Szülészeti anesztézia

Szülészeti anesztézia Orbán Ágnes Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Szeged 2014. november 18.

Szülészeti anesztézia Honnan indult és hol tart most és még mit tartogat számunkra a szülészeti anesztézia?

Történelmi áttekintés James Y. Simpson 1847 Charles D. Meigs John Snow Paul Zweifel Virginia Apgar 1853 1874 1953

Történelmi áttekintés Kulcs pontok 1. Minden új gysz. és módszer rizikót hordoz magában 1847 óta vita tárgya a szülészeti anesztázia (anesztézia hatása a szülésre és az újszülöttre) 2. Szülészeti anesztézia elterjedésében nagy szerepe volt a szülő nőknek 3. Mérföldkő Simpson, Zweifel, Apgar, Mendelson majd a regionális anesztézia elterjedése 4. Tudomány fejlődésével párhuzamos a szülészeti anesztézia kialakulása

Élettani változások Légút Legnagyobb anatómiai és élettani változások (hormonális és mechanikai ok) Nehéz intubálás 1:300 vs. 1:2200 (nyh. ödéma- preeclampsia!!!, emlő, nyelv méret ) Hyperventilláció: tidal volume 40%, légzés szám 15%, percventilláció 45% Oxygénigény 60%, FRC 20% további 10% fekvő helyzetben

Élettani változások 1. Nehéz intubálásra felkészülni, kisebb tubus méret 2. Pre-oxygenizáció szükséges a gyors deszaturáció miatt (FRC, oxygénigény ) 3. Cél: a normál alacsonyabb CO2 szint tartása lékegeztetés során 4. Resp. alkalosis (fájdalom) magzati acidózis (vasoconstrictio, ODC balra) 5. Csökkent compliance nagyobb légúti nyomás adekvát ventilláció

Élettani változások Keringés A terhesség 5. hetétől növekszik. Az első trimeszter végére kb. 40%, 24. hétig tovább A csúcsát a szülés pillanatát követően éri el, 75% PR és QT intervallum rövidül, ST depresszió és bal tengelyállás látható, sinus tachycardia, egyegy ES, bal kamra hypertophia. Diastolés vérnyomás 20%-kal csökken Szisztolés vérnyomás 8%-kal csökken

Élettani változások Szív UH Bal kamra hypertrophia a 12. héttől A szívizomsejtek mérete növekszik meg, nem a száma Excentrikus hypertrophia Mitrális és tricuspidális billentyű annuláris átmérője megnövekszik regurgitáció

Élettani változások Aortocavalis szindróma VCI és aorta kompressziója gestaciós 13-16 héttől Nem csak fekvő helyzetben!!! Kollaterális keringésen (intraossális, vertebrális, paravertebrális, epidurális~batson s vénák) keresztül vénás visszaáramlás fenntartása Supine hypotension syndrome EDC szúrásnál véletlen véna punkció veszélye, epidurális és subarachnoidális tér volumene csökken.

Élettani változások Gastrointestinális rendszer LOS relaxació és a megnövekedett IAP miatt reflux és aspiráció rizikója! Gyomortartalom mennyisége, ph változatlan terhesség során Maga a terhesség nem prolongálja a gyomorürülést, de a fájdalom, opioidok igen! Postpartum 48 óráig a gyomorürülés megnyúlt.

Élettani változások 1. Szülés során a terhest teltgyomrúnak kell tekinteni, függetlenül az utolsó étkezéstől eltelt időtől. 2. Regionális anesztézia előnyben részesítendő! 3. RSI általános anesztézia során! 4. Antacid profilaxis

Antacid profilaxis 2. trimesztertől nő a regurgitáció veszélye ph emelése és a gyomortartalom csökkentése a cél Elektív beavatkozás előtt: 6h solid étel 4h folyadék 2h víz/tiszta folyadék Per os th. 90-120 min., iv. 30 (60) min. H2-blokkoló hatás

1. A evidencia!

1. A evidencia! Postoperatív 30 min-2 h múlva víz/clear fluid fogyasztható Solid food pár óra múlva, óvatosan

Élettani változások Hematológiai változások Plasmatérfogat 40-50%, vvt. térfogat 15-20% fiziológiás anaemia Vér viszkozitás csökken Plazma fehérje kolloid onkotikus p oedema Alvadási faktorok (I,VII,VIII,IX,X, XII) és fibrinogén szint emelkedik, fibrinolysis csökken hypercoagulábilis állapot

Thrombosis profilaxis császármetszés után Császármetszést követően rizikó faktor hiányában korai mobilizálás javasolt Grade 1B ACCP 9th,CHEST, 2012

Thrombosis profilaxis császármetszés után VTE fokozott rizikója esetén (1 major vagy 2 minor faktor) LMWH vagy annak kontraindikóciója esetén mechanikai prolaxis (IPC vagy kompressziós harisnya) javasolt Grade 2B ACCP 9th, CHEST, 2012

Thrombosis profilaxis

Antithrombotikus th.

Thrombosis profilaxis

Antithrombotikus th.

Anticoagulánsregionális anaesthesia

Szülési fájdalomcsillapítás

1. stádium: viscerális fájdalom, méh alsó része és a cervix (perifériás és centrális szenzitizáció miatt erősödik) 2. stádium: szomatikus fájdalom a vagina és perineum az uterus kontrakció myometrium ischeamia K, histamin, serotonin uterus alsó része, cervix dilatáció mechano receptorokat stimulálja Nagy az egyéni különbség a fájdalom percepcióban~suprathalamicus különbségek

Szülési fájdalomcsillapítás 1. Nem farmakológiai: Psychés vezetés Masszázs Vízterápia Függőleges testhelyzet Biofeedback TENS Akupunctura Hypnosis Intradermális víz Farmakológiai technika effektivitását egyik forma sem éri el!

Szülési fájdalomcsillapítás 2. Farmakológiai: Parenterális opioidok intermittáló alkalmazása Parenterális opioidok PCA alkalmazása Inhalációs analgézia Epidurális/spinális Alternatív regionális analgézia (paracervicalis, lumbalis sympathetikus block, pudendal block, perineal infiltráció)

Szülési fájdalomcsillapítás Szisztémás analgézia elterjedt Minden opioid a placentán átjut magzati hatások PCA remifentanil jó analgetikus hatás, viszonylag kevés magzati hatással, de monitorizálni kell az anyát Nitrogénoxidul kp. analgesia, kevés magzati hatással Intermittáló inhalatív anaestheticumok kevés vizsgálat van

Epidurális analgézia Jelenleg elérhető legeffektívebb mód Egyénre szabva, fájdalom mértékének megfelelően Helyi érzéstelenítők mellett opioidok alkalmazása Adjuvánsok epidurális alkalmazása? Preload folyadék terápia hypotensio megelőzés? Császármetszés arányt nem emeli, szülés 2. szakaszát elnyújthatja Ostet Gynecol 2006; 107:1487-8

Helyi érzéstelenítők: Bupivacain Ropivacain Levobupivacain Lidocain 0.0625-0.125% 0.08-0.2% 0.0625-0.125% 0.75-1.0% Opioidok: Fentanyl Sufentanyl Morfium 50-100 µg 5-10 µg nem 10-15 ml kezdeti

Adjuvánsok: Epinephrine Clonidin Neostigmin 25-75 µg 75-100 µg 500-700 µg helyi érzéstelenítő+opioid kombináció anesztetikum össz.dózis, motoros block intenzitás, remegés előfordulása adjuvánsok alkalmazása nem rutin általánosságban

Szövődmények: 1.Nem megfelelő analgézia 2.Véletlen dura punkció (1.5%), PDPH 3.Intravascularis LA adás 4.Magas block vagy teljes spinál anesztézia 5.Kifejezett motoros block 6.Elhúzódó neuroblock 7.Hátfájdalom 8.Epidurális haematoma, tályog 9.Idegsérülés

PDPH XIX. sz-ban Bier leírta már lumbal punkció Véletlen dura punkció incidencia 1.5%, PDPH rizikó:52.1% Tünetek: fejfájás (occipitális, frontális), mely horizontális helyzetben enyhül; nyaki fájdalom, merevség; hányinger; szédülés; diplopia, fotofóbia Szövődmények: agyideg érintettség, chr. fejfájás, subdurális hematoma (ritka) Terápia: ágynyugalom, hydrálás (nincs evidencia), koffein (300 mg/8h), sumatriptan?, ACTH, epidurális morfium/0.9% NaCl, blood-patch

Blood patch 1960-ban írták le először 7 páciens esetét Kezdeti leírások igen magas effektivitást említenek (90-100%), majd később alacsonyabb siker ráta ~ 58% Volumen- kérdéses, 10-30 ml között, amíg hátfájdalom nem jelentkezik Időzítés: 24-48 h belül kisebb effektivitás Technika: fekvő helyzetben inkább, 2h ágynyugalom utána, antibiotikum? Int J Obstet Anesth 2013; 23:171-74

Császármetszés anesztéziája CS sürgősségi klasszifikáció 1.grade: Azonnal- anya/magzat akut életveszély (abrutio pl.,uterus ruptura, masszív vérzés, előre esett köldökzsinór, súlyos magzati bradycardia15 63%) min. 2.grade: Sürgős- anya/magzat nem azonnali 30 életveszély min. 3.grade: Korai- nincs közvetlen életveszély 4.grade: Electiv

Császármetszés anesztéziája Császármetszés= regionális anesztézia? Császármetszés mortalitás: - 1:10 000 (1982-84) - 1:100 000 (2000-02) CMACE http://www.cmace.org.uk

Császármetszés anesztéziája Anesztézia módja Kategória 1 2-3 4 Regionális aránya >50% >85% >95% RCA, Rasing the Standards Audit Recipes.3rd Edition 2012

Császármetszés anesztéziája Általános megfontolás perioperatív vizit, vérkép (thr.,hb.) 16 G barnül (vérzés esetén nagyobb) antacid profilaxis/fasting testhelyzet monitorizálás (pulsoxymetria, EKG,NIBP) anesztézia módja (regionális vs. általános) folyadék preload vs. coload-epinephrin/ephedrin??? antibiotikum profilaxis (pre-incision vs. cord clamp) thrombózis/endocarditis profilaxis NICE guidelines for caesarean section 2011 udate

Császármetszés anesztéziája Anesztézia módja Regionális anesztézia javasolt biztonságosabb, anyai/magzati mortalitás NICE guidelines for caesarean section, 2011 update Általános anesztézia esetén: Thiopental és Propofol egyaránt használható indukcióhoz Sch illetve rocuronium (Sugammadex!) RSI-hoz Nitrogénoxidul (50%) volatilis anesztetikumok (uterus relaxació, alacsonyabb MAC) opioidok nehéz légút algoritmus!!!!

Császármetszés anesztéziája Int J Obstet Anaesth; 2008,17: 292-97

Császármetszés anesztéziája

Akut vérzés a szülészetben Fejlődő országokban vezető halálok, fejlett országokban 4-6 helyen áll Definíció: vérvesztés>1500 ml, Hb több mint 4 g/dl, több mint 4 E vvt. massza adása szükséges Okok: Antepartum (placenta previa, abruptio pl.,uterus ruptura, trauma, pl. percreta) Postpartum (uterus atonia, sérülés, placenta szövet, coagulopathia-dic)

Akut vérzés szülészetben

Akut vérzés a szülészetben Terhesség során fibrinogén szint (4.5-5.8 g/l) Vérzés során fibrinogén Szülés kezdetekor mért fibrinogén szint kevésbé perdiktív

Akut vérzés a szülészetben

Szülészeti anesztézia Összefoglalás 1. Terhesség során számos élettani változás jön létre 2. Anya és/vagy magzat sorsáról egyszerre kell dönteni 3. Guideline-k és checklist-k észerű alkalmazása jelentősen csökkentette a mortalitást/morbiditást 4. Helyi irányelvek kidolgozása szükséges 5. Rizikóbecslés ennek megfelelően centrumba utalás

Szülészeti anesztézia Köszönöm a figyelmet