"Surviving Sepsis Campaign" irányelv: reszuszcitációs protokollok NEM kellenek Dr. Csomós Ákos egyetemi docens Semmelweis Egyetem, AITK, Budapest
Az ellenfél: Prof. Rudas László, Szeged
A vizsgálat célja: Annak meghatározása, hogy az ejtőernyő használata hatékony-e a zuhanás okozta traumás sérülés megelőzésében? Mi a vizsgálat üzenete: Akik ragaszkodnak ahhoz, hogy minden beavatkozást validálni kell randomizált kontrollált vizsgálattal, vállalják be a részvételt a kontroll csoportban. Smith, BMJ, 2003; 327:1459.
Nekem úgy tűnik, az elmúlt 20 évben mindent túlkezeltünk Túl magas légzésvolumen: Túl sok folyadék: Túl sok tápszer:
Nekem úgy tűnik, az elmúlt 20 évben mindent túlkezeltünk Túl sok transzfúzió: Túl sok szedatívum: Ezek mindegyike ártalmas is lehet a betegekre
Evidencia-alapú ajánlás? Az alap ajánlások egyetlen, kis esetszámú vizsgálat eredményeire épülnek: Rivers et al: Early goal-directed therapy (2001).
A pittsburgh-i kalózok megjegyzései Kritikai észrevételek: 1. Magas az alap kórházi mortalitás. 2. A kezelt csoportot szakorvos kezelte, a kontroll csoportot rezidens. 3. Többen az ipar támogatását látták a vizsgálat mögött.
Korai célorientált terápia, mint rizikó (???) A korai célorientált csoportban az első 6 óra alatt beadott folyadékmennyiség: 4981 ± 2984 ml Mi mennyit adunk?
Mik az IAH/ACS rizikótényezői? 1. Az abdominális fal csökkent compliance 2. Fokozott intralumináris tartalom. 3. Fokozott abdominális tartalom 4. Kapilláris áteresztés, folyadéktöltés Int Care Med 2007; 33(6): 951-962
CÉL: Összefüggést keresni a szepszis bundle alapját képező terápiás beavatkozások és a betegkimenetel között. MÓDSZER: Irodalmi adatgyűjtéssel kiválasztani azokat a szeptikus betegeken végzett vizsgálatokat, amelyeknél a bundle care vs. nem protokollizált ellátás történt.
Bundle kezelések és mortalitás végpontok EREDMÉNYEK: Az antibiotikumon kívüli 7 bundle elem bevonásával szignifikáns heterogenitást találtak: I 2 67%, p < 0,002.
a jelenlegi szepszis ajánlás használata az orvosokat arra ösztönözheti, hogy nem igazolt, akár még ártalmas kezelést használjanak. Napjainkig csak az antibiotikum adása rendelkezik megfelelő evidenciával. Barochia, Crit Care Med. 2010 ;38(2):668 678.
A korai antibiotikum adás evidenciája Egyetlen vizsgálat képezi az alapját a korai antibiotikus Két terápiának fontos kritikai (1 B megjegyzés: evidencia). Szeptikus shock esetén minden óra késedelem 7,6%-os 1. Nagyon mortalitás ritka az, emelkedéssel hogy egy órán jár. belül látjuk a DE!! beteget. 2. Ez Nem egy mindegy, retrospektív hogy vizsgálat milyen antibiotikumot volt 15 éven át adunk! A betegszám (a mortalitás ehhez különbsége képest alacsony 61,9% vs. (n=2154, 28,4%) 14 osztályról) Ibrahim, Chest 2000;118:146 55. A betegeknek mindössze 12%-a (n=258) kapott antibiotikumot az 1. órán belül Kumar, Crit Care Med, 2006 ;34:1589 96.
Mi a helyzet a többi SCCM evidenciával? A folyadékpótlás végpontja nem meghatározható, mert az betegenként változó. Az EGDT-ben használt CVP biztosan nem jó. PLR=passzív lábemelés Marik, Annals Int Care., 2011 ;1:17.
Hemodinamikai monitorozás Spontán légző betegnél, ha belégzés alatt a CVP csökken, akkor használható a preload becslésére. Lélegeztetett betegnél, a CVP értékét a v. cava inf. átmérő változásai befolyásolják, ezért a mérés diagnosztikus haszna minimális.
A szepszis adjuváns kezelése
Addig is, míg ez a vita eldől, kezelnünk kell itthon a szeptikus betegeket!
Outcome data of Septic Shock in PROSAFE ITALY HUNGARY Number of patients 4344 312 SAPS II score (mean) 56.9 54.6 Complications during stay (%) 64.5 80.4 Infections during ICU stay (%) 9.8 8.0 ICU mortality (%) 51.0 61.7 Hospital mortality (%) 57.8 70.5 Arterial catheter use 87.6 88.5 Vasoactive drugs use (%) 98.4 97.8 ESICM Paris, 2013. Unpublished data, A Csomos
Comparison of VAP in PROSAFE database No of VAP cases Incidence of VAP /1,000 ventilator days Hospital mortality of patients with VAP Ventilation days before VAP ITALY 1247/30995 (4%) 8.79 (CI 95%: 8.11-9.49) 523/1247 (42%) Mean: 9.6 Median: 7 (IQR 4-12) HUNGARY 68/1612 (4%) 11.0 (CI 95%: 7.62-14.99) 38/68 (56%) Mean: 6.4 Median: 4 (IQR 3-7) Definition of VAP in PROSAFE: Personalized from Am J Inf Control, 2008;36:309-332. HELICS: Surveillance of nosocomial infections in Intensive Care Units Protocol version 6.1 September 2004. ESICM Paris, 2013. Unpublished data, A Csomos
8 ágyas egyetemi intenzív osztály A nővérlétszámot 2003-ban megnövelték 16-ról 31-re. A vizsgálatban kiválasztották a többszervi elégtelenséggel kezelteket (MODS>2) 2001 és 2005 között. Többváltozós regresszió analízissel elemezték az intenzív osztályos kimenetelt. Az Európai standard: 6 FTE/bed...
n=449 2001 2002 2003 2004 2005 SAPS II (átlag±sd) Mortalitás MOF (%) 49 ± 24 45 ± 21 51 ± 22 48 ± 21 51 ± 22 92,8 89,9 84 75,3 * 65,4 * A kimenetel független jelzői: SAPS II (beta -0,246; p<0,001) Nővérlétszám (beta 0,220; p<0,001) Életkor (beta -0,114; p=0,021)
Semmilyen modern terápiás lehetőség nem fog használni akkor, ha nem a best standard care mellett alkalmazzuk!
Less Is More - in Sepsis www.freememergencymedicinetalks.net
Összefoglalás 1. A reszuszcitációs protokollokban szereplő ajánlások evidenciaszintje nem erős. 2. A legtöbb tudományos vizsgálat eredménye az adott ország egészségügyi szerkezetét vetíti elénk, és ott használható. 3. Abban egészen biztos vagyok, hogy a best standard care többet tesz a betegekért, mint az eddig ismert bármelyik bundle. 4. nagyon nehéz lesz egy multimodális betegségben egyetlen ponton hatva mortalitási előnyt kimutatni.
Köszönöm a figyelmet! I. sz. Sebészeti Klinika, 1907