A KRÓNIKUS URTICARIA PATOGENETIKAI TÉNYEZOI Ph.D. értekezés tézisei Dr. Hidvégi Bernadett Elméleti és klinikai immunológia címu program Program- és témavezeto: Dr. Gergely Péter, egyetemi tanár Szigorlati bizottság: Dr. Fekete Béla egyetemi tanár, Ph.D? Dr. Horváth Attila egyetemi tanár, Ph.D? Dr. Nebenführer László osztályvezeto foorvos, Ph.D 2003. Semmelweis Egyetem Doktori Iskola, Budapest
Mottó: ha csalán lesz, azt se bánom, igaz lesz majd a virágom... (JózsefAttila) 2
TARTALOMJEGYZÉK TARTALOMJEGYZÉK...3 RÖVIDÍTÉSEK...5 1. BEVEZETÉS ÉS IRODALMI HÁTTÉR...7 1.1. AZ URTICA DEFINÍCIÓJA, AZ URTICARIÁK OSZTÁLYOZÁSA...7 1.2. A HÍZÓSEJTEK ÉS MEDIÁTOROK SZEREPE URTICARIÁBAN...11 1.3. A KRÓNIKUS URTICARIA AUTOIMMUN SZEMLÉLETE...14 1.3.1. A nagy affinitású IgE receptor (Fc? RI)...14 1.3.2. A krónikus urticaria, mint autoimmun betegség általános jellemzoi...15 1.3.3. Az anti-ige autoantitestek szerepe...16 1.3.4. Az anti-fc? RI? specifikus autoantitestek szerepe...18 1.3.5. Érvek az autoantitestek patogenetikai szerepe ellen...21 1.3.6. Az Fc? RI? -specifikus autoantitest meghatározás irodalomban alkalmazott módszereinek összehasonlítása (4. táblázat)...22 1.3.7. A komplementaktiváció szerepe krónikus urticariában...24 1.4. A BASOPHIL GRANULOCYTÁK SZEREPE KRÓNIKUS URTICARIÁBAN.26 1.5. A BORT INFILTRÁLÓ SEJTEK, ADHÉZIÓS MOLEKULÁK, CYTOKINEK SZEREPE KRÓNIKUS URTICARIÁBAN...28 1.6. AZ INFEKCIÓK SZEREPE. A HELICOBACTER PYLORI KÓROKI SZEREPE KRÓNIKUS URTICARIÁBAN...30 1.6.1. A baktérium jellemzoi, epidemiológia, kóroki tényezok...30 1.6.2. A Helicobacter pylori eradikációjának hatása a krónikus urticaria lefolyására. Klinikai vizsgálatok...32 1.7. ADVERZ TÁPLÁLÉKREAKCIÓK SZEREPE KRÓNIKUS URTICARIÁBAN.34 1.8. GYÓGYSZEREK PROVOKÁLÓ SZEREPE KRÓNIKUS URTICARIÁBAN...37 1.9. HORMONOK SZEREPE...37 2. CÉLKITUZÉSEK...38 3. BETEGEK ÉS MÓDSZER...39 3.1. BETEGEK...39 3.2. MÓDSZEREK...40 3.2.1. A lymphocyta transzformációhoz használt antigén...40 3.2.2. A lymphocyta szeparálás és a blasztos transzformáció menete...42 3.2.3. Az autológ szérum teszt (ASZT)...42 3.2.4. Fc? RI? -specifikus autoantitestek kimutatása Western blot módszerrel...43 3.2.5. Szérum triptáz mérése...44 3.2.6. Szérum sil-2r, neopterin, össz-ige és Helicobacter pylori IgG antitestek mérése...44 3.2.7. Statisztikai analízis...45 3
4. EREDMÉNYEK...46 4.1. A KLINIKAI JELLEMZOK ÖSSZEFOGLALÁSA...46 4.2. LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK...47 4.2.1. Krónikus urticariás betegek perifériás mononukleáris sejtjeinek proliferációs válasza Hp stimuláció hatására...47 4.2.2. A celluláris (sil-2r, neopterin, triptáz) és humorális (össz-ige, Hp-specifikus IgG antitestek) immunreaktivitás vizsgálata krónikus urticariában. Az ASZT negatív/pozitív, illetve anti-fc? RI? -specifikus autoantitest pozitív/negatív alcsoportok összehasonlítása...54 5. MEGBESZÉLÉS...58 6. A SAJÁT EREDMÉNYEK ÖSSZEFOGLALÁSA...66 ÖSSZEFOGLALÁS...67 7. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS...69 8. IRODALOM...71 SAJÁT KÖZLEMÉNYEK...79 4
RÖVIDÍTÉSEK ANA antinukleáris antitest ASZT autológ szérum teszt CagA citotoxin-asszociált fehérje ECP eosinophil kationos protein ELISA enzim immunoesszé Fc? RI nagy affinitású IgE receptor Fc? RI? nagy affinitású IgE receptor? -lánc FMLP formil leucil peptid GM-CSF granulocyta-macrophag coloniastimuláló faktor Hp Helicobacter pylori HSA humán szérum albumin Hsp hosokk fehérje ICAM intercelluláris adhéziós molekula IFN interferon IL interleukin LPS lipopoliszacharid LTB leukotrién B MHC fo hisztokompatibilitási komplex MIP-1 macrophag inflammatiós protein (egy kemokin) MIRR komplex heterooligomer szerkezeti felépítést mutató receptorok NSAID nemszteroid gyulladásgátló gyógyszer PAF platelet activating factor (trombocyta aktiváló faktor) PAR2 proteáz aktivált receptor 2 PGD prosztaglandin D PHA phytohaemagglutinin PWM pokeweed mitogen RANTES regulated upon activation, normal T cell expressed and secreted sil-2r szolubilis interleukin-2 receptor SCF stem cell factor (ossejtfaktor) TNF tumor nekrózis faktor Vac A vakuolizáló citotoxin 5
VCAM érfal adhéziós molekula 6
1. BEVEZETÉS ÉS IRODALMI HÁTTÉR 1.1. AZ URTICA DEFINÍCIÓJA, AZ URTICARIÁK OSZTÁLYOZÁSA A urtica az irha felso részében kialakuló lokális oedema, amely átmeneti kapilláristágulat és permeabilitás fokozódás következtében jön létre; axonreflexes úton kialakuló erythemás udvar övezi, és kb. 1-24 óra alatt spontán regrediál. Az urticariák egyes formáinak patomechanizmusa a hasonló klinikai megjelenés ellenére különbözo, részleteiben még nem ismert, emiatt osztályozásuk nehéz feladat. Az egyes urticaria formák osztályozását az idobeli lefolyás, precipitáló faktorok, ill. patomechanizmus jellegzetességei alapján a legutóbbi 2000-es urticaria konszenzus értekezlet útmutatásai szerint táblázat formájában ismertetem (1) (1,2 táblázat). 7
1. táblázat. Az urticariák osztályozása az idotartam, az idobeli lefolyás és a kiváltó tényezok alapján A) Spontán urticaria (B,C,D kizárható) Akut urticaria Krónikus urticaria Krónikus folyamatos Krónikus intermittáló B) Fizikai urticaria Szimptomás dermografizmus Nyomási urticaria Hideg urticaria Meleg urticaria Szoláris urticaria Vibrációs urticaria C) Speciális urticaria típusok Kolinerg urticaria Adrenerg urticaria Kontakt urticaria Aquagén urticaria D) Különbözo kórképek, melyeket csak történeti okokból sorolunk ide Urticaria pigmentosa Urticaria vasculitis Familiáris hideg urticaria (vasculitis) Idotartam < 6 hét > 6 hét naponta vagy majdnem mindennap napos vagy hetes tünetmentes periódusok Kiváltó faktorok Mechanikai nyíróero (a klinikai tünetek 1-5 perc múlva lépnek fel) Függoleges nyomóero (a klinikai tünetek 3-8 óra látenciával jelentkeznek) Hideg levego/víz/szél Lokalizált hohatás UV és/vagy látható fény Vibrációs erok, pl. pneumatikus kalapács Zuberbier és mtsai. The Journal of Invest Dematol Symp Proc 2001; 6:123-127 2000-ben megrendezett konszenzus értekezlet alapján 8
A krónikus urticaria lehet spontán fellépo, de fizikai faktorok is kiválthatják (elnevezésük a kiváltó stimulus alapján történik). Lényeges a spontán folyamatos krónikus urticaria elkülönítése az intermittáló formától (a hazai irodalomban urticaria acuta intermittensként szerepel). Ez utóbbinak patomechanizmusa eltéro, allergiás oki tényezokkel is számolnunk kell, míg a folyamatos formában ez elhanyagolható (2). Az urticariák patomechanizmuson alapuló osztályozása a klinikai gyakorlatban kevésbé alkalmazható, de az idiopathiás urticaria formák megértését segíti. 2. táblázat. Az urticariák patomechanizmusok szerinti osztályozása Patomechanizmusok A) Immunológiai Antigén indukált Immunglobulin-közvetített (ismeretlen antigén) Autoimmun B) Infekcióhoz kapcsolt Vírusbetegségek Bakteriális betegségek Gombás folyamatok Parazitás fertozések C) Pszeudoallergiás Komplement-közvetített Ismeretlen D) Egyéb Hisztamin-felszabadító vegyületek Belgyógyászati betegségek: Példák Gyógyszer-, étel-, rovarméreg allergia néhány fizikai urticaria krónikus urticaria IgE, IgE receptor vagy pajzsmirigy ellenes autoantitestekkel Hepatitis A vagy B, CMV, Coxsackie vírusok Helicobacter pylori, streptococcusok Trichophyton, candida Giardia lamblia, entamoeba, trichinella meleg urticaria, hereditaer angioedema reakciók vér alkotórészek ellen NSAID, ételek Polikationok, kodein, polymyxin B tumorok, sarcoidosis 9
Zuberbier et al. The Journal of Invest Dematol Symp Proc 2001; 6:123-127. 2000-ben megrendezett konszenzus értekezlet alapján 10
A spontán folyamatos krónikus urticaria (továbbiakban krónikus urticaria) 6 héten túl naponta, vagy majdnem mindennap jelentkezo urticaria forma. Az egyes csalánkiütések életideje a 24 órát nem haladja meg, fizikai faktorok kizárhatók, az esetek kb. 50 %-ában angioedema is kíséri. Greaves szerint a populáció 0,1 %-át érinti. Polietiológiás kórkép, multidiszciplinaris megközelítést igényel (3). 1.2. A HÍZÓSEJTEK ÉS MEDIÁTOROK SZEREPE URTICARIÁBAN A mastocyta degranuláció az immunológiai folyamatok végso közös útja, kevés kivételtol eltekintve nem specifikus az egyes urticariákban. A hízósejtek, csakúgy mint a basophilek a CD 34+ pozitív hemopoetikus progenitor sejtekbol származnak, differenciálódásukat vaszkularizált szövetekben fejezik be, érett mastocyták a vérben nem keringenek. Fejlodésük legfontosabb faktora az SCF (4). A borben neutrális proteáz tartalmukat tekintve, triptáz-kimáz típusú mastocyták találhatók a dermis erei és hajfollikulusai, illetve a kollagén rostok között. A mediátor felszabadulás immunológiai és nem immunológiai mechanizmussal jöhet létre allergén specifikus IgE, IgE-ellenes IgG antitestek, Fc? RI? -specifikus antitestek, cytokinek, kodein, darázsméreg, arachidonsav metabolizmusba való beavatkozás (aspirin), fizikai faktorok (hideg), C5a és P-anyag (csak triptáz-kimáz típusú mastocyták esetében) hatására. A nem immunológiai mechanizmusú degranulációt okozó darázsméreg, P-anyag, szintetikus poliamin (48/80) közvetlenül G-proteinen keresztül, az allergén specifikus IgE, IgE-ellenes IgG antitestek, Fc? RI? -specifikus antitestek az Fc? RI-en, a C5a pedig saját komplement receptorán hat. Krónikus urticariában elsosorban az Fc? RI? -specifikus antitesteknek, és a C5a-nak van patogenetikai szerepe az egyes pszeudoallergének még nem tisztázott mechanizmusai mellett. Az urticaria borre való korlátozódása magyarázható azzal, hogy a tüdoben és a bélben lévo hízósejteken nem expresszálódnak C5a receptorok (5). A felszabaduló mediátorok korai típusú választ hoznak létre, és járulékos mechanizmussal az urticaria egyes típusaiban tartósabban fennálló infiltrátum kialakulását kezdeményezik (6). A korai tünetek kialakulásában a hisztaminnak van a legnagyobb jelentosége, mely a H 1 receptoron keresztül kapilláris permeabilitás növekedést, véráram 11
fokozódást idéz elo, H 2 receptoron negatív feedback hatással rendelkezik. Az intradermálisan beadott hisztaminnal az urticaria típusos tünetei, pruritus, csalángöb és erythema reprodukálhatók és a legtöbb beteg jól reagál H 1 -receptor antagonistákra. Ezen kívül a hisztaminnak számos hatása ismert az immunregulációban, tumorimmunológiában melyek részletezésére itt nem térünk ki (7). A mastocyták domináns ciklooxigenáz úton képzodo eikozanoidja a PGD 2, mely foleg a gyulladásos erythema kiváltásában vesz rész. A mastocyták által termelt cytokinek endothelsejteket aktiválnak, a PAF, LTB 4, IL-8 közvetlenül, a triptáz és a TNF-? komplement aktiváción keresztül indukál leukocyta infiltrációt. A TNF-? központi szerepét erosíti, hogy preformáltan is rendelkezésre áll a hízósejtekben. 3. táblázat. Hízósejt mediátorok és szerepük urticariában Mediátorok Szerepük 1. Biogén aminok: hisztamin Vasodilatatív, permeabilitás fokozó, viszketést 2. Neutrális proteázok: triptáz, kimáz, katepszin G-szeru karboxipeptidáz, 3. Proteoglikánok: heparin és kondroitin szulfát okoz Komplementet aktivál, C3-at hasít Enzimeket, triptázt stabilizál 4. Prosztaglandinok: PGD 2 Vasodilatatív, gyulladásos erythema kialakítása 5. Leukotriének: LTC 4, LTB 4 Vasokonstrikció, oedema létrehozása 6. Cytokinek: IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-13 IL-16, TNF-? *, GM- CSF, SCF Szerteágazó biológiai hatások 1, 2, 3. Preformált mediátorok, 4, 5. Újonnan szintetizált lipid mediátorok 6. Cytokinek, * A TNF-? raktározott formában is rendelkezésre áll. 12
A hisztamin a degranulációt követoen az extracelluláris térben 30 perc múlva éri el csúcskoncentrációját, majd a keringésben gyorsan lebomlik, ezért a szérumban való mérésének diagnosztikus értéke csekély. Egyes szerzok krónikus urticariában a csalán területén és a lézióktól mentes területen is, a bor szövetközti folyadékában magasabb hisztamin tartalmat (8), és konvencionális granulumfestéssel nagyobb mastocyta számot detektáltak, mint egészséges kontrollokban (9). Haas és mtsai ezt megerosítve akut, krónikus és fizikai urticariás betegek hematoxilin-eozinnal és toluidinkékkel festett bormintáiban a dermisben lévo mastocyta sejtszámot egészségesekénél nagyobbnak találták és a legnagyobb értékeket a több mint 10 hete fennálló urticariából származó biopsziás mintákban detektálták. Véleményük szerint minden típusú urticariában olyan mechanizmusok lépnek fel, amelyek növelik a mastocyta számot (10). Mások triptáz és kimáz specifikus monoklonalis antitestekkel nem találtak eltérést a krónikus urticariás betegek lézionális, illetve nem lézionális bormintáiban a mastocyták számában, egészséges kontrollokhoz képes. Az elozo vizsgálatok során észlelt megnövekedett bor hisztamin tartalmat inkább a basophilek borbe való homingjával a nagyobb sejtenkénti hisztamin tartalommal, vagy valamilyen aktivációs állapottal hozták összefüggésbe (11). Egy másik kísérletben nem-immunológiai stimulusra (szintetikus poliamin 48/80) fokozott hisztamin felszabadulással válaszoltak a krónikus urticariás betegek csalántól mentes borébol származó hízósejtek, jelezve, hogy egyfajta funkcionális defektusról van szó, normál mastocyta szám és bor hisztamin tartalom mellett (12). Legújabb vizsgálatok szerint humán bor eredetu hízósejtek sejtkultúrában rekombináns SCF hatására proliferálni képesek, megtartva proteáz fenotípusukat, Fc? RI expressziós képességüket, degranulációs hajlamukat (13). Ez a képesség magyarázatul szolgálhat a nagyobb mastocyta számra krónikus urticariában. Különbözo modelleket felhasználva igazolták, hogy a mastocyták antigén felvételre és feldolgozásra is képesek, lymphocyta stimulációhoz szükséges ko-stimulátor molekulákat pl. CD40 L, ICAM-1, ICAM-3, CD80 és CD86 termelnek. Bár urticariában a mastocyták antigén prezentáló tulajdonságát ez idáig nem sikerült igazolni, valószínuleg a mastocyta stimuláció átmeneti jellegébol adódóan (14). Munkámban részletesen a krónikus urticaria, lehetséges etiopatogenetikai tényezoit foglalom össze: autoimmun, infekcióhoz kapcsolt, pszeudoallergiás és hisztamin felszabadító faktorok által kiváltott formák tárgyalásán keresztül. 13
1.3. A KRÓNIKUS URTICARIA AUTOIMMUN SZEMLÉLETE 1.3.1. A nagy affinitású IgE receptor (Fc? RI) Az Fc? RI a basophil sejteken és mastocytákon expresszálódó az IgE-t nagy affinitással köto receptor, az allergiás reakciókban központi szerepet tölt be, krónikus urticariában az autoimmun reakció célmolekulája. A MIRR receptorcsaládba tartozó tetramer komplex egy 50-60 kda-os? egy 30 kda-os? és két 7-9 kda-os? alegységbol áll. Az? alegység a harmadik konstans doménon monomér IgE-t köt, a? és? alegységek a jelátvitelben vesznek részt. Tekintettel arra, hogy az Fc? RI, a humán biológiában az egyik legnagyobb affinitással köto receptor, a szérumban lévo IgE szint a többi immunglobulinhoz képest jóval alacsonyabb, nagyrészt receptorhoz kötött formában található. A receptor expressziója, IgE-kötése és a szérum IgE koncentráció bonyolult szabályozási rendszert alkot. A basophil sejteken szabadon lévo nagy affinitású IgE receptorok száma nem korrelál a teljes receptor denzitással, hanem több donor vizsgálata alapján egy konstans érték (15). A basophil sejtek meghatározott tulajdonsága, a különbözo immunológiai és nem-immunológiai stimulusokra bekövetkezo mediátor felszabadíthatóság. A hisztamin felszabadulás mértéke nem korrelál a felszíni IgE-vel és a szérum IgE-vel (16, 17). A basophil sejtek felszíni IgE és Fc? RI? denzitása korrelál a szérum IgE szinttel nem allergiás egészségesekben, atopiásokban, féregfertozésben, IgE myelomában, tehát egy allergiától független szabályozási mechanizmust mutat (18). Újabb adatok szerint a kísérletes körülmények között SCF hatására proliferáló boreredetu mastocyták IgE hiányában is képesek magas Fc? RI szintet fenntartani (13). Tehát a perifériás basophil sejtek és bor mastocyták receptor szabályozása részben eltéro lehet. Az elmúlt 10-20 év krónikus urticaria kutatásának egyik fo irányvonalát képviselik az 14
anti-ige, illetve Fc? RI elleni antitestek jelenlétének, patogenetikai szerepének vizsgálata. Fontos megemlíteni, hogy a mastocyták és basophil granulocyták receptorainak különbözo mértéku IgE telítettsége a funkcionális autoantitest vizsgálatok értékelésében nagy jelentoségu. A receptorhoz kötodo Fc? RI elleni antitestek esetenként kompetícióban állnak az IgE-vel, máskor az IgE-vel már telített receptorhoz is kötodni képesek (1.ábra). 1. ábra. Az Fc? RI? specifikus autoantitestek a receptor? 2 láncához kötodve kompetícióban állnak az IgE-vel, míg az? 1 lánchoz kötodve nem kompetitívek. A? és? alegységek a jelátvitelben vesznek részt (Grattan nyomán). (Grattan CE és mtsai: Chronic urticaria J Am Acad Dermatol 2002? 46: 645-657) 1.3.2. A krónikus urticaria, mint autoimmun betegség általános jellemzoi A saját struktúrák elleni természetes autoantitestek a fiziológiás autoimmunitás részei, jelenlétük nem bír patogenetikai szereppel. A természetes autoantitestek IgM osztályúak, csíravonal konfigurációt mutatnak, polireaktívak, affinitásuk kicsiny. A patogén autoantitestek kialakulását affinitásérés elozi meg, ezáltal nagy affinitásúak, IgG típusúak. Egy adott autoimmun betegség direkt patogenetikai bizonyítéka lehet, ha a betegség antitestekkel kísérleti állatba átviheto, illetve indirekt bizonyítékként értékelheto, ha autoantitestek vagy autoreaktív T-sejtek mutathatók ki. A multifaktoriális okokkal magyarázható autoimmun betegségek kialakulásában fontos szerepet játszanak a genetikai, hormonális és környezeti tényezok. Bizonyos MHC haplotípusok, melyek elsosorban az antigén prezentációban meghatározóak, hajlamosítanak autoimmun betegségekre, amelyek emiatt és egyéb típusú genetikai hibák következtében családi halmozódást mutatnak. Egy krónikus urticariás betegek MHC haplotípusát vizsgáló tanulmány szerzoi 100 kaukázusi rasszból származó urticariás betegben vizsgálták a DRB és DQB1 allélek elofordulását. Az allélek gyakoriságát 603 kontrollal hasonlították össze. A betegekben a HLADRB1*04 (DR4) és DQB1*0302(DQ8) allélek a kontroll csoporthoz képest gyakrabban fordultak elo és az autoantitestes csoportban, a HLADRB1*04 asszociációt különösen erosnek találták (19). 15
Krónikus urticariás betegek családi anamnézisét vizsgálva, 1300 felnott elso fokú leszármazottai 4 %-ának anamnézisében szerepelt krónikus urticaria. Ezen betegek 96 %- ának volt az ASZT-je pozitív (20). Számos egyéb tényezo (keresztreagáló antigének, szuperantigének, retrovírusok, lassú bakteriális infekció) mellett fontos szerepet tulajdonítanak az apoptózis genetikai károsodásának is az autoimmun betegségek kialakulásában. Az antiapoptotikus tulajdonságú bcl-2 fehérje nagyobb expresszióját mérték krónikus urticariások B és T lymphocytáin, szemben a kontakt dermatitises, ill. egészséges kontrollok mintáival. Emellett az aktivált T-sejtek fokozott CD40L (T-sejt függo B-sejt aktiváció ko-stimulátora) expresszióját írták le, melynek szerepe lehet a krónikus urticariások poliklonalis B-sejt proliferációjában. Az urticariások B-sejtjei rezisztensek voltak a dexamethason indukálta proliferáció gátlásra, így feltételezheto, hogy a krónikus urticariás egyének B lymphocytáin csökkent az aktiváció indukálta sejthalál, mely a kórkép autoimmun eredetét támogatja (21). Nem ritka több autoimmun betegség együttes megjelenése az immunológiai szabályozás alapveto rendellenességei miatt. Több közlemény foglalkozik a krónikus urticaria és autoimmun pajzsmirigy betegségek társulásával. Leznoff és mtsai krónikus urticariás és/vagy angioedemás betegekben az anti-mikroszomalis antitestek gyakoribb elofordulását észlelték a betegek felében pajzsmirigy diszfunkcióval (22). Egy nagyobb követéses vizsgálatban a krónikus urticariás/angioedemás betegek 14.4 %-ában diagnosztizáltak pajzsmirigy eredetu autoimmun betegséget, és a vizsgálat során levothyroxin kezelés mellett a betegek egy részének remisszióját észlelték (23). A két betegség kapcsolatát a másik oldalról megközelítve, 50 autoimmun eredetu pajzsmirigy betegségben szenvedo vizsgálata során szignifikánsan magasabb volt a krónikus urticariások aránya, mint 50 nem autoimmun pajzsmirigy betegséghez társultan (24). Sabroe és mtsai megállapítása szerint krónikus urticariásokban nem magasabb a pajzsmirigy mikroszomalis antitestek elofordulása, mint a normál populációban, de az incidencia magasabb az autológ szérum teszt (ASZT) pozitív csoportban (25). Legújabb adatok szerint krónikus urticariában és Hashimoto thyreoiditisben szenvedo betegek nem javultak hormonpótló kezelés mellett, vagyis a Hashimoto thyreoiditis inkább egy autoimmunitási marker, mint direkt oki tényezo krónikus urticariában (26). 1.3.3. Az anti-ige autoantitestek szerepe 16
1986-ban Grattan és mtsai egy hisztamin-felszabadító szérumfaktor jelentoségére mutattak rá. Leírták, hogy a krónikus urticariás betegek többségében a saját szérum intrakután beadására azonnali típusú reakció jelentkezik a betegség aktív szakaszában, míg a tünetmentesben ez elmarad (27). Gruber és mtsai elsoként számoltak be IgG típusú anti-ige autoantitestekrol krónikus urticariában és urticaria vasculitisben, illetve IgM és IgG típusú anti- IgE antitestekrol hideg urticariában, melyeknek patogenetikai szerepet tulajdonítottak (28). Igaz késobb több betegcsoportban történt vizsgálatok során ugyancsak anti-ige antitesteket mutattak ki atopiás dermatitisben (29), asthma bronchialeban (30), rhinitis allergicaban és hyper IgE szindrómában (31), továbbá nem allergiás egészségesekben (32) is. A saját szérum intrakután beadására jelentkezo azonnali típusú reakciót késobb a szérum hisztaminfelszabadító aktivitásának in vivo markereként értékelték (33). Igazolták, hogy mind a borreakció, mind az egészségesek perifériás basophil sejtjein krónikus urticariás szérumok hatására létrejövo hisztamin-felszabadító hatás, az IgG típusú anti-ige autoantitesteknek tulajdonítható és a betegek kb. 10 %-ában van patogenetikai szerepe (34). Az egyes kórképekben, illetve egészségesekben is kimutatható anti-ige antitestek különbözo epitópspecificitást, nagy funkcionális heterogenitást mutatnak, és az aktivitásukat feltehetoen a szérum IgE és anti-ige szint közötti egyensúly is befolyásolja (35). 17
1.3.4. Az anti-fc? RI? specifikus autoantitestek szerepe Az anti-ige antitestek jelenléte önmagában nem magyarázta a krónikus urticariás szérumok hisztamin-felszabadító hatását, az immunglobulin természetu faktorok vizsgálata folytatódott. Pozitív ASZT-et mutató krónikus urticariás betegek 65 %-ának széruma, szignifikáns nagyságú in vitro hisztamin-felszabadítást mutatott, IgE-vel telítetlen, illetve telített Fc? RI-gyel rendelkezo basophil granulocytákon vizsgálva. A szérumok egy része az IgEszenzitizált donorokon, másik része a szabad Fc? RI-en mutatott aktivitást, míg voltak olyan szérumok, amelyek mindketton. A betegek szérumát protein G affinitás kromatographiával vizsgálva, igazolódott a hisztamin-felszabadító ellenanyag IgG természete, és aktivitása koncentráció dependens módon gátolható volt az Fc? RI? rekombinánsan eloállított extracelluláris doménjével. Mindezek alapján a szerzok megállapították, hogy a krónikus urticariás betegek széruma a basophil sejteken, ill. hízósejteken lévo Fc? RI elleni IgG autoantitesteket tartalmaz, amelyek egészséges donorok basophiljein in vitro hisztaminfelszabadító aktivitást mutatnak. A receptor? -láncán lévo kötohelyért ez az antitest kompetícióban áll az IgE-vel, és nem igényli a basophilek IgE szenzitizációját (36). Az autoantitestek oki szerepére vonatkozó klinikai bizonyítékot nyújtott a kisszámú krónikus urticariás betegen elvégzett plazmapheresis remissziót okozó hatása (37). Elorelépést jelentett, hogy a krónikus urticariás betegek kb. 37 %-ában az anti-fc? RI antitest jelenlétét Western blot módszerrel igazolták, amelyhez antigénként bakulovírusban eloállított humán Fc? RI? extracelluláris domént használtak. Az antitesteket atopiás dermatitises, ill. egészséges egyének egyikében sem tudták kimutatni. Kétféle Fc? RI elleni monoklonális antitest Fc? RI? 19-1 és Fc? RI? 15-1 (38) felhasználásával igazolták, hogy az anti-fc? RI? reaktivitás az IgE-köto epitópok vagy azzal szorosan kapcsolatban álló antigéndeterminánsok ellen irányul. A két monoklonális antitest együttesen alkalmazva additív hatású, kivédi az urticariások ellenanyagának kötodését az Fc? RI? -hoz. Ugyanez a gátlás elérheto IgE alkalmazásával. Meglepo, hogy kísérletes körülmények között nagy koncentrációjú IgE volt szükséges az autoantitest kötodésének megakadályozásához, ami azt mutatja, hogy a vizsgált autoantitest a betegek szérumában nagy koncentrációban van jelen, 18
nagy affinitású, tehát patogenetikai szerepe lehet. Érdekes, hogy az immunoblottal kimutatott antitestek 40 %-a egészségesek basophiljein nem mutatott funkcionális aktivitást a basophilek IgE-tol való megfosztása majd az antitestek koncentrációjának emelését követoen sem. Feltételezheto, hogy a hisztamin-felszabadítás kiváltásában az affinitásnak, epitóp specificitásnak, ill. az immunglobulin szubtípusnak is szerepe lehet, csupán az autoantitest jelenlétén kívül (39). Egy tanulmány szerint 98/163 (60 %) krónikus urticariás beteg mutatott ASZT pozitivitást, ebbol 47/98 (29 %) szérum esetében észleltek egészségesek basophil sejtjein hisztamin-felszabadítást. Az ASZT pozitív urticariások szérumainak kb. 50 %-a nem szabadított fel hisztamint basophil sejteken. 38/47 esetben a hisztamin felszabadító hatás kismértékben szenzitizált basophileken jött létre, jelezve az anti-fc? RI? antitestek jelenlétét. 28/38 betegnél a hisztamin felszabadító hatás az IgE-vel telített basophileken is jelentkezett, ami azt jelzi, hogy a receptorok IgE telítettsége a legtöbb szérum esetében nem jelentosen gátolja az anti-fc? RI? antitestek kiváltotta hisztamin felszabadítást, szemben Hide és mtsai megállapításával (36). Bizonyították, hogy az antitest hisztamin-felszabadító képességét in vitro bor mastocytákon is kifejti, és a súlyos krónikus urticariás esetek 25%-ában van patogenetikai szerepe (40). Egy másik kísérleti rendszerben patkány basophil leukémia sejtek krónikus urticariás betegek szérumainak, ill. a szérumok tisztított IgG frakciójának stimulációjával vizsgálva, az Fc? RI? -specifikus autoantitestek elofordulását kb. 60 %-osnak, míg a Western blottal vizsgált anti-ige típusú antitestek elofordulását 10 %-osnak találták krónikus urticariában. A patkány basophil leukémia sejtek az autoantitest kimutatására specifikusabbak, mert felszíni IgE hiányában anti-ige stimulációra nem degranulálódnak (41). Nagyszámú minta vizsgálatát tette lehetové, hogy az anti-fc? RI antitestek vizsgálatára ELISA módszert fejlesztettek ki. Krónikus urticariás betegek mellett egészséges kontrollokban, gyulladásos dermatosisokban (atopiás dermatitis, psoriasis) és egyéb autoimmun betegségekben (pemphigus vulgaris, dermatomyositis, SLE és bullosus pemphigoid) is megvizsgálták az autoantitestek elofordulását. 106/281 (37%) urticariás szérumban tudtak anti-fc? RI reaktivitást kimutatni, ezzel szemben az atopiás dermatitises, psoriasisos, ill. egészséges kontrollok egyikében sem. Ezek az adatok azt mutatják, hogy a borben lévo gyulladás nem elégséges az autoimmun szenzitizáció kialakulásához. Ezzel 19
szemben autoimmun betegségekben hasonló titeru és arányú autoantitest pozitivitást írtak le, mint urticariásokban. Egészségesekbol izolált basophileken való hisztamin-felszabadulással igazolódott, hogy az ELISA vizsgálattal autoantitest pozitív urticariások 66 %-a, a negatívak 17 %-a szabadít fel hisztamint. Érdekes hogy a hisztamin-felszabadító, illetve nem-funkcionális antitestek titerében nem volt különbség, továbbá hogy a nem-autoimmun, tehát ELISA vizsgálattal negatív urticariás csoport egészségesekkel azonos mértéku hisztamint szabadít fel. Az antitestek IgG szubtípusainak elemzése során leírták, hogy míg urticariásokban a komplement fixáló IgG 1 és IgG 3 típusú antitestek dominanciája volt jellemzo, autoimmun betegségekben inkább az IgG 2 és IgG 4 típusú nem funkcionális ellenagyagok fordultak elo. Ezért az alcsoportoknak relevanciája lehet a mastocyta, illetve basophil aktivációban. Vizsgálatukban az ELISA-val kapott eredmények korreláltak a Western blot analízissel, továbbá alacsonyabb antitest titer esetén megbízhatóbbak voltak. A szervspecifikus és szisztémás autoimmun betegségekben észlelt IgG típusú anti-fc? RI? autoantitestek elofordulásának magyarázata nehéz. SLE-ben, RA-ban ismert Fc?R specifikus autoantitestek IgM izotípusúak, alacsony szubsztrát specificitást, affinitást és az Fc?R-specifikus T helper sejtek hiányát mutatják, míg jelen vizsgálat során az IgM típusú anti-fc? RI? antitestek minden betegcsoportban, kis arányban fordultak elo. (42). Funkcionális (hisztamin felszabadulást vizsgáló) és nem funkcionális (antitest kötodést vizsgáló) tesztek nem feltétlenül ugyanazt az antitest populációt mutatják ki. (43). Kikuchi és mtsai a basophil sejtek degranulációját vizsgálták urticariás betegszérumokkal, szérumból tisztított IgG-vel, ill. tisztított IgG és normál szérumok elegyével való stimuláció hatására, illetve 260 beteg esetében hasonlították össze a funkcionális és nem funkcionális teszteket. A krónikus urticariások 43 %-a mutatott in vitro hisztamin felszabadító hatást, míg az immunoblot vizsgálat 47 %-ban volt pozitív, a két módszer között egyénekre lebontva nem volt korreláció. Feltételezésük szerint ennek oka lehet, hogy a bakulovírusban expresszáltatott antigén glikozilációja eltér a humánétól, ill. a véravadás során felszabaduló vasoaktív anyagok bradykinin, komplement hasítási termékek a funkcionális tesztek álpozitivitását okozzák. A basophil hisztamin-felszabadulás vizsgálatának bizonytalanságát okozza, hogy egészségesekbol származó basophilek 2-22 %-a nem reagál anti-ige stimulációra a receptor tirozin kináz syk deficienciája miatt (44, 45). Sabroe és mtsai az ASZT szenzitivitását 65 %-osnak, specificitását 71 %-osnak találták nagy beteganyagon vizsgálva (46). A teszt 155 krónikus urticariás beteg 38 %-ában mutatott 20
pozitivitást, míg egészségesek, atopiások, szimptomás dermografizmusban szenvedok, és kolinerg urticariások mindegyikében negatív volt. A szerzok az autoantitestek jelenléte, ill. hiánya alapján osztályozott krónikus urticariás betegek klinikai jellemzoit összevetve azt találták, az autoantitestes urticaria az urticaria aktivitására vonatkozó pontrendszer értékelése alapján nagyobb kiterjedésu és erosebb viszketés kíséri. (47). 1.3.5. Érvek az autoantitestek patogenetikai szerepe ellen A borreaktivitás és az autoantitestek nem funkcionális tesztekkel való kimutatása között diszkrepancia van, ez alapján feltételezheto, hogy néhány esetben a borreakció nem immunológiai faktorok következménye. A heparinizált plazma az autológ szérummal szemben nem vált ki borreakciót, illetve a szérumokhoz adott heparin is megszunteti a degranulációt (48). Olasz munkacsoport krónikus urticariás betegek kezeletlen szérumaival, majd a szérumok dekomplementálását és IgG deplécióját követoen végezte el az ASZT-et. Kezeletlen szérumokkal a vizsgált betegek 60 %-ának volt pozitív a bortesztje, a szérumok Fc? RI-antitest tartalmát és a szérumok hisztamin-felszabadító aktivitását ELISA-val mérték. 15 ASZT pozitív betegbol 14 esetben tudták ELISA-val az Fc? RI? -antitesteket detektálni, amelyek két esetben voltak csak hisztamin-felszabadítóak. Vizsgálatuk második részében a bortesztet a natív szérumokat dekomplementálva, és ezt követoen a szérumok IgG tartalmát is eltávolítva végezték el. A hoinaktiváció és az IgG depléció ELISA vizsgálattal az autoantitest szint csökkenéséhez vezetett, a két funkcionalisan is aktív szérum elvesztette degranuláló képességét. Meglepo, hogy az összes szérum megorizte in vivo hisztamin-felszabadító képességét, az ASZT minden esetben pozitív maradt. Sem a natív, sem a kezelt szérumok intrakután beadásával nem lehetett csalánt kiváltani egészségesekben. Véleményük szerint az ASZT pozitivitást okozó hatás nem a szérum immunglobulin tartalmával lehet összefüggésben, és nem kizárható, hogy a hisztamin felszabadító faktorok nem a basophileken és a hízósejteken hatnak, hanem közvetlenül a bor érhálózatán (49). Horn és mtsai Fc? RI? -specifikus antitesteket izoláltak normál kontrollokban (50). Az általuk vizsgált autoantitestek nagy affinitásúak voltak, de csíravonal konfigurációt mutattak. Kísérletükben eukarióta sejtvonalon expresszáltatott autoantitestek normál basophileken nem 21
mutattak hisztamin felszabadító aktivitást, azonban normál basophilek tejsavas kezelésével, vagyis a kötött IgE eltávolításával, funkcionális aktivitást mutattak. Mindezek alapján az anti- Fc? RI? -specifikus autoantitesteket kondícionális antitesteknek tartják, elképzelésük szerint az autoantitestek a nagy affinitású IgE receptort csak akkor ismerik fel, ha az IgE-vel nem telített. Urticariás betegekbol klónozott autoantitestek esetén, egyféle immunglobulin nehéz láncot találtak és ez azonos volt a normál véradókból leggyakrabban izolált antitest nehéz lánccal. A következo hipotézist állították fel? nem specifikus és nem IgE-közvetített mechanizmusok hatására a basophileken és mastocytákon lévo Fc? RI expessziója változatlan IgE szint mellett növekedhet, szabad receptorok jelenléte esetén, az autoantitestek degranulálni képesek. A receptort hordozó sejtek száma lokális proliferációval vagy kemotaxissal is növekedhet. Önmagában az IgE szint is szabályozza a szabad IgE receptorok számát. Ily módon az autoantitestek patogenetikai szerepének feltételei vannak (51). Egy német munkacsoport az IgE és anti-fc? RI? -specifikus autoantitestek keletkezését szekunder jelenségnek tartja, vagyis feltételezi, hogy a gyulladásos termékek és immunmoduláns cytokinek krónikus túltermelodése okozza, bár a gyulladásos infiltrátum mértéke nem korrelál az autoantitestek jelenlétével. Bizonyos mértékben hipotézisük ellen szól, hogy gyulladásos dermatosisokban (atopiás dermatitis, psoriasis) Fiebiger és mtsai nem találtak ilyen típusú antitesteket. Vizsgálatukban krónikus urticariás betegek (17/48) harmadában találtak ELISA módszerrel autoantitesteket, amelyek elofordulása független volt az etiológiai faktoroktól: 4 gyógyszer intoleranciás betegbol 1, 17 étel intoleranciás betegbol 6, 2 egyéb autoimmun betegségben is szenvedobol 2, és 22 idiopathiásnak véleményezett betegbol 7 esetben mutatták ki az antitesteket. Néhány betegben az antitest az urticaria tünetmentesedése után is kimutatható volt és funkcionális teszttel aktívnak bizonyult. Akut urticariában, angioedemában, urticaria vasculitisben és dermografizmusban is detektálható volt az autoantitest, de kisebb arányban. Mindez az antitestek direkt oki szerepe ellen szól (52). 1.3.6. Az Fc? RI? -specifikus autoantitest meghatározás irodalomban alkalmazott módszereinek összehasonlítása (4. táblázat) Az ASZT és a basophil hisztamin-felszabadulási teszt párhuzamos alkalmazása során a két vizsgálat jól korrelál egymással és a betegség klinikai paraméterekkel mért aktivitásával. A két módszer szenzitivitását és specificitását egymáshoz hangolják, így a hasonló típusú 22
módszerek miatt a detektálási eltérések nem jelentkeznek. Továbbá a szérum nemimmunglobulin természetu faktorainak degranuláló hatása nem küszöbölodik ki. A Western blot és basophil hisztamin-felszabadulási teszt alkalmazásakor egyes munkacsoportok (39) jó korrelációt találtak, míg mások, a vizsgáltok alapján egyértelmuen a funkcionális teszteket javasolják szuromódszerként (45). Az észlelt különbségek magyarázhatók a Western blot vizsgálatoknál használt antigén különbözoségével és azzal, hogy elképzelheto hogy a Western blot analízis során felismert epitópok nem ismerhetok fel a basophil sejtek szabad sejtfelszínén. Az ELISA, Western blot és basophil hisztamin-felszabadulás kombinált alkalmazása során igazolódott, az ELISA és Western blot módszerekkel pozitívként értékelt betegcsoportból ugyanazon betegek nem mutatnak funkcionális aktivitást basophil sejteken. Egy nemrégiben közölt összehasonlító értékelésben Sabro és mtsai csaknem az összes rendelkezésre álló Fc? RI? -specifikus és anti-ige autoantitest kimutatatási módszert összehasonlították. Vizsgálatukat összegezve 78 krónikus urticariás beteg szérumából mind az 5 vizsgált teszttel 11 vagyis 14 % volt pozitív és 26 szérum azaz 33 % volt negatív. Véleményük szerint az autoimmunitás vizsgálatára alkalmazott módszert elsosorban a helyi laboratóriumi lehetoségek határozzák meg (53). 23
4. táblázat. Az Fc? RI? -specifikus autoantitest meghatározás irodalomban alkalmazott módszerei Funkcionalis tesztek: 1. Autológ szérum teszt 2. In vitro basophil hisztaminfelszabadulás Szubsztrát: a) humán? receptor lánccal transzfektált patkány basophil leukémia sejtek b) humán egészségesekbol izolált basophil granulocyták 3. Mastocyta degranuláció Nem funkcionális tesztek: 1. Western blot Elony: 1. Gyors, ágy mellet végezheto, jó globalis aktivitási marker 2. Jól korrelál az autológ szérum teszttel a) Nincsen felszíni IgE kötés 3. Az urticaria aktivitás meghatározója Reprodukálhatóság 1. Könnyen alkalmazható Hátrány: 1. Gyenge specificitás és szenzitivitás b) Anti-IgE reaktivitás nem elkülönítheto 3. sejtizolálás körülményes mindennapi rutinban nem alkalmazható Tényleges patogenetikai szerep nem megítélheto 1.Gyakran álnegatív, a konformációs epitópok elvesznek 2. ELISA (az antigén rekombináns módon eloállított HSA-hoz kötött Fc? RI? -lánc szolubilis fázisban) 2. Sok minta mérheto, érzékeny, kvantitatív 1.3.7. A komplementaktiváció szerepe krónikus urticariában A krónikus urticariás betegek nagy többségében a komplement felhasználódás rutin immunológiai módszerekkel (szérum összkomplement hemolitikus aktivitás, C3, C4 koncentráció) nem igazolható, immunkomplex betegségre jellemzo klinikai tünetek (arthritis, 24
vasculitis, nephritis) nem észlelhetok. Mindezek ellenére érzékenyebb vizsgálati módszerekkel a komplementaktiváció patogenetikai szerepe merült fel (54). Humán bor mastocytákat teljes betegszérumokkal, dekomplementált szérumokkal, és betegszérumokból tisztított IgG-vel inkubáltak, és a hisztamin-felszabadulás komplementfüggo, illetve független útját vizsgálták. Az urticariás betegek szérumai a mastocyták degranulációját okozták, szemben a tisztított IgG-vel. Az utóbbihoz adott normál szérum mellett a hisztamin-felszabadító hatás visszatért. A C2 vagy C5 deficiens szérumokhoz egészségesek vagy betegek tisztított IgG-jét adva a hisztamin-felszabadítás elmaradt, hasonlóan a beteg szérumok dekomplementálásakor észlelt hatáshoz. Tehát a hízósejtek IgG izotípusú antitestekkel való degranulációja a komplement kaszkád klasszikus aktivációját igényli. Elképzelheto, hogy esetenként az Fc? RI denzitás vagy a receptorok eloszlása nem elégséges a keresztkötés létrejöttéhez izolált IgG alkalmazásakor. Alacsony Fc? RI denzitás esetén a keresztkötés létrejöttéhez a két IgG molekulát a C1q globularis feji része köti össze, míg nagy receptorsuruség esetén egyetlen IgG is képes keresztkötni (2. ábra). Ha hízósejteket IgE myeloma sejtekkel inkubáltak, telítve az Fc? RI-et, az elokezelt mastocytákon nem tudtak hisztamint felszabadítani, mert a patogén Fc? RI? autoantitest bekötodése nem következett be. Azonban ugyanebben a rendszerben alkalmazott C5a stimuláció kiváltotta a degranulációt, mert a C5aR szabad volt (54). Késobb megerosítették, hogy a hisztamin felszabadulás fokozódásáért a komplementaktiváció, pontosabban a C5a felelos (55). 25
anti Fc? RI a) ábra Fc? RI C1q anti Fc? RI b) ábra Fc? RI 2. ábra. A hízósejt aktiváció komplement-függo és független útja a) Egy IgG molekula Fab része keresztköti két receptor? -láncait b) Két IgG molekula Fab részei kötodnek egy-egy receptor? -lánchoz, míg az Fc részekhez kötodik a C1q globularis feji része, a komplement aktiváció klasszikus útját beindítva (Ferrer nyomán). 1.4. A BASOPHIL GRANULOCYTÁK SZEREPE KRÓNIKUS URTICARIÁBAN A basophil sejtek a keringo granulocyták kb. 1 %-át alkotják, fénymikroszkóposan bázikus festékkel festodo granulumokat tartalmaznak. A szövetekben konvencionális festéssel a mastocyták és a basophil granulocyták nem könnyen különböztethetok meg. A szöveti mastocytáktól a basophil sejtek a közös csontveloi ossejtbol való kialakulásukat tekintve, fenotípusosan és funkcionálisan is eltérnek. Az IL-3 in vitro segíti a basophilek kifejlodését és túlélését, in vivo basophiliát indukál. (56, 57). A basophil granulocyták a mastocytákkal együtt expresszálják az Fc? RI receptort és a receptor aktivációjával képesek hisztamin felszabadításra. Míg a mastocyták foleg PGD 2 -t, addig a basophilek inkább LTC 4 -et 26
termelnek, és a mastocyták számos cytokinjével szemben (3. táblázat), csak IL-4 és IL-13 termelésre képesek. A basophil granulumok heparint nem, triptázt csak nyomokban tartalmaznak. Bár a basophil sejtek a hízósejtekhez hasonlóan degranulációra képesek, a keringésben való megjelenésük miatt szerepük krónikus urticariában nehezen magyarázható. 1974-ben Greaves és mtsai, majd 1976-ban Kern és Lichtenstein mutatták ki, hogy krónikus urticariások basophil sejtjei anti-ige stimulációra kevesebb hisztamint szabadítanak fel, mint az egészséges kontrollok, ugyanakkor nem immunológiai stimulusok (kalcium ionophor) esetében a hisztamin-felszabadulás mértéke egészségesekkel egyezo (58, 59). Ezzel szemben, asthmás betegek anti-ige stimulációra a kontrollokkal megegyezo mértéku, C5 peptidre és FMLP-re csökkent mértéku hisztamint szabadítottak fel (60). Késobb igazolódott, hogy a csökkent reaktivitás oka krónikus urticariában feltételezhetoen azzal magyarázható, hogy az anti-fc? RI antitestek deszenzitizálják a keringo basophilek Fc? RI-ét (34, 36). Ez a deszenzitizált állapot mastocytákon nem jön létre (61). Sabroe és mtsai anti- IgE és egérben termeltetett Fc? RI ellenes monoklonális antitest stimulációra ugyancsak csökkent basophil hisztamin felszabadulást mutattak ki krónikus urticariásokban, míg FMLP mellett a degranuláció nem volt csökkent mértéku (62.). Rorsman 1961-ben metakromáziás granulumfestéssel perifériás basopeniát írt le krónikus urticariában, míg a csontveloben normál basophil számot detektáltak (63). Késobb a perifériás basopeniát áramlási citometriával is megerosítették, és leírták, hogy a funkcionális autoantitestekkel rendelkezo urticariás betegekben alacsonyabb basophil szám detektálható, mint a nem-autoimmunnak tartott alcsoportban (64). Legújabb vizsgálatok alapján úgy tunik, hogy a basophil sejtszám sem krónikus urticariásokban, sem egészségesekben nem mutat diurnalis változást. Egészségesekben a krónikus urticariásoknál magasabb basophil szám szteroid adásra csökken, urticariásokban no, míg a loratidin nem változtatja. A kezeletlen krónikus urticariásokban negatív lineáris korreláció mutatható ki a basophil szám és az urticaria aktivitási pontrendszer között, tehát a keringo basophil sejtek borbe való vándorlással a csalán kialakításában vesznek részt (65, 66). Érdekes és régebben ismert, hogy a basophil sejtek az allergén indukálta késoi típusú borreakció infiltrátumát is alkotják, de perifériás basopenia nem észlelheto. 27
1.5. A BORT INFILTRÁLÓ SEJTEK, ADHÉZIÓS MOLEKULÁK, CYTOKINEK SZEREPE KRÓNIKUS URTICARIÁBAN Az urticariás reakció szövettanilag dermalis kapillaris dilatációval és oedemával jellemezheto, amelyhez neutrophilekbol, eosinophilekbol, monocytákból és legnagyobb számban CD4 pozitív lymphocytákból álló infiltrátum társul. Az infiltrátum jellege nem diagnosztikus az egyes urticaria fajtákra, de vannak finom eltérések: akut és nyomási urticariában neutrophil és eosinophil dominancia jellemzo, az oedema és a vaszkularis eltérések elsosorban hideg urticariában dominálnak, míg a mononuklearis infiltrátum a legkifejezettebb hideg urticariában, krónikus urticariában és nyomási urticariás betegek bormintáinak alsó dermis rétegében (67). Az akut, krónikus rekurrens, nyomási és hideg urticariából valamint normál kontrollokból származó bormintákon végzett immunhisztokémiai vizsgálatok alapján a vizsgált IL-3 és TNF-? immunoreaktivitás a dermis felso részében, az endothelsejteken minden típusú urticaria esetében szignifikánsan nagyobb volt, mint a normál kontrollokban. Az endothelsejtek MHC II és TNF-? expressziója fokozott volt mind a lézionális, mind a nem lézionális borbol származó urticariás biopsziás mintákban. Tehát a vizsgált cytokinek gyulladást indukálnak az urticariás betegek teljes borfelületének endothelsejtjeiben (68). A krónikus urticaria lézióinak sejtes infiltrátuma hasonló az atopiásokban létrejövo, allergén indukálta késoi típusú borreakcióhoz. A neutrophil és eosinophil akkumuláció már a kb. 4 órája fennálló csalánkiütésekben is kialakul. Az eosinophil aktiváció az autoantitestekkel nem rendelkezo betegek között a 12 óránál hosszabb ideig fennálló csalánkiütésekbol származó mintákban sokkal kifejezettebb, mint az autoantitestes urticariásokban (69). Ying és munkatársai vizsgálatában a kontrollok bormintájával összehasonlítva az urticariás mintákban az eosinophilek, neutrophilek, basophilek, macrophagok száma szignifikánsan magasabb, a triptáz-pozitív hízósejtek száma szignifikánsan alacsonyabb volt. A CD3+, CD4+, CD8+ és a CD25+ T-sejtek száma jelentosen emelkedett volt urticariában, mint egészséges kontrollokban, de hasonló sejtes infiltrátum volt megfigyelheto atopiások allergén expozíció hatására kialakult reakciójában, 24 órás idotartamot követoen is. Az immunfluoreszcens kettos festés alapján igazolható volt, hogy a sejtek többsége CD25 pozitív CD4 sejt. Nem volt különbség a basophil hisztamin-felszabadítás alapján autoantitest pozitívnak tartott, illetve 28
negatív esetekben egyik sejttípusra vonatkoztatva sem. A cytokineket vizsgálva megállapították, hogy allergén indukálta késoi típusú borreakcióban az IL-4 és IL-5 mrns expresszió fokozott, míg krónikus urticariában az IL-4, IL-5 és IFN-? expresszió is emelkedett a normál kontrollokhoz képest. Mindezek alapján krónikus urticariában a Th O fenotípus a jellemzo, de az is elképzelheto, hogy aktivált Th 1 és Th 2 sejtek keveréke által létrehozott cytokin-környezet jön létre. A szerzok megállapítják, hogy krónikus urticariában eosinophil-, ill. basophil-közvetített Th 0 profilú hiperszenzitivitási reakcióról van szó (70). Emberi borbol izolált hízósejtek Fc? RI? -specifikus autoantitestet tartalmazó krónikus urticariás szérumokkal való stimulációját követoen a hisztamin, LTD 4 és TNF-? koncentrációja szignifikánsan növekedett. Anti-Fc? RI? autoantitesttel stimulált mastocyta kultúra felülúszójával kezelt, emberi borbol izolált endotelsejt kultúrát vizsgálva az ICAM-1, VCAM-1 és E-szelektin fokozott expressziója volt megfigyelheto. TNF-? specifikus antitestekkel az adhéziós molekulák expressziója részben blokkolható volt. Az adhéziós molekulák fokozott expressziója közvetlenül anti-fc? RI? autoantitest pozitív szérumok hatására nem jött létre, tehát feltételezheto, hogy az aktivált mastocytákból származó szolubilis faktorok, IL-1? és TNF-? hatására jön létre. Az aktivált endothelsejtek fokozzák a leukocyta kitapadást, így a gyulladást (71). Perifériás T-lymphocyták cytokin termelését áramlási citometriával vizsgálva IL-4, IL- 5 és IFN-? mérése alapján az adatok Th 0 típusú cytokin-profil mellett szóltak (72). Egy másik tanulmányban a szerzok Th 0 profil megerosítése mellett az IL-10 termelo CD4 és CD8 pozitív T-sejtek patogenetikai szerepét emelték ki (73). Mitogén stimulálta krónikus urticariás betegekbol származó perifériás mononuklearis sejtek felülúszóiban alacsonyabb IL-2 és INF-? szintet detektáltak, mint egészséges kontrollokban, az IL-4 szintjében nem volt különbség a két csoportban, míg az IL-10 és TNF-? szignifikánsan magasabb volt krónikus urticariás betegekben. Az ASZT pozitív csoportban a TNF-? szint szignifikánsan alacsonyabb volt a borpróba negatívokhoz képest. A kemokinek tekintetében a RANTES és MIP-1? emelkedett volt urticariások felülúszójában, de az urticariás csoporton belül szignifikánsan magasabb a borteszt negatív csoportban. Az adhéziós molekulák expresszióját vizsgálva a CD62L, CD11a és a CD44 expressziója a CD4 sejteken fokozott volt, de nem volt különbség a két alcsoportban. Vizsgálataik alapján elmondható, hogy a gyulladásos folyamat kifejezettebben zajlik a borteszt 29
negatív csoportban. Az emelkedett IL-10 nehezen illesztheto az adhéziós molekulák és TNF-? fokozott expressziójával jellemzett proinflammatorikus folyamatba, de elképzelheto hogy az IL-10-nek ellenreguláló szerepe van (74). 1.6. AZ INFEKCIÓK SZEREPE. A HELICOBACTER PYLORI KÓROKI SZEREPE KRÓNIKUS URTICARIÁBAN A kórokozók infekciót okozó hatásukon kívül, mint idegen antigének folyamatos immunreakciót tarthatnak fenn, szöveti károsodáshoz vezetve. A szervezet saját antigénjei és a kórokozó antigénjei között létrejövo keresztreakcióval, poliklonalis B vagy T-sejt mitogén, vagy szuperantigén hatással, illetve trigger mechanizmussal beindított szabályozási zavarokkal autoimmun betegségek kialakulásához járulhatnak hozzá (75). Koronként változnak a krónikus urticariában gyanúsított infektív tényezok. A gasztrointesztinalis candidiasis patogenetikai szerepe a 70-es években (76) merült fel, míg a féregfertozések szerepe foleg bizonyos régiókban jön szóba (77). Féregfertozésekben fordul elo, hogy a kórokozó elsosorban bystander hatás révén túlérzékenységi reakciót provokál (78), illetve számos baktérium nem immunológiai mechanizmusokkal való hisztamin felszabadítása is ismert (79). Az infekciók közül az utóbbi idoben egyre több adat szól a Helicobacter pylori (Hp) kóroki szerepe mellett. Mindazon túl, hogy a Hp kórokozója az antrum domináns krónikus gastritisnek és egyik fo etiológiai faktora a peptikus fekélynek, ill. a gyomor MALT lymphoma kialakulásával is kapcsolatba hozzák (80), extradigesztív kórképek létrehozásában is felmerült a szerepe (81). Több közlemény foglalkozik a Hp és a rosacea, alopecia areata, Raynaud syndroma, ill. krónikus urticaria kapcsolatával (82). 1.6.1. A baktérium jellemzoi, epidemiológia, kóroki tényezok A Hp Gram-negatív microaerophil, oxidáz-, kataláz-, ureáz-pozitív, ostoros baktérium. Világszerte az egyik leggyakoribb bakterialis infekció, a fejlodo országokban közel 90 %-os a populáció átfertozöttsége, Magyarországi felmérés szerint az 55-59 éves korosztályban 83 %-os, a 20-24 évesek között 44 % -os a szeroprevalencia (83). A bakterium elterjedtsége szoros korrelációban van a higiénes viszonyokkal, ezzel 30