A SZISZTÉMÁS AUTOIMMUN BETEGSÉGEK KEZELÉSI LEHETŐSÉGEI Dr. Temesszentandrási György Semmelweis Egyetem III. Belgyógyászati Klinika

Átírás

1 A SZISZTÉMÁS AUTOIMMUN BETEGSÉGEK KEZELÉSI LEHETŐSÉGEI 2017 Dr. Temesszentandrási György Semmelweis Egyetem III. Belgyógyászati Klinika

2 ELŐADÁSI TEMATIKA SJÖGREN SZINDRÓMA SZISZTÉMÁS SCLEROSIS SLE POLYMYOSITIS, DERMATOMYOSITIS SZISZTÉMÁS VASCULITISEK RHEUMATOID ARTHRITIS

3 Sjögren szindróma kezelése 1 (száraz szem) helyi stimuláció (cyclicus adenosin monophosphat, cyclosporin), szisztémás stimuláció (3x5mg pilocarpin, 3x30mg cevimeline), nedvesítés (műkönny, pufferolt elektrolit oldatok), ductus nasolacrimalis elzárása, lágy kontaktlencse, cornea transzplantáció elkerülendő: dohányfüst, száraz, szeles levegő, anticholinerg szerek, diuretikumok

4 Sjögren szindróma kezelése 2 (száraz száj) Száj higiéne minden étkezés után, fluoridos fogápolás Nedvesítés: gyakori vízivás, öblögetés Helyi stimuláció: cukormentes rágógumi, pasztilla Szisztémás stimuláció Orális candidiasis: helyi nystatin, clotrimazole

5 Sjögren szindróma kezelése 3 (parotis duzzanat) Lokálisan nedves meleg alkalmazása Antibiotikumok, analgetikumok Állandósult, kemény duzzanat esetén lymphoma kizárása, ill. kezelése

6 Sjögren szindróma kezelése 4 (extraglandularis manifesztációk) Arthritis: hydroxychloroquine ( mg/nap) vagy MTX ( mg/kg/hét) plusz GC (<10mg/nap) Raynaud jelenség: lsd SSc Renalis tubularis acidosis: bikarbonát Vasculitis: standard kezelés Lymphoma: standard kezelés (CHOP+anti- CD20) Off-label kezelés:rituximab (anti-cd20)

7 Szisztémás sclerosis kezelése 1 D-penicillamin: 125mg/másnaponta (nagyobb dózis nem előnyös) Colchicin: bizonytalan hatás Recomb hu INFγ: min. előnyök, sok mellékhatás INFα: nem hatásos Rituximab?

8 Szisztémás sclerosis kezelése 2 Cyclophosphamid (CY): tüdő- és bőr manifesztációkban előnyös Plazmaferesis, Fotoferesis Chlorambucil, azathioprin, cyclosporin, MTX: választható kezelések, különösen overlap tünetek esetén Minocylin, thalidomid, etanercept:? Thrombocyta ellenes th: bizonytalan hatás

9 Szisztémás sclerosis kezelése 3 Raynaud tünetek kezelése: Elkerülni: hideg, huzat, légkondicionálás, amphetamin, ergotamin, bétablokkolók Előnyös: tartós nifedipin, nitroglycerin paszta, sildenafil, losartan, ketanserin, serotonin reuptake gátlók, iloprost, alprostadil, endothelin-1 receptor antagonisták, pentoxifyllin, ganglion blokád, cervicalis és/vagy digitalis szimpatektomia, a. ulnaris revascularisatio

10 Szisztémás sclerosis kezelése 4 Glucocorticoidok indikációi: Korai bőr tünetek oedemás fázisa és/vagy izületi és ín gyulladás (<10mg/nap) Myositis, pericarditis: 20-30mg/nap (minél előbb csökkentendő, ill. Mtx vagy AZ bevezetése 15mg/nap fölötti tartósabb dozirozás veszélye: sclerodermás renalis krízis

11 Szisztémás sclerosis kezelése 5 Bőrápolás (hydrophil krém, olajos fürdő, torna, masszázs, ujjvédő, fekélyek kezelése, calcinosis (warfarin) Reflux oesophagitis, dysphagia, malabsorptio (antibiotikum rotálva két hetente, i.v.hyperalimentáció), intestinalis pseudoobstructio (octreotid), arthritis (NSAID, GC, fizikoterápia), alveolitis (CY, GC-korai esetek, N-acetylcystein), tüdő infekciók (antibiotikum, Pneumococcus-, influenza oltás)

12 Szisztémás sclerosis kezelése 6 Pulmonalis hypertonia (oxigén, anticoagulatio, Ca-csatorna blokkoló, prostacyclin (epoprostenol), transzplantáció, endothelin-1 receptor blokkoló (Bosentan) Renalis hypertenzív krízis (propranolol, clonidin, minoxidil, ACE gátlók, dialízis; a transzplantáció nem opció!)

13 Szisztémás sclerosis kezelése7 (részben experimentális) Autolog Myeloablatív Haematopoeticus őssejt (M-HSC) transzplantáció: jó hatású, de sok mellékhatás Autolog Non-M-HSCT: jó hatású és kevesebb mellékhatás

14 SLE kezelése 1 Szalicilátok, NSAID (maximális dózisok) Helyi glucocorticoidok (GC): alacsony (hydrocortisone)-, közepes (triamcinolone)- és nagy (betamethasone) hatású topikális szteroidok Triamcinolone (intralesionalis th) Napvédők: legalább 15 SPF, 30+ optimális Hydroxychloroquine DHEA: 200mg/nap MTX: dermatitisben, arthritisben mg/hét folsavval

15 SLE kezelése 2 GC (prednisolon, methylprednisolon - MP): 0.5-1mg/kg/nap, ill mg/kg/nap MP i.v. súlyos esetekben 1g/nap (3 napig) Cyclophosphamid (CY): mg/m 2 /hónap 6-24 hónapon át (+MESNA) Mycophenolat Mofetil MMF: lupus nephritisben 1.5-3mg/kg/nap (USA) Azathioprin (AZ): 2-3mg/kg/nap po Biológiai terápia Csontvelő transzplantáció

16 Lupus nephritis proliferativ formáinak kezelése Glucocorticoidok(GC): mg/tskg/nap po 4-6 hétig, vagy 1000 mg/nap 3x, majd 0.5-1mg/tskg/nap 4-6 hétig - dózis csökkentés az aktivitás függvényében - fenntartó adag :5 10 mg/nap vagy mg/másnap (hónapokig, évekig) Cyclophosphamid (CY) majd Azathioprin (AZ) a fenti GC kezeléssel kombinálva (WHO III, IV,V lupus nephritisben): a./ mg/m 2 havonta 6 24 hónap mg/tskg/nap GC c./ (alteratív szerként) AZ (2-3mg/nap) po 2 éven át Mycophenolat mofetil plusz GC: 2-3 g/nap po 1 évig Cyclosporin A: GC-rezisztens cytopenia esetén ajánlott

17 Lupus dermatitis UV fény elleni védelem Helyi GC Retinoic acid Szisztémás GC (kiterjedt, viszkető, bullosus, ulceráló formák) Hydroxychloroquine, retinoidok, Mtx, AZ, helyi tacrolimus, dapsone, thalidomid

18 SLE és antiphospholipid szindróma (APS) APS: Vénás vagy arteriás thrombosis vagy/és ismételt vetélés, plusz legalább két alkalommal apl pozitivitás Kezelés: hosszú távú antikoaguláns kezelés (INR: 3.0)

19 Antifoszfolipid szindróma kezelése Thromboemboliás epizód: heparin, LMW heparin (előnyösebb), majd kumarin származékok (meghatározatlan ideig) CAPS: infekció kontroll, antikoagulánsok, plasmapheresis, IVIG kezelés NB: az APL antitestek és LA szintje nem függ össze a thrombosis kockázattal

20 SLE és terhesség Fertilitás normális, vetélés 2-3-szoros (összefüggően a betegség aktivitásával, apl és nephritis jelenlétével) Kezelés: - mérsékelt aktivitás esetén: minimálisan szükséges prednisolon, ill. methylprednisolon dózis - relapus esetén: agresszív GC kezelés, szülés előrehozása, ill. abortus (a rizikót fokozzák: vese-, szív- és agy érintettség) - anti-ro esetén: foetalis cardialis monitorozás - apl jelenléte esetén: LMWH + kis dózisú aspirin

21 Microvascularis thromboticus krízis Hemolysis + thrombocytopenia + microvascularis thrombosis (vese, agy és más szövetek) Kezelés: plazmacsere vagy plasmapheresis (GC vagy cytostaticumok nem hatásosak)

22 Preventív kezelések SLE-ben Influenza- és pneumococcus vakcináció (egyéni megítélés!) Osteoporosis prevenció Hypertonia, atherosclerosis, obesitas, hyperglycaemia, dyslipidaemia kontroll Teljes remisszióban nem szükséges CS adása

23 Polymyositis, dermatomyositis kezelése 1 GC: 0.5-3mg/kg/nap 1 hónapig, majd csökkentés (-5mg másnaponta) AZ: 2-3mg/kg/nap (mérsékelten súlyos) CY: 2-3mg/kg/nap (súlyos esetek, pulmonális érintettség) MTX: mg/hét (mint rheumatoid arthritisben) Cyclosporin A: 5mg/kg/nap, majd mg/nap IVIG: juvenilis DM, refracter esetek Rituximab, MMF, takrolimus, NM-HSCT (elsősorban Jo1 pozitív esetekben)

24 Polymyositis, dermatomyositis kezelése 2 Fizioterápia, gyógytorna: passzív átmozgatás, ínak melegítése, ülés és állás tanulása, orthesis (Achilles-ín), nyakrögzítő, légzési fizioterápia, izometriás gyakorlatok, korai aktív torna, izotóniás torna

25 Szisztémás vasculitis kezelése Óriás sejtes arteritis: GC 40-60mg/nap, 1 hónap után csökkentés, majd kezelés a minimális szükséges dózissal kb. 2 évig Polyarteritis nodosa: mint Wegener granulomatosis (WG) Mikroszkópikus polyangiitis: mint WG Churg-Strauss szindróma: GC, vagy mint WG Cutan vasculitisek: antigen eliminálás, NSAID, GC, Dapson, MTX (CY nem ajánlott)

26 WG indukciós kezelése (kb. 3-4 hónap) GC : 1mg/kg, max. 80 mg/nap po; súlyos esetben mg i.v. MP) CY: 2mg/kg/nap po, vagy 15-20mg/kg i.v. két hetente havonta) hasonló hatékonyságú; utóbbi előnye a ritkább infekció és leukopenia, hátránya a több relapsus Mycophenolate mofetil (MMF) MTX és AZ: közel azonos remissziós ráta 6 hónapra, de később több relapsus (nephritisben jobb a CY) Alemtuzumab (CAMPATH-1H), infliximab, rituximab: hatásosnak ígérkező experimentális kezelések NM-HSCT (autológ): jó eredmények (kevés eset)

27 Fenntartó kezelés formái 1 A beteg a remisszió elérése után még minimum 1 évig kap CY-t ( mg/kg/nap p.os, vagy 15-20mg/kg/hó i.v. dózisban) 3-4 hónapos CY-al végzett indukciós kezelés után AZ- ra lehet (0.5-3mg/kg/nap) átváltani, és legalább 1-2 évig adni. A 3. hónapban történt váltás ugyanolyan eredményt ad, mintha a betegek a megfigyelési időszakban (18 hónapig) CY-t szedtek volna

28 Fenntartó kezelés formái 2 REMAIN tanulmány előzetes eredményei alapján valószínűleg ugyanilyen jó lesz a MMF-ra való váltás is. Jelenlegi indikációja: AZ kezelés alatt bekövetkező relapsus Hólyag toxicitás (és hólyagrák) megelőzésére: iv CY esetén: 2- mercaptoethansulfonate (MESNA) + hyperhydratio

29 Myeloablativ autológ HSCT Leggyakarabban használt ablativ módszer: nagy dózisú cyclophosphamid vagy busulphan, antithymocyta globulin és/vagy teljes test irradiáció A klasszikus ablativ eljárások autoimmun betegségekben nagy mortalitással járnak

30 Non-myeloablativ autológ hematopoieticusőssejt transzplantáció (NM-HSCT) Megközelíti a M-HSCT hatékonyságát, de sokkal kisebb mortalitással jár (13% vs 2%) A kondicionáló kezelés (CY) részlegesen eradikálja az autoagresszív lymphocytákat, csökkenti az autoantitest termelést A HSCT hatása összetett: rövidíti az aplasia periódust, csökkenti a vérzés és infekció veszélyét helyreállítja a thymus funkcióit: növeli a T sejt repertoárt, indukálja a regulatoros T sejtek szaporodását helyreállítja a citokin egyensúlyzavart kedvezően befolyásolja a T, B, Mo/Ds, NK sejteket (pl. toleráns fenotípusú autoreaktív T sejtek jelennek meg) neoangiogenesist indukál a bőrben oldja a bőr fibróziást

31

32 ÖSSZEFOGLALÁS 1 Az autoimmun betegségek súlyossági fokozata széles, a viszonylag enyhe formáktól a súlyos, gyakorta halálhoz vezető kórformákig minden változat előfordul. Terápiájuk nagy fejlődésen ment keresztül az utóbbi évtizedben. A gyulladás és a fájdalom csillapítása továbbra is jelentős részét képezi a komplex terápiának. A hagyományos gyógyszerekkel történő kezelés differenciáltabb és óvatosabb lett.

33 ÖSSZEFOGLALÁS 2 Bár a GC, CY, MTX, AZ, vagy az IVIG kezelés továbbra is tartják immunterápiás helyüket, egyre több az új szer és eljárás Az autoimmun betegségek kezelésében a jövőben egyre nagyobb szerepet kapnak a biológiai terápiás eljárások, ezen belül is a jelenlegi adatok alapján - elsősorban a monoklonális antitestek és az autolog non-myeloablatív HSCT