Fájdalom. Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika. Dr. Iványi Zsolt PhD DEAA MBA.

Átírás

1 Fájdalom Dr. Iványi Zsolt PhD DEAA MBA Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika 2019 január

2 PAIN Ógörög poinḗ (ποινή) büntetés Latin Poena az isteni büntetés istennője

3 Definíció FÁJDALOM: Kellemetlen tapasztalat mely elsődlegesen szöveti károsodáshoz társul vagy annak következményeként írható le" Merskey, H. An Investigation of Pain in Psychological Illness, DM Thesis, Oxford. (1964) Kellemetlen szenzoros vagy emocionális tapasztalat, mely valós vagy potenciális szövetkárosodáshoz társul, vagy annak következményeként írható le. Pain 1979;6: ; 1994; accessed :24

4 A fájdalom vázlatos élettana A szomatikus és viscerális szövetekben lévő nociceptív receptorok által közvetített és vékony idegrostokon ( A delta és C ) terjedő nyomási, hő, kémiai behatás által kiváltott ingerület, mely a gerincvelőt elérve szegmentális szinten rövid elágazásokat képezve ( I,II,V laminákban ) majd kereszteződve az anterolaterális paleospinothalamicus felszálló pályát keresztezés nélkül pedig az anterior neospinothalamicus pályát képezik.

5 Szomatoszenzoros kortex S1 fájdalom helye S2 Fájdalom jellege / minősége Ant. Cinguláris kortex Emocionális komponens Kooping Thalamus Szomatoszenzoros /emocionális ingerek átkapcsolása Hippocampus Averzió /fájdalommemória Insuláris kortex Túlélési reflex Amigdala Kognitív reakciók Prefrontális kortex Fájdalom kognitív aspektusa

6 A Fájdalom Fiziológiája Több dimenziós, tanulható érzett: affektív motivációs kognitív értékelő Fájdalom szenzoros diszkriminatív

7 A fájdalom kiváltotta élettani változások (vérnyomás, hormonális változások, bőr galvanometriás válasz, etc.) kapcsolatban vannak, de nem függenek direkt módon a fájdalom szomatoszenzoros aspektusától. Boggio et al., 2008 in Basic Clin.Neurosci. 2010: (1) 4; 61-6

8 H YVivian et al Anesthesiology 2009

9 A fájdalom vázlatos élettana Nociceptív kaszkád Connail Anest Analg 2002;95: Rivat C et al. Anesthesiology 2002; 96:381-91

10 Ennek megfelelően változó elméletek GAIN-KONTROL Dedikált fájdalompercepció KAPU-KONTROL THALAMUS/KORTEX Érzékelés, válaszprogram AGYTÖRZS Gain komtrol centrum HÁTSÓSZARV Gate kontrol René Descartes, L'Homme, Paris, 1664 p. 27 R.Melzack PD Wall Science, New Series 1965; 150, (3699): PERIFÉRIÁS RECEPTOR (TRPV) Gate kontrol Rolf-Detlef Treede PAIN 2016:157:

11 És ha nem lenne elég bonyolult Neuroplaszticitás Nemi különbség Immunstátusz L. Casey et al Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1999 (96) pp , Wolf CJ Pain Mar;44(3): Wolf CJ Anesthesiology 2007; 106:864 7 Josiane C.S. et al PAIN 2016; 157 S2 S6 Anesthesiology. 2015; 123(6): doi: /aln

12 És még Adapted frompain Ther (2013) 2:75 86

13 Akut fájdalom okozta hyperalgézia: A perifériás receptorok szenzitizációja jellemzően csak a primér károsodás idejéig marad fenn A centrális szenzitizáció ezzel szemben órákkal-hetekkel is meghaladhata az elsődleges károsodás időtartamát

14

15 A fájdalom osztályzása Fennállási idő Társuló szociális / kognitív hatások Etiológia

16 A fájdalom időtartama Baer szerint a fájdalom az időtartam alapján lehet: Akut (néhány nap 1 hét) Elhúzódó (1-4 hét) Krónikussá váló (6 hónap-1 év) Krónikus, krónikus recidiváló (1 éven túl)

17 Akut Fájdalom Akut kiváltó oka van - Trauma / operáció - Gyulladás - Idegkárosodás - Migrén Három hónapnál nem áll fenn régebben?? Nem tumoros eredetű Nincs kognitív-emocionális, szocializációs hatása

18 Akut és krónikus fájdalom Akut Szervi betegség védekező mechanizmusát jelzi Ok nyilvánvaló Oki terápia szünteti Opioidok effektívek, indokoltak Általában nincs szekunder hatása Krónikus Nincs hasznos funkciója Ok általában nehezen tisztázható Gyakran terápiarezisztens Opioidok ritkán indokoltak, ritkán effektívek Általában van szekunder hatása

19 Tumoros fájdalom klasszifikációja Akut+Krónikus Akut komponens Szomatikus fájdalom Viscerális fájdalom Neuropathiás fájdalom Centrális fájdalom Sympathicus fájdalom Emocionális, kognitív stressz +

20 Fájdalom kialakulásának mechanizmusa: Nociceptív fájdalom: a fájdalomérző receptorokat a felszabaduló mediátorok aktiválják > somaticus fájdalom > visceralis fájdalom Neuralgia: a fájdalomérző idegek direkt mechanikus hatás vagy anyagcserezavar miatt kialakuló ingerülete Deafferentációs fájdalom: a gerincvelői idegsejtek túllzott ingerületi állapota, sensoros afferentációjuk megszűnését követően A szimpatikus aktivitás zavarai miatt kialakult fájdalom Speciális fájdalomszindrómák: Migraines fájdalom: Neurogén diszfunkció? Psychosomaticus fájdalom: lelki megterhelések somaticus kisugárzása

21 A posztoperatív fájdalom Műtétet követően, fellépő fájdalom mely a sebgyógyulással párhuzamosan 6-7 nap alatt lényegesen csökken = Akut fájdalom

22 MIÉRT csillapítunk fájdalmat? Kórházi medicinában gyógyítás mellékhatások kerülése Palliatív medicinában életminőség kellemetlen mellékhatások kerülése

23 A fájdalom direkt élettani hatásai Mobilizáció Légzés A fájdalom hatásai per se Psychés hatás

24 A fájdalom szekunder élettani hatásai Immunválasz Légzés Szimpatikus tónus fokozódás Hemostatus Gasztrointesztinális rendszer Keringés

25 És az evidenciák? Miként változtatja meg a fájdalom team, a rendszeres fájdalom mérés az alkalmazott kezelést, a kimenetelt és a betegbiztonságot Betegek preoperatív oktatása, nonfarmakológiai módszerek klinikai értéke A fájdalomcsillapító terápia időzítése, alkalmazási módja miként befolyásolja a terápia effektivitását, biztonságosságát mellékhatásait A kommunikációra képtelen betegek fájdalmának különböző módjai miként befolyásolják a kimenetelt, és betegbiztonságot A szenvedélybetegek (alkohol, nikotin, MO) rutin fájdalommérése miként befolyásolja a kimenetelt, betegbiztonságot

26 Validált fájdalom mérési lehetőségek Vizuális Analóg Skála (VAS) nincs fájdalom 10 cm elviselhetetlen fájdalom Verbális skála Nincs 1 Nagyon enyhe 2 Enyhe 3 Közepes 4 Erős 5 Nagyon erős 6 Face Pain Score Navigator Applications Suite Numerikus skála nincs fájdalom elviselhetetlen fájdalom Ripamonti C I et al. Ann Oncol 2011;22:vi69-vi77 The Author Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for Medical Oncology. All rights reserved. For permissions, please journals.permissions@oup.com

27 Látszólag egyszerű mérni Nyugalomban Forgatás során 1 Pontos pontos Pontos egyezé egyezé egyezé 1 pontos s s s egyezés Behavioral Pain Scale (BPS) Arckifejezés 100% 100% 77% 100% Felsővégtag mozgása 100% 100% 93% 100% Lélegeztetés tolerálása 100% 100% 93% 100% Összesen 100% 100% 63% 100% Behavioral Pain Scale Nem intubált (BPS-NI) Arckifejezés 80% 100% 70% 97% Felsővégtag mozgása 93% 100% 76% 100% Beszéd 83% 100% 80% 90% Összesen 70% 97% 50% 83% Arckifejezés: Relaxált Ráncol, szemöldök összehúz Szemhély becsukás Grimaszolás Végtagok Mozdulatlan Részben behajlít Teljesen behajlított +ujjak Folyamatosan behúzva Lélegeztetőgéppel compliance Tolerál Köhög de általában tolerál Küzd a géppel Teljes disszinkronitás Heart & Lung 44 (2015) 521e527

28 Multidimenzionális skálák Kognitív Initial Pain Assessment Tool (IPAT): a fájdalom jellemzői Etiológia ahogy a beteg a fájdalmat előadja Típus a fájdalom hatása a beteg életére (alvás, napi aktivitás, étvágy, kapcsolatok, emóciók) Szenzoros Diagramm: a fájdalom helye, a beteg értékelése a fájdalomról, és kiegészítő megjegyzések Affektív Brief Pain Inventory (BPI): a fájdalmat éskorlátozottság Kérdések az elmúlt 24 h-ban tapasztalt fájdalomról (helye, intenzitása, az életminőségre kifejtett hatás) és az alkalmazott kezelés sikerességéről McGill kérdő ív: (MPQ): 3 dimenzionális: (szenzoros, affektív és értékelő) más módszerekkel kombinálva a szenzitivitása fokozható

29 KRÓNIKUS FÁJDALOM MÉRÉSE?

30 A kórházban ápolt betegek 25-30%-a él át elviselhetetlen fájdalmat kórházi ápolása során Maier C, Nestler N, Richter H, et al. The quality of pain management in German hospitals. Dtsch Arztebl Int. 2010;107(36): Melotti RM, Samolsky-Dekel BG et al. Pain prevalence and predictors among inpatients in a major Italian teaching hospital. A baseline survey towards a pain free hospital. Eur J Pain. 2005;9(5): Andersen LO, Gaarn-Larsen L, Kristensen BB, Husted H, Otte KS, Kehlet H. Subacute pain and function after fast-track hip and knee arthroplasty. Anaesthesia. 2009;64(5): Anwar-ul-Huda, Hamid M, Baqir M, Almas A, Ahmed S. Pain assessment and management in different wards of a tertiary care hospital. J Pak Med Assoc Oct;62(10): Ha valamit csak részben tudunk objektivizálni, megítéléséhez nem tudunk mást csak a szubjektumot is bevonni Fájdalomteam vizit!!!

31 1997. évi CLIV. Törvény az egészségügyről 3. szakasz 3. e) pont: egészségügyi szolgáltatás: az egészségügyi államigazgatási szerv által kiadott működési engedély birtokában vagy - törvényben meghatározott esetben - az egészségügyi államigazgatási szerv által történő nyilvántartásba vétel alapján végezhető egészségügyi tevékenységek összessége, amely az egyén egészségének megőrzése, továbbá a fájdalom és a szenvedés csökkentésére, irányul

32 Hogyan csillapítunk fájdalmat? Farmakológia Intervenció Motoros cortex stimuláció Deep-brain stimuláció J Clin Neurosci Jun;12(5): Neurolízis

33 És az evidenciák?

34 Bizonyíték hiánya a hiány bizonyítása Tartós (6 hó) rehabilitációs nehézség (n=411) Readmisszió (n=20 817) Morrison RS, et al Pain 2003;103(3): Coley KC et alj Clin Anesth 2002;14(5): Immunszuppresszió / Metasztázis képzés kerülése Biki B, et al Anesthesiology. 2008;109: Day A, et Br J Anaesth. 2012;109: Csökkent életminőség 14. napon(n=37) Wu CL et al Anesth Analg 2003;97(4): Alvászavar (1-3 posztoperatív napon) (n=175+77) Dihle A et al Clin J Pain 2006;22(7): Pavlin DJ et al J Clin Anesth 2004;16(3): Pain Medicine 2010; 11:

35 32 ajánlás közül 4 alapul magas kvalitású evidencián Debra B et al. The Journal of Pain, 2016: 17 (2): Ajánlás 6 multimodális analgézia, több analgetikum / nonfarmakológiai módszer javallata a posztoperatív fájdalomkezelésben Ajánlás 15 acetaminophen és/vagy NSAID integrálása a posztoperatív multimodális analgéziába (gyerekek és felnőttek Ajánlás 23 helyspecifikus perifériás-regionális anesztézia technikák alkalmazása (gyerekek / felnőttek) Ajánlás 26 neuraxiális analgézia a major mellkasi és hasi beavatkozásokhoz főleg kardiális / pulmonális rizikóbetegek, vagy elhúzódó ileus esetén

36 A fájdalomcsillapítás módjai Általános szempontok

37 WHO ajánlás a TUMOROS fájdalom kezelésére NOA Kis potenciálú opioid Nagy potenciálú opioid enyhe fájdalom közepes fájdalom erős fájdalom WHO: cancer pain relief. Geneva: WHO Office of Publication, 1986 WHO: cancer pain relief. 2nd ed. Geneva:WHO Office of Publication, 1996

38 A neuropátiás fájdalom kezelése A. Holdcroft BMJ 2003;326:635 9

39 NOA a postoperatív fájdalomcsillapításban III Hatékonyságuk opiátok Rainer TH et al. BMJ 2000; 321:

40 WHO ajánlás a tumoros fájdalom kezelésére NOA Kis potenciálú opioid Nagy potenciálú opioid enyhe fájdalom közepes fájdalom erős fájdalom WHO: cancer pain relief. Geneva: WHO Office of Publication, 1986 WHO: cancer pain relief. 2nd ed. Geneva:WHO Office of Publication, 1996

41 Azért lassan a tudományos eredmények is beérnek Vargas-Schaffer G. Is the WHO analgesic ladder still valid? Twenty-four years of experience. Can Fam Physician : Adapted from Bethann M. Et al Optimal Pain Management for Patients With Cancer in the Modern Era CA CANCER J CLIN 2018;00:00 00

42 Téveszmék és marketing új terápiák Elektroterápia OPIÁTOK NSAID Lokálanesztetikum Scribonius Largus 100 AD NewYork Times 2016 Nov 7. Nonfarmakológiai eljárások II Sargon Assyr temploma BC MJ Brownstein Proc.Natl.Acad.Sci. 1993:(90): SUMER CUNEIFORM KŐ 2100 BC DB Jack The Lancet 1997: 350 (9075); pp INKA TREPANÁLÓ ESZKÖZÖK 1000 AD GR Gay Clin Tox (2), pp Captivity of Hans Stade, Hakluyt Society 1707 Series 1, vol. 51, p

43 FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS A sok jóból jó sokat... Menyhárt Jenő Európa kiadó 1989 Küldj egy jelet fentről

44 RM Califf NEJM 2016:374; (Apr);15, accessed Comprehensive Addiction and Recovery Act

45 11% 10% adapted from accessed

46 Akkor hogyan???

47 Fájdalomcsillapítás gyógyszeres lehetőségei Terminológia analgeticum: minden olyan vegyület, amely szelektív módon csökkenti a fájdalomérzést, emeli a fájdalomküszöböt opiát: opioid: narcoticum: NSAID: NOA: ópium-származék ópium-szerű (természetes és szintetikus) vegyület morphinszerű agonista hatással rendelkező vegyület Nem szteroid gyulladásgátlók NSAID + Paracetamol

48 A fájdalomcsillapítás módjai Adequat felvilágosítás (Preemptív analgézia) Konvencionális fájdalomcsillapító technikák Szisztémás analgézia perifériás analgetikumokkal Opiát terápia Regionális technikák Perifériás idegblokádok Neuroaxiális blokk Pszichológiai eljárások (PCA?, TENS?, Akupunktúra?) Sebészeti technikák

49 Adequat felvilágosítás

50 Adequat felvilágosítás A kezelés elutasítása Az elutasítás = a megfogalmazott végcéllal való elégedetlenség (beteg / család)! FONTOS: A cél tisztázása A megfelelő eszköz kiválasztása A paciens kooperációjának megnyerése Gyakorlati megvalósítás

51 Preemtív analgézia Adequat felvilágosítás Preemptív analgézia Konvencionális szisztémás fájdalomcsillapítás perifériás analgetikumokkal Opiát terápia Regionális technikák Pszichológiai eljárások Kontrollált körülmények között a posztoperatív hyperalgézia biztonsággal blokkolható NMDA antagonistákkal illetve megfelelő analgetikum dózis alkalmazásával Sandkühler J et al Progress in Brain Research 2000; 129:

52 Analgetikumok felosztása Egyéb Phencyclidin Catapressan Epinephrin Etc. NOA (NSAID+ Acetaminophen) opioidok

53 NOA a fájdalomcsillapításban Nemzetközi viszonylatban ritkán, (Magyarországon gyakrabban) alkalmazott szerek A kiváló effektivitásúak a posztoperatív fájdalom csökkentése során (akut szövetkárosodás, gyulladás) standard diclofenac dózis = 10 mg IM morphinnal.?? McQuay HJ, Moore RA. systematic review. Health Technol Assess 1998;2:1 236.

54 NOA a postoperatív fájdalomcsillapításban Hatékonyságuk opiátok? Rainer TH et al. BMJ 2000; 321: NOA szerek hatásai COX-1 vesefunkció, gyomor nyh. ASA, Indometacin, Piroxicam COX-2 gyulladás augmentáció, láz Szelektív COX-2 inhibitorok: CAVE thrombosis (NEJM 351;26 december 23, 2004) rofecoxib (Viox), parecoxib, celecoxib (Celebrex), valdecoxib

55 NOA szerek analgetikus potenciálja P.O. i.v Rektális igen gyenge!! Lokálisan (intraperitoneális, artikuláris, etc.)??? Girish P. Anaesthesiol 2001;14: Parenterális készítmények: - (metamizol) Algopyrin - Voltaren, Neodolpase, Diclofenac Al (i.m.) - (tenoxicam) Tilcotil - (ketoprofen) Profenid - (piroxicam) Hotemin (i.m.), Pirorheum (i.m.)

56

57 COX 1 / COX 2 szelektivitás Piroxicam Aspirin Indomethacin Ketorolac Diclofenac Meloxicam Nimesulide Celecoxib Rofecoxib 20 0 COX-1/COX-2 IC50

58 COX 1 /COX 2 NSAID Infarktus rizikó Stroke rizikó Kardiovaszkuláris halálozás Naproxen 0.82 ( ) 1.76 ( ) 0.98 ( ) Ibuprofen 1.61 ( ) 3.36 ( ) 2.39 ( ) Diclofenac 0.82 ( ) 2.86 ( ) 3.98 ( ) Celecoxib 1.35 ( ) 1.12 ( ) 2.07 ( ) Etoricoxib 0.75 ( ) 2.67 ( ) 4.07 ( ) Rofecoxib 2.12 ( ) 1.07 ( ) 1.58 ( ) Lumiracoxib 2.00 ( ) 2.81 ( ) 1.89 ( ) Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal antiinflammatory drugs: Network meta-analysis. BMJ 2011; DOI: /bmj.c ,081 kardiovaszkuláris rizikóbeteg mortalitás 20,3+34,1 hó 1.7% - 1,9% - 1,8% celecoxib ibuprophen naproxen

59 Acetaminophen helye a fájdalomcsillapításan? When considering the trade off between the benefits and harms of NSAID-s and paracetamol/acetaminophen, it is not known whether one is better than the other for rheumatoid arthritis. But people with rheumatoid arthritis and the researchers in the study did prefer NSAID-s more than acetaminophen/paracetamol Wienecke, T; Gotzsche, PC Paracetamol versus nonsteroidal anti-inflammatory drugs for rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2007.

60 A paracetamol (acetaminophen) hatásmechanizmusa Indirekt COX gátlás (Boutaud et al. (2002))? melyet a peroxidok gátolnak ezért az acetaminophen hatáshelye - a központi idegrendszer - és az endothel sejtek - a magas peroxid tartalmú thrombocytákon és immunsejteken nem hat!!! Ouellet et al. Arch Biochem Biophys 2001;387: A COX-1-től és COX-2-től különböző COX-3-on hat? (Swierkosz et al. (2002)) 5-HT receptoron keresztül hat (spinális/supraspinalis)?

61 Jelenleg elsővonalban javasolt szerek Ibuprophen, Naproxen? Acetaminofen (paracetamol) Irodalmak és saját tapasztalat: diclophenac (MOA) MOA: Novel Mechanism of Action

62 NOA szerek analgetikus potenciálja A NOA szerek analgetikus potenciálja 1. ASA, oxicam, ecetsavszármazék, 2. ibuprophen, naproxen, pirazolon, amidazofen 3. Paracetamol (acetaminofen) Felezési idő: tenoxicam piroxicam naproxen többi h 50h 13 h 4-6 h

63 Hul gil Chouvy PA. Le pavot à opium et l homme Origines géographiques et premières diffusions de cultivar. Annales de géographie ; 618 :

64 Opiátok hatásának helye Supraspinalis hatás A sérült szövet C rostjain (gyulladásgátló) Gerincvelői hátsó szarv Machelska et al Anesth Analg 2002;95: Receptorok: m 1 : supraspinalis analg., euphoria, dependencia m 2 : spinalis analg., resp. depressio, obstipatio, dependencia m 3 : vazodilatáció? k: spinalis analgesia, sedatio, myosis d: regulátoros analgézia, viselkedés, endokrin hatások ORL 1 : anxietás, depresszió, étvágytalanság, tolerancia s: dysphoria, psychosis, keringés-légzés stimuláció???

65

66 Receptor Agonisták Antagonistsák Analgézia Supraspinális μ, δ, κ Analgézia Hatástalan Spinális μ, δ, κ Analgézia Hatástalan Légzésfunkció μ Csökkent Hatástalan Gasztrointesztinális μ, κ Obstipáció Hatástalan Psychotomimetikus κ Fokoz Hatástalan Szedáció μ, κ Fokoz Hatástalan Diurézis κ Fokoz Hormonszekréció Prolactin μ Fokozott felszabaduláscsökkent felszabadulás Growth hormon μ / δ Fokozott felszabaduláscsökkent felszabadulás Transzmitter release Acetylcholin μ Gátol Dopamin δ Gátol

67 Szelektív opioidok Ha az olyan egyszerű volna.

68 ORL1, OPRL1, KOR-3, NOCIR, OOR,, NOP, NOPr, opioid related nociceptin receptor 1 Sokáig Orphan receptor volt Szokványos opioid ligandok nem stimulálják Szerepe: Hiper (szupraspinális) /analgézia (spinális) Morphin tolerancia Addikció Étkezés Stressz okozta anxietás /depresszió Endogén ligand: nociceptin

69 ORL 1 és Addikció Azért önmagában nem elég!!! The Biology of Nociceptin/Orphanin FQ (N/OFQ) Related to Obesity, Stress, Anxiety, Mood, and Drug Dependence Jeffrey M. Witkin et al Pharmacol Ther Mar; 141(3):

70 AT-121 (kombinált µ és ORL 1 receptor agonista) Ding et al., Sci. Transl. Med. 10, eaar3483 (2018) 29 August 2018

71 Analgetikus hatás beállása Relatív Hatásfellépés Maximális Opioid Analgetikus (min) Analgetikus Potenciál hatás (min) Morphin Alfentanil 25 0, Fentanyl Remifentanil 100 0,5 1-2 Sufentanil

72 Opioid farmakokinetika

73 Opioid farmakokinetika Főbb farmakokinetikai jellemzők Adapted form TK Agasti Textbook of Anesthesia forpostgraduates JP Medical Ltd, old.

74 Adapted form Richard Beers and Enrico Camporesi CNS Drugs 18(15): February 2004

75 Kontextszenzitív féléletidő

76 Analgetikus hatáserősség?? CAVE CEILING EFFECT Nagyon erős Erős Gyenge Nagyon gyenge Opioid Hatáserősség Sufentanil 1000 Fentanyl Remifentanil 200 Alfentanil Buprenorphin Oxymorphon Butorphanol 8-11 Hydromorphon 7-10 Diamorphin 1-5 Dextromoramid 2-4 Racemorphan 2,5 Levomethadon 2 Methadon 1,5 Properidin 1 Morphin 1 Piritramid 0,7 Nalbuphin 0,5-0,8 Hydrocodon 0,35 Pentazocin 0,3 Codein 0,2 Pethidin 0,1 Levallorphan 0,07-0,1 Tilidin 0,07 Tramadol 0,05-0,09

77 Opiátok légzésdepresszív hatása Klinikai hatékonyság: Légzésdepresszió LD 50 Fájdalomcsillapító ED 50

78 Opiátok mellékhatásai Bevezető szak Nausea Hányinger/hányás Szedáció Mioklónus / GM Légzésdepresszió Mély szedáció (coma) Fenntartás Székrekedés Szedáció Xerostomia Pruritus Halucinációk Hyperalgesia allodynia Kognitív zavarok

79 Morphin μ-agonista, fenantrén (L-enantiomer az aktív) adagolás: iv., im., sc., po., epidur., intrathec. Hatásbeállás lassú sc., im. MaxPlc: 20 min, po: 30 perc Hatástartam: 2-4 óra Analgetikus dózis: iv. 0,03-0,15 mg/ttkg / im. 0,05-0,2 mg/ttkg Hatások: μ-receptor agonista hatások Nagy tolerancia: halálos adag: 250mg-?? ok: légzési elégtelenség Antidótum: mg Naloxon iv (2-3 percenként a hatásig)

80 Fentanyl (100*Mo) μ-agonista, fenilpiperidin dózis: iv. 1 5μg/kg (max: 50μg/kg?); epidural: μg, transdermalis tapasz (12 óra után 72h-ig???) PK: jó zsíroldékonyság, 75% tüdő felvételi first-passon megy át Max Plcc: iv. 5 min, hatástartama min T ½ 3 óra metabolizáció: májban, főként inaktív metabolitok Spec hatásai: hisztaminfelszabadulást nem okoz izomrigiditás (mellkasmerevség) epiduralisan pruritus

81 Sufentanil ( *Mo) Szelektív μ 1 -agonista fenilpiperidin dózis: iv μg/kg önálló narkotikum: 8 µg/kg PK: Plcc. 3-5 min, időtartama min, T ½ 160 min PD: kevésbé légzésdepresszív mint a fentanyl Elimináció (lásd fentanyl)

82 Alfentanil (10-25* Mo) μ-agonista fenilpiperidin dózis: μg (5 10μg/kg), intubációhoz: 10 20μg/kg PK: MaxPlcc 1,5-2 min, időtartama perc iv. 0,75 mg bólus rossz lipidoldékonysága: T ½ : min Elimináció (lásd fentanyl) indikáció: rövid fájdalmas beavatkozások (pl. endoszkópiák) CAVE: posztop hyperalgézia

83 Remifentanil (100*Mo) μ-agonista Dőzis: μg/kg/min PK: Max Plcc 1,5-2 perc, tartam 6-12 perc 100μg iv bólus Elimináció: szöveti észterázok T ½ : 1-20 min PCA : 25 75μg bólusok 3 percenként ( ml 50μg/ml). MH: hipotenzió, bradycardia, légzésdepresszió

84 Meperidin (Pethidin) (0.1 *Mo) μ-agonista (+κ?) dózis: im./sc.: mg/3h; iv.: 25 50mg; (max napi 600 mg) Max Plcc. 3-6 min Metabolizmus: májban (norpethidine) T ½ : h (8-12 h) MH: atropin-szerű hatások, légzésdepresszió, dysphoria, myoclonus, görcs, gyors i.v. adásakor bronchospasmus, csuklás, CAVE: MAO-gátlók

85 Tramadol Gyenge μ-agonista (atípusos ópiát), naloxon csak 30%-ban antagonizál dózis: po./iv./im.: mg 4 óránként ( napi 400mg) MH: hányinger, zavartság, szájszárazság CAVE: MAO inhibitorokkal Buprenorphin

86 Nalbuphin

87 X. Naloxon μ- inverz agonista dózis: iv./im mg, célszerű indikáció hatásbeállás: 1-2 percen belül légzésdepresszió megszűnik hatástartam: perc Mellkéhatás : CO: 44%-kal, a HR 38%-kal, a MAP 34%-kal Légzésszám 2-2,5-szeresre emelkedik XI. Naltrexon μ-, δ-, és κ-receptorokon is antagonistaként hat dózis: po./im.: 100 mg indikáció: morphinisták leszoktatása hatás kezdete: 30 perc, max hatás: 12 óra, hatástartam óra

88 Magyarországon törzskönyvezett enterális/dermális opiát készítmények Codeinek???? MST Continus (10; 20; 30; 60;100) JURNISTA retard (8; 16; 32; 64) Sevredol (10; 20)??? M-Eslon (30; 60;100; 200)??? Fentany tapasz ((12*); 25; 50; 75;100)

89 Opiátok (természetes alkaloidok) Morphine Codeine Papaverine Thebaine Szemiszintetikus analógok Heroin Dihydromorphone/morphinone Thebaine derivatives (e.g., etorphine, buprenorphine) Szintetikus analógok Morphinanok (levorphanol, butorphanol) Diphenylpropylaminok (methadone) Benzomorphanok (pentazocine) Phenylpiperidinek (eg meperidine, fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil) From Bailey PL, Egan TD, Stanley TH: Intravenous opioid anesthetics. In Miller RD (ed): Anesthesia, 5th ed. New York, Churchill Livingstone, 2000, p 276.

90 α 2 -agonisták Szelektív α 2 - agonisták: Clonidine α 2 /α 1 220/1 dexmedetomidine( ilyen indikációban nem) α 2 /α 1 220/1 Hatásmechanizmus Vazokonstrikció C-rostok blokkjának fokozása Direkt gerincvelői hatás Clonidine Dózis: Epidurális adagolás 1μg/ttkg -150 μg Szülészeti EDC: IVRA 30 μg ill μg/ml 0.5% bupivacain 1μg/ttkg -150 μg + 40 ml 0,5% Lidocain Intrartikuláris: 150 μg + 1 mg MO

91 Kannabinoidok HATÁS: Hányáscsillapító (2*2,5 mg) Fájdalomcsillapító Étvágyjavító Antitumorgenetikus Marinol (dronabinol), Cesamet (nabilone) Cancer Management and Research 2013: INDIKÁCIÓ: Tumor AIDS Szklerózis Multiplex USA, CDN, MEX, NL, D, UK Sativex

92 SEBVONAL lokálanesztetikummal való infiltrációja?

93 Perifériás idegblokádok Plexus block Femoralis block Előny Hátrány Kiváló analgézia punkció rizikó Jobb vérátáramlás rossz katéter pozició Kardiovaszkuláris teherfl Gondos postop. Kezelés jó bélmotilitás Aneszt. felügyelet kell 0 szedáció Technikailag igényes

94 Egyéb regionális technikák Transversus abdominis plane block Støving K, Rothe C, et al Cutaneous sensory block area, muscle-relaxing effect, and block duration of the transversus abdominis plane block: a randomized, blinded, and placebocontrolled study in healthy volunteers. Reg Anesth Pain Med. 2015;40(4): Modified PECS block IJA 2016 (60) 10:

95 Új regionális technikák Ultrahang vezérelt rétegblokkok 18% 24% Ultrahang nélkül Kivitelezhetetlen : Bilaterális TAP utólagos UH ellenőrzés Adapted from McDermott G et al Should we stop doing blind transversus abdominis plane blocks? Br J Anaesth 2012;108: Uh nélkül: máj, vékony / vastagbélpunkció, etc. Reviewed in Baeriswyl M The Analgesic Efficacy of Ultrasound-Guided Transversus Abdominis Plane Block in Adult Patients: A Meta-Analysis Anesth Analg 2015;121: % Korrekt réteg Hasüreg I.M. / S.c.

96 TAP alkalmazása Jellemzők TAP block + TAP block - Összes beteg P Életkor 69 (±68-83) 69 (±65-86) 69 (±65-86) Nem (%) Ffi 17 (11.6) 20 (13.6) 37 (25.2) Nő 56 (38.1) 54 (36.7) 110 (74.8) Komorbiditás (%) van 64 (43.5) 64 (43.5) 128 (87) nincs 9 (6.2) 10 (6.8) 19 (13) ASA 2 (±1-33) 2 (±1-3) 2 (±1-3) VAS 2 (±1-3) 3 (±2-5) 3 (±1-5) LOS (napok) 2 (±1-6) 2 (±1-6) 2 (±1-6) Bosn J Basic Med Sci Jan 14. doi: /bjbms

97 Mit várhatunk a rétegblokkoktól

98 Előnye: Gerincközeli érzéstelenítés (lokálanesztetikum): In patients undergoing intra-abdominal surgery, CEA is superior to opioid PCA in relieving postoperative pain for up to 72 hours but it is associated with a higher incidence of pruritus. There is insufficient evidence of any other advantage of CEA over PCA Cohrane Database 2005 Hátránya: a fájdalom stimulus nem kerül be a központi idegrendszerbe nincs szimpatikotónus!!! Paraszimpatikus rendszer túlsúlya Keringési hatások Légzési hatások Mobilizáció

99 Epiduralis opiát terápia Opiát Adag (mg/70kg) hatástartam (h) Morphin * Meperidin * Methadon Fentanyl * 0,05-0,1 1-3 * intrathekalisan is adagolható 0.1 dózisban késői légzésdepresszió 0,4% EDC 7% IT főleg vízoldékonyak esetében (6-8 h) (hyperbarikusak fej emelés megelőz) Fokozott viszketés és vizeletretenció

100 Immunmoduláció

101 Speciális idegsebészeti eljárások Perifériás neurolízis Kommisszurotómia Trigeminus Traktotómia Hátsószarv belépőzóna lézió Perkután Cordotómia Pontin Traktotómia Mezencephalikus traktotómia Thalamotómia Hipofízektómia Mélyagyi stimuláció Mototoros Kortikális Stimuláció

102 Célzott gerincvelő stimuláció (Targeted spinal cord stimulation) Cervico-medulláris junkció (SCS-CMJ) Kezelhetetlen fej és arcfájdalom (glosszofaringeális fájdalom) Tomycz ND et al Cervicomedullary junction spinal cord stimulation for head and facial pain. Headache 2011;51: Chivukula Set al. Cervical and cervicomedullaryspinal cord stimulation for chronic pain Clin Neurol Neurosurg 2014;27: Krónikus migrain De Agostino R et al High-cervical spinal cord stimulation for medically intractable chronic migraine. Neuromodulation 2015;18: Arcioni R et al. Cervical 10 khz spinal cord stimulation in the management of chronic, medically refractory migraine Eur J Pain Kluszter fejfájás Wolter T et al High cervical spinal cord stimulation for chronic cluster headache. Cephalalgia 2011;31: Dorsális Ganglion stimuláció ACCURATE vizsgálat (152 beteg) %2Fhcp%2Fmedia-files%2Faccurate_clinical_highlights_us.pdf&usg=AOvVaw3jqUaCicfQRplzi4jb_-st CONUS MEDULLÁRIS STIMULÁCIÓ Labat JJ, et al Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment Neurourol Urodyn 2008;27:

103 Célzott gerincvelő stimuláció (Targeted spinal cord stimulation) Klasszikusan a hátsó traktus érzésteleníté Shealy CN, et al Anesth Analg Jul-Aug;46(4): Electrical inhibition of pain by stimulation of the dorsal columns: preliminary clinical report. BMC Surg Mar 27;18(1):18. doi: /s Comparing the efficacy of targeted spinal cord stimulation (SCS) of the dorsal root ganglion with conventional medical management (CMM) in patients with chronic post-surgical inguinal pain: the SMASHING trial. Mol FMU 1, Roumen RM 2, Scheltinga MR 2.

104 Nehezen kezelhető régiók: kismedence Ingvinális régió, Farpofa Has lábak Paresztézia (< 300 Hz) Drága: $ = Ft Problémák: George C. et al Neuromodulation 2017; 20: Megoldás: DRG stimuláció Nagyfrekvenciás (> Hz) stimuláció?

105 Új lehetőségek NO szintézis gátlók Adrenerg agonisták intrathekalisan: Clonidin, Tonogén (100 éve ismert) Cholinerg vegyületek: (physostigmin) Kevert opiát NMDA agonisták/antagonisták (Methadon) Capsaicin

106 Az új trendek A multimodalitás kihasználása: Placebo terápia (krónikus terápia) NSAID / locoregionális fájdalomcsillapítás Non-farmakológiai fájdalomcsillapító módszerek (pszichológia/fizioterápia) Non Invasive Brain Stimulation (NIBS) transcranial Direct Current Stimulation (tdcs) repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rtms) Rewieved in Eur J Pain 2012 (16) Speciális farmakológiai megfontolások Szelektív opioidok GABA-erg sejttraszplant (neurop) Pain. 157 Suppl 1:S42-7, 2016 Feb Nikotin applikáció Posztop fájd - Cochrane Database of Systematic Reviews. (1)CD009634, 2016 Jan 12. Immunmoduláció Anesthesiology December ; 123(6): doi: /aln Autoimmunity Reviews 15 (2016) Iv. Lidocain EGYEBEK

107 Placebo Adapted from L. Colloca et al. PAIN 2016: 157;

108 Placebo 229 Vizsgálat X Chen et al The placebo effect and its determinants in fibromyalgia: meta-analysis of randomised controlled trials Clin Rheumatol. 2017; 36(7): doi: /s

109 Non Invasive Brain Stimulation (NIBS) transcranial Direct Current Stimulation (tdcs) repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rtms)

110 Psychológiai eljárások I. Preemptív cognitív, viselkedés terápia csökkenti a postoperatív fájdalomcsillapító igényt, a fájdalmat, javította a felépülést (200 külön irodalomban igazolt tény!!) Megfelelő psychés előkészítést követően a postoperatív fájdalomcsillapító igény 1/2!!! Ablakos szobában gyorsabb recovery Egbert et al N Engl J Med :825-7 Science Apr 27;224(4647):420-1

111 Psychológiai eljárások II. PCA Alkalmazható gyógyszerek: gyorsan ható szerek I.v. adagolásra! EDC adagolás is kivitelezhető (PCEA) ha a beteg complience nagy (késleltetett gyógyszer hatás!)

112 Psychológiai eljárások III? * TENS Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) Legelterjetteb formája az elektroanalgéziának: Potenciális indikációs kör: Viscerális fájdalom Neurogén fájdalom Szimpatikus fájdalom Miofaszciális fájdalom Artropátiás fájdalom Low back pain (LBP) Inkontinencia, Nnoaham KE, Kumbang J. Cochrane Database Syst Rev. Jul ;CD [Medline]. Fernandez-Del-Olmo M, et al. Clin Neurophysiol. Aug 2008;119(8): [Medline]. Peters K, et al Neurourol Urodyn. Jul ;[Medline]. Robb KA, et al. Cochrane Database Syst Rev. Jul ;CD [Medline].

113 Psychológiai eljárások III? TENS (alkalmazás) Bifázisos hullám az elektrolitikus és iontoforetikus hatások kivédésére. Amplitúdó kellemes, az érzékelési küszöböt éppen meghaladó Pulzus szélesség: (hossz) μsec Pulzus frekvencia: Hz ( Hz nagy amplitúdó)

114 És ami a legfontosabb: A nem farmakológiai módszerek

115 NO PAIN IS A GAIN

116 hp FNLVJ