegség Epeút/epehólyag kő, gyulladás Akut hepatitisek Pancreatitis Psychiátriai eredetű (5-10%) Anxietás, pánikbetegség

4 Differenciáldiagnsztika/Ellátás Szempntjai Aznnal mérlegelendő Súlysság Veszélyesség Sürgősség fka ( időablak ) Betegség gyakrisága Elvégzendő vizsgálatk elérhetősége, egyszerűsége Kezelési esélyek (Költség)

5 Közvetlenül Életveszélyes Mellkasi Fájdalm Mallkas fal/vázrendszer eredetű (35%) Mellkasi trauma (brdatörés, cntusi) Cstchndritis (Tietze sy) Spnylsis/spndylitis Herpes zster Szív eredetű (20-40%) Acut crnaria szindróma (ACS) Pericardialis tampnád Pericarditis/mycarditis Vitium (arta stensis, MPS) Arta eredetű (1-3%) Arta dissecti/aneurysma ruptura Tüdő eredetű (5-10%) Tüdőembólia Pneumnia/pleuritis Pneumthrax (feszülő) COPD akut exacerbációja Nyelőcső eredetű (10-20%) Esphagitis Gastresphagealis reflux betegség (GERD) Nyelőcső spazmus /achalasia Idegentest Nyelőcső ruptúra Felhasi eredetű (5-10%) Hasi üreges szerv perfrációja Fekélybetegség Epeút/epehólyag kő, gyulladás Akut hepatitisek Pancreatitis (necrtisal) Psychiátriai kk (5-10%) Anxietás, pánikbetegség

6 Súlys/Veszélyes Mellkasi Fájdalm Klinikai halál állapta (asystlia, apnea) Rssz/rsszabbdó tudatállapt Hideg végtagk Telt nyaki vénák Légszmj, verejtékezés Tachypne (>24/perc), dyspne, légzési segédizmk használata Keringési instabilitás szívfrekvencia < 40/perc vagy > 100/perc szisztlés vérnymás <100 Hgmm vagy >200 Hgmm Hypxia (O 2 saturati <90%) EKG-n ST eleváció, kamrai tachycardia, másd/harmadfkú AV-blkk Tartós/flyamatsan fennálló vagy visszatérő mellkasi fájdalm Szrító, kisugárzó mellkasi fájdalm

7 Sürgősségi Ellátás/Differenciáldiagnsztika Budapest, któber 4.

8 Sürgősségi Ellátás Lépései Általáns megtekintés, életjelek Amennyiben szükséges: resuscitati Rövid anamnézis/heteranamnézis, fizikális status Tudatállapt felmérése Glasgw cma skála (3-15) Vitális paraméterek felmérése Vérnymás, pulzus, légzésszám O 2 saturati EKG, alap labr vizsgálatk Első ellátás megkezdése Véna biztsítása, O 2, shcktalanítás, Differenciáldiagnsztika Részletes anamnézis Céliránys vizsgálatk

9 Anamnézis (I) Fájdalmra vnatkzó anamnézis Helye Jellege (szrító, égő, nymó, maró, szúró, éles, tmpa, késszúrás-szerű, szegező, sajgó, szaggató, megsemmisítő) Kisugárzása (nyakba, vállba, karba, állkapcs felé) Kiváltó ka (erős fizikai munka, köhögés, étkezés, stressz, trauma) Összefüggése légzéssel, testhelyzettel, mzgással Időtartama, ismétlődése Váltzása nyugalmra/nitrglicerin bevételére (amennyiben történt) Krábbi előfrdulása egyezősége krábbi fájdalmmal Vegetatív tünetek, agitáltság, halálfélelem társulása Légzésre vnatkzó anamnézis Nehézlégzés, belégzés/kilégzés nehezítettsége Köhögés, vérköpés

10 Anamnézis (II) Infekcióra utaló anamnézis Láz, köhögés, hidegrázás Thrmbembóliás előzmény/hajlam Egyldali alsó végtagi duzzanat Műtét, trauma, terhesség/szülés, malignus betegség Thrmbphilia/hematlógiai betegség/thrmbcytsis Hsszabb ideig tartó immbilizáció (pl. repülőút) Krábbi betegségek, kckázat tényezők Szívinfarctus, crnaria betegség Mélyvénás thrmbsis, tüdőembólia, krónikus tüdőbetegség, PTX Ismert arta aneurysma, kötőszöveti gyengeség. Fekélybetegség, reflux betegség, máj-, epeúti-, hasnyálmirigy betegség Hypertnia, diabetes, anyagcsere-betegség, metablikus sy Dhányzás, életmód, alkat, családi anamnézis

11 Fájdalm Lkalizációja Fájdalm helye Sternum mögött Interscapularis tér Vállak Jbb alsó elülső mellkas Epigastrium Kark Bal alsó mellkas Betegség ACS, tüdőembólia pericardialis fájdalm, arta dissecti, esphageális fájdalm, mediastinum sérülés ACS, mzgásszervi fájdalmak, Epehólyag és pancreas eredetű fájdalm ACS, pericarditis, pleuritis, Subdiaphragmalis abscessus, Vázrendszeri betegségek Epehólyag, májfeszülés, diaphragmalis abscessus, pneumónia, pleuritis, tüdőembólia, gymr- nymbélfekély, ACS, pericarditis, Nyelőcső- gymr- nymbélfájdalm, Pancreas- és epehólyag, pneumónia ACS, cervic-drsalis fájdalm, Thracic utlet syndrma ACS, intercstalis neuralgia, tüdőembólia, mysitis, pneumnia, lépinfarktus

12 Fizikális Status Vitális paraméterek Megtekintés: testhelyzet (ülő, előredőlő), bőr (cyansis, sápadtság, verejtékezés), légzés (tachypne, rrszárny-légzés), jugularis vénák, intercstalis segédizmk, hasi légzés, anasarca Tapintás: bőr (hűvös/meleg, száraz/verejtékes), pulzus kvalitásk, mellkasi nymásérzékenység, hasi nymásérzékenység, edema, végtag körfgat különbsége Kpgtatás: szívtmpulat, tmpulat a tüdő felett, dbzs kpgtatás Hallgatózás: szívhangk, szívzörejek (halk szívhangk + tachycardia: tampnád!), galpp ritmus; tüdők: pangás, crepitati, brnchialis légzés, brnchphnia

13 EKG Minden esetben kötelező! Akut ischaemia jelei: új vagy feltételezetten új ST-eleváció, STdepresszió, negatív T-hullámk Régi infarktus jelei (QS), LVH (high vltage) jelei Ritmuszvar, vezetési zavar, szárblkk (elfedheti az ischaemia jeleit!) Összehasnlítás krábbi EKG-val/leírással (amennyiben mód van rá) Srzat EKG: nrmális vagy nem specifikus első EKG, de krnária betegség magas rizikója estén az EKG ismétlése szükséges.

14 Labr Vizsgálatk Acut crnaria szindróma Trpnin T: ST eleváció esetén a terápiás döntéshez nem szükséges, ST depresszió és/vagy negatív T esetén kötelező, tüdőembóliára gyanús klinikai kép és/vagy arra utaló EKG esetén is szükséges Negatív első trpnin T teszt: mellkasi fájdalm egyéb nyilvánvaló ka hiánya + crnária betegség magas rizikója esetén ismétlés 6-12 óra múlva Tüdőembólia D-dimer: tüdőembólia gyanúja esetén (önmagában nem diagnsztikus!) Tvábbi labrk (állaptfelmérés/differneciáldiagnsztika) Vérkép, CN, kreatinin, Na, K, GOT, GPT, bilirubin, INR, APTI, vércukr Szérum amiláz vagy lipáz: epigastrialis fájdalm és/vagy nymásérzékenység esetén (különösen rizikótényezők esetén: alkhl abúzus, epekövesség) CRP vagy PCT: láz/infekcióra utaló klinikai kép esetén Vércsprt (intervenció, thrmblysis lehetősége) Vérgáz: kritikus állaptú betegnél (légzési és/vagy keringési elégtelenség)

15 Acut Crnaria Szindróma Budapest, któber 4.

16 Acut Crnaria Szindróma Megjelenés Mellkasi fájdalm Munkadiagnózis Acut crnaria szindróma EKG Perzisztáló ST eleváció ST/T abnrmalitás Nrmális vagy nem típuss EKG Bikémia Trpnin emelkedik/csökken Nrmális trpnin Diagnózis STEMI NSTEMI Instabil angina Echcardigraphia/CT: (későbbi) differenciáldiagnsztika része

17 Anterir STEMI

18 Inferir STEMI

19 ACS Egyes Fázisainak EKG Jelei A. Nrmál EKG AMI előtt B. Hyperakut T: T-hullám amplitúdó és szélesség megnő (lehet ST eleváció is) C. Jelentős ST eleváció D. Pathlógiás Q, kisebb ST eleváció, terminális T hullám inverzió E. Pathlógiás Q, T inverzió F. Pathlógiás Q, Pzitív T

20 Tüdőembólia Budapest, któber 4.

21 Tüdőembólia Diagnsztikája Mellkasi fájdalm, gyengeség, dyspnea, tachypnea Shck/hyptensi vagy hirtelen halál Sápadt, verejtékes bőr, cyansis, tág jugularis vénák Gyengült légzési hang, spasticitás Ritmuszavark (SVES, VES, PF) Mélyvénás thrmbsis jelei, vagy arra hajlamsító tényezők (30-40%) Artériás hypercapnia, hypxia (betegek 20%-ban nrmális art. PaO 2 ) Mellkasi fájdalm egyéb kainak mérlegelése (ACS, arta dissecti) Képalktó: CT Angigraphia / Echcardigraphia (perfusis/ventillatis scintigraphia) Súlysság/sürgősség megítélése: Klinikai tünetek: shck, hyptensi (syst. RR<90 Hgmm) Jbb kamra dysfuncti jelei (Echcardigraphia, CT, BNP, pr-bnp) Szívizm kársdás jelei: Trpnin

22 Súlys Tüdőembólia Gyanúja (Shck/Hyptensi)

23 Tüdőembólia Gyanúja Shck/Hyptensi Nélkül

24 Arta Dissecti Budapest, któber 4.

25 Arta Dissecti, Aneurysma Ruptúra Diagnsztika Éles, késszúrás szerű mellkasi/háti fájdalm Shck/hyptensi (tampnád, vérzés) vagy hirtelen halál Szívelégtelenség (arta insuffitientia, ischaemia) Vena cava superir szindróma Oldalágak hypperfusis szindrómái: Láz Syncpe, neurlgiai tünetek, Pulzuskülönbség, Végtagi / zsigeri / gerincvelői ischaemia Mycardialis ischaemia Mellkasi fájdalm egyéb kainak mérlegelése (ACS, PE) Angi CT, Echcardigraphia, TEE (angigraphia, intravasalis US)

26 Arta Dissecti / Aneurysma Típusk A típus: nem sebészi kezelés mrtalitása 58%, sebészi kezelésé 28%, B típus: nem sebészi kezelés mrtalitása 11%, sebészi kezelésé 31% Sürgős teendő: dg., fájdalmcsillapítás, kntrllált hiptónia, sebész

27 Pericardialis Tampnád Budapest, któber 4.

28 Pericardialis Tampnád Etilógia Malignitás Pericarditis Mellkasi trauma Arta dissecti Mycardium ruptúra Metablicus eltérések (uraemia, hypthyresis) Iatrgen (crnaria intervenció, pacemaker implantati, stb.) Tünetek Tachypnea, tachycardia Hyptensi, shck Tág jugularis vénák Pulzus paradxus Elektrms alternans Diagnózis Egyéb kk kizárása Echcardigraphia (CT)

29 Pneumthrax Budapest, któber 4.

30 Feszülő Pneumthrax Etilógia/Anamnézis Trauma Primér tüdőbetegség Iatrgén Intervenció Respiráció Diagnózis Anamnézis Fizikális vizsgálat Vérgáz vizsgálat Mellkas Rtg/CT, UH, Echcard. Egyéb kk kizárása Tünetek Mellkasi fájdalm Légszmj/nehézlégzés Tachypnea, tachycardia Hypxia, hyptnia, cyansis Cnfusi, agitáltság

31 COPD akut exacerbációja Budapest, któber 4.

32 COPD Akut Exacerbációja Etilógia/Anamnézis Dhányzás Légszennyezés Fglalkzási ártalm Genetikus kk Egyéb Tünetek Köhögés, köpetürítés Légszmj/nehézlégzés, Megnyúlt kilégzés Tachypnea, tachycardia Verítékezés Cyansis Légzési segédizmk működése Cnfusi, agitáltság Diagnózis Anamnézis Fizikális vizsgálat Vérgáz vizsgálat Mellkas Rtg/CT, UH, Echcard. Egyéb kk kizárása

33 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET Budapest, któber 4.